Diagnóstico e Manejo do Carcinoma Neuroendócrino do Bulbo Duodenal com Metástases Hepáticas: Um Relatório de Caso e Revisão da Literatura

Resumo

Este caso descreve um raro carcinoma neuroendócrino de bulbo duodenal com metástases hepáticas, destacando sua natureza agressiva, desafios diagnósticos e baixa resposta à quimioterapia padrão.

Resumo

O carcinoma neuroendócrino do bulbo duodenal (NEC), um subtipo de neoplasia neuroendócrina (NENEs), é uma malignidade rara e de alto grau, frequentemente apresentada em estágio avançado. Relatamos um homem de 40 anos com dor epigástrica e melena que passou por um protocolo diagnóstico e terapêutico gradual. A endoscopia gastrointestinal superior identificou uma lesão ulcerativa de 3,5 × 3,0 cm no bulbo duodenal, da qual múltiplas biópsias profundas foram obtidas para minimizar o risco de classificação incorreta, ressaltando um ponto educativo essencial para a prática clínica. O exame histopatológico demonstrou uma NEC pouco diferenciada com trombos tumorais intravasculares, e a coloração imuno-histoquímica confirmou diferenciação neuroendócrina (CgA, Sinaptofisina, CD56, CK7) com índice de Ki-67 de aproximadamente 70%. Tomografia computadorizada (TC) com contraste revelou metástases hepáticas e linfânicas síncronas, estabelecendo doença avançada. Após avaliação multidisciplinar, o paciente recebeu quimioterapia sistêmica com etopósido e cisplatina, administrada em quatro ciclos sob monitoramento rotineiro dos parâmetros hematológicos e hepáticos. Apesar do tratamento, a tomografia repetida demonstrou lesões hepáticas progressivas, culminando em insuficiência hepática e morte. Esse protocolo não apenas destaca o fluxo de trabalho diagnóstico reproduzível — biópsia endoscópica, perfil imunohistoquímico e imagem transversal — mas também desempenha um papel educacional ao lembrar os clínicos das armadilhas diagnósticas inerentes à amostragem superficial e da necessidade de biópsias profundas para classificação precisa. O caso ilustra tanto os passos metodológicos necessários para a classificação precisa da NEC duodenal quanto as limitações das estratégias de tratamento atuais. Nosso relatório contribui para os poucos dados sobre a NEC do bulbo duodenal e enfatiza a importância do reconhecimento precoce, procedimentos diagnósticos sistemáticos e manejo multidisciplinar para orientar a prática futura.

Introdução

Neoplasias neuroendócrinas (NENEs) são um grupo diversificado de tumores originados de células neuroendócrinas dispersas pelo corpo, principalmente no trato gastrointestinal, pâncreas e^{pulmões 1}. Esses tumores se originam de células de absorção e descarboxilação de precursores de aminas (APUD), que possuem características neurais e endócrinas, e são capazes de secretar peptídeos e aminas biologicamente^{ativos 2}. Dentro desse espectro, os NENE são categorizados em tumores neuroendócrinos bem diferenciados (NECs) e carcinomas neuroendócrinos (NECs) pouco diferenciados, sendo estes últimos o subtipo agressivo de alto grau, sendo que estes últimos apresentam comportamento biológico agressivo, alto índice proliferativo e prognóstico clínico^{ruim 3}.

Entre os NENE gastrointestinais, os NECs do bulbo duodenal são extremamente raros. A maioria dos NETs duodenais são netas bem diferenciadas, e séries epidemiológicas indicam que mais de 70-80% das NETs duodenais ocorrem na região ampular, enquanto lesões originadas no bulbo duodenal representam apenas uma pequena^{minoria 3}. CECs localizadas no bulbo duodenal — um segmento anatômico mais proximal — raramente são relatadas na literatura, tornando-as um tema de considerável interesse^{clínico 4}. Esses tumores são tipicamente descobertos em estágio avançado, frequentemente apresentando metástases hepáticas ou linfonodários no momento do^{diagnóstico 2}. Consequentemente, o prognóstico para pacientes com D-NEC, especialmente aqueles originados no bulbo, permanece ruim, e as estratégias de tratamento eficazes são limitadas.

A incidência de NEPs tem aumentado significativamente nas últimas décadas, provavelmente devido a melhorias em técnicas diagnósticas como endoscopia, modalidades de imagem e imunohistoquímica. De acordo com dados do programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), a incidência de NENs aumentou mais de seis vezes, atingindo aproximadamente 7 casos por 100.000 anos-pessoa⁵. No entanto, dentro desse subconjunto crescente, as CENE representam apenas cerca de 20% de todas as NENE e, entre elas, as CENE primárias do bulbo duodenal continuam sendo uma entidade clínica extremamente rara.

Do ponto de vista histopatológico, os NECs, como NENs pouco diferenciados, são caracterizados por alta atividade mitótica e índice elevado de proliferação de Ki-67, tipicamente superior a 20%^4,5. Marcadores imunohistoquímicos como cromogranina A (CgA), sinaptofisina (Syn) e CD56 são comumente positivos, confirmando sua origem^{neuroendócrina 3,6}. No entanto, devido ao seu curso clínico agressivo, os pacientes frequentemente apresentam sintomas gastrointestinais vagos e inespecíficos, como dor abdominal, melena, náusea ou até sinais de sangramento gastrointestinal, o que frequentemente atrasa o diagnóstico. O diagnóstico endoscópico requer amostragem suficiente de tecido. Comparadas às biópsias superficiais, que frequentemente deixam de apresentar componentes submucosos e podem resultar em classificação incorreta como adenocarcinoma, biópsias profundas melhoram significativamente o rendimento diagnóstico e permitem uma análise imunohistoquímica^confiável7. Para o estadiamento, a tomografia computadorizada (TC) com contraste aumentada continua amplamente disponível e altamente eficaz na detecção de metástases hepáticas, enquanto a ressonância magnética (RM) oferece resolução superior dos tecidos moles e maior sensibilidade para lesões hepáticas, especialmente aquelas menores que^{1 cm 8,9}.

Diagnosticar a NEC do bulbo duodenal apresenta múltiplos desafios. O exame endoscópico pode revelar lesões ulcerativas ou semelhantes a massas, mas os achados geralmente são inespecíficos⁴. Biópsias superficiais são propensas a erros de amostragem, e a coloração rotineira de hematoxilina e eosina pode classificar erroneamente o tumor como adenocarcinoma pouco diferenciado. Portanto, a análise imunohistoquímica é crucial para um diagnóstico e subtipagem precisos. Estudos de imagem, como tomografia computorizada (TC) com contraste e ressonância magnética (RM), são essenciais para o estadiamento e para identificar a disseminação metastática, especialmente para o fígado e os linfonodos^{regionais 2,5}. Apesar dos avanços no diagnóstico, atualmente não existe um protocolo padronizado de tratamento para NECs duodenais, e as taxas de resposta relatadas à quimioterapia baseada em platina permanecem^{insatisfatórias} 10,11,12. Para otimizar a reprodutibilidade na prática clínica, recomenda-se um painel mínimo de imuno-histoquímica (CgA, Syn, CD56 e Ki-67), suplementado com citoceratinas para diagnóstico diferencial. Uma sequência típica de imagem inclui tomografia abdominal como modalidade inicial, seguida por ressonância magnética para avaliação detalhada do fígado e, quando disponível, imagens funcionais como 68Ga-DOTATATE PET/CT. Limitações conhecidas incluem a dificuldade frequente de distinguir CENE de carcinomas adenoneuroendócrinos mistos e a falta de biomarcadores preditivos para orientar a terapia.

Dado o número limitado de casos e a ausência de ensaios clínicos em larga escala, atualmente não existe um protocolo padronizado de tratamento para D-NECs. As estratégias de manejo são frequentemente extrapoladas a partir das diretrizes de tratamento para carcinoma pulmonar de pequenas células devido a características histológicas compartilhadas. Regimes de quimioterapia como etopósido combinado com cisplatina (EP) são comumente empregados em ambientes avançados ou metastáticos. No entanto, a taxa geral de resposta permanece insatisfatória, e a sobrevivência a longo prazo é rara. A resseção cirúrgica pode ser curativa para doença localizada, mas a maioria dos pacientes é inelegível devido à metástase generalizada no momento do diagnóstico. Além disso, o potencial para subtipos histológicos mistos — como carcinomas adenoneuroendócrinos — complica decisões terapêuticas e avaliação prognóstica.

A raridade e o comportamento agressivo das CECs do bulbo duodenal ressaltam a importância de aumentar a conscientização clínica e uma documentação mais robusta dos casos^{individuais 4}. Cada caso relatado contribui com dados valiosos para a compreensão da história natural, armadilhas diagnósticas e resposta terapêutica dessa doença. Em particular, deve ser dada atenção ao perfil imuno-histoquímico, características radiológicas, regimes de tratamento e desfechos de acompanhamento para estabelecer uma base de conhecimento mais abrangente.

Neste relatório, apresentamos o caso de um homem de 40 anos com carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado do bulbo duodenal, acompanhado por metástases síncronas do fígado e dos linfonodos. O paciente inicialmente apresentou sintomas gastrointestinais inespecíficos, incluindo dor epigástrica e melena, e foi finalmente diagnosticado por biópsia endoscópica e confirmado por imunohistoquímica. Apesar de ter recebido quatro ciclos de quimioterapia sistêmica com etopósido e cisplatina, a condição do paciente se deteriorou rapidamente, culminando em insuficiência hepática e morte em um curto período de tempo. Esse desfecho trágico ilustra a natureza altamente maligna dos NECs do bulbo duodenal, um subtipo raro de NENs, e as limitações das opções de tratamento atuais.

O objetivo deste relatório de caso é triplo. Primeiro, buscamos aumentar o reconhecimento dessa doença rara documentando seu curso clínico, processo diagnóstico e resposta ao tratamento. Segundo, buscamos destacar os desafios associados ao diagnóstico e manejo precisos dos NECs do bulbo duodenal, especialmente no contexto de doenças avançadas. Por fim, revisamos a literatura atual para fornecer um quadro contextual para este caso e discutimos estratégias diagnósticas e terapêuticas emergentes que possam oferecer esperança para futuros pacientes.

Por meio desta análise abrangente, esperamos aumentar a conscientização entre os clínicos sobre os primeiros sinais dos D-NECs, defender o uso de abordagens diagnósticas multimodais — incluindo imunohistoquímica e imagem transversal — e ressaltar a necessidade urgente de ensaios clínicos para estabelecer protocolos de tratamento eficazes e baseados em evidências. À medida que nossa compreensão das características moleculares e clínicas dos carcinomas neuroendócrinos evolui, também evoluirá nossa capacidade de oferecer aos pacientes um cuidado mais personalizado e eficaz.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Um homem de 40 anos foi internado em abril de 2023 com queixas de dor epigástrica intermitente que durou 2 meses, e melena surgindo 1 semana antes da admissão. A dor ocorria sem gatilhos óbvios, piorava à noite e era aliviada após a ingestão de alimentos. A paciente negou sintomas de refluxo ácido, azia, náusea, vômito, icterícia, perda de peso ou alteração dos hábitos intestinais. Um mês antes da internação, uma gastroscopia em um hospital local revelou uma úlcera de 1,5 cm no bulbo duodenal, mas nenhuma biópsia foi realizada e nenhum laudo formal estava disponível. O paciente testou positivo para Helicobacter pylori por meio de um teste respiratório ^{de 14}C-ureia e recebeu terapia de erradicação junto com inibidores da bomba de prótons. No entanto, seus sintomas persistiram. O paciente não tinha doenças médicas significativas no passado. O paciente não fumava, consumia álcool ocasionalmente e trabalhava em um consultório. O histórico familiar não contribuiu, sem histórico conhecido de malignidade gastrointestinal ou distúrbios neuroendócrinos. No exame físico, o paciente estava alerta e hemodinamicamente estável. Suas conjuntivas não eram anêmicas, as escleras não eram ictéricas e os linfonodos superficiais não eram palpáveis. O exame abdominal revelou um abdômen mole e não sensível, sem massas palpáveis ou organomegalia. Estudos laboratoriais, incluindo hemograma completo, exames de função hepática e renal, e marcadores tumorais (alfa-fetoproteína [AFP], antígeno carcinoembrionário [CEA] e antígeno de carboidratos 19-9 [CA19-9]), estavam dentro dos limites normais. Imagens transversais com tomografia computadorizada (TC) com contraste abdominal revelaram múltiplos nódulos hipodensos no fígado (o maior, com aproximadamente 1,9 cm de diâmetro), sugestivo de metástases, além de massas irregulares de tecidos moles envolvendo o bulbo duodenal e a cabeça pancreática, além de aumento dos linfonodos peripancreáticos. Avaliação adicional com endoscopia gastrointestinal superior mostrou uma lesão ulcerativa de 3,5 cm × 3,0 cm com exsudato branco e margens elevadas e edematosas na parede posterior do bulbo duodenal. A lesão apresentou sangramento de contato. Foram obtidas três amostras de biópsia. O status de desempenho inicial do paciente no Grupo Cooperativo de Oncologia do Leste (ECOG) foi 1, indicando que ele era ambulatório e capaz de trabalho leve, com restrições mínimas nas atividades diárias.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O paciente foi diagnosticado com carcinoma neuroendócrino (ECN) do bulbo duodenal pouco diferenciado, com metástases hepáticas e linfonodárias.

Após a admissão, o paciente passou por exames laboratoriais abrangentes e exames de imagem. Exames de sangue basais não revelaram anomalias significativas na função hepática, renal, eletrólitos ou perfil coagulante. Marcadores tumorais, incluindo AFP, CEA e CA19-9, estavam dentro dos intervalos normais, oferecendo utilidade diagnóstica limitada. Devido aos sintomas persistentes e ao histórico de úlcera duodenal, foi realizada uma tomografia computorizada abdominal com contraste e revelou múltiplas lesões hipodensas no fígado com margens borradas, a maior medindo aproximadamente 1,9 cm, compatível com depósitos metastáticos. Além disso, havia massas de tecidos moles irregulares e pouco definidas envolvendo o antro gástrico, o bulbo duodenal e a cabeça pancreática, com linfadenopatia regional associada. Esses achados motivaram uma avaliação endoscópica adicional. A endoscopia superior revelou uma grande lesão ulcerativa (3,5 × 3,0 cm) na parede posterior do bulbo duodenal. A lesão apresentava uma área necrótica central com uma espessa camada branca e bordas hiperêmicas elevadas. Foi observado sangramento por contato. Múltiplas amostras de biópsia foram obtidas da massa ulcerada. O exame histopatológico demonstrou células tumorais pouco diferenciadas dispostas em ninhos e folhas, com atipia nuclear significativa e alta atividade mitótica. A coloração imunohistoquímica foi difusamente positiva para cromogranina A (CgA), sinaptofisina (Syn), CD56 e marcadores de citoceratina (CK7, CKpan), confirmando a diferenciação neuroendócrina. O índice de proliferação do Ki-67 foi de aproximadamente 70%, indicando um NEC de alto grau pouco^{diferenciado 11,12}. Também foram observadas invasões vasculares e formação de trombos tumorais. Essas características histológicas confirmaram o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado do bulbo duodenal. Dadas as evidências radiológicas de metástases hepáticas e nodais, a doença foi apresentada como avançada e não ressecável. Os diagnósticos diferenciais inicialmente considerados incluíram adenocarcinoma pouco diferenciado, linfoma e tumor estromal gastrointestinal (GIST); no entanto, essas foram descartadas com base em achados imunohistoquímicos e morfologia tumoral.

Considerando a natureza de alto grau do tumor e a presença de doença metastática, a resseção cirúrgica não foi indicada. O conselho multidisciplinar de tumores recomendou iniciar a quimioterapia sistêmica. Foi selecionado um regime padrão composto por etopósido e cisplatina (EP), de acordo com os protocolos de tratamento existentes para CEE extrapulmonares e por extrapolação a partir de estratégias de manejo do câncer de pulmão de pequenas células. O paciente passou por quatro ciclos de quimioterapia EP, com monitoramento próximo da toxicidade hematológica e da função hepática. Apesar do tratamento, as imagens de acompanhamento demonstraram progressão das metástases hepáticas com aumento da carga tumoral. A função hepática deteriorou-se progressivamente, e o paciente eventualmente desenvolveu insuficiência hepática. Devido à baixa resposta à quimioterapia de primeira linha e ao rápido declínio clínico, opções de tratamento de segunda linha foram consideradas, mas acabaram sendo consideradas inadequadas devido à deterioração do desempenho e disfunção hepática do paciente. Após conversas com o paciente e sua família, foi tomada a decisão de buscar cuidados paliativos. O paciente recebeu alta para casa para manejo de apoio e faleceu aproximadamente um mês depois. Este caso destaca a natureza agressiva e o prognóstico ruim dos NECs do bulbo duodenal, mesmo com início precoce da quimioterapia. A rápida progressão da doença ressalta a necessidade de novas abordagens terapêuticas e enfatiza a importância do reconhecimento precoce e da classificação histopatológica precisa no manejo de malignidades neuroendócrinas do trato gastrointestinal.

Protocolo

Esse protocolo foi conduzido de acordo com os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Hebei. O consentimento informado por escrito era obtido do paciente antes dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Todos os procedimentos faziam parte do cuidado clínico rotineiro, e nenhuma intervenção experimental foi realizada.

1. Seleção de pacientes

1. Confirme que o paciente é adulto (≥18 anos) apresentando sangramento gastrointestinal superior manifestado como melena e acompanhado de dor epigástrica.
2. Verifique a presença de uma lesão do bulbo duodenal que pareça suspeita de malignidade durante a endoscopia preliminar.
3. Garanta que a condição clínica do paciente permita tolerância à endoscopia, exames de imagem e quimioterapia sistêmica.
4. Exclua qualquer paciente com contraindicações para endoscopia, como coagulopatia grave que não possa ser corrigida, alergia conhecida a meios de contraste iodados ou um status de desempenho do Grupo Cooperativo de Oncologia do Leste (ECOG) de 3 ou mais, indicando intolerância à quimioterapia.

2. Avaliação e preparação pré-operatórias

1. Realize uma hemograma completa para avaliar os níveis basais de hemoglobina, leucócitos e plaquetas.
2. Realize testes bioquímicos para avaliar a função hepática e renal, incluindo alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, bilirrubina total, creatinina e nitrogênio ureia no sangue.
3. Obtenha um perfil de coagulação incluindo o tempo de protrombina, a razão internacional normalizada e o tempo de tromboplastina parcial ativada.
4. Meça marcadores tumorais, incluindo AFP, CEA e CA19-9.
5. Realize tomografia computométrica abdominal com contraste usando um scanner multidetector ajustado a 120 kVp e 200-250 mAs com fatia de 5 mm de espessura e reconstrução de 1 mm.
6. Injete 100 mL de agente de contraste iodinado não iônico (iopamidol 300 mg I/mL) a 3 mL/s através de uma cânula de 18-20 G colocada na veia antecubital.
7. Adquira imagens da fase arterial em 25-30 s, imagens da fase venosa portal entre 60-70 s e imagens da fase retardada entre 120-150 s após a injeção.
8. Quando necessário, realize ressonância magnética usando um sistema 1,5 T com sequências ponderadas em T1 e T2 e imagens ponderadas por difusão (b = 0/800 s/^{mm 2}) para melhor detecção de pequenas lesões hepáticas.
9. Instrua o paciente a jejuar por pelo menos 8 horas antes do exame endoscópico.
10. Coloque o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo, administre oxigênio a 2-3 L/min através de uma cânula nasal e monitore continuamente o eletrocardiograma, oximetria de pulso e pressão arterial.
11. Administrar midazolam intravenoso a 0,05 mg/kg para sedação e, se for necessária sedação mais profunda, titular a infusão de propofol a 25-75 μg/kg/min sob supervisão de anestesiologista.
12. Verifique se as vias aéreas de emergência e os equipamentos de ressuscitação estão imediatamente disponíveis antes de iniciar o procedimento.

3. Endoscopia e procedimento de biópsia

1. Insira um gastróscopo de alta definição suavemente pela boca, esôfago e estômago, e avance para o bulbo duodenal sob visão direta.
2. Inspecionar cuidadosamente o bulbo duodenal em busca de qualquer lesão ulcerativa ou semelhante a massa e avaliar seu tamanho, formato, características da margem, grau de necrose e presença de sangramento por contato.
3. Use pinças de biópsia de uso único compatíveis com um canal de 2,8 mm para obter pelo menos três amostras de tecido profundo tanto da base quanto das margens da lesão, incluindo tecido submucoso.
4. Coloque imediatamente cada amostra de biópsia em formalina tamponada neutra de 10% com uma proporção tecido-fixador de 1:10 e marque cada recipiente de acordo com o local da amostra.
5. Fixe os tecidos em temperatura ambiente por 12 a 24 horas para garantir penetração e preservação adequadas.
6. Verificar se cada espécime contém componentes mucosos e submucosos sob inspeção grosseira; Amostragem repetida se apenas tecido superficial for obtido.
7. Gerencie qualquer sangramento que ocorra injetando 1:10.000 de epinefrina (0,5-1 mL por local) no ponto de sangramento ou aplicando coagulação plasmática de argônio em baixa potência.
8. Confirme hemostasia completa antes de remover o endoscópio.

4. Histopatologia e imuno-histoquímica (IHC)

1. Processe todos os tecidos fixos incorporando-os em blocos de parafina e cortando seções de 3-4 μm de espessura usando um micrótomo rotativo.
2. Monte seções em lâminas revestidas de poli-L-lisina e seque a 60 °C por 1 hora.
3. Realize coloração de hematoxilina e eosina (HE) para avaliar a morfologia básica e a arquitetura celular.
4. Realize a coleta de antígeno mergulhando as lâminas em um tampão de citrato (pH 6,0) e aquecendo-as a 95 °C por 20 minutos, depois deixe-as esfriar até a temperatura ambiente.
5. Bloqueie a atividade endógena da peroxidase incubando as lâminas em peróxido de hidrogênio a 3% por 10 minutos.
6. Incube as seções por 1 hora em temperatura ambiente com anticorpos primários diluídos da seguinte forma: cromogranina A (1:200), sinaptofisina (1:100), CD56 (1:50), citoqueratina 7 (1:100) e Ki-67 (1:100).
7. Enxágue as lâminas com soro tampão fosfato entre as etapas para remover os reagentes não ligados.
8. Aplique um anticorpo secundário conjugado com raiz-forte e peroxidase por 30 minutos.
9. Desenvolva a reação com 3,3′-diaminobenzidina (DAB) por 2 a 5 minutos até que apareça a deposição cromogênica marrom e contra-colore com hematoxilina.
10. Desidrate as lâminas através de álcoois graduados, limpe-as em xileno e monte com resina neutra.
11. Inclua uma amostra conhecida de carcinoma neuroendócrino como controle positivo e omita o anticorpo primário para controle negativo.
12. Confirme o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado quando as células tumorais apresentam positividade difusa para sinaptofisina, cromogranina A e CD56, juntamente com índice de proliferação de Ki-67 superior a 20%.

5. Fluxo de trabalho de imagem

1. Realize uma tomografia computorizada ou ressonância magnética de referência para determinar o estágio da doença antes de iniciar a terapia.
2. Registre as dimensões da lesão do bulbo duodenal, observe qualquer invasão de estruturas adjacentes e documente a presença e o tamanho das metástases hepáticas e linfânicas.
3. Use ressonância magnética com imagem ponderada por difusão se a tomografia não for conclusiva para lesões menores que 1 cm.
4. Confirme a doença metastática quando múltiplos nódulos hipodensos são visíveis em imagens de tomografia computorizada em fase portavenosa e correlacione os achados com os resultados clínicos e histológicos.

6. Administração de quimioterapia

1. Prepare o regime padrão de etopóside-cisplatina (EP), consistindo em etopósido 100 mg/^{m 2} intravenosa nos dias 1-3 e cisplatina 75 mg/^m 2 intravenosa no dia 1, repetido a cada 21 dias como um ciclo.
2. Dilua etopósido em 250 mL de cloreto de sódio 0,9% ou glicose a 5% e infunda por 1 hora usando um filtro em linha.
3. Dilua a cisplatina em 500 mL de cloreto de sódio 0,9% e infunda por 3-4 horas com hidratação adequada.
4. Administrar hidratação pré e pós-cisplatina com 2-3 L de soro fisiológico isotônico suplementado com 20 mEq de cloreto de potássio e 8 mEq de sulfato de magnésio.
5. Administre profilaxia antiemética com ondansetron 8 mg por via intravenosa, dexametasona 12 mg por via intravenosa e aperpeante 125 mg por via oral no primeiro dia antes da quimioterapia.
6. Prepare e manuseie todos os agentes citotóxicos dentro de um gabinete de segurança biológica certificado Classe II B2, e exija que a equipe use luvas duplas de nitrila, avental impermeável e óculos de proteção.
7. Descarte todos os materiais contaminados em recipientes de resíduos citotóxicos com rotulagem amarela e incinere-os a 1100 °C ou acima de acordo com as diretrizes da OMS 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) e OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) para descarte de drogas perigosas.
8. Ajustar ou atrasar as doses de quimioterapia em caso de toxicidade hematológica ou não hematológica grau ≥3, de acordo com protocolos institucionais.

7. Monitoramento pós-tratamento e acompanhamento

1. Avalie o hemograma completo, os eletrólitos, a função renal e a função hepática do paciente antes de cada ciclo de quimioterapia.
2. Monitore efeitos adversos relacionados ao tratamento, como neutropenia febril, mucosite, náusea, vômito, nefrotoxicidade e hepatotoxicidade durante a hospitalização.
3. Faça tomografias computorizadas abdominais após cada dois ciclos de quimioterapia usando os mesmos parâmetros de imagem do início para avaliar a resposta e a progressão.
4. Documente qualquer aumento no número ou tamanho das lesões hepáticas como evidência da progressão da doença.
5. Agende consultas ambulatoriais de acompanhamento em 1 mês, 3 meses e 6 meses após o início do tratamento.
6. Registrar as principais medidas de desfecho, incluindo sobrevivência livre de progressão, sobrevivência geral e ocorrência de insuficiência hepática.
7. Ofereça cuidados de suporte ou faça a transição para o manejo paliativo caso a função hepática se deteriore ou o paciente se torne intolerante à quimioterapia.

Resultados

Endoscopia diagnóstica bem-sucedida revelou uma lesão ulcerativa de 3,5 × 3,0 cm na parede posterior do bulbo duodenal, com mucosa elevada e friável e sangramento de contato ativo (Figura 1A). O exame histológico de amostras de biópsia confirmou um carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado com trombos tumorais intravasculares. A coloração imunohistoquímica demonstrou expressão positiva de marcadores neuroendócrinos, incluindo sinaptofisina, cromogranina A,...

Discussão

Carcinomas neuroendócrinos (NECs) do duodeno são raros, representando menos de 2% de todas as neoplasias duodenais, sendo a maioria decorrente na região^{ampular 6}. As CENE do bulbo duodenal são extremamente incomuns e frequentemente diagnosticadas em estágio avançado. Devido à sua rápida progressão, forte heterogeneidade e frequente tratamento assintomático no início da fase, eles apresentam desafios diagnósticos e terapêuticos significativos. Nesse caso, o pacient...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Formalina tamponada 10% neutra	Solarbio Ciências da Vida	G2161	Usado para fixação de tecidos (12&ntraitil; 24 h em temperatura ambiente, razão 1:10).
Cápsulas Aprepitantes	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Antagonista oral do receptor NK1 para profilaxia antiemética.
Pinça de Biópsia (uso único)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Compatível com um canal de 2,8 mm; Usado para amostragem profunda de biópsia a partir da base e margens da lesão.
Anticorpo CD34	HUABIO	ET1606-11	Marcador endotelial (controle de vascularidade).
Anticorpo CD56	HUABIO	ET1702-43	Marcador da molécula de adesão das células neurais.
Anticorpo contra Cromogranina A (CgA)	HUABIO	HA600016	Marcador para diferenciação neuroendócrina.
Cisplatina	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Agente quimioterapêutico à base de platina; usado em combinação com etopósido.
Buffer de citrato (pH 6,0)	Beyotime Biotecnologia	P0081	Usado para coleta de antígenos (95 & deg; C por 20 min).
Gabinete de Segurança Biológica Classe II B2	Thermo Fisher Scientific	Série 1300 A2	Usado para preparação de medicamentos citotóxicos.
Scanner de tomografia computadorizada	Siemens Co., Ltd.	Força SOMATOM	Usado para tomografia computorizada do abdômen com contraste e estadiamento; Identificou metástases hepáticas e ganglionas.
Anticorpo de Citoceratina 7 (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Marcador para confirmação da origem epitelial.
Recipiente de Resíduos Citotóxicos (rótulo amarelo)	Medline	DYND30280H	Usado para descarte de medicamentos perigosos conforme as diretrizes da OMS/OSHA.
Kit de Cromógeno DAB	DAKO (Tecnologias Agilent)	K3468	Para visualização cromogênica durante IHC.
Injeção de Dexametasona	Grupo Tianjin Kingyork	H12092034	Antiemético e anti-inflamatório pré-medicação.
Anticorpo Secundário Conjugado com HRP EnVision	DAKO (Tecnologias Agilent)	K4007	Usado para detecção de sinais IHC.
Etopósido	Pfizer	21-321	inibidor da topoisomerase II; parte do regime de quimioterapia EP.
Gastroscópio	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Usado para endoscopia diagnóstica do bulbo duodenal para visualizar um 3,5 cm & Lesão ulcerativa de 3,0 cm; Obtidas várias biópsias profundas.
Kit de Coloração de Hematoxilina e Eosina	Solarbio Ciências da Vida	G1120	Para coloração histopatológica geral.
Peróxido de hidrogênio (3%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Usado para bloquear a peroxidase endógena.
Anticorpo Ki-67	HUABIO	EM1705-40	Usado para determinar o índice de proliferação tumoral.
Scanner de ressonância magnética	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Usado para detecção de pequenas lesões hepáticas por meio de imagem ponderada por difusão.
Luvas de Nitrilo (duplas)	Ansell Healthcare	92-600	Usado para manuseio seguro de materiais citotóxicos.
Contraste Iodado Não Iônico (Iopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Contraste intravenoso para tomografia (100 mL a 3 mL/s).
Injeção de Ondansetron	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Profilaxia antiemética antes da quimioterapia.
Slides Revestidos com poli-L-lisina	Thermo Fisher Scientific	P0425	Usado para montar seções de tecido antes da imunohistoquímica.
Microtomo Rotativo	Leica Biosystems	RM2235	Usado para seccionar tecidos embutidos com parafina em 3– 4 & mu; fatias m.
Injeção de cloreto de sódio (0,9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Usado como diluente para infusões de cisplatina e etopóside.
Anticorpo Sinaptofisina (Sin)	HUABIO	ET1606-56	Marcador para diferenciação neuroendócrina.
Xileno e Álcoois Graduados	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Usado para desidratação e limpeza de escorregadores.