Método de Fechamento do Orifício de Entrada Modificado para Esofagojejunostomia em Gastrectomia Total Totalmente Laparoscópica: Um Método Seguro e Repetível Usando uma Sutura Farpada

Resumo

O uso clínico da gastrectomia total totalmente laparoscópica (TLTG) é limitado por altas complicações e dificuldade de reconstrução. Este artigo apresenta um método modificado para fechar o orifício de entrada da esofagojejunostomia no TLTG, que foi verificado como seguro e reprodutível.

Resumo

A gastrectomia total totalmente laparoscópica (TLTG) não tem sido amplamente utilizada até o momento devido ao risco de complicações pós-operatórias e dificuldade na reconstrução do trato digestivo. Para resolver esses problemas, foi desenvolvida uma técnica de esofagojejunostomia modificada no TLTG. Essa técnica reduziu a necessidade de grampeadores lineares usando efetivamente uma sutura farpada e tornou o fechamento do orifício de entrada mais rápido e seguro. Foi referida como técnica de sutura modificada do orifício de entrada da esofagojejunostomia. É usado um dispositivo de sutura automática sem nós feito de material de sutura farpado. Essa sutura farpada foi usada para fechar toda a espessura da abertura comum, reforçar a camada seromuscular e incorporar o coto esofágico, servindo como um método modificado de fechamento do orifício de entrada da esofagojejunostomia no TLTG. Retrospectivamente, os dados, incluindo resultados cirúrgicos e pós-operatórios, foram coletados de 38 pacientes submetidos a TLTG no First Affiliated Hospital da Soochow University entre janeiro de 2017 e dezembro de 2024. Todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de operação foi de 221,03 min (variação de 170-360 min), o tempo médio de sutura para fechamento do orifício de entrada da esofagojejunostomia foi de 13,15 min (variação de 9,25-19,22 min) e a perda sanguínea média estimada foi de 96,05 mL (variação de 50-300 mL). Os pacientes toleraram dieta líquida por 4,50 dias (±1,87 dias) após a cirurgia, e a média de permanência hospitalar total foi de 12,54 dias (variação de 10 a 59 dias). No total, 6 pacientes foram submetidos a transfusão sanguínea pós-operatória. Não ocorreram complicações relacionadas à anastomose ou complicações cirúrgicas, e apenas 1 paciente desenvolveu pneumonia após a cirurgia. Em conclusão, esse método de sobreposição modificado no TLTG fornece resultados cirúrgicos satisfatórios e supera várias dificuldades técnicas, o que é encorajador e vale a pena expandir. Isso indica que o método modificado para fechamento do orifício de entrada da esofagojejunostomia (E-J) no TLTG é uma técnica segura e reprodutível.

Introdução

O câncer gástrico é um dos tumores malignos mais prevalentes no mundo, sendo mais comum em países do Leste Asiático, como China e Japão¹. A tecnologia e o equipamento laparoscópico se desenvolveram tremendamente depois que a gastrectomia distal assistida por laparoscopia (LADG) foi relatada em 1994. A segurança e a viabilidade da cirurgia laparoscópica foram confirmadas durante a prática contínua 2,3,4,5,6. Nos últimos anos, a gastrectomia distal laparoscópica total (TLDG) tem sido amplamente utilizada no tratamento do câncer gástrico distal, e a gastrectomia total totalmente laparoscópica (TLTG) tornou-se cada vez mais popular no tratamento do câncer gástrico proximal e do câncer de conjunção gastroesofágica. No entanto, dada a dificuldade de reconstrução do trato gastrointestinal e a ocorrência de complicações pós-operatórias, as exigências operacionais para esse procedimento aumentaram para os cirurgiões ^6,7. Em geral, a reconstrução do trato gastrointestinal após TLTG envolve a conclusão da esofagojejunostomia, que pode ser realizada de três maneiras: costura à mão, uso de grampeadores circulares e uso de grampeadores lineares. Atualmente, esse procedimento é mais comumente realizado empregando um grampeador linear, seguido pelo fechamento do orifício de entrada do grampeador ^8,9. Após a conclusão da anastomose lado a lado, existem duas maneiras de fechar o orifício de entrada: usando um grampeador linear ou costurando à mão¹⁰. Desde 2017, usamos uma sutura farpada para fechar o orifício de entrada do grampeador, o que pode facilitar as suturas laparoscópicas durante a cirurgia laparoscópica¹¹. Durante esse período, o uso de grampeadores lineares e suturas farpadas para TLTG com diferentes métodos de sutura também foi relatado^12,13.

O dispositivo de sutura automática sem nós Stratafi-Spiral PGA-PCL (SXMD1B405) é feito de material de sutura farpado; uma extremidade é conectada com uma agulha cirúrgica e a outra extremidade é um anel. Como o cinto é invertido, o tecido pode ser fechado sem dar nós. SXMD1B405 é uma sutura sintética estéril absorvível de fita simples feita de um copolímero de glicolídeo e e-caprolactona. A resistência à tração da estrutura farpada em SXMD1B405 é menor do que a do material de sutura do mesmo tamanho sem uma estrutura farpada. No entanto, a resistência à tração efetiva do material de sutura sem estrutura farpada é reduzida após o nó. Assim, a resistência do SXMD1B405 é comparável à das suturas sem nós que atendem aos requisitos da Farmacopeia dos Estados Unidos (USP). Estudos in vivo mostram que a resistência à tração de SXMD1B405 7 dias após a implantação é de 62% de sua resistência original, e a resistência à tração 14 dias após a implantação é de aproximadamente 27% de sua resistência original. Estudos descobriram que o copolímero não tem antigenicidade e pirogenicidade, e apenas uma leve reação tecidual ocorre durante a absorção. SXMD1B405 é geralmente absorvido entre 90 e 120 dias após a implantação.

As suturas farpadas, cujas duas extremidades consistem em uma agulha e uma alça, são fios absorvíveis farpados. As farpas e o laço tornam a costura mais fácil e rápida porque não são necessários nós cirúrgicos, o que reduz muito a dificuldade da sutura laparoscópica, encurta o tempo operatório e melhora a eficiência operatória.

Atualmente, o TLTG continua sendo um procedimento desafiador no manejo cirúrgico do câncer gástrico, principalmente devido à complexidade de completar a reconstrução do trato gastrointestinal ^2,14,15. Neste estudo, introduzimos um método modificado para completar a anastomose intracorpórea usando um grampeador linear e sutura farpada e consideramos seu impacto na cirurgia e nas complicações pós-operatórias. Em nosso estudo, esse método demonstrou ser particularmente aplicável a pacientes com espaço operatório restrito na abertura comum do esôfagojejuno. Da mesma forma, é adequado para cirurgiões acostumados à posição ereta do lado esquerdo e experientes em sutura laparoscópica. Enquanto isso, várias limitações potenciais são identificadas: a sutura excessiva de tecidos esofagojejunais, principalmente o jejuno, deve ser evitada devido ao risco de estenose potencial. Além disso, devido ao comprimento fixo da sutura farpada, este método não é adequado para pacientes com tecidos esofágicos ou jejunais relativamente espessos. Esperamos que possa ser uma maneira segura e prática de completar a esofagojejunostomia, e o TLTG possa ser mais amplamente aceito como um método cirúrgico comum para cirurgia de câncer gástrico.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital. O Comitê de Ética Independente do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Soochow (2025748) aprovou o estudo, que foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Todos os pacientes ou seus familiares foram totalmente informados no pré-operatório e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Seleção de pacientes e coleta de dados clínicos

1. Critérios de inclusão e exclusão
   1. Critério de inclusão: Inclua pacientes que atendam aos seguintes critérios:
      1. Pacientes com idade entre 18 e 80 anos.
      2. Pacientes com diagnóstico pré-operatório de adenocarcinoma de Siewert tipo II-III da junção esofagogástrica confirmado por endoscopia digestiva e exame histopatológico.
      3. Pacientes classificados como estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).
      4. Pacientes submetidos a gastrectomia total radical assistida por laparoscopia total.
      5. Pacientes que têm uma anastomose esofagojejunal realizada usando a técnica de sobreposição.
      6. Pacientes que têm dados clínicos completos disponíveis.
   2. Critério de exclusão: Excluir pacientes com os seguintes critérios:
      1. Pacientes com diagnóstico pré-operatório de carcinoma de Siewert tipo I da junção esofagogástrica confirmado por endoscopia digestiva e exame histopatológico.
      2. Pacientes com histórico de radioterapia ou quimioterapia pré-operatória.
      3. Pacientes que apresentam resultados patológicos de congelação intraoperatórios positivos de margens de ressecção esofágica, necessitando de cirurgia toracoabdominal combinada.
      4. Pacientes com histórico de cirurgia abdominal que torna a cirurgia laparoscópica inadequada.
         NOTA: Foram coletados dados de 38 pacientes (25 homens e 13 mulheres) submetidos à dissecção de linfonodos TLTG + D2 no The First Affiliated Hospital da Soochow University entre janeiro de 2017 e dezembro de 2024. O diagnóstico de câncer gástrico em todos os pacientes foi confirmado por meio de exames anatomopatológicos ou auxiliares, e todas as cirurgias dos pacientes, incluindo ressecção gástrica e dissecção linfonodal, foram realizadas de acordo com as diretrizes de tratamento para obter a ressecção R0.
2. Coleta de dados: Registre os seguintes dados para todos os pacientes elegíveis: sexo, idade, IMC, dados patológicos, resultados cirúrgicos (tempo de operação, perda sanguínea estimada, invasão vascular e invasão neural) e resultados pós-operatórios (tempo pós-operatório para o primeiro flatulência, defecação e dieta líquida; duração da hospitalização; estado de transfusão de sangue; vazamento anastomótico; estenose anastomótica; e outras complicações).

2. Operação cirúrgica

1. Preparo pré-operatório
   1. Certifique-se de que os pacientes sejam submetidos a exames de sangue, incluindo hemograma completo, bioquímica do sangue, testes de função de coagulação, determinação do tipo sanguíneo e testes de compatibilidade de transfusão de sangue, bem como exames de imagem, como gastroscopia e/ou tomografia computadorizada (TC) do abdômen.
   2. Instrua todos os pacientes a permanecerem Nil Per Os (NPO) por 8 h (alimentos sólidos) e 4 h (líquidos claros) antes da cirurgia.
   3. Induzir anestesia geral e realizar intubação traqueal de acordo com protocolos aprovados institucionalmente.
   4. Desinfete o campo cirúrgico com esfoliante antisséptico à base de iodo a 0,5% (500 mL) em três passagens sequenciais da incisão para fora e, em seguida, aplique cortinas de toalha estéreis para expor o local da cirurgia.
2. Procedimentos operatórios gerais
   NOTA: Os procedimentos incluíram gastrectomia, linfadenectomia, extração de espécime e anastomose jejunal lateral.
   1. Coloque os pacientes em decúbito dorsal com as pernas abduzidas após intubação endotraqueal e indução de anestesia geral.
   2. Posicione o operador no lado esquerdo do paciente, designe um assistente para o lado contralateral e coloque o segundo assistente entre as pernas do paciente.
      NOTA: Todas as cirurgias foram realizadas por uma equipe cirúrgica composta por um operador e dois assistentes.
   3. Estabeleça o pneumoperitônio a 10-15 mm Hg e, em seguida, insira 5 trocartes percutâneos (B12LT, B5LT) de acordo com o layout padronizado do trocarte abdominal.
   4. Realize gastrectomia total laparoscópica com dissecção de linfonodos D2 em todos os pacientes para obter a ressecção R0.
   5. Faça uma minilaparotomia abdominal de 5-7 cm Envie imediatamente a amostra gástrica para exame patológico intraoperatório para confirmar margens de ressecção negativas.
   6. Transeccione o jejuno 20 cm distal ao ligamento de Treitz usando um grampeador linear.
   7. Crie uma anastomose jejunal lado a lado 40 cm distal ao coto jejunal com um grampeador linear de 60 mm (consulte a Tabela de Materiais) por um cortador linear endoscópico motorizado e articulado. Feche o mesentério jejunal com suturas não absorvíveis trançadas de seda (4-0) para evitar hérnia interna.
   8. Mobilize o mesentério e faça uma pequena enterotomia no jejuno distal em preparação para a esofagojejunostomia.
      NOTA: Execute todos os procedimentos (etapas 2.2.5-2.2.8) em condições de laparotomia aberta e, em seguida, restabeleça o pneumoperitônio usando luvas de borracha (consulte a Tabela de Materiais).
3. Procedimentos de reconstrução: Realizar a anastomose intracorpórea seguida da reconstrução do pneumoperitônio (Figura 1 a Figura 7).
   1. Faça duas incisões: Faça uma incisão na parede intestinal 6 cm distal ao coto jejunal distal e, em seguida, eleve o jejuno. Crie uma segunda incisão no canto esquerdo do coto esofágico para alinhar as duas aberturas aproximadamente no mesmo nível horizontal.
   2. Coloque um grampeador: Introduza um grampeador linear de 60 mm por um cortador linear endoscópico articulado na cavidade abdominal através do canal do trocarte esquerdo. Insira um garfo do grampeador proximalmente através da abertura jejunal e o outro através da incisão esofágica. Ajuste o grampeador para um comprimento de anastomose (cerca de 5 cm), clamp por 15 s e dispare para completar a anastomose lado a lado (Figura 1).
   3. Forme uma entrada anastomótica: Divida a parede comum entre o esôfago e o jejuno usando o grampeador. Remova o grampeador e exponha totalmente o local da anastomose para visualizar as margens de ressecção (Figura 2).
   4. Realize uma sutura com uma sutura farpada: Usando uma sutura farpada, execute uma sutura contínua de espessura total da parede anterior à posterior da abertura comum, começando no coto esofágico e estendendo-se até o jejuno (10-15 pontos). Certifique-se de que o espaçamento entre os pontos seja mantido em 0,3-0,5 cm, com a profundidade da sutura atingindo toda a camada (evitando a penetração na camada muscular). Ao puxar a sutura, a prática padrão deve garantir que não haja branqueamento do tecido ou tensão significativa. Prenda o nó inicial usando o laço na extremidade da sutura farpada; nós subsequentes são desnecessários (Figura 3).
   5. Reforce pela mesma sutura farpada: Sem alterar a sutura para completar a sutura de espessura total, faça uma sutura de reforço da camada seromuscular na direção oposta (do jejuno ao esôfago) para enterrar a abertura comum (Figura 4).
   6. Enterre o coto: Suture a camada seromuscular sobre o coto esofágico para enterrá-lo completamente (Figura 5).
   7. Adicione uma sutura adicional: Adicione uma sutura em bolsa ao redor da anastomose para prender a sutura farpada e evitar o deslizamento (Figura 6).
   8. Verifique e coloque os tubos de drenagem: Verifique a integridade da anastomose, garantindo que não haja tensão. A aparência da anastomose deve mostrar boa circulação sanguínea, sem prolapso da mucosa e sem sangramento ativo. Feche todos os locais dos trocartes e coloque dois tubos de drenagem (consulte a Tabela de Materiais) adjacentes à anastomose (Figura 7).
   9. Amostras de processo: Mergulhe as amostras de tecido ressecadas durante a cirurgia em solução de formalina tamponada neutra a 10% após os membros da família terem revisado para confirmação e, em seguida, envie-as ao departamento de patologia para exame.
   10. Gerencie resíduos médicos: Embale uniformemente outros resíduos médicos gerados durante a cirurgia e transporte-os para locais designados para descarte.

3. Manejo pós-operatório

NOTA: Certifique-se de que todos os pacientes sejam submetidos a uma cirurgia bem-sucedida e sejam transferidos com segurança para a enfermaria geral para tratamento subsequente.

1. Administre suporte nutricional parenteral aos pacientes até que eles possam tolerar uma dieta líquida.
2. Inicie uma dieta semilíquida depois que os pacientes tolerarem uma dieta líquida por três dias consecutivos sem complicações.
3. Dê alta aos pacientes assim que eles puderem tolerar uma dieta semilíquida regular. Em caso de complicações pós-operatórias, prolongue a internação hospitalar e forneça tratamento sintomático conforme indicado.
4. Aconselhe os pacientes a se submeterem a gastroscopia de rotina dentro de um ano após a cirurgia (Figura 8).
5. Registre o tempo do primeiro flatulismo pós-operatório e o tempo da primeira ingestão de dieta líquida pós-operatória, respectivamente. No 7º dia de pós-operatório, realize imagens de contraste com iodo gastrointestinal superior (Ioversol à base de iodo a 32%, 50 mL: 33,9 g) para todos os pacientes para avaliar a recuperação da anastomose pós-operatória.

4. Análise estatística

1. Analise todos os dados usando o SPSS 22.0 e o GraphPad Prism 8. Para dados de medição com distribuição normal, apresentar como média ± desvio padrão (X ± DP); para dados não distribuídos normalmente, relatar como mediana (intervalo) [M (intervalo)]; e para dados categóricos, expresso como frequência (porcentagem) [n (%)].

Resultados

Análise estatística: dados sobre características clínicas
Foram incluídos 38 pacientes (25 homens e 13 mulheres) submetidos ao tratamento com nossa nova técnica cirúrgica. A média de idade dos pacientes foi de 64,18 anos (± 8,98 anos) e a mediana do IMC foi de 22,27 kg/^m2 (± 2,51kg/^m2). Os resultados patológicos pós-operatórios mostraram que apenas 2 pacientes tinham um estágio T de T 1-2, enquanto os 36 pacientes restantes estavam em um estágio T de T 3-4, da mesma forma, o está...

Discussão

A segurança e os benefícios a curto prazo da gastrectomia laparoscópica (LG) em relação à cirurgia aberta foram comprovados em estudos anteriores¹⁸. A aplicação da laparoscopia no tratamento do câncer gástrico tem sido extremamente extensa, e muitos métodos cirúrgicos diferentes foram desenvolvidos gradualmente, dependendo dos diferentes locais onde ocorre o câncer gástrico. A maioria dos estudos sobre LG tem se concentrado na gastrectomia distal laparoscópica (LD...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Trocarte laparoscópico descartável	ÍCONE	B12LT, B5LT
Tubos de drenagem	Suzhou Jingle Polímero Medical Apparatus Co., Ltd	F28
Gancho para eletrocautério	Zhejiang Shuyou Instrument Co., Ltd.	SY-IIIa-1	tensão: 220V
Esfoliante antisséptico à base de iodo	Shanghai Likang Desinfetante Hi-Tech Co., Ltd	500ml
Ioversol à base de iodo	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	50ml: 33,9g
Grampeador linear	ÍCONE	GST60B
Cortador linear endoscópico articulado Powered Plus	ÍCONE	PSEE60A
Luvas de borracha	Ansell	MEDI-GRIP
Suturas não absorvíveis trançadas de seda	ÍCONE	4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL Dispositivo de controle de tecido sem nós	ÍCONE	SXMD1B405
Dissector ultrassônico	ÍCONE	HARHD36
Sistema Laparoscópico 3D	KARL STORZ	TC200