Previsão da Reabilitação da Medicina Tradicional Chinesa em AVC Isquêmico Agudo Usando Escores Colaterais de Angiografia CT Multifásica

Resumo

Este estudo examinou se as pontuações colaterais da angiografia computorizada multifásica preveem a eficácia da reabilitação da medicina tradicional chinesa na recuperação aguda de AVC isquêmico. O modelo de predição mostrou boa habilidade discriminativa inicial, sugerindo potencial para a tomada de decisão terapêutica individualizada na prática de reabilitação.

Resumo

O presente estudo avaliou o valor preditivo das pontuações de circulação colateral de tomografia computorizada multifásica (TC) (mCTA) para determinar a eficácia da terapia de reabilitação da medicina tradicional chinesa (MTC) durante a recuperação do AVC isquêmico agudo (AIS). Noventa e dois pacientes tratados entre abril de 2021 e junho de 2023 foram designados para terapia combinada (n = 52), consistindo de medicação Western mais reabilitação MTC, ou terapia convencional (n = 40) com apenas medicação Western. A circulação colateral foi avaliada usando escores de Massa, Taneado e ASPECTS antes e depois de uma intervenção de 3 meses. A regressão logística multivariada identificou a razão neutrófilo-linfócitos, o NIHSS no início e as pontuações colaterais como preditores independentes da eficácia terapêutica. Foi observado um efeito significativo de interação entre a circulação colateral e a modalidade do tratamento. O modelo de predição resultante demonstrou boa capacidade discriminativa inicial (AUC > 0,85, IC 95%) e consistência de calibração, sugerindo que a pontuação colateral pode apoiar estratégias de reabilitação individualizadas, embora estudos multicêntricos maiores sejam necessários para validação.

Introdução

O AVC isquêmico agudo (AIS) é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade em todo o mundo, com aumento da incidência em populações envelhecidas e criando desafios significativos de saúde^{pública 1,2}. A circulação colateral desempenha um papel crucial na manutenção da perfusão nas regiões isquêmicas, limitando lesões secundárias de tecido e apoiando a recuperação³. A angiografia digital por subtração (DSA) é o padrão de referência para avaliação colateral, mas sua invasividade limita o uso clínico^{rotineiro 4}. A angiografia por tomografia multifásica (mCTA) oferece uma alternativa menos invasiva e temporalmente resolvida, que permite a avaliação pragmática da compensação colateral em fluxos de trabalho^{padrão 5}. A escala colateral de Menon (Mass) avalia o preenchimento de 0 (nenhum) a 5 (excelente), e sua utilidade prognóstica foi validada em pesquisas sobre^{AVC 6}.

A reabilitação da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), incluindo uma decocção modificada de Buyang Huanwu e acupuntura, é amplamente utilizada durante a recuperação do AIS. Estudos farmacológicos sugerem que a decocção, que se concentra no Astragalus membranaceus, melhora a microcirculação, mitiga o estresse oxidativo e apoia a reparação neural ^7,8. Evidências clínicas indicam que essa prescrição, especialmente quando combinada com acupuntura, pode aliviar déficits neurológicos e anomalias^{hemorheológicas.} A acupuntura é postal para regular o qi e o fluxo sanguíneo, aumentar o suprimento de oxigênio cerebral e potencialmente sinergizar com as formulações da MTC para influenciar a dinâmica colateral por meio de múltiplos^{mecanismos 10}.

Como a inflamação sistêmica influencia a lesão isquêmica e a remodelação vascular, pré-especificamos a razão neutrófilo-linfócitos (NLR) como biomarcador inflamatório pragmático; estudos anteriores associaram maior NLR a uma maior carga de infarto, desfechos funcionais mais baixos e menor colateralização no AIS. Assim, o NLR foi avaliado junto com métricas colaterais do mCTA dentro do quadro preditivo.

Este estudo aplicou a pontuação colateral baseada em mCTA para examinar se a reabilitação da MTC está associada a uma recuperação aprimorada durante a fase de convalescença do AIS e para avaliar sua utilidade preditiva. Focamos em adultos (≥18 anos) de 2 semanas a 6 meses após o início que passaram por mCTA na admissão; Restrições práticas que afetam a reprodutibilidade incluem contraindicações para contraste iodado, a necessidade de administração padronizada por eletroacupuntura e a disponibilidade de avaliadores treinados para pontuação consistente. Hipotetizamos que um modelo combinado integrando escores colaterais com marcadores clínicos demonstraria boa capacidade discriminativa inicial, reconhecendo que é necessária validação externa adicional.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Southwest Medical University, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da inscrição (SWMU-2023-IRB-015). O protocolo estava em conformidade com a Declaração de Helsinque e com padrões institucionais para pesquisa com sujeitos humanos. Os consumíveis, equipamentos e softwares utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Sujeitos de pesquisa

Essa foi uma coorte observacional prospectiva de adultos na fase convalescente do AVC isquêmico agudo (AIS), definida como pelo menos 14 dias e no máximo 6 meses após o início dos sintomas. Entre abril de 2021 e junho de 2023, foram incluídos noventa e dois pacientes com 18 anos ou mais com AIS confirmado por imagem, que passaram por angiografia computorizada multifásica (mCTA) após a internação e realizaram avaliações de acompanhamento. A elegibilidade exigia confirmação por imagem do AIS, idade de 18 anos ou mais, disponibilidade de dados clínicos e de imagem de base, e viabilidade do acompanhamento neurológico agendado. As pacientes foram excluídas se tivessem passado por revascularização endovascular ou cirúrgica para o evento índice, apresentassem comorbidades neurológicas ou psiquiátricas graves que interferissem na avaliação, tivessem alergia conhecida a meios de contraste iodados, ou estivessem grávidas ou lactantes. Os pacientes receberam apenas terapia ocidental convencional (controle; n = 40) ou terapia convencional mais uma decocção modificada de Buyang Huanwu com acupuntura (intervenção; n = 52). A tarefa foi baseada em indicações clínicas e preferência do paciente; Nenhuma geração aleatória de sequências ou ocultação de alocação foi realizada. As covariáveis de base foram registradas e ajustadas em análises multivariadas.

2. Métodos de imagem (aquisição e temporização de mCTA)

o mCTA foi realizado em um scanner de tomografia computorizada de 64 fatias; a marca, modelo e software de pós-processamento específicos são listados uma vez na Tabela de Materiais. Os parâmetros de aquisição eram uma tensão de tubo de 120 kV, uma espessura de corte de 0,625 mm e uma matriz 512 × 512. Meio de contraste iodado a 370 mg I/mL foi injetado por uma veia antecubital a 5 mL/s, seguido por uma lavagem salina de 50 mL. Quatro fases sequenciais — arterial, venosa, tardia e retardada — foram adquiridas em intervalos de 8 a 10 segundos. As imagens eram reconstruídas e codificadas por cores por fase na estação de trabalho, e reconstruções tridimensionais eram geradas quando necessário. Um protocolo de baixa dose minimizava a radiação enquanto preservava a qualidade da imagem diagnóstica. A mCTA basal foi realizada na admissão no programa de convalescença, ou seja, após qualquer trombolise intravenosa e/ou terapia endovascular em fase aguda e pelo menos 14 dias após o início do AVC; Essa janela de tempo foi aplicada de forma uniforme entre os participantes.

3. Procedimento de tratamento

Todos os pacientes receberam cuidados padrão concordantes com as diretrizes, incluindo terapia antiplaquetária, pressão arterial, controle lipídico e glicêmico, além de anticoagulação quando indicado. O grupo de intervenção também recebeu uma decocção modificada de Buyang Huanwu. A farmácia do hospital preparava a fórmula uma vez ao dia e a dispensava três vezes ao dia após a decocção. As doses diárias de ervas cruas eram: Astragalus membranaceus 60 g, cauda de Angelica sinensis 10 g, raiz de peônia vermelha (Paeoniae Rubra) 10 g, Lumbricus 6 g, Ligusticum chuanxiong 6 g, grão de pêssego (Semen Persicae) 10 g e cártamo (Carthami Flos) 10 g. Ervas cruas foram deixadas de molho por 30 minutos, decoctadas duas vezes por 30-40 minutos cada vez, e os filtrados combinados foram ajustados para aproximadamente 600 mL; os pacientes tomaram 200 mL por dose, três vezes ao dia, durante três meses. O processamento seguiu o procedimento padrão farmacopeico hospitalar, e os números dos lotes foram registrados na Tabela de Materiais. A acupuntura com eletroacupuntura foi realizada uma vez ao dia durante três meses usando agulhas estéreis de uso único. Os pontos de acupuntura foram individualizados a partir de um menu treinado pré-definido com registros de procedimentos para aprimorar a padronização: para hemiplegia dos membros inferiores, as seleções comuns incluíram Zusanli, Sanyinjiao, Yanglingquan, Weizhong, Taixi, Xuehai, Taichong, Chengshan e Huantiao; para hemiplegia dos membros superiores, seleções comuns incluíam Shou Sanli, Neiguan, Quchi e Hegu; e para deficiência de fala ou paralisia facial, as seleções comuns incluíam Baihui, Xiaguan, Fengfu, Taiyang, Zanzhu, Renzhong, Lianquan e Iêmen. Após a chegada do qi, as agulhas foram mantidas e a eletroacupuntura foi aplicada por 40 minutos usando uma forma de onda alternada de baixa e alta frequência "densa-dispersa" de 2 a 100 Hz, com intensidade de corrente ajustada conforme a tolerância do paciente. A técnica estéril foi usada durante todo o processo, e os eventos adversos foram monitorados.

4. Notas de segurança e descarte de resíduos

Procedimentos envolvendo contraste iodado seguiram a política institucional e a Ficha de Dados de Segurança de Materiais do fabricante. O rastreamento antes da administração do contraste incluiu histórico de alergia, avaliação da função renal de acordo com o limiar estimado institucional de taxa de filtração glomerular e avaliação para hipertireoidismo não controlado. Equipamentos de reanimação e pessoal treinado estavam disponíveis durante a obtenção de imagens. Agulhas usadas e outros objetos cortantes eram descartados em recipientes resistentes a perfurações; Frascos e tubos de contraste foram descartados como riscos químicos biológicos segundo as regulamentações locais. Equipamentos de proteção individual apropriados foram usados em todo o processo. Todos os eventos adversos foram registrados prospectivamente com definições pré-especificadas, classificação de gravidade, ações tomadas e desfechos.

5. Indicadores de observação

As variáveis de base incluíram demografia, comorbibilidades, histórico de tabagismo e álcool, e índices laboratoriais como glicose em jejum, perfil lipídico e razão neutrófilos/linfócitos. O status neurológico foi avaliado usando a Escala de AVC dos National Institutes of Health dentro de 24 horas após a internação e novamente no acompanhamento por dois neurologistas independentes. A circulação colateral no mCTA foi avaliada usando o escore Menon/Mass, variando de 0 a 5, o escore Tan, variando de 0 a 3, e um escore CTA baseado no ASPECTS variando de 0 a 5, onde ASPECTS se refere ao Escore Inicial do Programa de AVC de Alberta. Dois neurorradiologistas avaliaram as imagens de forma independente após uma sessão de calibração, e o acordo entre avaliadores foi quantificado usando o kappa de Cohen. A resposta clínica foi definida pela redução do NIHSS, onde a recuperação foi de pelo menos 91%, o efeito marcado foi de 46-90%, o efeito efetivo foi de 18%-45% e a ineficaz foi inferior a 17%. A taxa efetiva total foi igual à soma da recuperação, efeito marcado e resultados efetivos.

6. Construção e avaliação de modelos

Três modelos de regressão logística foram pré-especificados. O Modelo 1 compreendia variáveis clínicas, o Modelo 2 variáveis de imagem e o Modelo 3 variáveis clínicas e de imagem combinadas. A discriminação foi medida pela área sob a curva característica de operação receptor com intervalos de confiança de 95%. A calibração foi avaliada por inclinação e interceptação, juntamente com avaliação gráfica. A análise da curva de decisão foi usada para avaliar o benefício líquido através das probabilidades limiar. A validação interna utilizou reamostragem bootstrap com 1.000 iterações para estimar o desempenho corrigido pelo otimismo.

7. Análise estatística

Variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão e foram comparadas usando testes t de amostra independente ou testes não paramétricos quando as suposições não foram atendidas. Variáveis categóricas foram comparadas usando testes de qui-quadrado. Variáveis com P < 0,05 em análises univariáveis e covariáveis clinicamente relevantes foram consideradas na regressão logística multivariável. A multicolinearidade foi examinada usando fatores de inflação da variância e tolerância. Dados ausentes foram avaliados quanto à extensão e aos padrões; quando a ausência excedia 5%, a imputação múltipla com equações encadeadas com 20 imputações era realizada sob uma suposição de ausência aleatória, e as estimativas eram agrupadas usando regras padrão; caso contrário, foi aplicada uma análise completa do caso. Para comparações exploratórias univariáveis, a taxa de falsas descobertas foi controlada em 5% usando o método de Benjamini-Hochberg. As análises foram realizadas no IBM SPSS Statistics versão 22.0 com RRID: SCR_016479. O tamanho da amostra era baseado na viabilidade; Com 92 participantes e uma taxa de resposta efetiva de aproximadamente dois terços, o número de eventos por variável para os cinco preditores mantidos foi de cerca de 10 a 12, o que é consistente com os limiares recomendados para estimativa de coeficientes estáveis.

8. Esquema visual

Um diagrama de fluxo de trabalho ilustrando o recrutamento de pacientes, aquisição de mCTA, intervenção em MTC, pontuação colateral, construção de modelos e validação é mostrado na Figura 1.

Resultados

Convenções analíticas gerais
Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e intervalos de confiança (IC) de 95% são reportados para estimativas de efeito e métricas de desempenho. Quando foram realizadas múltiplas comparações, valores q ajustados pela taxa de falsa descoberta (FDR) são fornecidos nas tabelas correspondentes.

Disposição da coorte
Durante a janela de acumulação, pacientes consecutivos que atenderam aos c...

Discussão

Este estudo demonstrou que pacientes do grupo de intervenção (acupuntura combinada com Decocção Buyang Huanwu) apresentaram melhorias maiores na circulação colateral e na recuperação neurológica em comparação com o grupo controle que recebeu terapia convencional (ver Tabela 2 e Resultados^)11,12. Os escores colaterais pós-tratamento melhoraram significativamente no grupo de intervenção, sugerindo que a reabilitaçã...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Scanner de Tomografia de 64 Cortes	Tomografia para angiografia multifásica	GE HealthCare	Revolution EVO 64
Dispositivo de Eletroacupuntura	Máquina de eletroacupuntura usada para tratamento	Lhasa OMS	ITO ES-160
Meio de Contraste Iodado	Meio de contraste para angiografia por tomografia computadorizada	GE HealthCare	Optiray 350
Software de Imagem mCTA	Software de pós-processamento para imagens mCTA	Siemens Healthineers	syngo.via
Decocção Buyang Huanwu Modificada	Decocção da MTC contendo Astragalus membranaceus, Angelica sinensis, etc.	Hunan Chunkehui Medicina Tradicional Chinesa Co., Ltd.	CP-A069AA (Astragalus), CP-A025 (Angelica sinensis), CP-A031 (Chuanxiong), CP-A039A (Angelica sinensis), CP-H029a (Lumbricus), CP-B091a (Semente de pêssego), CP-D004 (Safflower)
Agulhas de acupuntura estéreis	Agulhas descartáveis de acupuntura usadas para tratamento	Guangzhou Zhixin Medicina Herbal Chinesa Co., Ltd.	Agulha de Acupuntura Vigor 0,20g x 40mm