Artigo de método

Resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora de duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductais

DOI:

10.3791/69118

⸱

17 de abril de 2026

 ,  , 
1Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo apresenta resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMNs). Um vídeo demonstra a técnica em um paciente com ducto-IPMN, destacando sua viabilidade como uma alternativa minimamente invasiva e preservadora de órgãos à pancreaticoduodenectomia.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A resseção robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (R-DPPHR) é um procedimento tecnicamente viável para tumores benignos ou borderline da cabeça pancreática. Entre elas, as neoplasias císticas pancreáticas (PCNs), especialmente as neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMNs), são candidatas ideais para essa abordagem minimamente invasiva e preservadora de órgãos. Embora inúmeros estudos tenham demonstrado as vantagens de curto e longo prazo da DPPHR em relação à pancreaticoduodenectomia (DP) convencional, descrições detalhadas em vídeo do procedimento assistido por robô são escassas. Este relatório de caso apresenta um vídeo técnico passo a passo do R-DPPHRt para um duto principal IPMN (MD-IPMN) na cabeça do pâncreas. Um paciente do sexo masculino de 65 anos com desconforto na parte superior do abdômen foi diagnosticado com MD-IPMN, apresentando-se como uma massa cístico-sólida de 4,3 cm na cabeça do pâncreas. O R-DPHRt foi realizado usando o sistema da Vinci Xi, com tempo de operação de 350 minutos e perda de sangue estimada de 150 mL. O paciente teve um curso pós-operatório sem incidentes e recebeu alta no dia 9 pós-operatório. A patologia confirmou MD-IPMN com displasia de baixo grau. O R-DPPHRt é um tratamento eficaz e que preserva a função para pacientes selecionados com neoplasias císticas pancreáticas, especialmente quando realizado por cirurgiões experientes em centros de alto volume. Embora esse relatório de caso único limite a generalização, o artigo oferece um valor único ao fornecer um modelo procedimental claro.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A resseção pancreática preservadora do duodeno (DPPHR) foi relatada pela primeira vez por Beger e colegas em 1972 para tratar pancreatitecrônica 1. Para tratar tumores malignos benignos ou de baixo grau da cabeça do pâncreas, um procedimento mais extenso conhecido como resseção total preservadora do duodeno da cabeça pancreática (DPPHRt) foi desenvolvido em 1988. Essa técnica oferece uma alternativa à pancreaticoduodenectomia (DP) convencional e pode incluir resseção segmentar do duodeno e do ducto biliar comum quandonecessário 3.

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um subtipo importante de neoplasias císticas pancreáticas (PCNs) e é amplamente reconhecida como uma lesão precursora do câncer de pâncreas. A resseção cirúrgica continua sendo uma das principais estratégias de tratamento para IPMNs, com as diretrizes atuais recomendando intervenção baseada na presença de estigmas de alto risco ou característicaspreocupantes 4. No entanto, para lesões benignas ou malignas de baixo grau restritas à cabeça do pâncreas, com diâmetro no máximo 5 cm, especialmente em pacientes com menos de 70 anos, o procedimento cirúrgico ideal permanece incerto.

As vantagens da DPPHR em relação à DP convencional são evidentes não apenas na redução das complicações pós-operatórias precoces, mas também em uma melhor qualidade de vida (QoL)3,5,6,7. Para a função a longo prazo, a DPPHR apresenta vantagens sobre a DP em termos de menor incidência de disfunçõesmetabólicas 7,8. Com o avanço da cirurgia minimamente invasiva, os sistemas cirúrgicos robóticos são cada vez mais adotados devido à sua destreza aprimorada, filtragem de tremores, visualização em alta definição, redução do sangramento intraoperatório e recuperação pós-operatóriamais rápida 9. Segundo pesquisas recentes, o DPPHR robótico (R-DPPHR) possui pontos fortes na preservação tanto das funções pancreáticas exocrinas quanto endócrinas, com o auxílio da imagem de fluorescência intraoperatória de verde de docianina (ICG) 10,11.

Neste relatório, apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 65 anos diagnosticado com uma IPMN do ducto principal (MD-IPMN) da cabeça do pâncreas. O paciente passou por R-DPPHRt bem-sucedido. Este relatório tem como objetivo ilustrar a viabilidade e as vantagens clínicas do R-DPPHRt no manejo da IPMN da cabeça pancreática e explorar suas possíveis indicações em pacientes com tumores benignos ou borderline na cabeça pancreática. A resseção robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno oferece uma alternativa preservadora de órgãos à pancreaticoduodenectomia, especialmente para pacientes selecionados com IPMNs.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O protocolo atual recebeu aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim (nº de aprovação: I-23ZM0030). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste caso e do vídeo.

1. Seleção de pacientes

  1. Defina os seguintes critérios de inclusão: IPMNs localizados na cabeça do pâncreas; idade inferior a 70 anos; achados radiológicos indicando potencial benigno ou baixo de malignidade; diâmetro máximo < 5 cm.
  2. Defina os seguintes critérios de exclusão: Mudança abrupta no calibre do ducto pancreático com atrofia distal; elevação dos níveis de marcador tumoral sérico (especialmente CA19-9); aumento regional dos linfonodos; malignidade confirmada por citologia; dilatação de todo o ducto pancreático; envolvendo o duodeno, com nenhum ou poucos parênquimas pancreáticos restantes; Recorrência de IPMNs.

2. Técnica cirúrgica

  1. Ambiente operacional
    1. Posicione o paciente anestesiado na mesa cirúrgica compatível com o sistema robótico da Vinci, em posição de Trendelenburg invertido de 15°, com elevação de 5° para o lado direito e as pernas abduzidas.
    2. Use povidona-iodo para finalizar a exposição estéril; criar uma região suficiente para extração de espasmes.
    3. Após a formação do pneumoperitônio, siga a técnica das cinco portas para estabilizar os trocaros (Figura 1).
  2. Fase de exploração
    1. Escaneie minuciosamente os órgãos e superfícies peritoneais para identificar quaisquer metástases inesperadas.
    2. Equipe o braço 3 com um laparoscópio, depois aponte o laparoscópio para a parte média direita do ligamento hepatogástrico, fixe a porta do laparoscópio e pressione o botão de acoplamento para permitir que os outros três braços robóticos acoplem conforme o procedimento pré-definido do sistema robótico da Vinci. Equipe o braço 1 com pinças cadiere, o braço 2 com pinças bipolares e o braço 4 com bisturi ultrassônico após o acoplamento.
    3. Eleve o omento maior, incida o ligamento gastrocólico inferior aos vasos gastroepiploicos para abrir o saco menor e mobilize o estômago e o pâncreas.
    4. Reavalie o procedimento cirúrgico específico após a exposição total da cabeça do pâncreas e do processo uncinado.
      NOTA: Confirme a adequação do DPPHRt ou PD após obter acesso ao saco menor. Prossiga com DPPHRt apenas se o tumor não apresentar características malignas significativas e estiver confinado à cabeça do pâncreas.
  3. Fase de dissecação
    1. Manobra de Kocher: Mobilize o duodeno incisando ao longo da reflexão peritoneal lateral e dissecando pela fáscia anterior do rim direito, a segunda porção do duodeno e a parte posterior da cabeça pancreática.
      NOTA: O braço 1 retrai todo o estômago e intestino delgado para a esquerda do paciente; Use o braço 4 equipado com um bisturi ultrassônico para dissecar em vez de dissecação contundente para evitar sangramento.
    2. Ramos de SMV: Dissecar ao longo da borda inferior do pâncreas para encontrar ramos de SMV. Identifique o tronco de Henle (tronco gastrocólico) ao longo dos afluentes SMV e exponha o eixo superior veia-veia porta mesentérica (eixo SMV-PV).
    3. Dissecar o plano entre o eixo SMV-PV e o pescoço pancreático. Dissecar e dividir a veia gastroepiploica direita (RGEV).
    4. Dissecar o ligamento hepatoduodenal de forma craniana para expor a artéria hepática comum (CHA) e realizar linfadenectomia do grupo linfonodo 8.
    5. Avalie a extensão da resseção com base nos resultados das imagens pré-operatórias. Marque a área e transecte o pâncreas anterior ao PV.
    6. Ressecar o ducto pancreático principal (MPD) no coto pancreático e realizar patologia intraoperatória de seção congelada.
      NOTA: Evite usar instrumentos de eletrocautério ao manusear o MPD para evitar danos ao epitélio ductal.
    7. Passe uma fita de retração vascular atrás do SMV. Puxe a fita para elevar o VSM e expor a borda ante-direita da AME e da artéria gastroduodenal, para dissecação.
    8. Dissecar ao longo da borda direita entre SMV e SMA, expor e bloquear os ramos que entram no tumor pela artéria pancreaticoduodenana inferior (IPDA).
      NOTA: Se ocorrer lesão vascular intraoperatória no tronco do IPDA ou GDA durante o procedimento, utilize sutura vascular 5-0 Prolene para corrigir as lesões.
    9. Preservar a artéria pancreaticoduodenal antero-inferior (AIPDA) e a artéria pancreaticoduodenal posterior inferior (PIPDA).
      NOTA: Preserve a arcada arterial duodenal pancreática inferior dissecando o parênquima subcapsular da cabeça pancreática. Evite lesões intraoperatórias no arco arterial que passa pelo parênquima pancreático ou misturado com tecido adiposo amarelo.
    10. Dissecar distalmente ao longo da artéria gastroduodenal (GDA) para identificar e suturar ramos que alimentam tumores, incluindo aqueles originados da artéria ante-superior pancreaticoduodenal. Sacrifique a ASPDA se necessário para obter autorização adequada.
      NOTA: Ramos ligados por sutura derivados do IPDA ou GDA como vasos que alimentam tumores durante a dissecação. Use instrumentos eletrocirúrgicos com cautela para hemostasia para evitar sangramentos intraoperatórios descontrolados.
    11. Preserve ao máximo os ramos da artéria posterior superior do pancreadoduodenalismo (PSPDA) que irrigam o duodeno. Separe o tumor cístico-sólido ao longo da borda superior do pâncreas.
      NOTA: Dissecar ao longo da GDA para expor a PSPDA, preservando seus ramos que alimentam o ducto biliar comum (CBD) e o duodeno.
    12. Ative a lente de fluorescência para visualizar o curso do ducto biliar comum (CBD) usando verde de indocianina (ICG) durante os passos 2.3.8 a 2.3.11. Reavalie a anatomia do CBD conforme necessário para evitar lesões. Ressece o parênquima da cabeça pancreática quase completamente ao longo do CBD.
      NOTA: Devido à meia-vida do ICG e seu metabolismo hepático, injete ICG por via intravenosa 30 minutos antes da imagem para alcançar a visualização ideal do ducto biliar. Não administre ICG em pacientes com alergia conhecida. Omita a imagem de fluorescência nesses casos.
    13. Exponha o MPD na parede lateral do duodeno. Ressecar a margem para patologia intraoperatória de seção congelada. Ligue o toco do MPD.
      NOTA: Confirme que tanto a margem do ducto pancreático no coto quanto a margem da parede duodenal lateral são negativas. Prossiga para a resseção radical (DP) se qualquer margem for positiva.
    14. Ressecar a cabeça do pâncreas e descinar o processo contendo completamente a lesão. Retire a amostra cirúrgica dentro de uma bolsa de coleta, seguindo o princípio oncológico do no-touch.
    15. Irrige e limpe o campo cirúrgico. Confirme que o arco vascular do ramo posterior da artéria pancreatoduodenal, está intacto e que o suprimento sanguíneo para o duodeno é adequado (Figura 2).
    16. Reforce os tocos vasculares com pontos antes de prosseguir com a reconstrução gastrointestinal.
  4. Fase de reconstrução
    1. Incisa o ligamento de Treitz. Transecte o jejuno a 20 cm do ligamento de Treitz usando um grampeador linear.
    2. Dissecar uma área livre de vasos no mesocólon transverso. Levante o jejuno distal posterior ao cólon através da abertura no mesocólon.
    3. Tunele o membro jejunal do lado ventral até o dorsal do pâncreas e ancore-o à camada soromuscular usando suturas farpadas 3-0.
    4. Crie uma abertura de espessura total no jejuno usando o braço 4 equipado com tesouras monopolares. Insira um stent interno de 2 x 4 mm no duto pancreático principal (MPD). Realize uma anastomose do ducto para a mucosa usando suturas de PDS 5-0 interrompidas.
    5. Suture a camada soromuscular ventral do jejuno ao lado ventral do pâncreas e complete o nó com a sutura do lado dorsal.
      NOTA: Com base em nossa publicaçãoanterior 12, suturas com farpas são viáveis para pancreaticojejunostomia durante cirurgias pancreáticas minimamente invasivas e podem reduzir as taxas de fístula pancreática pós-operatória clinicamente relevante (CR-POPF) e complicações graves.
    6. Realize uma enterostomia lateral usando um grampeador elétrico de corte 40 cm distal da anastomose prévia. Feche a enterotomia comum com pontos com farpas 3-0. Feche o defeito mesentérico.
    7. Reconfirme que o suprimento vascular duodenal é adequado. Coloque dois ralos próximos ao toco de anastomose e pancreático, passando pelos trocares robóticos 1 e 4.
    8. Conclua o procedimento e feche as incisões de acordo com a técnica cirúrgica robótica padrão.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Um homem de 65 anos apresentou-se com desconforto na parte superior do abdômen que piorou após as refeições. Uma lesão cístico-sólida de 3,0 cm x 1,6 cm na cabeça do pâncreas foi identificada por meio de tomografia computadorizada com contraste e ultrassom endoscópico (EUS). Inicialmente, o paciente optou pela vigilância. Durante o acompanhamento, a lesão aumentou rapidamente para 4,3 cm x 1,9 cm e desenvolveu um nódulo mural de realce (Figura 3). Ele tinha ...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este caso ilustra o uso do DPPHRt como alternativa preferível à DP para PCNs selecionados localizados na cabeça do pâncreas. A dissecação e preservação dos arcos vasculares pancreaticoduodenais são fundamentais para o sucesso do procedimento. O R-DPHRt combina as vantagens da cirurgia minimamente invasiva assistida por robô com os benefícios de um procedimento cirúrgico preservador de órgãos. Com a ajuda do sistema robótico, os cirurgiões têm uma visão mais clara e ângulos operacionais m...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Divulgações

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este estudo é patrocinado pelo Programa de Cultivo de Talentos do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim (Categoria D, Nº UHB12625)

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Suturas:
Stent interno do ducto pancreático, 2 e vezes; 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0; Z148: ponto de afunilamento. ½ Círculo 13 mmEthiconZ148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0; corpo redondo. ½ círculo 17 mmEthiconW8556
Stratafix, 20 cm, 3-0; MOD12: ponto de afunilação, ½ Círculo 26 mmEthiconMOD 12
Instrumentos robô:
Pinças CadiereFosun Intuitivo470049
Endoscópio com câmera, 8 mm, 30 graus;Fosun Intuitivo470027
Pinças bipolares fenestradasFosun Intuitivo470205
Cisalhamentos curvados de ACE harmônicosFosun Intuitivo480275
Tesouras curvas monopolares (tesouras quentes)Fosun Intuitivo470179
Gancho de cauterização permanenteFosun Intuitivo470183
Outros:
Grampeador Echelon Flex 60 mmEthiconPSEE60A
Hem-o-lok Clipes MLInstrumentos Cirúrgicos Weck544230
Clipes Hem-o-lok LInstrumentos Cirúrgicos Weck544240
Hem-o-lok Clip applier MLInstrumentos Cirúrgicos Weck544965
Hem-o-lok Clip applier LInstrumentos Cirúrgicos Weck544990
Bolsa de recuperação TKBAG de 130 mmG T.K MedicalHSD130
Preenchimento branco 60 mmEthiconGCFLGW

Referências

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  2. Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy: a new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology. 40 (4), 356-359 (1993).
  3. Beger, H. G., Poch, B., Vasilescu, C. Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overview. Int J Surg. 12 (6), 606-614 (2014).
  4. Ohtsuka, T., et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 24 (2), 255-270 (2024).
  5. Witzigmann, H., et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 134 (1), 53-62 (2003).
  6. Büchler, M. W., Friess, H., Müller, M. W., Wheatley, A. M., Beger, H. G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 169 (1), 65-69 (1995).
  7. Yin, T., et al. Long-term quality of life between duodenum-preserving pancreatic head resection and pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 110 (2), 1139-1148 (2024).
  8. Beger, H. G., Mayer, B., Vasilescu, C., Poch, B. Long-term metabolic morbidity and steatohepatosis following standard pancreatic resections and parenchyma-sparing local extirpations for benign tumor: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 275 (1), 54-66 (2022).
  9. Serra, F., Bonaduce, I., De Ruvo, N., Cautero, N., Gelmini, R. Short-term and long-term morbidity in robotic pancreatic surgery: a systematic review. Gland Surg. 10 (5), 1767-1779 (2021).
  10. Li, Y., et al. Video-based indocyanine green fluorescence applied to robotic duodenum-preserving pancreatic head resection. Ann Surg Oncol. 31 (4), 2654-2655 (2024).
  11. Jiang, Y., et al. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreaticogastrostomy for benign or premalignant pancreatic head lesions: a single-centre experience. Int J Med Robot. 14 (4), e1903(2018).
  12. Liu, W., et al. Comparisons of laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy using barbed and conventional sutures for pancreaticojejunostomy: a propensity score matching study. Surg Endosc. 38 (10), 5858-5868 (2024).
  13. Dai, M., et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 275 (2), e307-e314 (2022).
  14. Wilentz, R. E., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol. 23 (11), 1320-1327 (1999).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Long-term oncologic outcome following duodenum-preserving pancreatic head resection for benign tumors, cystic neoplasms, and neuroendocrine tumors: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4637-4653 (2024).
  16. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  17. Vege, S. S., Ziring, B., Jain, R., Moayyedi, P. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 148 (4), 819-822 (2015).
  18. Vanden Bulcke, A., et al. Evaluating the accuracy of three international guidelines in identifying the risk of malignancy in pancreatic cysts: a retrospective analysis of a surgically treated population. Acta Gastroenterol Belg. 84 (3), 443-450 (2021).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Reimpressões e permissões

Solicitar permissão para reutilizar o texto ou as figuras deste artigo JoVE

Solicitar permissão

Etiquetas

Cirurgia Pancre tica Rob ticaRessec o com Preserva o do DuodenoNeoplasias C sticas Pancre ticasCirurgia Minimamente InvasivaDucto Pancre tico PrincipalImagem com Verde de IndocianinaAnastomose Ducto MucosaAlternativa Pancreatectomia Cefaloduodenal

Artigos relacionados