Avaliação da Eficácia da Incisão Longitudinal para Escavação Submucosa Endoscópica de Lesões Subepiteliais Gástricas

Summary

Este protocolo descreve a escavação endoscópica submucosa por incisão longitudinal, uma técnica projetada para facilitar a resseção e o fechamento de defeitos das lesões subepiteliais gástricas.

Abstract

A escavação submucosa endoscópica (ESE) é uma técnica estabelecida para o manejo de lesões subepiteliais gástricas (SELs). Este artigo apresenta um protocolo detalhado para uma técnica aprimorada: incisão longitudinal ESE. A inovação central envolve a realização de uma incisão em linha reta ao longo do eixo central da lesão, em vez de uma circunferência convencional, seguida pela retirada da lesão e fechamento primário do defeito com clipes metálicos. A viabilidade e os resultados técnicos do protocolo são apoiados por um estudo retrospectivo com 52 pacientes, no qual o grupo de incisão longitudinal (n=21) apresentou uma taxa de sucesso procedural de 100% e um tempo médio de operação significativamente menor em comparação ao grupo convencional de incisão circular (51,43 ± 5,56 min vs. 70,00 ± 6,96 min, P=0,0179). Além disso, a incisão longitudinal pareceu reduzir a necessidade de dispositivos avançados de fechamento (5% vs. 28%) e esteve associada a um perfil de complicações baixo. Esse protocolo destaca que a técnica de incisão longitudinal pode ser um tratamento seguro, eficaz e viável para pacientes com LES intracavários gástricos ≤ 2 cm, oferecendo potencialmente vantagens práticas distintas na eficiência ciroperatória, manejo de defeitos e uso de consumíveis.

Introduction

Lesões subepiteliais (SELs) do trato gastrointestinal originam-se das camadas profundas abaixo da^{mucosa 1,2}. Embora os LES possam ser encontrados por todo o trato digestivo, eles são mais comumente detectados no estômago durante endoscopia ^{de rotina 3,4,5}. Histologicamente, a maioria dos SELs é^{benigna 6}; no entanto, tumores neuroendócrinos (NETs) e tumores estromais gastrointestinais (GISTs) possuem potencial^{maligno 2,7}. Com os avanços na tecnologia endoscópica e o aumento da conscientização sobre saúde pública, a taxa de detecção de SELs aumentou significativamente. O tratamento endoscópico minimamente invasivo padronizado pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, aliviar o peso sobre as famílias e a sociedade, além de conservar recursos médicos. De acordo com as diretrizes da Rede Nacional Abrangente de Câncer (NCCN) para manejo do GIST, lesões menores que 2 cm sem características de alto risco podem não exigir resseção^{imediata 7}. Em contraste, a Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) recomenda a excisão de todos os GISTs — mesmo aqueles com menos de 2 cm de^{diâmetro 8}. No entanto, o acompanhamento a longo prazo envolve custos econômicos e temporais substanciais, e um número crescente de pequenas lesões tem demonstrado apresentar potencial^{maligno 2,7}. Portanto, a resseção cirúrgica é cada vez mais preferida quando possível. Os tratamentos endoscópicos atuais para SELs incluem resseção de caixa, escavação endoscópica submucosa (ESE), resseção endoscópica do túnel submucoso (STER), resseção endoscópica em espessura total (EFTR) e cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (NOTAS⁾2,9,10,11,12 . Entre eles, o STER requer a criação de um túnel submucoso, que limita sua aplicação a locais anatômicos favoráveis como o esôfago e^{a cardia 11}. O EFTR, embora versátil, envolve resseção de paredes em espessura total e apresenta consideráveis dificuldades técnicas, especialmente para alcançar um fechamento confiável de defeitos¹¹. Por outro lado, a ESE é considerada viável para LES intracavários ≤ 2 cm. A ESE convencional segue os princípios da dissecção submucosa endoscópica (DSE), utilizando uma incisão circular ao redor da lesão para remover a mucosa sobrejacente, expor totalmente a lesão e realizar a resseção^{completa 9}. No entanto, os defeitos mucosos substanciais criados pela ESE convencional representam um desafio significativo para o^{fechamento 13}, levando a tempos operacionais^{estendidos 9,14} e maior uso de dispositivos^{de fechamento 15}. A incisão circular cria um defeito com tensão circunferencial, que frequentemente requer múltiplos clipes ou técnicas avançadas de fechamento. Em contraste, a incisão longitudinal segue o alinhamento axial natural do trato gastrointestinal, onde a mobilidade dos tecidos e as propriedades biomecânicas podem facilitar a aposição das bordas do defeito com menos^tensão 10,11,14. Portanto, há uma necessidade clínica de desenvolver uma técnica de fechamento endoscópico mais conveniente, direta, eficaz e segura.

Neste estudo, propomos uma técnica aprimorada: a escavação endoscópica submucosa por incisão longitudinal para as LES gástricas, na qual uma incisão longitudinal é feita através da mucosa e submucosa acima da lesão, seguida pela remoção da lesão e fechamento de defeitos com clipes metálicos. O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade e os resultados técnicos da SE por incisão longitudinal.

Protocol

Este estudo analisou retrospectivamente pacientes diagnosticados com LS gástricos que passaram por cirurgia endoscópica no Centro de Endoscopia Digestiva. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan (número de aprovação: KY-2025-323), está em conformidade com a Declaração de Helsinque e todos os pacientes forneceram consentimento informado.

NOTA: A Figura 1 mostra uma imagem endoscópica típica dos SEL gástricos.

1. Seleção de pacientes

1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes com diagnóstico pré-operatório de LES gástricos por ultrassom endoscópico (EUS) ou tomografia computadorizada (TC); diâmetro máximo da lesão ≤ 2 cm; ausência de características endoscópicas de alto risco (incluindo borda irregular, ulceração, ecogenicidade heterogênea, espaços císticos ou nódulos hiperecoicos).
2. Critérios de exclusão: Excluir pacientes com lesões pré-operatórias avaliadas como envolvendo a camada sorosa ou com protrusão significativa para fora, tornando inviável o tratamento endoscópico; evidência de gânglio linfático ou metástase distante; doenças primárias graves do coração, sistema cerebrovascular, fígado, rins ou sistema hematopoiético; sangramento gastrointestinal severo ou perfuração potencialmente fatal que requer intervenção cirúrgica imediata.

2. Preparação do paciente

1. Realizar avaliações pré-operatórias
   1. Realize exames de sangue, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, exames de função hepática e renal, painel eletrolítico e exames para doenças infecciosas (Hepatite B/C, HIV, SÍFILIS). Essas avaliações avaliam o risco de sangramento, o estado de coagulação e a saúde geral do paciente.
   2. Faça um eletrocardiograma para avaliar a função cardíaca e descartar arritmias graves ou outras contraindicações para cirurgia.
   3. Faça um raio-X de tórax para estabelecer uma avaliação inicial do estado cardiopulmonar.
2. Consentimento informado pré-operatório
   1. O médico responsável deve explicar detalhadamente a necessidade, o processo e os resultados esperados do procedimento ao paciente e à família. Discuta riscos e complicações potenciais, como sangramento, perfuração, infecção e resseção incompleta ou recidiva da lesão.
   2. Peça ao paciente ou ao representante legal dele que assinam os formulários de consentimento para procedimentos e anestesia após garantir que compreendem totalmente as informações fornecidas.
3. Prepare o paciente
   1. Instrua o paciente a jejuar por 8-12 horas e evitar líquidos claros por 4-6 horas antes do procedimento para garantir o estômago vazio.
4. Ambiente cirúrgico e anestesia
   1. Posicione o paciente na posição do decúbito lateral esquerdo sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Use dióxido de carbono para a insuflação endoscópica durante a operação.

3. Métodos cirúrgicos^16,17

1. Para o grupo melhorado, realize resseção endoscópica usando uma incisão longitudinal inovadora. Para o grupo convencional, realize-se resseção endoscópica usando a incisão circular convencional.
2. Marcação
   1. Marque vários pontos ao longo da margem da lesão com uma faca eletrocirúrgica de uso único, formando um padrão circular de 3 a 5 mm fora da borda da lesão para definir os limites da ressecção. Ajuste o sistema eletrocirúrgico de alta frequência para: Coag forçada, Efeito 2, 20 W.
      ATENÇÃO: O uso inadequado do sistema eletrocirúrgico de alta frequência pode causar ferimentos graves a pacientes e equipes. Sempre inspecione o eletrodo de retorno e o cabo antes de cada uso.
3. Injeção submucosa
   1. Prepare uma mistura de 250 mL de soro fisiológico normal e 2 mL de índigo rouge 0,2%.
   2. Usando um injetor descartável de 23G com agulha de 4 mm, realize a injeção do distal ao proximal em um ângulo de 15° a 30°. Coloque as injeções logo fora dos pontos pré-marcados para alcançar a máxima elevação diretamente ao lado das marcações.
   3. Avance a agulha profundamente no tecido e injete enquanto retira lentamente para garantir que a ponta permaneça dentro da camada submucosa média. A superfície mucosa deve elevar-se rapidamente, uniformemente e de forma persistente, formando uma elevação mucosa lisa em forma de cúpula. Isso garante o levantamento adequado da lesão a partir da camada muscular subjacente, criando uma proteção para evitar perfurações.
      NOTA: O corante azul melhora a visualização da camada submucosa durante todo o procedimento.
4. Incisão mucosa
   1. Grupo melhorado: Faça uma incisão longitudinal através da mucosa e submucosa ao longo do eixo central da lesão usando a faca eletrocirúrgica descartável, garantindo que ela ultrapasse toda a dimensão longitudinal da lesão.
   2. Grupo convencional: Faça uma incisão circular aproximadamente 3 mm fora dos pontos pré-marcados. Incire completamente o tecido submucoso para expor a lesão.
   3. Ajuste o sistema eletrocirúrgico de alta frequência para: Endo Cut Q, Efeito 3, Duração do Corte 2, Intervalo de Corte 4; Coag forçada, Efeito 2, 50 W.
5. Escavação submucosa
   1. Disseque cuidadosamente e separe o tecido conjuntivo submucoso abaixo da lesão usando a faca eletrocirúrgica.
   2. Expor totalmente a lesão e libertá-la completamente de suas fixações, preservando ao máximo a camada muscular subjacente.
   3. Se o sangramento for detectado durante o processo de separação, use a faca para coagular pequenos vasos sangrando.
6. Hemostase
   1. Inspecione cuidadosamente o defeito da resseção para detectar sangramento ativo ou vasos visíveis. Trate quaisquer pontos de sangramento ou vasos sanguíneos de alto risco com a pinça eletrocirúrgica hemostática descartável para evitar o hemorragio retardado. Ajuste o sistema eletrocirúrgico de alta frequência para: Coag Suave, Efeito 2, 80 W.
7. Fechamento de defeitos
   1. Primeiro, aspire moderadamente o gás intragástrico para aproximar as bordas do defeito e reduzir a folga do tecido para o clipping. Engaje a borda mucosa no lado proximal do defeito com uma mandíbula do clipe e então prenda a borda mucosa distal com a mandíbula oposta. Feche o clipe mantendo a sucção contínua.
   2. Em seguida, aplique os clipes sequencialmente para aproximar as bordas mucosas até que todo o defeito seja totalmente eliminado.
   3. Para defeitos maiores, considere técnicas combinadas usando um dispositivo de ligação de uso único com clipes para fechamento completo. Se a hemostasia ou o fechamento de defeitos não forem eficazes, encaminhe o paciente para intervenção laparoscópica.
8. Manejo de espéramos
   1. Recupere o espécime ressecado usando uma armadilha ou rede de recuperação. As Figuras 2 e 3 mostram o procedimento de resseção endoscópica.
   2. Fixe as amostras em solução de formaldeído a 10% por 24 horas e envie para exame patológico, incluindo coloração por HE e imunohistoquímica (para CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, actina, S-100, desmina, vimentina e outros indicadores).
      ATENÇÃO: Formaldeído é um produto químico perigoso usado para fixação de tecidos. É conhecido como carcinógeno, sensibilizante e irritante. Manuseie soluções de formaldeído apenas em uma área bem ventilada.
   3. Use recipientes de sistema fechado para transferência e armazenamento de amostras sempre que possível. Use luvas adequadas resistentes a produtos químicos ao manusear formaldeído.

4. Manejo pós-operatório

1. Monitore sinais vitais, sintomas e sinais abdominais após a cirurgia.
2. Mantenha o jejum do paciente no primeiro dia, depois ofereça uma dieta semilíquida por 3 dias e avance gradualmente para uma dieta normal em até 2 semanas.
3. Para pacientes que apresentaram perfuração ou resseção em espessura total durante a cirurgia, recomende jejum por 3 dias após a cirurgia e retome a ingestão oral gradualmente com base na condição clínica.
4. Administre rotineiramente inibidores da bomba de prótons (IBPs) e protetores da mucosa gástrica por via intravenosa.
5. Administre antibióticos em casos de perfuração intraoperatória ou resseção em espessura total para prevenir infecção.
6. Ofereça tratamento sintomático para dor pós-operatória, febre ou outras queixas.

Results

Características demográficas e clínicas dos pacientes
Os dados quantitativos são apresentados como média ± desvio padrão, e comparações entre grupos foram feitas usando o teste t. Os dados qualitativos são apresentados em números (percentagens) e comparados usando o teste de Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Um valor-p bidirecional < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Um total de 52 pacientes fo...

Discussion

Os determinantes críticos do sucesso no tratamento endoscópico para LES são a completude da resseção da lesão, a capacidade de fechar efetivamente o defeito resultante e a capacidade de gerenciar complicações como sangramento e perfuração^{endoscópicamente 9,18}. Este estudo focou em comparar uma incisão circular convencional ESE com uma ES de incisão longitudinal modificada.

A principal inovação procedim...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fixação Distal Descartável	Olympus, Japão	D-201-11804	Tampa transparente para dissecação e tração mucosal
Endoscópio	Fujinon, Japão	EG-580ND	Gastroscópio terapêutico com canal de trabalho de 3,2 mm
Hospedeiro do endoscópio: Fujinon	Fujinon, Japão	ELUXEO 7000	Sistema de processador de vídeo
Sistema Eletrocirúrgico de Alta Frequência	Erbe Elektromedizin GmbH, Alemanha	VIO 200D	Usado em todos os procedimentos de corte e coagulação, incluindo incisão mucosa, dissecção submucosa e hemostasia. Modos específicos (Endo Cut Q, Coag Forçado, Coag Suave) e configurações de potência foram aplicadas conforme o protocolo.
Indigo Rouge	Nanwei Medical, China	MTN-DYZ-15	Solução índigo carmim 0,2% para coloração submucosa
Clip de metal	Anri Medical, China	AMH-HCG-165-135	Rotativo; Fechamento de defeitos
Pinças eletrocirúrgicas hemostáticas de uso único	Olympus, Japão	FD-410LR	Gerenciadores de hemostaste e defeitos
Faca eletrocirúrgica de uso único	Olympus, Japão	KD-655L; KD-611L	Inclua faca de agulha e faca de TI; Incisão mucosa e dissecação submucosa
Injetor de Uso Único	Olympus, Japão	NM-400U-0423	23G, 4mm de comprimento da agulha para injeção submucosa
Dispositivo de Ligadura de Uso Único	Olympus, Japão	HX-400U-30	Anilha de nylon para fechamento de grandes defeitos ou sutura de cordão de bolsa