Protocolo para Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva com Provocação de Sintomas para Tratar Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo clínico para estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) com provocação individualizada de sintomas no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), seguindo parâmetros de protocolos aprovados pela FDA.

Resumo

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno neuropsiquiátrico crônico e debilitante, caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões que consomem tempo e causam comprometimento funcional significativo. Farmacoterapia e terapia cognitivo-comportamental são tratamentos padrão de primeira linha, mas frequentemente não proporcionam alívio satisfatório dos sintomas, tornando a resistência ao tratamento um desafio clínico significativo. Na última década, a estimulação magnética transcraniana (TMS), uma técnica não invasiva de estimulação cerebral que permite a neuromodulação cortical focal em humanos, emergiu como um tratamento promissor para o TOC. Em 2018, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o TMS como tratamento complementar para adultos com TOC, baseado em procedimentos para atingir o córtex cingulado anterior e o córtex pré-frontal dorsomedial (ACC/dmPFC), incorporando provocação de sintomas no início de cada sessão. Aqui, é detalhado um protocolo passo a passo de TMS para TOC que segue o protocolo aprovado pela FDA, ou seja, um ciclo agudo de 30 sessões repetitivas de TMS ao longo de 6 semanas com estimulação de alta frequência (20 Hz) a 100% do limiar motor da perna sobre o ACC/dmPFC. O tratamento consiste em 50 trens de 2 segundos com intervalos de 20 segundos entre os trens, totalizando 2000 pulsos por sessão. Além disso, como cada sessão começa com uma tarefa individualizada de provocação de sintomas para provocar um sofrimento obsessivo moderado, uma descrição estruturada desse procedimento é fornecida, conforme desenvolvido no Centro Clínico de Champalimaud, em Lisboa, Portugal. Este artigo fornece orientações sobre preparação do paciente, direcionamento das bobinas, configurações de estimulação e provocação de sintomas, oferecendo uma estrutura clara para que clínicos e pesquisadores implementem essa abordagem de neuromodulação para o TOC.

Introdução

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno neuropsiquiátrico crônico caracterizado pela presença de pensamentos ou impulsos intrusivos recorrentes (obsessões) e/ou de comportamentos repetitivos ou atos mentais (compulsões) realizados para aliviar o sofrimento, e frequentemente complicados por comportamentos significativos de^evitação. Ele afeta cerca de 1,3% da população ao longo da vida, com início típico na infância ou início da vida adulta e um curso de altos e baixos ^2,3. Os tratamentos de primeira linha para TOC consistem em inibidores de recaptação de serotonina (SRIs) em doses elevadas e/ou terapia cognitivo-comportamental com prevenção de exposição e resposta (TCC-ERP^). No entanto, os tratamentos de primeira linha apresentam resposta insuficiente em aproximadamente 50% dos pacientes, com uma proporção substancial apresentando sintomas persistentes apesar do^{tratamento 5,6}.

A estimulação magnética transcraniana (TMS) surgiu na última década como uma técnica eficaz e não invasiva de neuromodulação para o TOC. A TMS utiliza campos magnéticos focados e variáveis no tempo para induzir correntes elétricas em regiões cerebrais específicas, modulando assim a excitabilidade e atividade corticais dentro dos circuitos^{neurais 7}. Não requer anestesia, é geralmente seguro e bem tolerado, sem efeitos colaterais sistêmicos^{significativos.} Inicialmente autorizada para o tratamento de episódios resistentes ao tratamento de transtorno depressivo maior, a TMS desde então ganhou mais autorização regulatória e é amplamente utilizada em várias condições neuropsiquiátricas ^9,10,11. Em 2018, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou um protocolo repetitivo de TMS (rTMS) para TOC como tratamento complementar para adultos, após um ensaio clínico randomizado multicêntrico e pivotal, envolvendo 100 pacientes, onde aqueles alocados à estimulação ativa apresentaram melhora significativa nos sintomas em comparação com a estimulação^{simulada 12}.

O protocolo rTMS aprovado pela FDA para TOC tem como alvo o córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) e o córtex cingulado anterior (ACC), regiões corticais consistentemente implicadas na neurobiologia do transtorno^{obsessivo-compulsivo 3}. Esse protocolo repetitivo de TMS utiliza estimulação de alta frequência (20 Hz) por 30 sessões diárias (até 6 semanas nos dias úteis), administrada por meio de bobinas capazes de alcançar estruturas corticais mais profundas (essa técnica também é conhecida como TMS profunda, dTMS). Atualmente, há três bobinas liberadas para TOC: uma bobina H, usada no ensaio clínico que leva à liberação, e duas bobinas de cone^{duplo 13, 14 e 15}. Um elemento definidor do protocolo usado no ensaio original usado para a eliminação da TMS para TOC é a incorporação da provocação sintomática imediatamente antes do início da^{estimulação 12}. Esse procedimento foi proposto como uma abordagem para ativar transitoriamente circuitos neurais relevantes para sintomas, visando aumentar a eficácia da TMS por meio de mecanismos de plasticidade dependentes do^{estado 16}. Importante destacar que níveis maiores de sofrimento durante a provocação dos sintomas têm sido associados a melhorias mais fortes relacionadas ao tratamento nos protocolos ativos, mas não^{simulados, 17}. Estratégias semelhantes dependentes do estado foram incorporadas em outras indicações aprovadas pela FDA para TMS, como transtorno depressivo maior e cessação do tabagismo, e também foram exploradas em aplicações off-label, incluindo transtorno por uso de álcool, com resultados^{interessantes} 18,19,20,21. Após a eliminação da TMS para TOC, estudos adicionais demonstraram utilidade clínica e custo-eficácia do tratamento em contextos reais 22,23,24. Importante ressaltar que, embora haja um número crescente de protocolos alternativos implementados em pesquisas clínicas e ambientes off-label para a mesma^{indicação 25}, o protocolo original voltado para o dmPFC/ACC continua sendo o único com aprovação regulatória.

Assim, a TMS está atualmente autorizada como tratamento complementar em pacientes adultos com TOC, sendo usada em combinação com tratamentos padrão, nomeadamente medicamentos psicotrópicos e/ou^{TCC-ERP 26}. De fato, em vez de substituir as terapias convencionais, a TMS é uma modalidade terapêutica adicional, adequada para pacientes cujos sintomas persistem apesar do cuidado convencional, ou para aqueles com tolerabilidade e/ou acesso limitado a tratamentos de primeira linha. Apesar do aumento da adoção clínica, descrições procedimentais detalhadas do protocolo TMS aprovado pela FDA para TOC, incluindo métodos para provocação individualizada de sintomas, permanecem limitadas na literatura. Em um esforço para reduzir essa lacuna na literatura, um guia para treinamento profissional em provocação de sintomas durante a EMT já foi publicado^{anteriormente 27}. Aqui, um protocolo abrangente, alinhado com as aprovações regulatórias atuais, é apresentado para orientar a implementação da TMS para TOC em ambientes clínicos. Comparado a outras abordagens de TMS para TOC que são experimentais ou off-label, a principal vantagem desse protocolo é que ele possui aprovação regulatória da FDA para TOC, baseada em evidências de ensaios clínicos randomizados. Esse protocolo visa fornecer aos profissionais um método padronizado e reprodutível que tenha demonstrado eficácia e segurança, facilitando uma adoção clínica mais ampla.

Protocolo

Esta seção descreve um protocolo padronizado para administrar rTMS no tratamento do TOC, após a aprovação da FDA para estimulação de alta frequência (20 Hz) sobre o ACC/dmPFC, incluindo provocação individualizada de sintomas imediatamente antes da estimulação, conforme os requisitos^{regulatórios 26}. Todos os procedimentos foram realizados em conformidade com diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano.

1. Avaliação médica de base

1. Avalie colaborativamente o histórico de tratamento prévio do paciente, condições médicas e psiquiátricas comórbidas e preferências pessoais antes de prescrever TMS.
2. Avalie contraindicações para TMS antes da prescrição.
   1. Exclua pacientes com implantes ferromagnéticos ou eletrônicos próximos à área de estimulação (por exemplo, implantes cocleares, eletrodos intracranianos⁾²⁶.
   2. Avalie outras contraindicações potenciais, que incluem epilepsia, lesão cerebral recente, doença sistêmica instável e gravidez, devido aos dados de segurança^{limitados 28}. A avaliação individual de risco-benefício e o julgamento clínico são essenciais ao considerar esses fatores.
3. Explique o perfil de segurança da SMT e os possíveis efeitos colaterais, que são discutidos em detalhes nas diretrizes internacionais atualizadas publicadas por Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2021)²⁸.
   1. Explique que a TMS geralmente é bem tolerada.
   2. Explique que os efeitos colaterais comuns são leves e normalmente resolvem espontaneamente, incluindo desconforto no couro cabeludo, dores de cabeça leves, tontura transitória e ansiedade breve ^8,29,30.
   3. Aborde que efeitos colaterais graves relacionados à TMS são muito raros, mas possíveis, como convulsões generalizadas ou hipomania emergente do tratamento.
      NOTA: É necessário cautela para pacientes que tomam medicação pró-convulsivante (por exemplo, clomipramina), que exigem atenção às recomendações de segurança^{estabelecidas 28}. Hipomania emergente de tratamento foi relatada na EMT para transtornos de humor, mas não para TOC. No entanto, deve continuar sendo um ponto de atenção clínica, especialmente em pacientes com transtorno bipolar^{comórbido 28}.
4. Obtenha consentimento informado, explicando a justificativa, o procedimento (incluindo provocação de sintomas), benefícios e riscos, enfatizando transparência e autonomia do^{paciente 8,29}.
   1. Comunique explicitamente e justifique qualquer uso de modificações off-label.
   2. Incentive ativamente as perguntas e aborde as preocupações de forma detalhada.

2. Consulta psicológica básica

NOTA: A consulta com o psicólogo de referência é marcada após um encaminhamento médico. Esta sessão tem como objetivo avaliar a gravidade do TOC, caracterizar perfis de sintomas e definir a hierarquia de provocação de sintomas a ser usada durante as sessões de TMS. A sessão geralmente dura entre 90 e 120 minutos. Embora a maior parte do procedimento seja realizada durante a sessão com o paciente, a Lista de Itens de Provocação Interna e Externa (seção 2.2.5) é frequentemente realizada de forma assíncrona pelo psicólogo, enquanto prepara o briefing da equipe de tratamento. Para facilitar o resumo, todas as etapas são descritas aqui e são destinadas ao psicólogo que conduz a avaliação.

1. Apresente-se e responda a quaisquer dúvidas sobre a RMT que possam permanecer mesmo após a consulta médica em que a TMS foi prescrita. Explique a justificativa e o procedimento para a provocação dos sintomas, incluindo os seguintes pontos-chave:
   1. A provocação de sintomas envolve a ativação intencional de sintomas obsessivos antes da rTMS, para aumentar a eficácia do tratamento.
   2. O objetivo é provocar ansiedade moderada (avaliada de 4 a 7 em uma escala analógica visual (VAS)), em vez de angústia máxima. É essencial que os pacientes forneçam avaliações honestas e notifiquem o clínico se seus sintomas não forem adequadamente provocados ou se a ansiedade se tornar intolerável.
   3. Os pacientes devem evitar realizar compulsões ou comportamentos de redução de ansiedade até o término da sessão, para permitir que o nível de ansiedade/sofrimento seja mantido o máximo possível durante a sessão de EMT.
   4. Embora desafiador, o desconforto causado pela provocação é temporário e destinado a melhorar os resultados.
   5. Os itens de provocação de sintomas são organizados do menor ao mais ansiogênico. A hierarquia de sintomas é definida colaborativamente com os pacientes e será usada para elaborar a lista de itens de provocação, a ser aplicada pelo técnico da TMS no início de cada sessão de tratamento.
   6. O psicólogo irá informar o técnico de TMS sobre o caso e manterá contato durante todo o tratamento para garantir continuidade e coordenação.
2. Desenho de provocação de sintomas: Desenvolver a provocação de sintomas seguindo um processo de 5 etapas adaptado da metodologia sistemática desenvolvida por Tendler et al. (Frontiers in Psychiatry, 2019)¹⁶.
   1. Lista de sintomas Y-BOCS-II: Administrar a lista de sintomas da Escala Obsessivo-Compulsiva Yale-Brown Segunda Edição (Y-BOCS-II) para identificar obsessões e compulsões ativas³¹. Peça detalhes e exemplos para entender os sintomas principais.
   2. Lista de sintomas primários: Crie uma lista preliminar dos sintomas principais (obsessões, compulsões e comportamentos de evitação).
      1. Peça ao paciente para avaliar cada sintoma usando o VAS e anote a pontuação ao lado de cada sintoma-alvo.
      2. Discutam e ajustem as avaliações de forma colaborativa se elas parecerem inconsistentes.
   3. Escala de gravidade Y-BOCS-II: Complete a escala de gravidade Y-BOCS-II avaliada pelo clínico, com base na última semana, utilizando a lista de sintomas e outras informações relevantes coletadas durante a consulta sobre o funcionamento^{do paciente 31}. Isso fornece uma medida de referência para comparação após o ciclo TMS.
   4. Crie uma hierarquia de sintomas: Em colaboração com o paciente, construa uma hierarquia de sintomas usando a lista de sintomas primários, selecionando os sintomas-alvo mais proeminentes para criar provocações que provoquem níveis moderados de sofrimento.
   5. Lista de itens de provocação interna e externa: Crie uma lista personalizada de estímulos de provocação interna e externa com base na hierarquia.
      1. Forneça provocações internas que sejam estímulos verbais estruturados com o objetivo de provocar pensamentos obsessivos, dúvidas ou incertezas. Elas normalmente se relacionam a cognições intrusivas, imagens mentais ou impulsos.
         NOTA: Exemplos de prompts incluem "Você garantiu que... esta manhã?"; " Quando foi a última vez que você checou...?"; " Será que você esqueceu...?"; " Quão desconfortável é pensar que...?"; " Tem certeza de que...?"; " Será que há alguma chance de...?"; " Como pode ter certeza de que...?" ¹⁶.
      2. Forneça provocações externas que envolvam apresentar fisicamente ao paciente estímulos ou tarefas que provoquem ansiedade obsessiva.
         NOTA: Exemplos incluem mostrar ao paciente uma imagem ou palavra que causa ansiedade escrita em papel; pedir ao paciente que toque em um objeto "contaminado" como uma lixeira ou uma maçaneta pública; colocar um objeto ambíguo próximo para criar incerteza sobre se ele está tocando neles; pedir ao paciente que inicie uma lista, e-mail ou mensagem de texto e depois interromper antes da conclusão; instruindo o paciente a iniciar uma compulsão e depois interrompendo-o antes que ele a termine. Após apresentar um estímulo, o clínico faz perguntas para provocar ansiedade por meio de dúvidas crescentes ou riscos percebidos relacionados às obsessões principais do paciente (por exemplo, "Quanto isso te incomoda?", "É possível que...", ou "Pode haver alguma incerteza sobre^...").
3. Observações finais: Reitere que a avaliação será usada para preparar uma lista de provocações internas e externas que serão empregadas no início de cada sessão de TMS para provocar angústia sintomática. Informe que, após concluir o ciclo agudo de SMT, uma avaliação pós-tratamento será realizada.

3. Briefing da equipe pré-tratamento

NOTA: O psicólogo realiza um briefing dedicado ao caso com a equipe de tratamento, ou seja, os técnicos de TMS que irão administrar o tratamento para aquele paciente durante o ciclo. Essa reunião garante que a equipe esteja totalmente informada sobre o histórico clínico do paciente e possa executar a provocação de sintomas de forma eficaz e segura.

1. Forneça um resumo conciso do histórico clínico do paciente, com ênfase especial na natureza e gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos.
2. Revise a lista individualizada de provocações de sintomas, incluindo provocações internas e externas específicas a serem usadas, anotações indicando quais itens são particularmente eficazes e provocações a evitar devido ao potencial excessivo de sofrimento.
3. Forneça anotações clínicas ou dicas contextuais para facilitar a entrega suave das provocações (por exemplo, frases preferidas, sensibilidades do paciente, estratégias para construir empatia).
4. Garantir que todos os técnicos que administram EMT para o tratamento do TOC recebam treinamento prévio sobre os princípios e a lógica da provocação de sintomas, técnicas de comunicação clínica adaptadas a pacientes com TOC, estratégias básicas para regulação da ansiedade e desescalada. Por favor, veja Maia et al (Frontiers in Psychiatry, 2022)²⁷ para mais detalhes.
5. Antes da primeira sessão de tratamento, certifique-se de que o técnico revise cuidadosamente a lista de provocações de sintomas, para se familiarizar com os materiais e, assim, garantir que ele possa conduzir as provocações de forma fluida. Durante a provocação dos sintomas, o objetivo é ser capaz de usar linguagem natural e conversacional em vez de roteiros rígidos, promovendo assim o engajamento e a adesão do paciente¹⁶.

4. Sessão inicial de TMS

1. Check-in
   NOTA: Ao chegar, o paciente faz o check-in no balcão administrativo, onde a equipe confirma a identidade do paciente e revisa a documentação necessária para a admissão, incluindo a prescrição do TMS, consentimento informado assinado e triagem de segurança concluída. Em seguida, o paciente é apresentado ao técnico de TMS que conduzirá a sessão.
   1. Forneça uma prancheta ao paciente com os materiais de avaliação para coletar dados sociodemográficos e psicométricos, a serem preenchidos antes do início da sessão. Estes incluem:
      1. Questionário sociodemográfico: Um formulário de autorrelato usado para coletar informações como idade, gênero, escolaridade, ocupação, mão de trabalho, modo de transporte de ida e volta ao tratamento e hábitos de estilo de vida, entre outras variáveis relevantes ao contexto.
      2. Inventário Obsessivo-Compulsivo Revisado (OCI-R): Um questionário de autorrelato com 18 itens que avalia a gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos em seis dimensões^{sintomáticas 32}.
      3. Inventário de Depressão Beck - II (BDI-II): Um questionário de autorrelato de 20 itens que avalia a gravidade dos sintomas^{depressivos 33}.
         NOTA: Outros instrumentos de autorrelato podem ser incluídos dependendo das necessidades clínicas ou da pesquisa de cada centro, como medidas adicionais de sintomatologia obsessivo-compulsiva ou depressiva, ou instrumentos que avaliem outros domínios sintomáticos.
2. Introdução e orientação
   1. Conduza o paciente até a sala de tratamento.
   2. Ofereça uma explicação clara da justificativa do tratamento, das sensações esperadas durante a estimulação e dos possíveis efeitos colaterais antes de iniciar a sessão, para fomentar o conforto e o engajamento do^{paciente 28.}
   3. Demonstre a sensação de batida usando um único pulso de baixa intensidade (por exemplo, MSO 30-40%) no antebraço do paciente para ajudar o paciente a antecipar a experiência.
3. Procedimentos iniciais
   NOTA: Os seguintes passos são apropriados para a EMT usando bobinas de cone duplo, aprovadas para tratamento de TOC em 2020¹⁴. Sistemas que utilizam bobinas H podem seguir um protocolo distinto³⁴.
   1. Coloque uma tampa de lycra na cabeça do paciente, alinhada de acordo com as sobrancelhas e o ápice da hélice em cada orelha, garantindo pontos de referência consistentes para a colocação da tampa nas sessões seguintes. Esse boné será usado para marcar áreas de interesse no couro cabeludo necessárias ao longo das sessões.
   2. Forneça protetores auriculares ao paciente para minimizar o desconforto causado pelos sons de estimulação.
      NOTA: As diretrizes recomendam que o técnico de TMS também use protetores auriculares durante o^{procedimento 35}.
   3. Determine o ponto quente motor (MH) da perna. O objetivo dessa etapa é localizar a região primária do córtex motor que provoca uma resposta (ou seja, contração) do músculo tibial anterior.
      1. Sente-se confortavelmente com as pernas descruzadas e descalço, com ambos os pés apoiados em um suporte acolchoado ou pendurados livremente. A canela e os pés devem ser totalmente visíveis para garantir uma observação clara do movimento dos membros inferiores.
      2. Use uma fita métrica para traçar a linha média sagital, medindo a distância do nasion, na ponte do nariz, até o íon, a área elevada na parte inferior da parte traseira do crânio.
      3. Identifique a linha intertrágica medindo a distância entre o trago esquerdo e o direito, o pequeno nódulo da cartilagem localizado à frente de cada canal auditivo. A interseção dessas duas retas define o vértice craniano (Cz), que serve como ponto de referência.
      4. Posicione a bobina logo atrás (aproximadamente 0,5-2 cm) de Cz, ao longo da linha média, com o cabo orientado para trás, perpendicular ao plano sagital.
      5. Mude as configurações do estimulador para o modo de pulso único.
      6. Administre pulsos iniciais de estimulação em intensidades mais baixas (por exemplo, 20-30% de MSO) para familiarizar o paciente com a sensação de batidas e avaliar a tolerabilidade.
      7. Ajuste a intensidade para 50% MSO e administre pulsos únicos com intervalo interestímulo de pelo menos 3 segundos.
      8. Aumente a intensidade gradualmente em etapas de 5% de MSO até que uma resposta motora seja observada.
         NOTA: A estimulação é considerada bem-sucedida quando uma dorsiflexão clara e visível do pé ou dos dedos é observada, indicando ativação do músculo tibial anterior. Devido à proximidade bilateral das áreas motoras do membro inferior na Cz, uma resposta motora em qualquer um dos membros inferiores é aceitável para a determinação da MH.
      9. Uma vez detectada uma resposta motora, confirme a dorsiflexão visível do pé aplicando outro pulso no mesmo local.
      10. Se confirmado, explore posições próximas para identificar o local que produz a contração visível mais forte e consistente. Isso é definido como o ponto quente do motor da perna.
   4. Determinando o limiar motor de repouso das pernas (rMT)
      1. Marque a borda anterior da bobina na tampa do paciente enquanto mantém a bobina estável na posição determinada no passo 4.3.3. Essa marca garante uma colocação consistente entre as sessões.
      2. Diminua gradualmente a intensidade da estimulação em pequenos passos (por exemplo, 1-2% de MSO em cada etapa) para identificar a menor intensidade na qual ocorre uma contração muscular visível em pelo menos 3 de 5 pulsos simples consecutivos. Registre esse valor no arquivo do paciente como o rMT da perna.
   5. Determinando o local de tratamento (TS)
      1. Localize o local do tratamento (ST), definido como um ponto 4 cm à frente da MH ao longo da linha média sagital, que anatomicamente corresponde ao ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. Usando uma régua flexível ou fita métrica, meça essa distância a partir da posição marcada da bobina MH e marque claramente o TS na tampa do paciente. Essa marca servirá como referência para a colocação da bobina nas sessões de tratamento subsequentes.
4. Provocação de sintomas
   1. Inicie o procedimento de provocação de sintomas antes de posicionar a bobina e administrar o tratamento.
   2. Comece com perguntas gerais sobre o dia do paciente para estabelecer empatia e captar pistas contextuais, úteis para orientar provocações.
   3. Siga a lista individualizada desenvolvida pelo psicólogo como guia de conversa, não como um roteiro para ser lido em voz alta. Provoque um nível moderado de ansiedade obsessiva antes do início da estimulação.
   4. Use as provocações da lista como uma diretriz flexível, começando por itens percebidos como menos ansiogênicos, e depois avançando gradualmente para outros mais angustiantes.
   5. À medida que cada provocação é realizada, peça ao paciente que relate seu nível atual de ansiedade em uma escala VAS 0-10 (0: sem ansiedade; 10: ansiedade máxima possível).
   6. Avance na hierarquia sempre que provocações repetidas (ou múltiplas abordagens à mesma provocação) não provocem um nível de ansiedade auto-relatado de pelo menos 4.
      NOTA: Provocações internas e externas podem ser usadas de forma intercambiável, desde que a trajetória geral da ansiedade seja ascendente. Em alguns casos, é necessário combinar elementos internos e externos (por exemplo, gatilhos baseados em pensamentos e em objetos) para atingir a faixa alvo de ansiedade.
   7. Garanta transições fluidas entre as provocações, idealmente inseridas em uma conversa natural.
   8. Se o paciente ficar excessivamente ansioso (nível de ansiedade auto-relatado de 8 ou mais), utilize técnicas para desescalar a situação, sem permitir comportamentos^{compulsivos 16,27}. Empregue estratégias de redirecionamento de apoio, mudando de assunto ou saindo da sala brevemente, se necessário.
   9. Quando o nível desejado de ansiedade subjetiva for atingido (entre 4 e 7), prossiga com a colocação do coil e prepare-se para iniciar a sessão de TMS.
   10. Registre o item da hierarquia que provocou o nível desejado de sofrimento.
   11. Peça ao paciente para continuar pensando nesse item durante o protocolo de estimulação.
5. Preparando para começar
   1. Defina o protocolo de tratamento no estimulador: estimulação de alta frequência (20 Hz) a 100% do limiar motor da perna, com 50 exercícios (2 s ligados, 20 segundos desligados) num total de 2000 pulsos por sessão, com duração de cerca de 18 minutos.
   2. Selecione o protocolo de tratamento antes de iniciar cada tratamento.
   3. Certifique-se de que a orientação da bobina corresponda ao alinhamento previamente marcado. Mantenha a bobina no lugar usando o braço mecânico do sistema TMS ou por meio de posicionamento manual pelo técnico.
   4. Confirme com o paciente que ele está confortável e que os protetores auriculares estão devidamente colocados antes de iniciar a sessão.
   5. Verifique se a proteção auditiva também está disponível para técnicos e outras pessoas na sala.
   6. Informe o paciente que a sessão está prestes a começar.
   7. Use o ramping para pacientes que não conhecem a TMS ou que são mais sensíveis à estimulação, para reduzir o desconforto nas sessões iniciais de tratamento.
      NOTA: Ramping refere-se ao início da estimulação em uma porcentagem reduzida do limiar motor, com aumento gradual da intensidade da estimulação ao longo da sessão ou das sessões seguintes de TMS, em direção à dose alvo total.
6. Durante o tratamento
   1. Confirme visualmente que a bobina está posicionada corretamente sobre o TS.
   2. Inicie o protocolo de tratamento no estimulador.
   3. Garanta a colocação precisa da bobina durante todo o procedimento.
   4. Se o paciente relatar desconforto, forneça tranquilidade, faça pequenos ajustes na posição ou intensidade conforme necessário e garanta que o paciente permaneça confortável. A sessão pode ser pausada ou interrompida a qualquer momento, a pedido do paciente.
   5. Lembre o paciente de continuar pensando na provocação para garantir níveis adequados de sofrimento obsessivo-compulsivo.
7. Procedimentos pós-tratamento
   1. Após o término da estimulação, remova cuidadosamente a bobina, depois a tampa e instrua o paciente a tirar os protetores auriculares.
   2. Instrua o paciente a se levantar lentamente e monitorar sinais de tontura ou desequilíbrio.
   3. Avalie qualquer desconforto ou efeito colateral relatado.
      NOTA: Considere usar um questionário estruturado sempre que avaliar efeitos colaterais relacionados à EMT, como o proposto por Guistiniani et al. (Clin Neurophysiol, 2022)³⁹. Além disso, analgésicos vendidos sem receita ou contato médico podem ser sugeridos para sintomas graves ou persistentes.

5. Acompanhar as sessões de TMS

NOTA: As sessões de tratamento subsequentes seguem os mesmos procedimentos descritos na primeira vez, com alguns ajustes simplificados.

1. Verificação pré-sessão: Pule a introdução e demonstração iniciais. No início de cada sessão, pergunte ao paciente se ele teve algum efeito colateral na sessão anterior.
2. Reavaliação do rMT: Monitore cuidadosamente as mudanças de medicação e reavalie o rMT se necessário.
   NOTA: Certos medicamentos podem alterar a excitabilidade cortical e influenciar o limiar motor. Por esse motivo, mudanças significativas na medicação levam à reavaliação do rMT da perna antes de continuar o^{tratamento 28}.
3. Confirmação de hotspot: Verifique o MH para garantir que as regiões previamente marcadas permanecem precisas. Se forem necessários ajustes, redetermine MH e TS seguindo os procedimentos descritos na Primeira Sessão de TMS (passo 4.3).
4. Provocação de sintomas, tratamento e cuidados pós-tratamento: Siga os procedimentos descritos na Primeira Sessão de EMT (passos 4.4-4.7).

6. Sessões de avaliação de TMS

NOTA: Reavaliações de MH e rMT são rotineiramente realizadas em intervalos variáveis, dependendo do protocolo adotado por cada centro e das necessidades do paciente. Enquanto alguns locais realizam uma avaliação completa apenas no início da linha de partida, e outros reavaliam parâmetros diariamente, uma abordagem baseada em evidências recomenda repetir todos os procedimentos de limiar e localização motora a cada cinco sessões (ou seja, aproximadamente semanalmente) para garantir a precisão do direcionamento e dosagem durante a fase⁴⁰ do tratamento agudo. Uma abordagem um tanto padronizada é realizar essas avaliações semanalmente, nas sessões 6, 11, 16, 21, 26 e 30, em linha com o que foi feito em Carmi et al (Am J Psychiatry, 2019)¹².

1. Questionários de autorrelato pré-sessão: Antes de iniciar a sessão de EMT, entregue ao paciente os questionários autorrelatados, os mesmos fornecidos durante o início no check-in.
2. Revisão da justificativa da provocação de sintomas: Revisite a justificativa da provocação dos sintomas, além de conduzir o procedimento conforme descrito anteriormente.
3. Durante o protocolo TMS: Repita os procedimentos descritos para a Primeira Sessão TMS (passo 4.3), incluindo reavaliação de MH, rMT e TS, exceto na sessão 30.

7. Avaliação psicológica pós-tratamento

NOTA: Após o término do ciclo agudo, o paciente passa por uma avaliação psicológica final, idealmente nas próximas 2 semanas. Idealmente, essa sessão é conduzida pelo mesmo clínico que completou a avaliação psicológica de base, para garantir consistência na avaliação.

1. Readministrar o Y-BOCS-II para avaliar a resposta ao tratamento como um fator de mudança na gravidade dos sintomas.
   NOTA: O consenso atual de especialistas define a resposta ao tratamento como uma redução ≥ de 35% no escore total de Y-BOCS-II em relação ao inicial, resposta parcial como redução de 25-34% e remissão como escore Y-BOCS-II pós-tratamento ≤^12,41. No entanto, esses limites não são aplicados de forma uniforme em ensaios clínicos e continuam sendo um tema de debate contínuo. Uma meta-análise recente de dados individuais-pacientes sugere que uma redução de 30% no Y-BOCS pode oferecer maior sensibilidade e especificidade para definir a resposta ao tratamento, enquanto um limiar de < 14 pode capturar com mais precisão o status de remissão⁴².

8. Avaliação médica pós-tratamento

NOTA: Dependendo dos recursos clínicos e do fluxo de trabalho em cada centro de SMT, consultas médicas com o médico podem ocorrer periodicamente durante a fase de tratamento agudo. Essas consultas são usadas para monitorar o progresso e a tolerabilidade do tratamento, tratar quaisquer efeitos adversos ou preocupações do paciente, discutir possíveis estratégias de mitigação para o desconforto e ajustar a frequência das sessões ou parâmetros de estimulação, se clinicamente indicado.

1. Agende uma avaliação médica no meio do tratamento, geralmente após a^20ª sessão de rTMS, servindo como um ponto de controle clínico para avaliar o progresso.
2. Agende uma consulta médica final após completar o protocolo agudo completo e após a avaliação psicológica pós-tratamento ser concluída, para avaliar a resposta terapêutica geral e determinar os próximos passos.

Resultados

O protocolo descrito aqui é baseado no ensaio clínico randomizado conduzido por Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), que levou à aprovação da FDA para rTMS para TOC. O estudo foi realizado em vários locais e aprovado pelos comitês locais de revisão institucional.  Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Neste estudo, pacientes adultos com TOC resistente ao tratamento receberam 29 sessões de rTMS de alta frequência (20 Hz) durante o dmPFC/ACC, precedidas por provocação individualizada de^{sintomas 12}. Os resultados mostraram que 38,1% dos participantes do grupo ativo de tratamento alcançaram uma resposta completa (definida como ≥ redução de 30% no escore Y-BOCS), em comparação com 11,8% no grupo simulado (p = 0,003)⁴³. Para visualizar esses efeitos, é reproduzida uma figura de Carmi et ^al.12 , que resume as taxas de resposta na sexta semana de tratamento.

Figura 1: Porcentagem de respondentes completos e parciais de acordo com a pontuação Y-BOCS na semana 6 nos grupos de tratamento TMS ativo e simulado. Os critérios para resposta total foram redução da pontuação Y-BOCS de ≥ 30% e resposta parcial como redução ≥ 20%. **p < 0,01. Y-BOCS: Escala Yale-Brown Obsessivo Compulsivo. Reimpresso com permissão do The American Journal of Psychiatry, Volume 176, Número 11, "Eficácia e Segurança da Estimulação Magnética Transcraniana Profunda para Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Um Ensaio Prospectivo Multicêntrico Randomizado Duplo Cego Controlado por Placebo" por Carmi et al. (Direitos autorais © 2019)¹². Associação Americana de Psiquiatria. Todos os direitos reservados. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Mais recentemente, uma meta-análise que agrega resultados de múltiplos ensaios randomizados aplicando parâmetros aprovados pela FDA confirmou o benefício clínico dessa abordagem. Em uma amostra agrupada de 252 pacientes com TOC resistente ao tratamento em 4 ensaios clínicos, a rTMS ativa superou significativamente a estimulação simulada em termos de taxas de resposta, consolidando a eficácia do protocolo em^{coortes independentes 44}.

Discussão

Esse protocolo oferece uma abordagem padronizada e replicável para entregar rTMS para TOC, incorporando procedimentos consistentes com as autorizações regulatórias atuais e recomendações de melhores práticas. Por meio de um guia abrangente e passo a passo, ele aborda lacunas processuais chave na aplicação clínica da TMS para o TOC.

Primeiro, é importante discutir a composição da equipe, infraestrutura e preparação para emergências. A implementação bem-sucedida da TMS para TOC depende de uma equipe multidisciplinar coordenada. O pessoal central deve incluir um psiquiatra licenciado responsável pela supervisão clínica, psicólogos com experiência em provocação de sintomas e intervenções baseadas em exposição, e técnicos de TMS treinados tanto nos aspectos técnicos quanto interpessoais da entrega de estimulação. Os técnicos de TMS devem passar por treinamentos estruturados que abrangem operação do dispositivo, monitoramento de segurança, protocolos de emergência e suporte básico de vida^{8, 29, 45}. Para protocolos específicos de TOC, treinamento adicional em provocação de sintomas é essencial, incluindo como provocar sofrimento moderado, manter o engajamento e gerenciar as respostas dos pacientes com^{sensibilidade 27}. Embora os psicólogos possam contribuir para o treinamento e supervisão, seu envolvimento sistemático na provocação de sintomas em todas as sessões raramente é viável na maioria dos ambientes clínicos, e não foi incluído no ensaio clínico fundamental que estabeleceu a eficácia e a aprovação^{regulatória 12}. Em vez disso, métodos publicados para treinamento de técnicos em procedimentos de provocação foram desenvolvidos para permitir a entrega consistente e reprodutível da provocação^{sintomática 27}. Essa abordagem equilibra a necessidade de implementação padronizada com as exigências práticas de escalabilidade do tratamento para garantir melhor o acesso. Além disso, quando a TMS é administrada em ambientes clínicos ou de pesquisa envolvendo treinantes ou observadores, o consentimento do paciente nesse sentido deve ser obtido antecipadamente. Para garantir a qualidade consistente do tratamento, são recomendadas supervisão regular e auditorias de aderência.

O tratamento com EMT deve ser administrado em ambientes clínicos devidamente equipados, utilizando dispositivos de estimulação aprovados ou^{aprovados 46}. A infraestrutura essencial inclui uma sala de tratamento dedicada que permite uma posição confortável do paciente, normalmente envolvendo uma cadeira reclinável ou cama. O ambiente deve ser mantido em uma temperatura adequada para evitar que o dispositivo TMS^{superaqueça 47}. Os locais que oferecem TMS também devem ter protocolos para gerenciar eventos adversos agudos e potencialmente graves, como síncope ou convulsões. Esses protocolos devem seguir as recomendações específicas de Rossi et al (Clin Neurophysiol, 2009^). Embora o equipamento de reanimação abrangente não seja obrigatório para tratamentos ambulatoriais padrão, as instalações devem manter ferramentas médicas básicas para manejo das vias aéreas e procedimentos eficientes para contatar serviços médicos de emergência^externos.

Um aspecto crítico da implementação é a resolução de problemas durante a execução do protocolo. Desafios comuns incluem dificuldades em identificar de forma confiável o ponto crítico motor da perna e determinar o limiar motor de repouso, que são discutidos em detalhes em outro^{lugar 48}. A estabilidade da bobina também pode ser problemática, pois pequenos desvios de ângulo ou posição reduzem a precisão da mira. O uso de braços mecânicos e a verificação repetida das marcações no couro cabeludo são essenciais. Durante a provocação dos sintomas, a indução insuficiente de sofrimento pode ser um obstáculo, especialmente em pacientes que minimizam a revelação de sintomas ou se habituam rapidamente aos estímulos. Isso pode ser resolvido expandindo a hierarquia da provocação, combinando gatilhos internos e externos, e mantendo uma comunicação próxima entre psicólogo e técnico durante todo o^{tratamento 16}. Ansiedade excessiva ou escalada para comportamentos compulsivos também podem ocorrer. Essas situações exigem que os técnicos desescalem enquanto impedem o reforço das compulsões, por exemplo, redirecionando a conversa, fazendo uma breve pausa ou mudando para estímulos menos^{angustiantes 16}. Por fim, o desconforto do paciente causado pela estimulação (por exemplo, dor no couro cabeludo ou dores de cabeça) geralmente pode ser mitigado por meio de procedimentos de ramping, pequenos ajustes de bobinas ou uso de analgésicos vendidos sem receita. Antecipar esses desafios com antecedência é fundamental para garantir a fidelidade ao protocolo e aumentar a tolerância do paciente.

A integração da provocação de sintomas na TMS para TOC é uma característica definidora, abordada em detalhes aqui. Embora ensaios clínicos randomizados que avaliem especificamente seu efeito na EMT para TOC sejam insuficientes, uma meta-análise recente de Bello et al (JAMA Psychiatry, 2025)⁴⁹ constatou que, embora o benefício adicional da provocação de sintomas não tenha sido estatisticamente significativo quando comparado à TMS ativa sem provocação, o tamanho do efeito foi numericamente maior em relação à estimulação simulada, sugerindo que a provocação pode potencializar os efeitos clínicos da^{TMS 49}. Além disso, evidências indiretas de condições neuropsiquiátricas relacionadas apoiam sua relevância clínica^18,19. A provocação de sintomas obsessivo-compulsivos acredita-se que ativa o circuito cortico-estriato-tálamo-cortical, especialmente no hemisfério^{direito 50,51}. Ativar esses circuitos imediatamente antes da estimulação pode aumentar a especificidade da plasticidade induzida pela TMS, modulando preferencialmente populações neurais relevantes para sintomas. Um estudo recente demonstrou que uma maior ativação pré-tratamento da amígdala direita, medida por meio de ressonância magnética funcional (RM) durante a provocação de sintomas, previu uma melhor resposta ao tratamento para a combinação de rTMS e prevenção de exposição e resposta, dando suporte a um modelo de neuromodulação^{dependente do estado 52}. Em conjunto, esses achados indicam que a provocação de sintomas pode potenciar os efeitos da rTMS, mas as evidências atuais não estabelecem uma superioridade clara sobre a rTMS administrada sem provocação.

A avaliação médica pós-tratamento é fundamental para estabelecer a resposta ao tratamento e definir os próximos passos. Para pacientes classificados como não respondedores, o planejamento do tratamento deve se orientar para estratégias alternativas ou complementantes, incluindo otimização ou escalada da farmacoterapia, encaminhamento para TCC-ERP estruturada ou, em casos refratários ao tratamento, consideração de abordagens invasivas de neuromodulação como estimulação cerebral^{profunda 4}. Como a TMS para TOC é aprovada como tratamento auxiliar, a combinação ideal com outras terapias disponíveis deve ser avaliada caso a caso dentro de um quadro multidisciplinar. Por outro lado, para os pacientes classificados como respondentes, a questão passa a ser como sustentar melhor o benefício clínico. As evidências sobre o tratamento de manutenção no TOC são escassas. Até o momento, apenas um único estudo examinou sistematicamente a durabilidade: em uma análise secundária do ensaio pivotal por Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), 86,7% dos respondentes acompanhados longitudinalmente mantiveram o benefício por pelo menos um^{ano e 53}. Embora isso sugira durabilidade substancial, a ausência de dados controlados não permite uma definição clara da abordagem ótima para os cronogramas de continuação, manutenção ou retratamento.

Embora o protocolo descrito aqui siga parâmetros aprovados pela FDA, a escolha do hardware de estimulação pode variar. As bobinas H, projetadas para estimulação magnética transcraniana profunda, fornecem campos amplos e difusos que penetram estruturas corticais e subcorticais mais profundas. Em contraste, bobinas de cone duplo podem induzir uma geometria de campo mais focal e maior intensidade ao longo da linha média. Modelos computacionais e medições de campo elétrico comparando essas bobinas sugerem que ambas podem estimular o alvo cortical para TOC (dmPFC/ACC), embora suas distribuições de campo E diferam em profundidade, intensidade e especificidade^{espacial 38}. Essas diferenças físicas podem influenciar perfis de resposta clínica, tolerabilidade e capacidade de direcionamento individualizado. No entanto, não foram realizados ensaios comparativos diretos entre as bobinas, e mais pesquisas são necessárias para determinar até que ponto as propriedades específicas das bobinas afetam os resultados do tratamento.

Pesquisas contínuas estão explorando alvos corticais alternativos. Uma meta-análise recente em rede relatou que a rTMS sobre o córtex pré-frontal dorsolateral e a área motora suplementar estava entre as mais altas em termos de^{eficácia 25}. Embora tamanhos de amostra pequenos limitem a generalizabilidade, essas regiões podem representar alvos promissores para a SMT. No entanto, é importante enfatizar que o dmPFC/ACC direcionado pelo dTMS continua sendo o único local com autorização regulatória e é o foco deste protocolo. Além disso, embora esse protocolo descreva uma abordagem de medição baseada no couro cabeludo para direcionamento, sistemas baseados em dados individuais de neuroimagem são cada vez mais usados para melhorar a precisão anatômica. A segmentação guiada por imagem tem potencial para aumentar a precisão e reduzir a variabilidade no posicionamento das bobinas, embora sua implementação ampla continue limitada devido ao custo, infraestrutura e demandas de^{treinamento 54}. Quanto à dosagem, esse protocolo proporciona estimulação de alta frequência a 100% do limiar motor do indivíduo. No entanto, a dosagem baseada em limiar motor não reflete necessariamente a dose induzida real no alvo cortical, e trabalhos recentes usando modelagem de campo E mostraram que a dosagem guiada por campo elétrico pode fornecer uma abordagem mais precisa e individualizada para a aplicação da^{SMT 55}. Futuras versões desse protocolo podem incorporar atualizações sobre o alvo e a dosagem à medida que as evidências aumentam.

Além das questões em aberto sobre provocação de sintomas, direcionamento, dosagem e estratégias de manutenção discutidas acima, restam desafios práticos importantes. Coordenar uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, psicólogos e técnicos de TMS, pode ser logisticamente complexo e requer comunicação clara e fluxos de trabalho estruturados para garantir fidelidade e segurança do paciente. Além disso, o momento ideal para a prescrição de rTMS dentro do caminho de tratamento do paciente ainda não está bem definido e provavelmente varia de acordo com a resposta ao tratamento anterior, comorbidades e acesso ao cuidado. Pesquisas futuras devem esclarecer quando essa intervenção é mais eficaz e como otimizar melhor a coordenação da equipe para uma implementação mais ampla.

Junto com uma explicação detalhada do protocolo de tratamento aprovado pela FDA, esse protocolo oferece uma estrutura prática para facilitar a coordenação de equipes na aplicação de intervenções complexas, como o rTMS para TOC. Ao incorporar formalmente avaliações psicológicas estruturadas e briefings de equipe no fluxo de trabalho de provocação de sintomas, esse protocolo visa aumentar a homogeneidade no cuidado, garantir o alinhamento entre os papéis clínicos e possibilitar o monitoramento sistemático da resposta ao^{tratamento 56}. Em resumo, o protocolo descrito aqui tem a intenção de ser uma contribuição prática para a implementação clínica contínua da EMT para TOC. À medida que o campo avança, o aprimoramento contínuo das estratégias de direcionamento, parâmetros de estimulação e modelos de entrega em equipe será essencial para melhorar os resultados e ampliar o acesso ao cuidado.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Bobina e capacete BrainsWay H7	BrainsWay	https://www.brainsway.com/products/	Deep TMS coil aprovada para tratamento de TOC
Bobina CloudTMS DCC-03-125-C	Neurosoft (CloudTMS)	https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452	Bobina de cone duplo para TMS profundo
D-B80 Butterfly Coil, OR alternativamente	MagVenture	9016E046	Bobina de cone duplo aprovada para tratamento de TOC
Tampões auriculares	Genérico/irrelevante	N/A	Proteção auditiva para pacientes e técnicos
Fita métrica flexível	Genérico/irrelevante	N/A	Usado para medir pontos de referência na cabeça para posicionamento das bobinas
Touca de lycra	Genérico/irrelevante	N/A	Tampa de cabeça usada para marcação de posicionamento da bobina
Poltrona Reclinável	Genérico/irrelevante	N/A	Usado para posicionamento confortável do paciente durante o tratamento
Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) MagPro X100	MagVenture	9016D0041	Sistema operacional TMS para tratamento de TOC