Dicas cirúrgicas da abordagem da artéria mesentérica posterior superior direita para pancreatoduodenectomia

Resumo

Este protocolo detalha a aproximação da artéria mesentérica posterior superior direita durante a pancreatoduodenectomia. Ao dissecar o plexo peripancreático a partir da direção caudal antes de dissecar o sulco da veia mesentérica superior, essa técnica aumenta a clareza anatômica, minimizando o sangramento intraoperatório. Padronizar essa abordagem garante a reprodutibilidade cirúrgica e facilita ressecções vasculares seguras.

Resumo

A pancreatoduodenectomia (DP) é uma operação complexa, especialmente quando tumores envolvem vasos principais, incluindo a veia porta e a veia mesentérica superior (VMS) ou artérias principais. Para realizar cirurgias radicais, a resseção venosa é frequentemente necessária e, com os avanços na terapia neoadjuvante, abordagens cirúrgicas agressivas, incluindo desinvestimento e resseção arterial, estão se tornando mais comuns. Idealmente, uma técnica padronizada deve ser aplicada para tumores ressecáveis. Em nossa instituição, a abordagem da artéria mesentérica posterior superior direita (SMA) é rotineiramente realizada. Este estudo apresenta os detalhes da abordagem da SMA posterior direita.

O protocolo descreve os critérios de seleção do paciente, posicionamento cirúrgico e procedimentos técnicos passo a passo. A abordagem da SMA posterior direita começa com a exposição da VMS, seguida pela dissecação do plexo peripancreático (PLph II) posteriormente a partir da direção caudal. Após a dissecação anterior do sulco do VSM e da PLphI, a amostra é removida. Essa técnica permite uma fronteira anatômica clara, facilitando melhor visualização e resseção mais segura. Padronizar essa abordagem pode melhorar os resultados oncológicos, aumentar a reprodutibilidade cirúrgica e reduzir o sangramento intraoperatório.

Introdução

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) frequentemente invade vasos principais, especialmente a veia porta mesentérica superior (VPP), devido à proximidade anatômica da cabeça pancreática a essas^estruturas. Portanto, dissecar o tumor com segurança dos tecidos ao redor, incluindo os principais vasos, é um passo fundamental para alcançar a resseção curativa. Para facilitar a dissecação segura e avaliar a ressecabilidade, várias abordagens foram propostas para acessar a artéria mesentérica superior (SMA) antes da resseção da cabeça pancreática. Essas são coletivamente chamadas de "abordagens orientadas pela artéria^"2.

Entre elas, a abordagem da SMA posterior direita foi introduzida como uma das abordagens com artéria em primeiro lugar. Essa técnica é adotada como método para dissecar o plexo nervoso ao redor da SMA antes de dividir o sulco da VMS. Ao incorporar esse conceito, o procedimento pode ser padronizado não apenas para tumores sem invasão vascular, mas também para aqueles envolvendo o VPSP. Embora a AME não seja confirmada na etapa inicial, essa técnica incorpora as vantagens conceituais da estratégia de artéria em primeiro lugar, preparando o plano posterior da dissecação em direção à AME desde a fase inicial da cirurgia.

Hipotetizamos que, ao padronizar a abordagem posterior da SMA, podemos sempre estar preparados para a resseção da VPSP, mesmo em casos em que o envolvimento venoso não é previsto na imagem pré-operatória. Além disso, essa abordagem permite a completa eliminação do tecido mole entre o eixo celíaco e a AME em todos os casos — um procedimento conhecido como dissecção^{triangular 3}. Neste estudo, apresentamos um caso representativo para ilustrar as etapas procedimentais da abordagem da SMA posterior direita.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Universitário de Umeå (Conselho de Revisão Institucional: 2021-02787). Nesta sessão, o plexo retropancreático da cabeça pancreática I e II (PLphI, II) e o plexo nervoso ao redor da SMA (PLsma) são definidos pelas Regras Gerais para o Estudo do Câncer de Pâncreas da Sociedade Japonesa^{de Pâncreas 4}.

1. Seleção de pacientes

1. Inclua pacientes elegíveis para resseção curativa de tumores na cabeça pancreática ou na região periampular submetidos à pancreatoduodenectomia (DP).

2. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente, sob anestesia geral, deitado na mesa de cirurgia. Estenda os braços e feche as pernas.

3. Técnica cirúrgica

1. Após uma incisão na linha média do abdômen superior, explore a cavidade abdominal para descartar carcinomatose peritoneal e metástases hepáticas. Em seguida, execute uma manobra de Kocher estendida, que expõe a veia renal esquerda para permitir a visualização do espaço interaortocavalo.
2. Dissecar o mesocónel da terceira porção do duodeno e do processo uncinado do pâncreas, identificando a parede lateral da VMS. Remova os linfonodos aortocavos e envie-os para análise de seção congelada ou exame patológico definitivo, dependendo do protocolo local.
3. Neste estágio, avalie a origem da artéria mesentérica superior (AME). Se for identificado envolvimento vascular ou se for esperada uma resseção da veia mesentérica superior (VSM), realize uma manobra de^{Cattell-Braasch 5}.　Além disso, em pacientes com índice de massa corporal alto ou campo cirúrgico limitado, a manobra Cattell-Braasch pode aumentar a exposição e facilitar uma resseção segura.
4. Dissece o ligamento gastrocólico e o omento maior para expor a cabeça do pâncreas. Neste ponto, liga e divide os vasos gastroepiploicos (artéria e veia). A dissecação entre o mesocólon e o duodeno permite a identificação do SMV. Depois, rastreie a SMV até a origem do tronco de Henle, que pode estar totalmente ressecado ou preservado dependendo do caso. Acompanhe o VSE até a borda inferior do pescoço pancreático.
5. Agora, direcione a atenção para o pedículo hepático. Após identificar o triângulo de Calot, realize uma colecistectomia anterógrada. Se não for necessário, deixe o ducto cístico intacto para facilitar a preparação do ducto biliar comum.
6. Dissecar o ducto biliar comum circunferencialmente e realizar uma linfadenectomia do pedículo hepático. Deve ser tomado cuidado especial ao remover linfonodos do lado direito do pedículo hepático, pois uma artéria hepática direita aberrante ou uma artéria hepática direita substituída originada na AME podem estar em risco de lesão durante a dissecção dos linfonodos.
7. Limpe completamente o pedículo hepático e isole suas estruturas com alças: a veia porta, a artéria hepática adequada e o ducto biliar comum.
8. Em seguida, prossiga com a dissecação da artéria hepática correta em direção ao tronco celíaco. Identificar a artéria gastroduodenal (GDA) e realizar uma linfadenectomia da artéria hepática comum.
9. Nessa etapa, dê atenção especial à veia coronária e preserve-a se possível. Dependendo da localização do tumor, realize uma transeção do duodeno ou estômago. Se não surgirem infiltrações significativas ou desafios técnicos, mude a atenção para a GDA, liga-a e ressece-a.
10. Após a resseção da GDA, expõe totalmente o pescoço pancreático, juntamente com a passagem da veia porta sob o pâncreas. Em seguida, crie um túnel retropancreático cuidadosamente usando uma dissecação suave tanto das bordas superior quanto inferior do pâncreas no local previamente preparado. Uma vez estabelecido o túnel, passe por um laço ao redor do pescoço pancreático para facilitar a tração.
11. Divida o pâncreas na altura do pescoço, acima da veia. Coloque dois pontos hemostáticos com fios não absorvíveis na borda do pâncreas e depois divida o tecido. Envie uma seção congelada do pâncreas para confirmar margens livres.
12. Depois, direcione atenção ao jejuno, transecto-o após o ligamento de Treitz. Divida o ligamento e libere completamente o primeiro laço jejunal do mesentério, deixando-o pronto para passar atrás da raiz mesentérica. Retraa o lado do intestino delgado do espetáculo para o lado direito.
13. Inicie a abordagem da SMA posterior direita com exposição adequada do campo cirúrgico e da amostra.
    1. Deixe o primeiro cirurgião segurar a amostra (duodeno e pâncreas) com a mão menos dominante, e o primeiro assistente endireitar a raiz mesentérica para esticar a SMA (Figura 1).
    2. Com essa posição, inicie a dissecação liberando a primeira veia jejunal do espécime, usando um dispositivo de vedação para separar e ligar os pequenos ramos venosos que drenam para a primeira veia jejunal. Se a primeira veia jejunal estiver envolvida pelo tumor, ressece-a.
    3. Uma vez liberada a primeira veia jejunal, prossiga com a dissecação do lado esquerdo da SMA no sentido horário, dividindo a PLphII e expondo progressivamente a SMA (Figura 2).
       NOTA: A PLsma é preservada na maioria dos casos; no entanto, se o tumor estiver próximo da SMA, a porção afetada da PLsma é ressecada para alcançar o desinvestimento completo.
    4. Após ressecar a PLphII, deixe a PLphI até a raiz da SMA. Em seguida, disseque o sulco do SMV e a PLphI do lado anterior e remova a amostra. Nesta fase, obtém a dissecação triangular sob visualização clara e^{segura 3}.
    5. Em casos de invasão tumoral para o SMV ou PV, após resseção da PLphi, retire-se a amostra após resseção combinada da veia porta. Essa manobra permite que o cirurgião opere dentro de um plano seguro, garantindo a remoção completa do mesopâncreas, deixando apenas a veia presa à amostra.
14. Aqui, a reconstrução após a pancreatoduodenectomia segue a técnica clássica de reconstrução infantil. Realize a pancreático-jejunostomia (PJ) usando a técnica de ducto-mucosa. Aproximadamente 20 cm a partir disso, cria-se uma hepaticojejunostomia (HJ), seguida por uma antecólica, seja uma duodenojejunostomia ou gastrojejunostomia.
15. Coloque dois drenos de silicone macio através de incisões abdominais. Posicione o dreno direito no espaço aortocavo com a ponta abaixo do HJ, enquanto o dreno esquerdo fica atrás do estômago com a ponta acima do PJ. Realize o fechamento da fáscia com uma sutura contínua usando monofilamento lentamente absorvível.

Resultados

Um homem de 69 anos passou por tomografia computadorizada (TC) durante um episódio de pancreatite, revelando dilatação do ducto pancreático principal (MPD) medindo 7 mm na cabeça e 6 mm no corpo, além de uma pequena IPMN no ducto ramal na cabeça. Com base nesses achados, foi feito o diagnóstico de neoplasia mucinosa papilar intradutal misto (IPMN). Os marcadores tumorais estavam dentro dos limites normais. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colangioscopia SpyGlass ...

Discussão

A abordagem da AME posterior direita apresenta várias vantagens na pancreaticoduodenectomia (DP), especialmente em casos que exigem resseção vascular. Ao dissecar as PLph I e II a partir da direção caudal e estabelecer uma fronteira anatômica clara no início do procedimento, essa técnica permite melhor visualização e resseção^{mais segura 6,7}. Além disso, identificar e gerenciar a primeira veia jejunal no início da dissecação facil...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
DaBakey foreceps 30 cm	Esculapa	FB405R
Tesoura bipolar	Ethicon	BP340	Ferramenta principal de dissecação
Cabo de tesoura bipolar	Ethicon	BP940	Cabo para a tesoura bipolar
OrbEye	Olimpo	OME-V200	Câmera 4K, para transmissão (para a sala de conferências) e gravação
Peang Heiss gracile 18 cm	Stille	1834
Powerseal	Olimpo	PS-0523CJDA	Instrumento de calor bipolar
Monitor Sony 55 polegadas	Olimpo	LMD-XH550ST	Pertence ao sistema OrbEye
Gravador Sony	Olimpo	HVO-4000ST	Pertence ao sistema OrbEye
Sistema de retrator Thompson	Thompson	1900181	Sistema autorrefrator