Esta série de casos avalia o uso de aloenxertos de tecido perinatal como um envoltório do nervo cavernoso durante a prostatectomia radical assistida por robótica poupadora de nervos. Os resultados demonstram a viabilidade da colocação dos enxertos concomitantemente ao retorno precoce da potência e continência, sem complicações intraoperatórias ou recidiva bioquímica.
Artigo de investigação
Resultados funcionais e oncológicos após a colocação de aloenxerto de tecido perinatal durante a prostatectomia radical assistida por robótica poupadora de nervos
Neste artigo
Resumo
Resumo
Apesar dos avanços nas técnicas de preservação de nervos, a recuperação da função erétil e da continência urinária após a prostatectomia radical assistida por robótica (RARP) muitas vezes permanece atrasada. Pesquisas emergentes mostraram que os aloenxertos de tecido perinatal podem servir como uma cobertura eficaz dos nervos cavernosos durante o RARP poupador de nervos. O objetivo primário desta série de casos é avaliar a viabilidade e a segurança da colocação de aloenxertos de tecido perinatal como cobertura e barreira protetora ao redor dos nervos cavernosos durante a RARP poupadora de nervos. Pacientes com câncer de próstata localizado comprovado por biópsia tratados com RARP poupador de nervos com colocação de aloenxertos perinatais entre 2022 e 2024 foram acompanhados. O consentimento informado foi obtido. Durante o RARP, os aloenxertos de tecido perinatal pré-hidratados foram posicionados circunferencialmente com uma meta visual de cobertura superior a 90% ao redor dos feixes de nervos cavernosos. A função erétil pós-operatória foi definida como escore SHIM pós-operatório ≥ 17 com ou sem uso de inibidores da fosfodiesterase-5. A continência pós-operatória foi definida como ≤1 absorvente por dia. Um total de 14 pacientes foi submetido à colocação de aloenxerto tecidual perinatal. A mediana de idade (IIQ) no momento do diagnóstico foi de 63 anos (58,5-67,0). Aos 3 meses, 6 meses e 9 meses de pós-operatório, 78,6%, 85,7% e 91,7% dos pacientes apresentaram ereções. 8 dos 14 pacientes (57,1%) alcançaram potência em um tempo médio (IIQ) de 90 dias (42,0-157,5). Aos 3 meses, 6 meses e 9 meses de pós-operatório, 57,1%, 71,4% e 75,0% dos pacientes atingiram a continência. A mediana do tempo de continência (IIQ) foi de 90 dias (42,0-112,5). Nenhum paciente apresentou recorrência bioquímica em nenhum momento durante o acompanhamento (PSA > 0,2 ng/mL). Nossos achados apóiam a utilização da colocação de aloenxerto de tecido perinatal como um envoltório nervoso durante o RARP como um método viável para cobrir e proteger os nervos cavernosos do microambiente local, resultando em um retorno acelerado de potência e continência. Mais pesquisas serão conduzidas para comparar diretamente esse subconjunto de pacientes com os resultados de pacientes submetidos a RARP poupador de nervos sem colocação de enxerto.
Introdução
A disfunção erétil (DE) após prostatectomia radical assistida por robótica (RARP) é atribuída à lesão iatrogênica do nervo nos feixes nervosos cavernosos1. Esses nervos cursam posterolateralmente ao longo da próstata e são altamente suscetíveis a lesões mecânicas, térmicas e isquêmicas durante a dissecção 2,3,4. As taxas de disfunção erétil em 1 ano após o RARP variam, mas estima-se que cheguem a 46%5. Da mesma forma, a incontinência urinária após a RARP deve-se principalmente à disfunção esfincteriana causada pela remoção do esfíncter uretral interno e lesão concomitante dos nervos do esfíncter externo6. Dependendo da definição de continência, estudos encontram taxas de continência urinária 1 ano após a RARP entre 40% e 95%5,7. Dada a alta prevalência de disfunção erétil e incontinência urinária, vários estudos têm demonstrado consistentemente que o tratamento com prostatectomia tem um impacto significativo na qualidade de vida do paciente 8,9,10
Para melhorar a continência urinária e a função erétil após o RARP, várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas. Entre as mais impactantes dessas técnicas está a preservação dos feixes neurovasculares prostáticos. As fibras nervosas periprostáticas são preservadas visualmente no intraoperatório com o resultado pretendido de melhores resultados funcionais ao longo do tempo. No entanto, mesmo ao utilizar a abordagem poupadora de nervos, a continência e a função erétil podem levar até 1 ano para retornar após o RARP11. Uma estratégia proposta para melhorar a recuperação do tecido neurovascular periprostático preservado é através da colocação intraoperatória de aloenxertos de tecido perinatal. Estudos pré-clínicos mostraram que os aloenxertos de tecido perinatal podem servir como uma cobertura (ou seja, envoltório) para proteger os nervos cavernosos do microambiente local 12,13,14,15. Embora as evidências clínicas atuais permaneçam limitadas, os achados sugerem que o uso de aloenxertos de tecido perinatal durante a RARP pode acelerar o retorno da continência e potência urinária 16,17,18,19,20,21,22,23. Com este estudo, pretendemos preencher a lacuna entre resultados pré-clínicos promissores com aloenxertos de tecido, examinando a viabilidade e segurança intraoperatórias com uma única série de cirurgiões. O aloenxerto tecidual utilizado neste estudo é um aloenxerto tecidual perinatal desidratado de espessura total contendo as camadas de âmnio, intermediária e córion. É considerado um 361HCT/P pelo FDA dos EUA. Foi processado com as suas camadas contíguas intactas (isto é, não separadas) para reter todas as características relevantes originais do tecido. Ele exibe excelentes características de manuseio e, portanto, pode ser benéfico para uso em cirurgias robóticas como cobertura e barreira protetora. Esta série de casos inclui uma descrição intraoperatória detalhada da preparação e colocação do aloenxerto com dados de apoio que demonstram a segurança intraoperatória e as taxas pós-operatórias de recorrência bioquímica. Até onde sabemos, esta é a primeira série de casos relatada utilizando o enxerto multicamadas (MLG-Complete) da Samaritan Biologics. Nosso objetivo é contribuir para o crescente corpo de literatura que apóia a segurança dos aloenxertos de tecido perinatal no cenário do câncer de próstata. O objetivo principal desta série de casos é avaliar a viabilidade e a segurança da colocação de aloenxertos de tecido perinatal em pacientes submetidos a RARP poupador de nervos, examinando as taxas de complicações intraoperatórias e as taxas de recorrência bioquímica. O objetivo secundário é determinar o impacto da colocação intraoperatória dos aloenxertos de tecido perinatal na função erétil pós-operatória e na continência urinária em pacientes com RARP.
Protocolo
A aprovação do conselho de revisão institucional foi concedida pela Mayo Clinic (Solicitação IRB 23-013215) para esta série de casos. O consentimento informado foi obtido para todos os participantes. Todos os dados utilizados neste estudo foram desidentificados antes da análise.
Visão geral do estudo
O estudo tem como objetivo avaliar a viabilidade, segurança, função erétil e recuperação da continência urinária em pacientes com câncer de próstata localizado após tratamento com RARP poupador de nervos com colocação adjuvante de um aloenxerto de tecido perinatal (Tabela de Materiais). Todos os dados registrados para este estudo foram coletados e transcritos para um banco de dados seguro REDCap (Research Electronic Data Capture). As variáveis contínuas foram relatadas como mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram relatadas como frequências absolutas e percentuais. A visão geral do estudo pode ser visualizada na Figura 1.
Triagem pré-operatória
Os indivíduos deste estudo foram identificados como tendo câncer de próstata localizado comprovado por biópsia que foram submetidos a RARP poupador de nervos bilateral ou unilateral e colocação do aloenxerto de tecido perinatal ao redor de seu(s) nervo(s) cavernoso(s) na Mayo Clinic Jacksonville entre 2022 e 2024. Os indivíduos foram selecionados a critério do investigador principal (RP) com base nos seguintes critérios de inclusão e exclusão. Os indivíduos do sexo masculino tinham que ter pelo menos 45 anos de idade e ter um diagnóstico primário de câncer de próstata confinado a órgãos (ou seja, localizado) não tratado que optou por intervenção cirúrgica na forma de RARP poupador de nervos unilateral ou bilateral. No pré-operatório, os pacientes tinham que ser sexualmente potentes, conforme indicado por uma pontuação de inventário de saúde sexual para homens (SHIM) igual ou superior a 19. Os indivíduos foram excluídos se tivessem terapia neoadjuvante planejada para câncer de alto risco, excisão total de feixes neurovasculares ou incapazes de cumprir o aprendizado e a documentação da reabilitação peniana (uso oral de inibidor da 5-fosfodiesterase (PDE-5i), uso de terapia com bomba de vácuo e/ou medicamentos injetáveis). Foram excluídos indivíduos com histórico de mais de 2 semanas de tratamento com imunossupressores (incluindo corticosteróides sistêmicos), quimioterapia citotóxica dentro de 1 mês após a cirurgia ou que se esperava que necessitassem de tais medicamentos durante o estudo. Além disso, indivíduos que tiveram terapia hormonal anterior, como Lupron ou antiandrogênios orais, foram excluídos. Foram excluídos indivíduos com mau controle urinário prévio à cirurgia que necessitaram do uso de absorventes para vazamento, história prévia de radiação pélvica, prostatectomia simples ou cirurgia transuretral da próstata e aqueles considerados obesos (IMC > 40 kg/m2). Exclusões adicionais incluíram pacientes com o seguinte: história de cirurgia pélvica aberta dentro de 5 anos de RARP (exceto para correção de hérnia), planos de se submeter a quimioterapia, radiação, terapia hormonal ou cirurgia aberta, qualquer distúrbio neurológico ou distúrbio psiquiátrico que possa confundir as avaliações pós-cirúrgicas, uma história conhecida de baixa adesão ao tratamento médico, uma história de abuso de drogas ou álcool nos 12 meses anteriores à cirurgia, recebeu a administração de um medicamento experimental dentro de 30 dias antes da cirurgia ou administração de outro produto experimental durante a cirurgia ou o período de acompanhamento.
Doação de aloenxerto
As membranas foram recuperadas de doadores qualificados e processadas em condições assépticas de acordo com os regulamentos federais, estaduais e/ou internacionais e com os padrões da Associação Americana de Bancos de Tecidos. Cada doador foi examinado e testado quanto a riscos de doenças transmissíveis e outras condições médicas excludentes. Os resultados da triagem e teste do doador foram revisados por um Diretor Médico (ou médico designado licenciado) e os doadores foram considerados elegíveis para transplante. Os testes de doenças transmissíveis foram realizados por um laboratório registrado na FDA certificado para realizar tais testes em amostras humanas de acordo com as Emendas de Melhoria de Laboratório Clínico de 1988 (42 USC 263a) e 42 CFR parte 493, ou que atendeu a requisitos equivalentes conforme determinado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid de acordo com essas disposições. Todos os esforços foram feitos para garantir a segurança do aloenxerto, mas não havia garantia de que o aloenxerto estivesse totalmente livre de todas as doenças infecciosas ou contaminação microbiana.
Preparação de aloenxerto
Os aloenxertos MLG-COMPLETE da Samaritan Biologics foram preparados com dimensões de 3 cm x 6 cm e espessura de aproximadamente 0,15-0,20 mm e foram esterilizados terminalmente por irradiação a um nível de garantia de esterilidade de 1 x 10-6. 24 aloenxertos de tecido perinatal foram armazenados em temperatura ambiente. No momento do implante, os aloenxertos foram manuseados com técnica asséptica: a bolsa externa foi inspecionada e aberta para apresentar a bolsa interna ao campo operatório. A bolsa interna só foi aberta na hora da colocação do aloenxerto. Os aloenxertos foram então completamente submersos em 100 mL de solução salina normal estéril em temperatura ambiente (0,9% peso/volume) por 10 s. Essa técnica de pré-hidratação foi utilizada para tornar o enxerto mais maleável para a passagem pelas portas robóticas, embora essa etapa não tenha sido necessária para o sucesso da colocação. As instruções de manuseio do aloenxerto após a hidratação estão descritas na Figura 2.
Aplicação de aloenxerto
A RARP poupadora de nervos transperitoneais foi realizada utilizando um robô cirúrgico Da Vinci Xi. Um pneumoperitônio de 15 mmHg foi mantido durante toda a operação. A câmera robótica forneceu ampliação de 10x. Uma opção de zoom digital estava disponível, mas não foi utilizada durante a operação. Uma abordagem anterior com a técnica de capuz foi realizada quando possível25. A técnica poupadora de nervos foi selecionada a critério do cirurgião, com o objetivo de uso mínimo de cautério monopolar para preservação máxima do nervo. Após a dissecção do ápice prostático, um aloenxerto de tecido perinatal pré-hidratado de 3 cm x 6 cm foi orientado longitudinalmente e introduzido através da porta assistente de 8 mm usando uma pinça laparoscópica atraumática. O cirurgião então posicionou o enxerto lateralmente e o colocou sobre o feixe neurovascular preservado. A colocação do enxerto foi guiada por pistas visuais diretas (Figura 3). A cobertura foi considerada bem-sucedida quando o enxerto envolveu pelo menos 90% da circunferência visível do feixe sem evidência de deslocamento, conforme demonstrado no Vídeo 1. A colocação dos aloenxertos foi concluída em menos de 5 min para evitar o prolongamento do tempo operatório. A anastomose uretrovesical foi completada com um 3-O V-Lok de braço duplo com um ponto Rocco posterior. Um cirurgião RARP (RP) de alto volume realizou todos os 14 casos. Após o RARP, os indivíduos receberam alta hospitalar no dia 0 (principalmente) ou no dia 1 do pós-operatório. A maioria dos pacientes foi submetida à alta no mesmo dia para um modelo de atendimento híbrido virtual26. Eles retornaram à clínica 7 a 10 dias depois para a remoção do cateter e foram solicitados a tomar sulfametoxazol-trimetoprim 400-80 mg ou cefdinir 300 mg pela manhã e à noite no dia da remoção do cateter, de acordo com a prática de rotina.
Estadiamento oncológico e avaliação patológica
O sistema de classificação TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC) foi utilizado para classificar os desfechos oncológicos27. O estágio clínico (T) foi determinado pelo exame de toque retal digital pré-operatório, enquanto o estágio do linfonodo clínico (N) foi baseado nas imagens pré-operatórias disponíveis. O grupo de classificação final e o estadiamento patológico foram atribuídos com base na avaliação histopatológica da análise do espécime de prostatectomia por patologistas certificados. O volume da próstata foi medido a partir da ressonância magnética pré-operatória e o peso da próstata foi registrado a partir do relatório anatomopatológico final.
Avaliação pós-operatória
O PI realizou visitas de acompanhamento com os indivíduos em 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 9 meses na Clínica de Urologia. A potência sexual foi definida como a obtenção de um SHIM pós-operatório igual ou superior a 17 com ou sem o uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5i). A continência urinária foi definida como a ausência de perda incontrolável de urina com necessidade igual ou inferior a um absorvente urinário por dia no pós-operatório. A recorrência bioquímica do câncer de próstata foi definida como tendo um nível pós-operatório de antígeno prostático específico (PSA) superior a 0,2 ng/mL. Complicações intraoperatórias foram definidas como qualquer evento adverso ou desvio do curso operatório normal, de acordo com as diretrizes padronizadas de notificação de resultados cirúrgicos.
Resultados
Visão geral do estudo
Um total de 14 pacientes foi submetido à colocação de aloenxerto tecidual perinatal. Dados demográficos e de acompanhamento estavam disponíveis para todos os pacientes com 6 meses de pós-operatório. 12 pacientes estavam disponíveis para dados de acompanhamento aos 9 meses de pós-operatório. 2 pacientes optaram por fazer o acompanhamento com seu urologista local.
População do estudo
Os dados demográficos dos pacientes para todos os pacientes incluídos nesta série de casos são fornecidos na Tabela 1. A mediana de idade (IIQ) em anos no momento do diagnóstico foi de 63 (58,5-67,0), com mediana de IMC (IIQ) de 28,5 (27,25-31,0). A mediana do SHIM pré-operatório (IQR) e do Índice de Sintomas da American Urologic Association (AUA-SI; IIQ) foram 24 (23,0-25,0) e 6,0 (3,0-12,5), respectivamente. A mediana do tempo operatório (IIQ) em min foi de 216,0 (206,0-234,8), com mediana de perda sanguínea (IIQ) em mL de 100 (43,8-222,5). Os pacientes mantiveram um cateter no pós-operatório por um dia médio (IQR) de 7,0 (7,0-8,5). Quatro (28,6%) de nossos pacientes foram previamente diagnosticados com disfunção erétil e 10 (71,4%) foram previamente diagnosticados com hiperplasia prostática benigna (HPB). Todos os pacientes eram sexualmente ativos antes da cirurgia. 13 (92,9%) desses pacientes foram tratados com preservação bilateral do nervo, enquanto 1 (7,1%) paciente foi tratado com preservação unilateral do nervo. Não ocorreram complicações intraoperatórias.
Resultados oncológicos
Os resultados oncológicos pós-operatórios após RARP poupador de nervos com colocação de aloenxerto de tecido perinatal estavam disponíveis para todos, exceto 1 paciente incluído neste estudo (Tabela 2). A análise pós-operatória da amostra prostática revelou que 6 dos 14 (42,9%) pacientes apresentaram achados histológicos consistentes com câncer de próstata ISUP Grau 2 11 dos 14 (84,6%) pacientes apresentaram estágio clínico do tumor T1c, enquanto 12 dos 14 (85,7%) pacientes apresentaram estágio tumoral patológico T2. 13 pacientes tinham estágio de linfonodo clínico N0 e estágio de linfonodo patológico N0 com dados nodais patológicos (Nx) indisponíveis para 1 paciente. A mediana do volume da próstata (IIQ) em mL na ressonância magnética foi de 39,0 (33,0-56,0) e a mediana do peso da próstata (pós-RARP) em g (IIQ) foi de 46,5 (38,0-62,8). Nenhum paciente apresentou recorrência bioquímica em nenhum momento durante o acompanhamento (PSA > 0,2 ng/mL).
Resultados funcionais
Potência
Com 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 9 meses de pós-operatório, 4 de 7 (51,7%), 11 de 14 (78,6%), 12 de 14 (85,7%) e 11 de 12 (91,7%) pacientes, respectivamente, foram capazes de obter ereções (Tabela 3, Figura 4). 8 de 14 (57,1%) pacientes alcançaram potência em um dia médio (IQR) de 90 (42,0-157,5). Com 6 semanas de pós-operatório, 3 dos 14 (21,4%) pacientes atingiram potência. Aos 3 meses de pós-operatório, 6 dos 14 (42,9%) pacientes atingiram a potência, com 2 desses pacientes atingindo escores SHIM ≥ 21. Com 6 meses de pós-operatório, 7 dos 14 (50,0%) pacientes atingiram potência e, destes, 3 pacientes alcançaram escores SHIM ≥ 21. Com 9 meses de pós-operatório, 8 dos 14 (57,1%) pacientes alcançaram potência, e destes 4 pacientes alcançaram escores SHIM ≥21. Os 6 pacientes restantes não haviam tentado relação sexual aos 9 meses de pós-operatório.
Continência
Com 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 9 meses de pós-operatório, 3 de 5 (60,0%), 8 de 14 (57,1%), 10 de 14 (71,4%) e 9 de 12 (75,0%) pacientes, respectivamente, alcançaram ou mantiveram a continência (Tabela 4, Figura 5). 9 de 12 (75%) pacientes alcançaram continência em dias medianos (IIQ) de 90 (42,0-112,5). Os 2 pacientes restantes não haviam atingido a continência aos 9 meses de pós-operatório. Um desses pacientes necessitou de colocação cirúrgica de tipoia uretral.
Conclusão
Nossos achados apóiam o uso da colocação de aloenxerto de tecido perinatal como cobertura protetora durante o RARP. Esses achados também sugerem que o uso dos aloenxertos de tecido perinatal facilita o retorno mais precoce da potência e da continência em uma mediana de 90 dias. Esses resultados se alinham com estudos publicados anteriormente que apoiam o papel dos aloenxertos de tecido perinatal na aceleração da recuperação funcional 16,17,18,19,20,21,22,23. Essa estratégia parece ser segura e tecnicamente viável, sem complicações intraoperatórias observadas. Além disso, os dados demonstram resultados funcionais promissores sem evidência de controle oncológico comprometido. Mais pesquisas serão conduzidas para comparar diretamente esse subconjunto de pacientes com os resultados de pacientes submetidos apenas a RARP poupador de nervos.
Disponibilidade de dados:
Os dados do estudo foram gerenciados usando o REDCap versão 15.0.33, uma plataforma segura baseada na web para captura de dados de pesquisa. A entrada e a navegação de dados foram realizadas por meio do servidor seguro da Mayo Clinic. Os dados que apóiam as descobertas deste estudo estão disponíveis no autor correspondente, mediante solicitação razoável. Devido a políticas institucionais, os dados não estão disponíveis publicamente.
Figura 1: Visão geral do estudo. Visão geral da coorte do estudo e dos parâmetros cirúrgicos para pacientes submetidos a RARP poupador de nervos com colocação intraoperatória de aloenxerto de membrana amniótica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Características de manuseio do aloenxerto de tecido perinatal MLG-COMPLETE. O enxerto pré-hidratado (seta preta) foi (A) conformado aos contornos de um dedo enluvado, (B) enrolado entre os dedos, antes de (C) desenrolar o enxerto e (D) recontornar o aloenxerto para o dedo enluvado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Colocação intraoperatória de aloenxerto de tecido perinatal durante RARP poupador de nervos. Cobertura de feixes neurovasculares com aloenxerto de tecido perinatal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Proporção de pacientes com ereções. Dois pacientes foram acompanhados localmente e, portanto, os dados para eles não estavam disponíveis. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Proporção de pacientes com continência urinária. A continência foi definida como ≤1 absorvente por dia. Dois pacientes foram acompanhados localmente e, portanto, os dados para eles não estavam disponíveis. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Parâmetro | Mediana (IIQ) ou Número (%) | ||||||
| Idade ao diagnóstico (anos) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| IMC (Kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| SHIM pré-operatório | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI pré-operatória | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Tempo operatório (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Perda de sangue estimada (mL) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Dias de cateter | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Paciente previamente diagnosticado com disfunção erétil | N = 4 (28,6%) | ||||||
| Paciente previamente diagnosticado com HBP | N = 10 (71,4%) | ||||||
| Pacientes sexualmente ativos na consulta pré-operatória | N = 14 (100,0%) | ||||||
| Poupador de nervos | |||||||
| Bilaterial | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Unilateral | N = 1 (7,1%) | ||||||
Tabela 1: Características basais do paciente. Características demográficas, clínicas e perioperatórias basais de pacientes submetidos a RARP poupador de nervos com colocação de aloenxerto de membrana coriônica amniótica. Os dados são apresentados como mediana (intervalo interquartil) ou número (%).
| Parâmetro | Mediana (IIQ) ou Número (%) | ||||||
| Grupo de notas | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Estágio Clínico do Tumor (T)* | |||||||
| T1c | N = 11 (84,6%) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7%) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Estágio Patológico do Tumor (T) | |||||||
| T2 | N = 12 (85,7%) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3%) | ||||||
| Estágio do Nó Clínico (N)* | |||||||
| N0 | N = 13 (100%) | ||||||
| Estágio do Nó Patológico (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Volume da próstata na ressonância magnética (mL) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Peso da próstata (gramas) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * dados não disponíveis para todos os pacientes | |||||||
Tabela 2: Resultados oncológicos. Características do tumor e métricas da próstata de pacientes submetidos a RARP poupador de nervos com colocação de aloenxerto de membrana amniótica. Os dados são apresentados como mediana (intervalo interquartil) ou número (%). *Dados não disponíveis para todos os pacientes.
| Tempo pós-operatório | ||||
| 6 semanas | 3 meses | 6 meses | 9 meses* | |
| Não. de pacientes com ereções | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Nº total. dos Pacientes | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabela 3: Porcentagem de pacientes que relataram ereções no pós-operatório. *Dois pacientes foram acompanhados localmente e, portanto, os dados para eles não estavam disponíveis.
| Tempo pós-operatório | ||||
| 6 semanas | 3 meses | 6 meses | 9 meses* | |
| Não. dos pacientes que usam ≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Nº total. dos Pacientes | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabela 4: Percentual de pacientes que relataram continência no pós-operatório. A continência foi definida como ≤1 absorvente por dia. *Dois pacientes foram acompanhados localmente e, portanto, os dados para eles não estavam disponíveis.
Vídeo 1: Colocação intraoperatória de aloenxerto de tecido perinatal e poupador de nervos durante RARP. O primeiro clipe demonstra dissecção do feixe neurovascular, com uso mínimo de cautério monopolar. O segundo quadro mostra a introdução do aloenxerto de tecido perinatal através da porta assistente e a colocação dos aloenxertos de tecido perinatal ao redor de cada feixe neurovascular. Clique aqui para baixar este vídeo.
Discussão
Esta série de casos fornece informações importantes sobre a viabilidade técnica, os resultados funcionais e oncológicos associados ao uso de aloenxertos de tecido perinatal durante a RARP poupadora de nervos. Os resultados mostraram um retorno mediano de potência e continência de 90 dias, com 57,1% e 75,0% dos pacientes atingindo potência e continência, respectivamente. Além disso, não houve recorrência bioquímica ou complicações intraoperatórias, falando sobre a segurança dos aloenxertos de tecido perinatal. Esses achados se somam a um crescente corpo de evidências sugerindo que os aloenxertos perinatais têm o potencial de melhorar a recuperação pós-operatória de estruturas neurovasculares após o RARP15.
O tempo médio para a potência de 90 dias relatado aqui é comparável e indiscutivelmente mais favorável do que os relatados na literatura clínica disponível. Em um estudo conduzido por Noel et al., mais de 500 pacientes foram submetidos a RARP poupador de nervos tratados com colocação intraoperatória de aloenxertos de membrana amniótico-coriônica. Este estudo descobriu que o tempo médio (IQR) em dias para a potência para homens com mais de 55 anos foi de 167 (42-549). Noel e colegas definiram potência como a capacidade de alcançar e manter uma ereção com ou sem inibidores da PDE-517. Notavelmente, a pontuação média do SHIM pós-operatório neste subgrupo foi de 15 - menor do que a pontuação SHIM do limiar do nosso estudo de 17 para potência - sugerindo que nossa definição era mais rigorosa. Da mesma forma, Patel et al. realizaram um estudo comparativo de pacientes submetidos a RARP poupador de nervos com e sem colocação de enxerto de membrana amniótico-coriônica desidratada. Eles relataram um tempo significativamente menor para a potência no grupo do aloenxerto (1,34 meses) em comparação com os controles (3,39 meses). Neste estudo, 65,5% dos receptores do enxerto alcançaram potência versus 51,7% no grupo controle. Nosso tempo médio para potência foi um pouco maior, o que pode ser atribuído à população de pacientes mais velhos neste estudo (idade média de 63 versus 56 anos)17. No entanto, nossa taxa de potência foi maior do que a do grupo controle, com 57,1% dos pacientes atingindo potência. Coletivamente, essas comparações apóiam o papel promissor dos aloenxertos de tecido perinatal na facilitação do retorno mais precoce e robusto da função erétil após RARP poupador de nervos.
Embora menos pronunciados do que nossos resultados de potência, nossos resultados de continência também se alinham com a literatura existente. Noel et al. demonstraram um tempo médio de continência de 42 dias após a colocação do aloenxerto17. Notavelmente, este estudo usou uma definição mais branda de continência - ausência de vazamento descontrolado - mas ainda relatou que 97,7% dos pacientes estavam usando um ou menos absorventes por dia. Como mencionado acima, uma taxa de continência de 75.0% está atualmente limitada a um acompanhamento de 9 meses e espera-se que melhore com observação prolongada.
Como Alvim et al. encontraram recidiva mais rápida em modelos de células tumorais de próstata tratados com aloenxertos perinatais em comparação com controles, a influência da colocação de aloenxertos perinatais na recorrência bioquímica do câncer de próstata é uma preocupação significativa23. Também foram levantadas preocupações sobre se a colocação do enxerto pode aumentar o risco de complicações pós-operatórias ou tempo operatório. Nossos resultados são tranquilizadores, pois não observamos evidências de aumento das taxas de recorrência bioquímica, complicações intraoperatórias e tivemos um tempo operatório médio de menos de 4 h. Isso apóia o perfil de segurança do uso de aloenxerto de tecido perinatal no contexto de RARP poupador de nervos.
Esta série de casos tem várias limitações importantes que devem ser reconhecidas. Mais notavelmente, a ausência de um grupo controle limita a capacidade de tirar conclusões definitivas sobre a eficácia da colocação de aloenxerto de tecido perinatal. Um próximo passo lógico será uma análise comparativa usando dados de procedimentos RARP poupadores de nervos realizados pelo mesmo cirurgião sem colocação de aloenxerto perinatal para avaliar com mais precisão os resultados relativos. Além disso, todos os procedimentos neste estudo foram realizados por um único cirurgião e foram de natureza retrospectiva, introduzindo o potencial de viés dependente do operador, dada a variabilidade diferenciada nas técnicas de preservação de nervos. Estudos futuros podem incluir ensaios clínicos randomizados prospectivos ou estudos multicêntricos, o que reduziria o viés dependente do operador, aumentaria a generalização e forneceria evidências mais rigorosas sobre a eficácia da colocação de aloenxerto tecidual perinatal. Atualmente, estamos recrutando pacientes que avaliam prospectivamente o aloenxerto de tecido perinatal no momento da prostatectomia (NCT06940271). O período de acompanhamento aqui foi limitado a menos de 1 ano, e dados de longo prazo serão necessários para avaliar a durabilidade dos resultados funcionais e oncológicos. Este estudo examinou apenas um tipo específico de aloenxerto perinatal, e pesquisas futuras devem explorar a eficácia comparativa entre diferentes preparações de enxerto. Finalmente, a incorporação de análises de custo-benefício ajudará a esclarecer o valor clínico e econômico do uso rotineiro de aloenxertos na RARP poupadora de nervos.
Divulgações
JM é empregado da Samaritan Biologics. Os outros autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sistema Cirúrgico Da Vinci Xi | Cirúrgico intuitivo | IS4000 | Plataforma cirúrgica robótica que permite aos cirurgiões realizar procedimentos minimamente invasivos com maior precisão e controle |
| Aloenxerto MLG-COMPLETE | Samaritan Biologics LLC | Pergunta 4256 | enxerto multicamadas que contém as camadas de âmnio, intermediária e córion. Os enxertos nunca são congelados e as camadas nunca são separadas durante o processamento. O processamento é realizado em temperaturas relativamente baixas para evitar danos / perda de matriz extracelular endógena e fatores de crescimento. |
| Irrigação por cloreto de sódio | Baxter | BAXTJB1323 | uma solução isotônica estéril, não pirogênica para irrigação médica, incluindo limpeza de feridas, preparação do local cirúrgico e artroscopia |
| Sutura V-Loc | Covidien | VLOCM0604 | Tecnologia inovadora de sutura farpada que fecha feridas sem a necessidade de amarrar nós |
Referências
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