Aplicação do parafuso de trajetória óssea cortical para tratamento de tuberculose toracolombar e lombar

Resumo

Este protocolo descreve o tratamento da tuberculose espinhal com parafusos de trajetória óssea cortical. A fixação com parafusos da TCC pelas abordagens posterior e anterior é uma técnica promissora para o tratamento da TB toracolombar e lombar.

Resumo

A forma comum de tuberculose extrapulmonar é a tuberculose espinhal (TB). A TB espinhal pode levar a danos vertebrais, resultando em cifose e comprometimento neurológico. Desbridamento, enxerto ósseo e reconstrução são tratamentos cirúrgicos comuns para TB espinhal. Pacientes com TB espinhal com destruição da coluna vertebral anterior-média têm maior probabilidade de apresentar afrouxamento da fixação interna. A fixação do parafuso da trajetória do osso cortical (TCC) reduz essa probabilidade de complicação porque a trajetória de entrada dos parafusos da TCC nos planos sagital e axial interage substancialmente com o osso cortical e aumenta a interface de força de contato parafuso-osso. O trajeto de inserção do parafuso da TCC está mais próximo do processo espinhoso e envolve menos dissecção dos músculos paraespinhais; Essa abordagem parece reduzir a lesão intrínseca e a dor pós-operatória. O parafuso CBT é um método de fixação interna seguro e eficaz para TB espinhal porque pode efetivamente reduzir o número de segmentos fixos, maximizar a mobilidade da coluna vertebral, reduzir o dano tecidual e aliviar a dor pós-operatória no local da cirurgia.

Introdução

A forma mais frequente de tuberculose extrapulmonar é a tuberculose espinhal (TB), sendo a TB toracolombar e lombar os tipos mais comuns ^1,2. A TB espinhal pode levar a danos vertebrais, resultando em cifose e comprometimento neurológico³. Embora a quimioterapia anti-TB seja crucial no tratamento da TB espinhal, a intervenção cirúrgica é frequentemente necessária para corrigir a cifose e recuperar a função neurológica. Desbridamento, enxerto ósseo e reconstrução são tratamentos cirúrgicos comuns para TB espinhal⁴. A TB espinhal é uma doença que resulta principalmente em danos à coluna vertebral anterior-média e ao abscesso pré-sacral ou iliopsoas. Como resultado, muitos cirurgiões recomendam instrumentação posterior, desbridamento anterior e enxerto ósseo para obter forte fixação interna e permitir o desbridamento completo ^5,6.

A técnica de fixação do parafuso pedicular (PS) é considerada o padrão-ouro para a reconstrução da coluna vertebral devido à sua resistência biomecânica superior⁷. A colocação convencional do PS utiliza uma via lateral paralela ao plano axial, resultando na força de contato da interface parafuso-osso dependendo principalmente da qualidade do osso esponjoso⁸. Indivíduos com osteoporose são mais propensos a sofrer afrouxamento do PS devido ao enfraquecimento ósseo⁹. Pacientes com TB com lesões da coluna vertebral ântero-média também podem desenvolver essa condição ^6,10. A fixação do parafuso da trajetória do osso cortical (TCC) reduz a probabilidade dessa complicação, pois a trajetória de entrada dos parafusos da TCC nos planos sagital e axial interage substancialmente com o osso cortical e aumenta a interface de força de contato parafuso-osso¹¹. Portanto, a fixação com parafuso TCC da TB espinhal pode efetivamente reduzir o número de segmentos fixos e maximizar a preservação da mobilidade da coluna vertebral, especialmente na região toracolombar.

Um estudo retrospectivo anterior comparou os efeitos clínicos de 3 anos da fixação com parafuso da TCC com a fixação convencional do parafuso no tratamento da TB lombar¹². Ambos foram bons, mas a fixação com parafuso TCC teve uma melhora mais significativa nos escores da EVA pós-operatória. Portanto, este estudo tem como objetivo explorar ainda mais os resultados clínicos da fixação com parafusos da TCC no tratamento da TB toracolombar e lombar, com um período de acompanhamento que se estende até 5 anos.

Protocolo

O Comitê de Ética do Hospital da Cruz Vermelha de Hangzhou aprovou o estudo. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a publicação de detalhes clínicos individuais e imagens que os acompanham. Os pacientes com TB lombar foram inicialmente diagnosticados de acordo com a história clínica, sinais clínicos, resultados de exames radiográficos e resultados de exames laboratoriais. De acordo com o estudo anterior^13,14, este estudo utiliza os métodos de teste laboratorial de coloração álcool-ácido resistente e exame microbiológico do tecido focal e cultura líquida rápida para diagnosticar TB. Os critérios de inclusão para este estudo foram os seguintes: lesão limitada a três ou menos segmentos adjacentes e o indivíduo apresentou instabilidade da coluna vertebral, disfunção nervosa e lombalgia. Os critérios de exclusão foram os seguintes: mais de três vértebras danificadas, deformidade grave da cifose, lesão do pedículo vertebral, preocupações cirúrgicas e transtornos mentais. No pré-operatório, cada paciente recebeu quimioterapia anti-TB composta por rifampicina (0,45 g·^kg-1·^dia-1), isoniazida (0,3 g·^kg-1·^dia-1), etambutol (0,75 g·^kg-1·^dia-1) e pirazinamida (1,5 g·^kg-1·^dia-1) por pelo menos 2 semanas com base no relato anterior¹². Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

Após a indução da anestesia geral, o paciente foi colocado em decúbito ventral sobre uma almofada torácica. O corpo vertebral afetado foi identificado sob orientação de fluoroscopia de braço em C usando as incidências anteroposterior e perfil. O lado da abordagem cirúrgica foi tipicamente escolhido com base no lado com a destruição óssea mais grave, o lado do abscesso e o lado com os sintomas mais pronunciados.

2. Procedimento cirúrgico

1. Exposição da vértebra e identificação do ponto de entrada
   Uma incisão na linha média posterior foi centrada sobre o corpo vertebral afetado. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia profunda foram incisados sequencialmente. Os tecidos musculares paraespinhais, incluindo os compartimentos bilaterais dos músculos eretores da espinha, foram dissecados. Os processos articulares e as lâminas das vértebras responsáveis superior e inferior à vértebra afetada foram expostos através do compartimento muscular multífido. A tangente da borda do istmo foi selecionada como ponto de referência O ponto de entrada foi a intersecção da linha médio-perpendicular do processo articular superior e uma linha horizontal 1 mm inferior ao processo transverso ipsilateral. Instrumentos de potência podem ser usados para estabelecer o caminho do parafuso, como empregar uma broca para abrir o osso cortical no ponto de entrada.
   NOTA: A broca deve ser avançada através do córtex até atingir a interface do osso esponjoso dentro do pedículo. Devido ao osso cortical relativamente duro / denso nesta região, deve-se evitar bater com um furador inicial para evitar fraturas iatrogênicas.
2. Colocação e trajetória do parafuso
   Durante a colocação do parafuso, o ângulo sagital foi de aproximadamente 25° e o ângulo lateral (ângulo de abdução) foi de aproximadamente 15°¹⁵. Para a projeção do pedículo esquerdo, os parafusos foram direcionados da posição de 5 horas para a direção de 11-12 horas. Para a projeção do pedículo direito, os parafusos foram direcionados da posição de 7 horas para a direção de 12-1 horas (Figura 1). Para parafusos CBT lombares, diâmetros de 4,0-5,0 mm e comprimentos de 35-40 mm ofereceram segurança relativamente boa. O comprimento máximo do parafuso aumentou gradualmente de 32,0 mm em L1 para 35,3 mm em L4, depois diminuiu para 34,8 mm em L5. Os parafusos CBT de 30 mm de comprimento eram seguros para a coluna lombar. O diâmetro máximo do parafuso aumentou gradualmente de 4,5 mm em L1 para 7,5 mm em L5. Parafusos CBT de 4,0 mm de diâmetro são recomendados para L1-L2; parafusos CBT de 4,5 mm de diâmetro são recomendados para L3-L5.
   NOTA: O comprimento, diâmetro e ângulos de trajetória dos parafusos CBT devem ser determinados por meio de planejamento personalizado e preciso com base em estudos de imagem pré-operatórios.
3. Colocação e fixação do fio-guia
   Após determinar o ponto de entrada, a direção da trajetória e o ângulo, um fio-guia de posicionamento foi inserido no trajeto do parafuso. O trajeto e o comprimento do parafuso foram então verificados sob orientação de fluoroscopia de arco em C usando as incidências anteroposterior e perfil. Após a confirmação, o fio-guia foi removido e parafusos TCC de tamanho adequado foram inseridos nos corpos vertebrais correspondentes. Após a conclusão da colocação do parafuso pedicular, hastes de titânio de tamanho apropriado são selecionadas e fixadas com os parafusos. Após hemostasia meticulosa, dois tubos de drenagem são colocados dentro da incisão e fixados à pele com suturas de seda. A incisão é então fechada em camadas.
   Após a fixação interna, a mesa cirúrgica foi então virada 20° para longe do cirurgião para melhorar a visão da área cirúrgica. Em seguida, foi realizada a abordagem retroperitoneal através de uma pequena incisão feita na parede abdominal ao longo da linha axilar média. O lado com patologia mais grave foi então selecionado como lado cirúrgico, com uma almofada lombar apoiando o lado contralateral. Uma linha de incisão foi marcada ao longo do trajeto que conecta a ponta da 11ª costela à sínfise púbica no lado patológico. A localização da incisão foi determinada com base no segmento afetado e nas marcações de localização do arco cirúrgico pré-operatório. Para diferentes segmentos, a incisão pode ser deslocada cranialmente ou caudalmente pela altura de uma vértebra. Para o segmento L1-L2, a cabeça da^11ª costela foi ressecada por 4 cm, seguida de uma extensão anterior de 4 cm ao longo da costela, totalizando 8 cm. Para os segmentos L2-L3 e L4-L5, o local da incisão foi escolhido com base na altura segmentar, começando pela linha axilar média e estendendo-se ântero-inferiormente (Figura 2).
4. Exposição e desbridamento da vértebra patológica
   O músculo psoas maior foi dissecado para expor sua borda anterior, revelando a fáscia paraespinhal. Os vasos segmentares do corpo vertebral foram ligados e coagulados. A dissecção continuou a expor o corpo vertebral afetado e o disco intervertebral. O tecido ósseo necrótico foi ressecado usando um osteótomo. Os sequestros residuais e o material patológico do disco foram curetados perpendicularmente em direção proximal e distal em relação ao corpo vertebral. O tecido necrótico foi limpo usando sucção e rongeurs hipofisários. Abscessos frios ao redor do músculo psoas e segmentos vertebrais afetados foram evacuados.
   NOTA: A ligadura e a coagulação dos vasos segmentares devem ser realizadas antes de desbridar o corpo vertebral patológico para minimizar o sangramento intraoperatório.
5. Hemostasia e fechamento da ferida
   A hemostasia foi meticulosamente realizada em toda a incisão, e a ferida foi repetidamente irrigada com solução salina normal. Um tubo de drenagem foi colocado dentro da cavidade da lesão, retirado através da pele adjacente à incisão e conectado a um frasco de drenagem em sua extremidade. As camadas distintas dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome eram visíveis. A incisão foi fechada em camadas. O tubo de drenagem foi fixado à pele com pontos de seda.

3. Manejo e acompanhamento pós-operatório

1. Avaliação pós-operatória inicial e tratamento da ferida
   Isso foi realizado dentro de 24 horas de pós-operatório para avaliar feridas cirúrgicas, monitorar sinais vitais e instruir pacientes ou cuidadores sobre o cuidado adequado de feridas e sinais de infecção.
2. Gerenciamento de drenos e medicamentos
   Os tubos de drenagem são removidos dentro de 24-48 h de pós-operatório, dependendo da saída de drenagem. Medicamentos antituberculosos, analgésicos e antibióticos são prescritos conforme necessário, com orientação de uso fornecida.
3. Agendamento de atividades, reabilitação e acompanhamento
   As atividades pós-operatórias precoces, como giro e elevação de pernas, foram orientadas. As consultas de acompanhamento são organizadas para acompanhar o progresso da cicatrização, abordar complicações e garantir a adesão aos protocolos de reabilitação.
4. Educação do paciente e protocolo de emergência
   Recursos sobre cuidados pós-operatórios e reabilitação são fornecidos, enfatizando a adesão à medicação e a importância de acompanhamentos regulares. As informações de contato de emergência são fornecidas e os pacientes são instruídos sobre as indicações para atendimento médico urgente.

Resultados

O tempo médio de seguimento foi de 61,9 ± 9,1 meses. A Tabela 1 mostra o tempo médio de operação e a perda sanguínea intraoperatória. Não ocorreram casos de afrouxamento do parafuso durante o acompanhamento. Todos os casos resultaram em fusão óssea completa no acompanhamento final, e o tempo médio de fusão óssea foi de 4,4 ± 0,9 meses. Os escores médios da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) e da escala visual analógica (VAS) para lombalgia e dor nas pernas melhoraram significativamente durante o acomp...

Discussão

Entre os casos de TB subaracnóptica, a cirurgia associada à quimioterapia anti-TB sempre pode alcançar resultados satisfatórios^16,17. O tratamento conservador por si só não pode aliviar a pressão medular, melhorar a disfunção neurológica ou evitar o desenvolvimento de deformidades da coluna vertebral¹⁸. Em contraste, a intervenção cirúrgica pode restaurar a estabilidade da coluna vertebral e aliviar a pres...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Parafuso de trajetória óssea cortical	Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.	WGB1Z-7	Usado para fixação interna
Kerrison rongeur	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	P1Z0303	Usado para morder ossos mortos ou reparar cotos ósseos
Íon de decapagem periosteal	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	POK01	Usado para descascar ou separar o periósteo e o tecido mole preso à superfície óssea
Ferramentas do sistema de energia	Aesculap	GA800	Usado para abrir o osso cortical no ponto de entrada do parafuso CBT
Hastes espinhais	Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.	GB1Z-1	Usado para conectar parafusos