Resseção endoscópica em túnel submucoso do leiomioma gigante do esôfago, combinada com incisão em arco circular e renderização volumosa 3D

Resumo

O protocolo descreve os passos detalhados para tratar pacientes com leiomioma esofágico gigante (GEL, > 10 cm) e para alcançar a resseção completa de forma segura e eficaz usando tunelamento submucoso endoscópico e ressecção.

Resumo

O leiomioma esofágico é um tumor benigno comum do esôfago. Tradicionalmente, a resseção cirúrgica é realizada para lesões grandes. Neste caso, um paciente do sexo masculino de 19 anos com GEL passou por renderização volumosa tridimensional para avaliar as estruturas ao redor, seguida por tunelamento submucoso e resseção (STER). Uma incisão mucosa em arco modificada foi projetada para fornecer exposição suficiente para dissecação e remoção completa da lesão. Patologia pós-operatória confirmou leiomioma. O paciente retomou a ingestão oral no segundo dia pós-operatório e recebeu alta no quinto dia. O STER cria um túnel submucoso entre as camadas mucosa e muscular do trato digestivo e é usado principalmente para remover pequenos tumores submucosos esofágicos e da cardia originários da muscle propria. Oferece várias vantagens, incluindo curto tempo de operação, trauma mínimo, recuperação rápida e ausência de cicatrizes visíveis. Neste caso, o STER foi aplicado com sucesso para remover uma grande lesão, indicando que o tratamento endoscópico da GEL é seguro e viável. No entanto, é necessário mais conhecimento para avaliar sua eficácia a longo prazo.

Introdução

O leiomioma esofágico gigante é geralmente definido como um tumor medindo ≥10 cm de diâmetro e representa uma neoplasia benigna rara originada da musculatura própria do^{esôfago 1,2}. Embora a maioria dos leiomiomas esofágicos apresente crescimento indolente e potencial maligno mínimo, tumores grandes podem causar disfagia progressiva, desconforto retroesternal e até compressão das estruturas mediastinais adjacentes, tornando o manejo tecnicamente exigente. O tratamento convencional consiste em toracotomia aberta ou enucleação toracoscópica e, em casos selecionados, esofagomia parcial. Embora essas abordagens ofereçam uma autorização oncológica confiável, elas estão associadas a traumas cirúrgicos substanciais, recuperação prolongada, complicações pulmonares, morbidade anastomótica e potencial comprometimento da qualidade de vida pós-operatória. Assim, tem havido um interesse crescente em desenvolver alternativas menos invasivas, porém eficazes, que permitam resseção completa com avaliação patológica adequada.

Com a evolução das técnicas de tunelamento endoscópico peroral, a Resseção Endoscópica por Túnel Submucoso (STER) emergiu como uma opção minimamente invasiva para lesões subepiteliais (SELs) originadas na muscle propria da região muscular. O princípio fundamental do STER é a preservação mucosa: uma entrada mucosa é criada proximamente à lesão, um túnel submucoso é estabelecido e o tumor é ressecado em bloco dentro do túnel, mantendo a integridade mucosa. A entrada mucosa é posteriormente fechada com clipes endoscópicos, reduzindo assim o risco de contaminação mediastinal e^{perfuração 3}. Estudos anteriores demonstraram que o STER alcança altas taxas de resseção en bloco com baixas complicações em tumores esofágicos e cardíacos musculares, medindo ≤3–5 cm. Comparado à cirurgia torácica convencional, o STER oferece vantagens de invasividade mínima, ausência de incisões externas, internação hospitalar mais curta, recuperação mais rápida e preservação funcional^superior.

No entanto, à medida que o tamanho do tumor aumenta, as limitações da incisão mucosa longitudinal padrão ou em forma de T invertido tornam-se mais evidentes. O espaço confinado do túnel pode restringir a manobrabilidade, complicar a coleta de amostras e aumentar o risco de lesão mucosa ou resseção incompleta. Consequentemente, para leiomiomas esofágicos gigantes, a resseção toracoscópica ou cirúrgica aberta ainda é considerada por muitos como uma opção mais^segura. Expandir a aplicabilidade do STER a lesões maiores, mantendo seus benefícios minimamente invasivos, continua sendo um desafio técnico crítico.

Nesse contexto, o presente estudo visa avaliar a viabilidade e segurança de uma entrada mucosa em forma de arco modificada no STER para leiomiomas esofágicos gigantes, além de analisar suas vantagens técnicas em termos de melhor exposição, extração facilitada da amostra e fechamento mais eficiente. Ao aumentar a área de abertura efetiva, a incisão em arco cria um campo operatório mais amplo e melhor alinhamento entre a entrada do túnel e o lúmen esofágico, aumentando assim a dissecação e a tração de tumores grandes. Além disso, as margens curvas permitem aproximação de clipe passo a passo com menor tensão, potencialmente melhorando a segurança do fechamento.

Em termos de indicações, o STER é principalmente adequado para SELs originados da musculatura própria, sem evidências de invasão mucosa, especialmente em locais anatômicos suscetíveis à criação de túnel estável, como esôfago, cardio, menor curvatura do corpo gástrico, antro gástrico e reto. Por outro lado, quando a imagem pré-operatória sugere limites pouco claros com vasos principais, extensão extraluminal ou fibrose submucosa grave que impede a formação segura de túneles, abordagens cirúrgicas alternativas devem ser consideradas.

Ao relatar os detalhes do procedimento e os resultados de curto prazo desta técnica modificada de incisão em arco (STER) em um caso de leiomioma esofágico gigante, buscamos fornecer insights técnicos e auxiliar os clínicos na determinação da adequação e potencial generalizabilidade dessa abordagem em ambientes clínicos semelhantes.

Apresentação do caso:
Um rapaz de 19 anos foi internado por disfagia e perda de peso de 10 kg em 1 ano. A esofagogastroscopia revelou uma GEL gigante no meio do esôfago (25 cm-34 cm dos incisivos) com estenose esofágica (Figura 1). As características de ultrassom endoscópico e tomografia computadorizada com contraste sugeriram um possível leiomioma (Figura 2). A tecnologia de renderização volumosa 3D foi usada para reconstruir uma imagem estereoscópica da lesão, tecidos circundantes e vasos sanguíneos importantes (Figura 3), a fim de alcançar uma avaliação pré-operatória mais precisa. Após uma discussão detalhada por uma equipe multidisciplinar e comunicação com o paciente, decidiu-se realizar a resseção por STER.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O paciente era um homem de 19 anos que apresentou disfagia progressiva e desconforto retroesternal intermitente ao longo de vários meses, sem perda de peso, hematemese ou sintomas constitucionais. O exame físico foi sem grande destaque. Diante dos sintomas obstrutivos do esôfago em um paciente jovem, a endoscopia gastrointestinal alta foi realizada como teste diagnóstico inicial para visualizar diretamente a lesão e avaliar a integridade mucosa. A endoscopia revelou uma grande protrusão subepitelial no esôfago médio a inferior com mucosa sobrejacente intacta, sugerindo uma lesão originada nas camadas mais profundas e não em uma neoplasia mucosa primária. Para caracterizar ainda mais a camada de origem, ecogenicidade interna e relação com estruturas adjacentes, foi realizada ultrassonografia endoscópica (EUS). A EUS demonstrou uma massa hipoecoica bem demarcada originada da muscle muscularis propria, sem evidências de invasão mucosa ou aumento dos linfonodos regionais. Posteriormente, a tomografia computadorizada torácica (TC) com contraste foi realizada para avaliar o tamanho do tumor, o envolvimento mediastinal e a possível compressão dos órgãos adjacentes. A tomografia confirmou uma grande massa esofágica intramuros com limites claros e sem sinais de invasão extraluminal ou metástase distante. A reconstrução tridimensional por renderização volumétrica foi aplicada adicionalmente para melhor delinear relações espaciais com a aorta, traqueia e outras estruturas mediastinais, facilitando assim o planejamento pré-operatório e a avaliação de riscos.

Com base na apresentação clínica, achados endoscópicos e características de imagem, foi estabelecido um diagnóstico presuntivo de leiomioma esofágico gigante. O diagnóstico diferencial incluiu tumor estromal gastrointestinal (GIST), schwannoma, tumor de células granulares e, menos provavelmente, cisto de duplicação esofágica ou leiomiossarcoma. A ausência de margens irregulares, degeneração cística, necrose, linfadenopatia ou características invasivas nas imagens favoreceu um tumor benigno do músculo liso. Dado o grande tamanho do tumor e o estado sintomático do paciente, a resseção foi indicada para aliviar a obstrução, obter diagnóstico histopatológico definitivo e prevenir progressão adicional ou possíveis complicações, como sangramento ou obstrução luminal.

Quanto à estratégia de tratamento, considerou-se a enucleação toracoscópica convencional ou cirúrgica aberta; no entanto, considerando a tenra idade do paciente, ausência de características invasivas e forte preferência por uma abordagem minimamente invasiva, foi selecionada a Resseção Endoscópica por Túnel Submucoso (STER). A justificativa para Considerando o grande tamanho da lesão, foi projetada uma incisão mucosa em arco modificada para expandir a área de entrada efetiva, melhorar a manobrabilidade dos instrumentos e facilitar a resseção em bloco e a coleta da amostra. A entrada mucosa foi posteriormente fechada com clipes endoscópicos para minimizar o risco de vazamento e contaminação mediastinal.

Possíveis complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram cuidadosamente avaliadas, incluindo sangramento, perfuração, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, infecção, mediastinite, estenose esofágica e resseção incompleta. O paciente foi monitorado de perto no pós-operatório, com jejum, terapia intravenosa com inibidores da bomba de prótons e administração de antibióticos profiláticos. A ingestão oral foi gradualmente retomada após confirmação da estabilidade clínica e ausência de vazamento.

Protocolo

O paciente forneceu consentimento informado por escrito para o uso dos dados médicos. Este manuscrito relata um único caso clínico e não envolve estudo clínico prospectivo, análise retrospectiva de coorte ou qualquer intervenção experimental além do manejo clínico rotineiro. O consentimento informado por escrito para publicação foi obtido do paciente antes da submissão do manuscrito. Portanto, não há um número específico de aprovação do IRB aplicável a este relatório

1. Exame pré-operatório e avaliação da ressecabilidade

1. O paciente realizou exames de sangue rotineiros, testes de coagulação sanguínea, eletrocardiograma e testes de função pulmonar antes da operação. O paciente foi proibido de comer por 8 horas antes da operação.
2. A tecnologia de renderização volumosa 3D foi usada para reconstruir as imagens tridimensionais da lesão e dos tecidos ao redor e vasos sanguíneos importantes (Figura 3), a fim de avaliar completamente a relação adjacente entre a lesão e vasos sanguíneos e tecidos importantes. Pode-se observar que a lesão está localizada entre o arco aórtico, a artéria pulmonar e a traqueia, e o espaço nesse local é estreito, de modo que a lesão apresenta um padrão de crescimento endófito.
3. Um endoscópio de ultrassom de varredura setorial foi utilizado para avaliar a estrutura em camadas da lesão. Como a lesão era grande, um endoscópio de ultrassom de varredura setorial foi selecionado para avaliação adicional, garantindo uma exibição clara em campo distante. O corpo principal da lesão foi observado localizado na submucosa, e a fronteira entre a lesão e a musculatura própria era incerta em algumas áreas. Havia uma distância entre a lesão e os vasos sanguíneos importantes ao redor, o que fornece base para a dissecação submucosa endoscópica usando a técnica do túnel.

2. Materiais cirúrgicos e preparação do paciente

1. Foram preparados dispositivos de processamento endoscópico de imagem, agulha de injeção, caixa, faca de incisão, soro fisiológico para injeção, azul de metileno, cloridrato de epinefrina, clipe metálico, insuflador de dióxido de carbono e dispositivo de abastecimento de água acompanhante.
2. A intubação endotraqueal foi realizada sob anestesia geral, e o paciente foi colocado na posição de decúbito lateral esquerdo.
3. As funções de abastecimento de água e ar do gastróscópio foram verificadas.
4. A unidade eletrocirúrgica foi ajustada para Endocut (para corte), 40 W, efeito 3, largura de corte 2 e intervalo de corte 3.
5. Preparação da solução de injeção submucosa: Foi preparada uma solução mista de 100 mL de soro fisiológico, 0,1 mL de cloreto de metiltiionínio e 1 mg de cloridrato de epinefrina.

3. Desenho e criação da incisão (Figura 3)

1. Foi realizado um exame abrangente do esôfago, estômago e duodeno para descartar múltiplas lesões ou outras doenças.
2. A sucção era usada para limpar fluidos e muco da faringe e do esôfago.
3. A localização da lesão foi confirmada por endoscopia de luz branca, e a escala do endoscópio foi registrada.
4. Foi feita uma marca com um eletrotomo de 5 cm por via oral na lesão para confirmar a localização da incisão no lúmen esofágico e planejar a extensão e o ângulo da incisão arqueada.
5. Uma solução de injeção submucosa preparada foi administrada usando uma agulha ao longo das margens da área marcada até a camada submucosa, criando assim a separação entre a camada mucosa e a muscle propia.
6. Um eletrótomo foi usado para cortar a mucosa nos pontos de marcação, incisar na camada submucosa e criar uma incisão arqueada lisa para formar um retalho mucoso semicircular no local da incisão. O comprimento da incisão era de 2 cm (Figura 3),

4. Dissecação da lesão

1. O gastroscópio com um capuz transparente foi inserido na camada submucosa ao longo da incisão, e um túnel foi gradualmente criado, avançando em direção ao lado anal dentro do túnel.
2. Foi realizada uma dissecação gradual e a lesão pode ser vista exposta.
3. A agulha de injeção foi inserida obliquamente em um ângulo de aproximadamente 30° dentro do tecido ao redor da lesão. A solução mista foi injetada lentamente até que uma elevação azulada aparecesse na camada submucosa, indicando elevação adequada.
4. A injeção era interrompida assim que uma almofada suficiente era formada entre a lesão e o tecido ao redor; essa distância não ultrapassava o diâmetro da ponta da faca de incisão. A agulha foi reinserida cerca de 0,5 cm ao lado do local da injeção anterior, e o processo foi repetido.
5. A dissecação foi iniciada no lado da lesão adjacente à parede esofágica, seguida pela dissecação ao longo do lado próximo à musculatura própria.
6. Durante o processo de dissecação, pode-se observar a pulsação da aorta abdominal. O manuseio nesse local deve ser muito cuidadoso, e é necessário um almofada líquida suficiente para garantir uma certa distância entre a lesão e a camada sorosa e os vasos sanguíneos, reduzindo perfurações e danos térmicos.

5. Remoção da lesão e fechamento da incisão (Figura 4)

1. Uma armadilha de grande calibre foi selecionada e posicionada ao redor do ponto médio da lesão. Suavemente, a armadilha foi apertada para capturar o corpo principal do tumor. Como a superfície da lesão é lisa, a armadilha pode escorregar facilmente. Se tentativas repetidas falhassem em fixar a lesão, uma breve eletrocoagulação era aplicada por 1–2 segundos para permitir que a armadilha aderisse à superfície, aumentando assim o atrito e facilitando a remoção segura e eficaz.
2. Deve-se ter cuidado com a força ao arrastar pela parte estreita do esôfago para evitar que a armadilha danifice a amostra. Como há intubação traqueal, não há motivo para se preocupar com a amostra cair nas vias aéreas.
3. Pinças hemostáticas de alta frequência foram usadas para eletrocoagular e interromper o sangramento dos vasos sanguíneos residuais no túnel.
4. Clipes metálicos eram usados para fechar gradualmente a ferida do lado anal até o lado oral, garantindo o fechamento completo.
5. A superfície da ferida foi verificada e o tubo gástrico foi colocado na cavidade gástrica.

6. Gerenciamento de amostras

1. Fotografe o espécime e registre as dimensões.
2. Imerga completamente a amostra em solução de formalina tamponada com 4% de neutro para fixação.

7. Solução de problemas e operação intraoperatórias

1. Durante a criação da incisão mucosa arqueada, um julgamento impreciso da direção ou curvatura da incisão pode resultar em desvio do túnel ou desalinhamento com a neoplasia.
   1. Para evitar isso, meça e marque ambas as extremidades da incisão pretendida sob visualização endoscópica antes de iniciar o corte. Certifique-se de que a direção de entrada seja paralela ao eixo longo da lesão e levemente desviada distalmente para facilitar o estabelecimento de túneis ao longo do tumor. A curvatura da incisão deve permanecer moderada, mantendo um comprimento que possa ser fechado com segurança. É recomendável começar com uma pequena incisão e estendê-la gradualmente, se necessário.
2. Quando a lesão é grande, pode ocorrer estreitamento do túnel, levando a mobilidade limitada e dificuldade de tração.
   1. Manter a insuflação de CO₂ a baixa pressão e sucção adequada durante todo o procedimento para minimizar a distensão mediastinal e a interferência visual do gás. Empregue a dissecação progressiva, começando com a mobilização completa do lado oral da lesão para criar espaço operacional suficiente antes de prosseguir distalmente.
   2. Para áreas onde a membrana é fina e próxima a vasos principais, priorize a separação mecânica. Use a faca de dissecação para dissecação contundente e aplique eletrocoagulação forte com cautela. Se for detectada pulsação arterial proeminente ou textura anormal da parede dos vasos, pare imediatamente a dissecação profunda e consulte um cirurgião vascular. Evite cortes cegos ou coagulação de vasos não identificados.
3. Para neoplasias de grande volume ou superfície lisa e difícil de agarrar, as duas extremidades da incisão arqueada podem ser estendidas cerca de 0,5–1 cm para formar uma saída mais larga. Use uma armadilha para contornar as depressões irregulares na superfície da lesão. Às vezes, mesmo assim, a armadilha ainda não consegue consertar firmemente a lesão. A potência pode ser aplicada à caixa para uma breve eletrocoagulação por 1–2 segundos, causando adesão entre a armadilha e a lesão, facilitando assim a remoção.
4. Se os métodos acima ainda não passarem pela estenose, como faringe e laringe, a lesão pode ser removida do túnel e colocada no estômago. A lesão é então colocada em uma bolsa endoscópica para remoção suave e completa.

8. Cuidados pós-operatórios

1. Antibióticos intravenosos foram administrados para prevenir infecção. Sinais vitais e a cor do líquido de drenagem do tubo gástrico devem ser monitorados de perto.
2. A sonda nasogástrica foi removida 24 horas após a operação, e um hemograma completo foi realizado para descartar sangramento ou infecção mediastínica. Uma tomografia computadorizada de tórax foi realizada 1 semana após a cirurgia.

Resultados

A cirurgia foi concluída com sucesso e a amostra foi completamente removida. O tempo total de operação foi de 150 min. A sonda nasogástrica foi removida 24 horas após a operação, e uma dieta líquida começou gradualmente. O paciente recebeu alta suavemente no POD5. A tomografia torácica pós-operatória sugeriu resseção completa da lesão esofágica. A patologia revelou leiomioma, e a coloração imunohistoquímica mostrou H-cald e α-SMA (difusa+), CD117, Dog1 e CD34(-), Ki-67 (<1%+), SDH-B(-), ...

Discussão

O leiomioma esofágico é um tumor benigno esofágico comum, geralmente solitário, e ocorre principalmente no meio e na parte inferior do esôfago. Disfagia, dor e perda de peso são as manifestações clínicas mais^{comuns 6}. Leiomiomas esofágicos extremamente raros crescem até >10 cm e são chamados de leiomiomas esofágicos gigantes (GELs^)2,7. A maioria dos pacientes com GEL apresenta sintomas como disfagia e aper...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Faca descartável de incisão mucosa de 1,5 mm	Anrei, HangZhou, China	EK-410D
Uma tampa transparente	Top Corporation, Tóquio, Japão	Elastic Touch F-030
Dispositivo endoscópico de processamento de imagem	Olympus (Japão)	CV-290
Eletrotomo de Alta Frequência	Erbe, Tü Bingen, Alemanha	VIO 200 D
Pinças hemostáticas de alta frequência	Olympus (Japão)	FD-410LR
Grampos de metal	AGS, HangZhou, China	16mm, AG-51044-1950-135-16
Injetor de Uso Único	MICRO-TECH (Nanjing) & nbsp;	IN02-25423230
Mestre da Armadilha	MT, NanJing, China	MTN-PFS-A-28/23
Gastroscópio padrão	Olympus	GIF-260J