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Foraminotomia lombar endoscópica total transforaminal sob anestesia local para estenose foraminal do segmento adjacente L5/S1

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DOI:

10.3791/69059

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17 de outubro de 2025

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

Neste artigo

Resumo

Este protocolo fornece um guia passo a passo para a realização da foraminotomia endoscópica total transforaminal sob anestesia local. Esta técnica de preservação de movimento é apresentada como uma alternativa cirúrgica minimamente invasiva à extensão de fusão para o tratamento da estenose foraminal L5/S1 em pacientes com doença do segmento adjacente.

Resumo

A estenose foraminal em pacientes com doença do segmento adjacente (CIA) L5/S1 apresenta um desafio clínico significativo, pois o tratamento convencional geralmente requer cirurgia de extensão de fusão. Essa abordagem sacrifica a mobilidade da coluna vertebral e está associada a considerável morbidade cirúrgica. Este artigo em vídeo descreve uma alternativa cirúrgica que preserva o movimento, a saber, a foraminotomia endoscópica total transforaminal realizada sob anestesia local, detalhando um protocolo passo a passo para enfrentar os desafios desses casos de revisão. A técnica utiliza um corredor posterolateral, evitando cicatrizes cirúrgicas prévias. As principais etapas do procedimento incluem planejamento meticuloso da trajetória pré-operatória, foraminoplastia por meio de ressecção do processo articular superior (SAP) e ressecção parcial do processo articular inferior para expor totalmente o ligamento amarelo (LF). Uma técnica específica de "descolamento" é então demonstrada, envolvendo o corte inferior da borda ventral do S1 SAP para liberar o LF antes de sua remoção. Resultados representativos demonstram descompressão óssea bem-sucedida confirmada por tomografia computadorizada pós-operatória. O procedimento resultou em melhora imediata da dor radicular e fraqueza motora, com a pontuação da escala visual analógica do paciente diminuindo de 9/10 para 1/10 no acompanhamento de um mês. Essa técnica minimamente invasiva fornece descompressão neural eficaz e facilita a recuperação rápida, oferecendo uma alternativa valiosa para uma cirurgia mais extensa para essa população desafiadora de pacientes.

Introdução

A estenose espinhal lombar é uma condição comum com impacto significativo na qualidade de vida, e a estenose foraminal é um subtipo frequente que causa sintomas radiculares devido à compressão da raiz nervosa 1,2. Um cenário particularmente desafiador surge em pacientes com Doença do Segmento Adjacente (TEA), uma complicação de longo prazo após a cirurgia de fusão lombar. A CIA freqüentemente se manifesta como estenose foraminal de início recente em níveis adjacentes aos segmentos fundidos, com uma incidência relatada de até 30% dentro de cinco anos após a cirurgia3.

Tradicionalmente, as cirurgias de revisão para TEA sintomática envolvem descompressão aberta com extensão de fusão 4,5. No entanto, essa abordagem está associada a considerável morbidade cirúrgica, aumento da perda sanguínea e recuperação prolongada, especialmente em pacientes idosos com comorbidades6. Consequentemente, as técnicas de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral (MISS) ganharam força. Entre estes, a cirurgia endoscópica total da coluna vertebral (FESS) oferece o potencial para descompressão neural adequada com ruptura tecidual mínima, dor pós-operatória reduzida e recuperação mais rápida, muitas vezes com tempos operatórios mais curtos 7,8. A abordagem endoscópica transforaminal, em particular, fornece acesso direto ao forame, tornando-o adequado para o tratamento da estenose foraminal9. Apesar de seus benefícios, o tratamento da estenose foraminal L5/S1 por meio de uma abordagem endoscópica transforaminal apresenta desafios anatômicos únicos, principalmente devido à presença de uma crista ilíaca alta, um forame estreito e, em casos com CIA, anatomia alterada ou tecido cicatricial de cirurgias anteriores 1,10. A realização de tais procedimentos sob anestesia local aumenta ainda mais a segurança do paciente, permitindo o feedback intraoperatório do paciente, e é particularmente benéfica para pacientes que são maus candidatos à anestesia geral11,12.

Este artigo fornece uma demonstração abrangente e passo a passo de nossa técnica atualizada de foraminotomia lombar endoscópica completa transforaminal. Este método é especificamente indicado para pacientes com radiculopatia unilateral devido a estenose foraminal L5/S1 adjacente a uma fusão lombar prévia, que não apresentam instabilidade segmentar significativa. Nosso protocolo destaca as principais manobras cirúrgicas, incluindo a ressecção precisa do processo articular superior (SAP) e o uso da "técnica de descolamento" para remoção segura e completa do ligamento amarelo, para obter uma descompressão neural completa nesses cenários de revisão desafiadores13.

Protocolo

Todos os procedimentos aqui descritos foram realizados após a obtenção do consentimento informado por escrito do paciente e com a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário de Tokushima. Imagens pré-operatórias da coluna lombar, incluindo radiografias simples, tomografia computadorizada (TC) e imagens de ressonância magnética, foram revisadas para cada paciente para confirmar o diagnóstico de estenose foraminal L5/S1 adjacente à fusão lombar prévia e planejar meticulosamente a trajetória cirúrgica, com foco na crista ilíaca e quaisquer variações anatômicas devido à cirurgia anterior.

Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo pacientes que atendessem aos seguintes critérios: (1) Radiculopatia unilateral sintomática correspondente à raiz nervosa L5; (2) Evidência radiológica de estenose foraminal L5/S1 confirmada por ressonância magnética (RM) e TC; (3) História de fusão lombar prévia em nível superior (L4/5 ou superior), consistente com TEA; (4) Falha em responder a pelo menos 3 meses de tratamento conservador, incluindo medicação, fisioterapia e/ou bloqueios da raiz nervosa; (5) Fornecimento de consentimento informado por escrito.

Critérios de exclusão
Os pacientes foram excluídos deste estudo se apresentassem qualquer um dos seguintes: (1) Evidência de instabilidade segmentar macroscópica (por exemplo, espondilolistese degenerativa > Grau I) no nível L5/S1 em radiografias dinâmicas; (2) Sintomas predominantes causados por estenose do canal central em vez de estenose foraminal; (3) Infecção ativa da coluna vertebral, tumor ou doença sistêmica significativa; (4) Escoliose grave ou outras deformidades da coluna vertebral que impeçam uma abordagem transforaminal segura; (5) Estenose foraminal bilateral que requer tratamento de ambos os lados na mesma sessão.

1. Preparo pré-operatório

  1. Planejamento de trajetória e preparação do paciente
    1. Planeje meticulosamente o ponto de entrada da pele e a trajetória da agulha usando TC ou RM axial antes da cirurgia.
      1. Primeiro, determine o local ideal de punção do disco (ponto-alvo "a") no anel do disco, normalmente em uma linha que conecta as bordas mediais dos pedículos superior e inferior em uma visão anteroposterior (AP) e no nível da placa terminal superior da vértebra caudal em uma visão lateral.
      2. Em seguida, desenhe uma linha tangencial a partir deste ponto de destino ("a") passando pelo SAP; A intersecção dessa linha com a superfície da pele define o ponto de punção da pele ("B"). Meça a distância da linha média (processo espinhoso) até o ponto "b" (Figura 1). Este "desenho pré-operatório" detalhado é crítico para a cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral transforaminal L5 / S1 (TF-FESS) devido ao estreito corredor operatório, que muitas vezes é restringido por uma crista ilíaca alta ou osteófitos, particularmente no TEA. A trajetória visa que o SAP garanta um marco ósseo seguro para o acoplamento inicial.
        NOTA: Durante esta fase de planejamento, avalie cuidadosamente a TC pré-operatória para avaliar a influência dos implantes existentes. Artefatos metálicos de parafusos pediculares podem obscurecer os pontos anatômicos, dificultando o planejamento da trajetória. Se um artefato significativo estiver presente, considere o uso de TC com software de redução de artefatos metálicos ou referência cruzada com ressonância magnética para visualizar com precisão o corredor seguro e evitar interferência com implantes.
    2. Realize uma discografia, se necessário, para confirmar a capacidade do paciente de manter uma posição prona e garantir que o disco possa ser acessado sem problemas.
    3. Administre profilaxia antibiótica intravenosa apropriada aproximadamente 30 minutos antes da incisão cutânea planejada, de acordo com as diretrizes institucionais, para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico.
  2. Sedação e monitoramento conscientes
    1. Quando o paciente estiver em decúbito ventral na mesa cirúrgica, administre meia ampola de cloridrato de hidroxizina e meia ampola de pentazocina por via intravenosa para ansiólise e analgesia. Monitore continuamente os sinais vitais (incluindo pressão arterial para hipertensão e frequência cardíaca para bradicardia induzida por reflexo vagal) e a capacidade de resposta do paciente. Certifique-se de que a nicardipina e a atropina estejam prontamente disponíveis na sala de cirurgia para uso imediato, se necessário.
    2. Depois de completar a desinfecção cirúrgica e o drapeado, administre a meia ampola restante de cloridrato de hidroxizina e meia ampola de pentazocina por via intravenosa imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico.
  3. Configuração da sala de cirurgia
    1. Posicione um fluoroscópio de braço em C para permitir imagens AP e laterais claras do segmento L5/S1 durante todo o procedimento. Certifique-se de que o feixe de raios X esteja paralelo ao espaço do disco alvo e que as placas terminais vertebrais e o SAP sejam claramente visualizados.
    2. Configure a torre endoscópica, incluindo a fonte de luz, sistema de câmera, monitor, sistema de bomba de irrigação e sistema de ablação por radiofrequência. Confirme se todos os sistemas estão funcionando corretamente. Prepare uma mesa cirúrgica estéril com todos os instrumentos e descartáveis necessários.

2. Técnica cirúrgica

  1. Posicionamento do paciente e marcação inicial
    1. Coloque o paciente em decúbito ventral em uma mesa cirúrgica radiolúcida com acolchoamento apropriado (por exemplo, almofadas de apoio torácico e pélvico) para garantir o movimento abdominal livre e minimizar a pressão venosa peridural.
    2. Ajuste a mesa cirúrgica para obter uma flexão adequada do quadril e do joelho, o que pode ajudar a ampliar o espaço interlaminar L5/S1 e facilitar a abordagem transforaminal, principalmente se houver uma crista ilíaca alta.
    3. Usando fluoroscopia de arco em C, obtenha AP verdadeiro e vistas laterais do segmento L5/S1. Certifique-se de que as placas terminais vertebrais estejam paralelas na vista lateral e que os processos espinhosos estejam na linha média na vista AP para uma localização precisa.
    4. Confirme a trajetória pré-planejada com fluoroscopia de arco em C e marque o ponto de entrada final da pele. Este ponto está normalmente localizado 5-8 cm lateral à linha média ao nível do espaço do disco L5/S1 ou apontado para o S1 SAP. Em seguida, marque a crista ilíaca (ala) na pele sob orientação fluoroscópica para fornecer um ponto de referência de superfície claro para essa estrutura óssea crítica (Figura 2).
      NOTA: A fluoroscopia intraoperatória é essencial para verificar se a trajetória pré-planejada é precisa na posição real do paciente. Ajuste o ponto de entrada com base na visualização em tempo real da anatomia do paciente (por exemplo, altura da crista ilíaca, lordose lombar). Em casos de TEA, preste muita atenção aos pontos de referência ósseos identificados fluoroscopicamente para navegar com segurança em torno de implantes cirúrgicos e tecido cicatricial.
  2. Anestesia local e incisão na pele
    1. Administre anestesia local inicial no ponto de entrada da pele marcado usando uma agulha de 23 G, 60 mm (seguindo os protocolos aprovados institucionalmente). Infiltre aproximadamente 3-5 mL de solução de lidocaína a 1% na pele e no tecido subcutâneo para criar uma pápula cutânea distinta.
    2. Sob orientação fluoroscópica intermitente AP e lateral, avance a mesma agulha de 23 G ao longo da trajetória planejada em direção ao S1 SAP. Infiltre gradualmente aproximadamente 7 mL de solução de lidocaína a 1% nos músculos paraespinhais e tecidos moles ao longo dessa via.
    3. Mude para uma agulha de 18 G, 200 mm para infiltração profunda direcionada da anestesia. Sob orientação fluoroscópica intermitente contínua, avance a agulha para os seguintes alvos anatômicos específicos:
      1. Injete 2 mL de lidocaína a 1% na cápsula articular facetária L5/S1.
      2. Injete 2 mL na ponta do S1 SAP e 2 mL na porção intermediária do S1 SAP.
      3. Injete 2 mL na placa terminal superior S1, se acessível com segurança.
      4. Avance a ponta da agulha para a superfície do anel fibroso L5 / S1. Confirme o posicionamento satisfatório da agulha com uma visão fluoroscópica AP e, em seguida, injete aproximadamente 2 mL na superfície anular.
      5. Avance ainda mais a agulha para o espaço do disco L5 / S1 e injete mais 2 mL.
    4. Em seguida, injete 1-2 mL de solução de índigo carmim no espaço do disco para coloração se a identificação do material do disco for considerada crítica11.
      NOTA: Durante todo o processo de infiltração profunda, mantenha a comunicação verbal com o paciente para monitorar qualquer dor radicular. Aspire antes de cada injeção para evitar a administração intravascular. A técnica de "caminhada" pode ser empregada para navegar a agulha ao longo das superfícies ósseas até os locais-alvo.
    5. Faça uma incisão de 8 mm no ponto de entrada da pele totalmente anestesiada usando uma lâmina de bisturi #11 ou #15, estendendo-se através da fáscia.
  3. Colocação da cânula de trabalho
    1. Introduza um fio-guia (opcional) ou insira diretamente o dilatador serial inicial de ponta romba através da incisão cutânea de 8 mm ao longo da trajetória anestesiada.
    2. Sob orientação fluoroscópica intermitente AP e braço C lateral, avance sequencialmente os dilatadores seriais com movimentos rotativos suaves em direção ao aspecto lateral do S1 SAP.
      NOTA: Durante a inserção dos dilatadores, "raspe" ou "passe" suavemente as pontas dos dilatadores ao longo da superfície óssea do SAP. Essa manobra, conforme enfatizado em técnicas endoscópicas semelhantes11,12, ajuda a dissecar e limpar sem rodeios os tecidos moles sobrejacentes do SAP, garantindo uma visualização clara do osso na inserção do endoscópio. Também ajuda a confirmar o contato ósseo sólido.
    3. Confirme se a ponta de cada dilatador está posicionada com precisão na superfície óssea do SAP S1, idealmente na junção do SAP e do pedículo. Siga estritamente o princípio "o osso é meu amigo": certifique-se de que o dilatador final esteja firmemente apoiado no osso.
    4. Avançar a cânula de trabalho chanfrada (8 mm de diâmetro interno, 165 mm de comprimento) sobre o dilatador final até que esteja firmemente encaixada na face lateral do S1 SAP.
      NOTA: Para proteger a raiz nervosa L5 existente, oriente inicialmente a ponta da cânula ligeiramente caudalmente durante a inserção. Depois de passar o nível presumido da raiz nervosa, gire cuidadosamente a cânula para sua posição final no PAS. Oriente o bisel da cânula (por exemplo, medial ou craniomedialmente) para facilitar a visão endoscópica inicial e a ressecção óssea subsequente.
    5. Confirme a posição final da cânula usando AP e fluoroscopia lateral. Na visualização AP, encaixe a cânula na face lateral do SAP. Na vista lateral, posicione a ponta da cânula na face posterior do forame, sobrepondo-se diretamente ao SAP. Certifique-se de que a cânula não esteja inserida muito profundamente no forame ou no canal espinhal neste estágio.
    6. Remova cuidadosamente o dilatador final, deixando a cânula de trabalho no lugar como o portal operatório.
  4. Inserção e orientação inicial do endoscópio
    1. Insira cuidadosamente o endoscópio em ângulo de 25° através da cânula de trabalho acoplada.
    2. Estabeleça irrigação salina contínua e sucção através dos canais integrados do endoscópio. Defina a bomba de irrigação para manter uma pressão de 60-80 mmHg para garantir um campo visual claro e hemostasia.
      NOTA: Garanta a visualização ideal. Ajuste a vazão de irrigação conforme necessário. Limpe bolhas ou detritos aumentando temporariamente o fluxo de saída ou reposicionando suavemente a cânula.
    3. Realize a visualização endoscópica inicial para orientar o campo cirúrgico. Identifique o ponto de referência primário: o aspecto lateral do S1 SAP onde a cânula está encaixada.
      NOTA: Em casos de TEA, as alterações pós-cirúrgicas podem obscurecer os pontos de referência típicos. Tenha mais cuidado durante a dissecção. Identifique meticulosamente a superfície óssea do SAP e confirme o contato ósseo positivo antes de prosseguir com qualquer remoção de tecido, aderindo ao princípio "o osso é meu amigo".
    4. Remova cuidadosamente qualquer tecido mole sobrejacente da superfície SAP usando rongeurs endoscópicos ou uma sonda bipolar de radiofrequência (30 W) para obter uma visão clara e desobstruída do osso.
      NOTA: Se o corante azul foi injetado no disco durante a anestesia local (conforme a seção 2.2), procure por qualquer material de disco manchado que possa ser visível profundamente no SAP ou dentro do forame, o que pode ajudar na orientação posterior para a patologia do disco se um componente de discectomia for planejado.
    5. Uma vez que o aspecto lateral do SAP S1 esteja claramente exposto, explore sistematicamente sua superfície para identificar a junção com o pedículo S1 (caudalmente) e o caminho em direção ao forame L5/S1 (cranial e ventralmente) para criar um roteiro para a foraminoplastia.
  5. Foraminoplastia: Ressecção do SAP
    1. Com o aspecto lateral do S1 SAP claramente visualizado, inicie a foraminoplastia usando uma broca endoscópica de alta velocidade ajustada para aproximadamente 65.000 rpm equipada com uma broca com ponta de diamante de 3,5 mm.
    2. Comece a perfurar na base caudal do S1 SAP, em sua junção com o pedículo S1. Este ponto de partida garante que a remoção óssea comece a partir de um ponto de referência ósseo seguro, longe da raiz nervosa de saída (ENR).
    3. Ressecção sistematicamente as porções ventral e cranial do SAP S1. Perfure no sentido caudal ao cranial, raspando gradualmente o SAP de sua base em direção à ponta (Figura 3). Descubra o forame L5/S1 dorsal e lateralmente para expor o ligamento amarelo (LF) subjacente e descomprimir a raiz nervosa L5 existente.
      NOTA: O ENR L5 está localizado na parte cranial e ventral do forame; direcione a trajetória de perfuração para longe deste local. No TEA, o SAP é frequentemente hipertrofiado. Esteja preparado para ressecar um volume maior de osso do que nos casos primários para obter uma descompressão adequada. Realize a remoção óssea meticulosa camada por camada.
    4. Continue perfurando até que aproximadamente 80% -90% da porção hipertrofiada do SAP seja ressecada e o LF foraminal e o ombro do L5 ENR estejam suficientemente expostos. Use tomografias computadorizadas pré-operatórias e a visão endoscópica intraoperatória para orientar a extensão da ressecção.
    5. Após ressecção adequada do SAP S1, o LF espessado permanece parcialmente obscurecido pelo processo articular inferior (PIA) de L5. Em seguida, ressece uma parte do L5 IAP para obter a exposição total do LF.
  6. Exposição do BF via ressecção de L5 IAP
    1. Identifique a PIA L5 ventralmente no aspecto cranial do campo cirúrgico.
    2. Usando a broca endoscópica de alta velocidade, ressece cuidadosamente uma parte do aspecto ventral do L5 IAP.
      NOTA: Não faça uma facetectomia completa. O objetivo é remover osso suficiente do L5 IAP para visualizar completamente toda a extensão foraminal do LF subjacente, garantindo que a técnica de descolamento subsequente possa ser realizada com segurança sob visualização direta.
    3. Continue esta ressecção parcial até que o BF esteja completamente exposto dentro do forame (Figura 4).
  7. Técnica de desanexação: Liberando o LF do SAP S1
    1. Com o LF agora totalmente exposto, identifique claramente sua ligação caudal à borda ventral restante do S1 SAP.
    2. Execute a "técnica de descolamento": pressione a metade cranial da ponta de uma broca esférica contra a borda óssea do S1 SAP no ponto de inserção do ligamento. Empregue um movimento de barbear rotacional para ressecar esse osso, enquanto simultaneamente puxa a broca proximalmente para direcionar a ressecção para longe do saco tecal e liberar o LF com segurança (Figura 5).
    3. Continuar este processo de rebaixamento até que se observe que o LF espessado é completamente móvel e flutuante, totalmente separado do S1 SAP. Garanta o descolamento completo antes de prosseguir com a remoção.
    4. Observe o LF destacado para pulsação. Nesse estágio, com o ligamento totalmente mobilizado, a superfície anular do disco L5/S1 e a raiz nervosa de saída são tipicamente visualizadas pela primeira vez (Figura 5).
  8. LF Remoção e descompressão final
    1. Segure o LF flutuante e destacado com um punção Kerrison de 3.5 mm ou rongeurs endoscópicos. Remova cuidadosamente o ligamento do forame (Figura 6).
      NOTA: No TEA, o LF é frequentemente significativamente espessado e pode ser calcificado. Segure-o suavemente, mas com firmeza, e evite puxões agressivos para evitar lágrimas durais ou irritação da raiz nervosa.
    2. Após a remoção do LF, visualize a raiz nervosa de saída de L5 (ENR) e a face lateral do saco tecal (Figura 6). Inspecione todo o curso visível da raiz nervosa em busca de qualquer compressão residual de esporões ósseos ou remanescentes ligamentares.
    3. Solte a raiz nervosa e confirme a descompressão. Usando uma sonda angular e romba, trace meticulosamente toda a circunferência da raiz nervosa L5, da axila ao ombro.
      1. Se forem detectadas aderências ligamentares remanescentes ou esporões ósseos, ressecá-los cuidadosamente com rongeurs endoscópicos ou broca de alta velocidade, respectivamente. Confirme a liberação final passando a sonda suavemente ao longo de todo o trajeto do nervo sem resistência, garantindo que ela esteja totalmente mobilizada e livre de qualquer amarração ou pontos de compressão.
    4. Observe a raiz nervosa descomprimida. Uma aparência relaxada e pulsação visível são fortes indicadores de descompressão bem-sucedida.
      NOTA: Em casos de compressão crônica ou fibrose epidural significativa, a raiz nervosa pode não apresentar pulsação imediata e vigorosa. Nesses casos, a confirmação visual de amplo espaço e a livre mobilidade do nervo são os principais indicadores de uma descompressão adequada.
  9. Verificação final da descompressão, hemostasia e fechamento
    1. Realize uma inspeção final e completa do campo cirúrgico. Confirme se todos os elementos compressivos (por exemplo, osso hipertrofiado, LF, fragmentos de disco extrudado) foram removidos do ENR L5 e do saco tecal lateral.
    2. Alcance a hemostasia meticulosa sob irrigação contínua. Use uma sonda bipolar de radiofrequência para coagular quaisquer pontos de sangramento menores. Se a exsudação persistir, aplique uma matriz hemostática fluida diretamente no local do sangramento.
    3. Assim que a hemostasia for confirmada e o campo cirúrgico estiver limpo, retire lentamente o endoscópio e a cânula de trabalho.
    4. Feche a incisão cutânea de 8 mm com uma ou duas suturas dérmicas.
      NOTA: Um dreno cirúrgico não é necessário para este procedimento.
    5. Aplique um curativo estéril na ferida.

3. Cuidados pós-operatórios

  1. Após o procedimento, ajude o paciente a se transferir da mesa de operação para uma maca para transporte para o quarto do hospital
    NOTA: Pacientes sob anestesia local geralmente podem se mover com assistência mínima
  2. Ao retornar à enfermaria, coloque no paciente um espartilho lombar macio. Incentive e ajude o paciente a ficar em pé e deambular conforme tolerado.
    NOTA: Muitos pacientes experimentam melhora significativa ou resolução completa de sua dor pré-operatória nas pernas imediatamente após a cirurgia.
  3. Gerencie a dor pós-operatória mínima no local da incisão com anti-inflamatórios não esteroidais orais ou outros analgésicos orais, conforme necessário.
  4. Implemente um programa de reabilitação pós-operatória, que normalmente envolve aproximadamente 2 semanas de exercícios baseados em Pilates13. Dê alta ao paciente após completar este período inicial de reabilitação, desde que esteja confortável, neurologicamente estável e deambulando com segurança.
  5. Forneça instruções de alta cobrindo cuidados com feridas, continuação de exercícios e um retorno gradual às atividades normais, com restrições ao levantamento de peso ou atividades extenuantes por um período especificado.
  6. Agende uma consulta de acompanhamento dentro de um mês após a cirurgia para verificação de feridas e avaliação clínica. Organize acompanhamentos adicionais conforme indicado clinicamente.

Resultados

Um paciente com história de cirurgia de fusão L4/L5 realizada há 16 anos apresentou TEA no nível L5/S1. A principal queixa foi dor crônica na extremidade inferior direita na distribuição do nervo ciático. O exame físico revelou fraqueza motora do extensor longo do hálux direito, com grau de 4/5 no teste da musculatura manual. O teste de elevação da perna esticada foi positivo a 80° à direita. O escore pré-operatório da escala visual analógica (escore EVA) para dor foi de 8 a 9/10. Estudos de imagem pré-operatórios confirmaram estenose foraminal L5/S1 do lado direito com hérnia do núcleo pulposo comprimindo a raiz nervosa L5 existente (Figura 7).

O paciente foi submetido a foraminotomia lombar endoscópica total transforaminal à direita em L5/S1 sob anestesia local, seguindo o protocolo detalhado. O procedimento cirúrgico envolveu foraminoplastia meticulosa por meio da ressecção do SAP hipertrofiado (como demonstrado na Figura 3), exposição e descolamento do ligamento amarelo pela técnica de 'descolamento' (Figura 4 e Figura 5) e remoção completa do material ligamentar compressivo e hérnia de disco. A inspeção final confirmou uma raiz nervosa L5 totalmente descomprimida e pulsante (Figura 6).

A TC pós-operatória, quando comparada com as imagens pré-operatórias, confirmou adequada descompressão óssea do forame (Figura 8). Neste caso, a evolução pós-operatória foi excelente. Imediatamente após a cirurgia, a força motora no extensor longo do hálux melhorou para 5-/5 sem novos déficits neurológicos. O paciente recebeu alta hospitalar no 5º dia de pós-operatório. No acompanhamento de um mês, houve uma redução significativa na dor e dormência. O escore EVA para dor melhorou de 8 para 9/10 no pré-operatório para 1/10 durante as atividades diárias com espartilho. Além disso, os resultados funcionais medidos pelo Questionário de Avaliação de Dor nas Costas da Associação Ortopédica Japonesa (JOABPEQ) demonstraram melhora notável no acompanhamento de um mês. As pontuações melhoraram em todos os cinco domínios: distúrbios relacionados à dor (de 43 para 8), disfunção da coluna lombar (de 92 para 20), distúrbio da marcha (de 7 para 2), disfunção da vida social (de 32 para 7) e distúrbio psicológico (de 46 para 12). A ferida cirúrgica cicatrizou de forma limpa, sem sinais de infecção.

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Figura 1: Determinação do ponto de entrada da pele e trajetória da agulha. O trajeto é planejado com base no ponto alvo (a) e no processo articular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Marcação cutânea pré-operatória. O ponto de entrada da pele é marcado sob visualização fluoroscópica direta, garantindo que a trajetória evite a crista ilíaca. SAP, processo articular superior . Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Visão endoscópica: Foraminoplastia do SAP S1. O painel esquerdo mostra a orientação endoscópica inicial após a colocação da cânula, com o aspecto lateral do S1 SAP identificado como o marco ósseo primário. O painel direito demonstra o início da foraminoplastia, com uma broca endoscópica de alta velocidade ressecando a base caudal do SAP S1 em sua junção com o pedículo S1. SAP, processo articular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Visão endoscópica: Exposição do LF via ressecção de L5 IAP. O painel esquerdo mostra a ponta SAP e sua articulação com o IAP L5. O painel direito demonstra os resultados após a ressecção parcial do L5 IAP com uma broca de alta velocidade, que agora expôs totalmente o LF foraminal subjacente. PIA, processo articular inferior; LF, ligamento amarelo; SAP, processo articular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Visão endoscópica: Liberação do LF do SAP S1 usando a técnica de "desanexação". O painel esquerdo demonstra a técnica de descolamento, onde a borda ventral do S1 SAP restante é rebaixada com uma broca para liberar a inserção caudal do LF. O painel direito mostra o LF em um estado "flutuante", completamente mobilizado após ser desconectado do S1 SAP. LF, ligamento amarelo; SAP, processo articular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Visão endoscópica: Descompressão final. O painel esquerdo mostra a remoção do LF flutuante destacado usando um punção Kerrison endoscópico. O painel direito mostra a vista final depois que todos os elementos compressivos foram removidos, revelando um L5 ENR totalmente descompactado, relaxado e pulsante, o que indica uma descompactação bem-sucedida. ENR, raiz nervosa de saída; PIA, processo articular inferior; LF, ligamento amarelo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 7: Achados radiológicos em um paciente com doença do segmento adjacente após PLIF L4/5. O painel esquerdo é uma radiografia lateral em pé da coluna lombar que revela instrumentação em L4/5 e alterações degenerativas no nível adjacente. O painel do meio é uma ressonância magnética ponderada em T2 parassagital direita mostrando degeneração discal e estreitamento foraminal em L5/S1. O painel direito é uma ressonância magnética axial ponderada em T2 mostrando compressão da raiz nervosa dentro do forame L5/S1 direito. PLIF, fusão intersomática lombar posterior; ressonância magnética, ressonância magnética. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 8: Imagens de TC pré e pós-operatórias demonstrando descompressão óssea bem-sucedida. Painéis esquerdos: Imagens de TC sagital e axial pré-operatórias mostram estenose foraminal L5/S1 grave do lado direito. O processo articular superior hipertrofiado (SAP, seta amarela) está comprimindo o forame neural (contorno pontilhado). Painéis à direita: As imagens pós-operatórias correspondentes confirmam a descompressão adequada, mostrando aumento significativo do forame (contorno pontilhado) após ressecção da porção ventral-cranial do SAP (seta branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

A foraminotomia endoscópica total transforaminal sob anestesia local para estenose foraminal L5/S1 adjacente à fusão anterior é uma técnica valiosa de preservação do movimento. Ele aborda diretamente a compressão neural, evitando a morbidade da extensão da fusão ou cirurgia de revisão posterior extensa. Esta discussão elaborará as vantagens desse método, as principais considerações técnicas para seu sucesso e suas limitações e direções futuras.

Vantagens da abordagem endoscópica transforaminal no TEA
A CIA, particularmente a estenose foraminal em nível adjacente a uma fusão lombar prévia, apresenta um desafio clínico significativo 4,14. O tratamento convencional para TEA sintomático geralmente envolve estender a fusão para incluir o segmento afetado, o que exige o sacrifício do movimento de um segmento adicional e está associado ao aumento da morbidade cirúrgica 5,15. A cirurgia de revisão por meio de uma abordagem posterior tradicional também é tecnicamente difícil devido a cicatrizes pós-cirúrgicas, marcos anatômicos alterados e potencial aderência de estruturas neurais, o que pode aumentar o risco de complicações, como rupturas durais ou lesão da raiz nervosa15.

Em contraste, a técnica TF-FESS oferece vantagens distintas. A abordagem transforaminal acessa o forame por meio de um corredor posterolateral que normalmente permanece inalterado pela cirurgia de fusão posterior anterior. O acesso ao alvo através de planos de tecido nativo reduz significativamente os riscos associados à dissecação através do tecido cicatricial e demonstrou reduzir o tempo operatório e a perda de sangue em comparação com a revisão posterior tradicional16. Além disso, essa técnica aborda diretamente a estenose sem exigir fixação adicional, preservando assim o movimento no segmento afetado e potencialmente mitigando ou retardando a degeneração adicional dos segmentos adjacentes17.

A realização desse procedimento sob anestesia local com sedação consciente aumenta ainda mais sua usabilidade e eficiência, principalmente para idosos ou com comorbidades que podem ser maus candidatos à anestesia geral11,12. Essa abordagem não apenas minimiza o insulto fisiológico, mas também fornece um recurso de segurança crucial: feedback do paciente em tempo real, o que ajuda a prevenir a irritação neural 1,18. A natureza minimamente invasiva do procedimento contribui para estadias hospitalares mais curtas, redução da dor pós-operatória e um retorno mais rápido às atividades diárias, potencialmente reduzindo os custos gerais de saúde quando comparado à cirurgia de fusão de revisão19.

Principais considerações técnicas e solução de problemas
O sucesso dessa técnica depende de várias etapas críticas do protocolo. Primeiro, o planejamento meticuloso da trajetória pré-operatória é fundamental para navegar no corredor estreito, que muitas vezes é obstruído por uma crista ilíaca alta. Em segundo lugar, a adesão estrita ao princípio "o osso é meu amigo" garante a segurança da raiz nervosa existente, mantendo contato com o SAP como um ponto de referência confiável. Finalmente, a "técnica de descolamento" para remoção do ligamento amarelo é a pedra angular para alcançar a descompressão completa, pois permite que o ligamento espessado seja totalmente mobilizado antes da remoção, minimizando a tração dural.

Os desafios intraoperatórios comuns podem ser gerenciados de forma eficaz. Uma crista ilíaca alta pode ser tratada ajustando o posicionamento do paciente ou planejando uma trajetória um pouco mais íngreme. O sangramento intraoperatório é normalmente controlado pelo aumento da pressão de irrigação e pelo uso de uma sonda de radiofrequência. Em casos de revisão com pontos de referência pouco claros, confiar na fluoroscopia e expor cuidadosamente a anatomia óssea do SAP é a abordagem mais segura.

Limitações e escopo da técnica
Apesar de suas vantagens, o método descrito tem limitações importantes e um escopo específico. É crucial reconhecer que o TEA se apresenta de várias formas, incluindo estenose central, espondilolistese degenerativa ou instabilidade franca. A técnica aqui detalhada é especificamente indicada para radiculopatia causada por estenose foraminal sem instabilidade significativa. Pacientes com outras formas de TEA podem necessitar de diferentes estratégias de tratamento, como descompressão interlaminar para estenose central ou extensão de fusão para instabilidade.

Além disso, este protocolo se concentra no TEA caudal no nível L5 / S1. Embora os princípios da foraminotomia endoscópica possam ser aplicados aos segmentos cranianos adjacentes, a trajetória cirúrgica e os desafios anatômicos diferem e não foram o foco deste artigo. Uma limitação significativa deste relato de caso é a falta de acompanhamento a longo prazo e avaliação radiográfica dinâmica. Como tal, o potencial de instabilidade retardada no segmento operado após essa descompressão com preservação de movimento continua sendo uma preocupação válida que requer uma investigação mais aprofundada. Finalmente, como em todos os procedimentos endoscópicos avançados, uma curva de aprendizado íngreme deve ser considerada para minimizar os riscos operatórios, como rupturas durais ou descompressão incompleta20.

Direções futuras
As limitações deste estudo destacam direções claras para pesquisas futuras. Um estudo prospectivo e de longo prazo, incluindo radiografias dinâmicas, é essencial para avaliar a durabilidade dos desfechos clínicos e a incidência de instabilidade pós-operatória. Para estabelecer o papel definitivo dessa técnica, é necessário um ensaio clínico randomizado e controlado comparando a foraminotomia endoscópica com a cirurgia de fusão de revisão para estenose foraminal no TEA. Esse estudo deve avaliar os desfechos clínicos, as alterações radiográficas no índice e nos níveis adjacentes e a relação custo-efetividade. Além disso, estudos futuros podem se concentrar na adaptação e avaliação dessa técnica para TEA em nível craniano e investigar o uso de tecnologias avançadas, como navegação intraoperatória, para melhorar a segurança e a precisão.

Conclusão
A foraminotomia endoscópica total transforaminal sob anestesia local para estenose foraminal L5/S1 adjacente à fusão anterior é uma técnica valiosa que aborda diretamente a compressão neural, evitando a morbidade da extensão da fusão ou cirurgia extensa de revisão posterior. Sua natureza minimamente invasiva, juntamente com o benefício da anestesia local, o torna uma opção atraente para uma população de pacientes desafiadora.

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de nenhuma agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Conjunto de tubos de artroscópio 10KZimmer BiometLC-10K0-100-00Console do sistema de irrigação
Console de irrigação 10K  Zimmer BiometLC-10K0-000-00Console do sistema de irrigação
1-Diamante Grosso Bur SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35Furadeira de alta velocidade  
Agulha PTCD 21G, 200 mmHakko ShojiU5099-MMAgulha para anestesia local
Agulha de Catelan 23GNIPRO2022Agulha para anestesia local
Monitor LCD 4K de 32 polegadas  SonyLMD-X3200MDMonitor
Aquarius NET ServerTeraReconN/ASoftware de reconstrução e análise de TC
Atarax-PPfizerN/ACloridrato de hidroxizina
Cliente Zero Footprint Universal Viewer CentricityGE HealthcareVersão 6.0 SP11.2.2Software de visualização e análise de ressonância magnética
Pinça de CLICKLINE  Karl Storz28163FSIRongeur do disco intervertebral
Rongeur curvo, WL 360 mm, & phi; 2,5 mmRIWOspine89240.1044Rongeur de tecidos moles
Dilatador e Oslash; 7,0 mm, comprimento efetivo 225 mm (2 furos)Eligência11-2311Dilatador
Controlador de câmera ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH55253011 86-103Câmera
Cabeça de câmera ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH85525942 86-104Câmera
Cabo de luz de fibra (φ 3,5 mm/3,0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Câmera
Sonda flexível (& Phi; 2,5 mm, WL 350 mm)RIWOspine892501925Sonda flexível
Matriz Hemostática FlosealBaxterADS201844 5mL KitAgente hemostático
Fio-guia  Nihon MDM28163GWTDilatador
Cabo de punção Kerrison Eligência12-1947Kerrison 
Kerrison punch, tipo angulado, & Oslash; 3,5 mm, comprimento efetivo 360 mm Eligência12-1938Kerrison 
Kerrison punch, tipo angulado, & Oslash; 4,0 mm, comprimento efetivo 360 mm Eligência12-1940Kerrison 
Unidade de fonte de luz LED para endoscopia (conjunto LED 1.2)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Câmera
Sistema de perfuração Primado2NakanishiP200--100Furadeira de alta velocidade  
Controle de Pés Primado2NakanishiFC-73Furadeira de alta velocidade  
Peça de motor Primado2 Slim  NakanishiP200-SMH-HSFuradeira de alta velocidade  
Agulha PTC tipo B, 18G e multiplicados; 200 mm Hakkou Shoji22411830Dilatador
Rongeur, WL 360 mm, φ 3,0 mmRIWOspine89240.1003Rongeur de tecidos moles
Sosegon Maruishi PharmaN/APentazocina
Conjunto de dilatadores por degraus (5 peças)EligênciaCSD-5Dilatador
Anexo Super Slim 200 NakanishiP200-RA330-LFuradeira de alta velocidade  
Surgi-Max AirEligênciaIEC4-SPDispositivo bipolar
Trigger-Flex EligênciaDTF-40Dispositivo bipolar
VERTEBRIS lombar, 25°Deg;, 6,9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Endoscópio rígido
canal de trabalho, tipo bico de pato, Ø 8,0 mm, comprimento 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Cânula do bico-de-pato
Canal de trabalho, tipo de elevador e Oslash; 8,0 mm, comprimento 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Cânula oblíqua

Referências

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