Aqui, apresentamos uma nova abordagem - Amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão de vasos uterinos durante histerectomia com cerclagem cervical em úteros grandes. Um empurrador de nó extracorpóreo laparoscópico é usado para realizar a cerclagem cervical, alcançando a oclusão completa das artérias uterinas. Depois disso, os corpos uterinos são extirpados para aumentar a visibilidade e facilitar o campo operatório.
Artigo de método
Amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão de vasos uterinos durante histerectomia com cerclagem cervical em útero grande
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Grandes patologias uterinas benignas afetam milhões de mulheres em todo o mundo e impõem custos socioeconômicos substanciais. Embora a histerectomia continue sendo o tratamento definitivo, as metodologias de cirurgia minimamente invasiva (MIS), incluindo procedimentos vaginais e laparoscopia, suplantaram amplamente a laparotomia aberta. No entanto, o aumento uterino significativo compromete o espaço de trabalho pélvico, obscurece as estruturas anatômicas circundantes, o que pode prejudicar a capacidade do cirurgião de operar de forma eficaz e aumentar os riscos de hemorragia e lesão de órgãos adjacentes. Consequentemente, muitos cirurgiões ginecológicos consideram o útero ≥ equivalente a 17 semanas como uma contraindicação à histerectomia laparoscópica total (TLH). Desenvolvemos uma nova abordagem conhecida como Amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão de vasos uterinos durante histerectomia com cerclagem cervical (LEKTUVOHCC) em úteros grandes, compreendendo uma cerclagem cervical usando um empurrador de nó laparoscópico extracorpóreo para oclusão em bloco de artérias uterinas e corpos uterinos excisados para reduzir o volume do útero e otimizar o campo operatório. Realizamos esse procedimento com sucesso em 31 casos em nosso hospital. Registramos o tempo operatório (TO), a perda sanguínea intraoperatória (IBL) e as complicações intra e pós-operatórias, e a satisfação do paciente durante um acompanhamento médio de 12 meses. O tempo operatório médio foi de 127 (100, 213) min; a média do IBL foi de 80 (50, 200) mL. O LEKTUVOHCC completo foi alcançado em todos os casos (31/31, 100%), com satisfação relatada pelo paciente em 30/31 (96,77%). Não foram observadas complicações significativas durante ou após a cirurgia. Essa abordagem supera efetivamente os desafios hemostáticos e de visualização na histerectomia laparoscópica para úteros grandes, como a dissecção das artérias sanguíneas uterinas e a redução do IBL, eliminando assim o risco de transfusão de sangue e reduzindo os custos de saúde. Essa técnica é reprodutível, facilita a adoção rápida e representa um avanço significativo no MIS.
Introdução
A histerectomia é o segundo procedimento ginecológico mais prevalente disponível para mulheres em idade reprodutiva para tratar distúrbios benignos. Anualmente, quase 600.000 mulheres nos Estados Unidos recebem histerectomias 1,2. Os principais métodos cirúrgicos para histerectomias são as técnicas vaginais, abdominais ou laparoscópicas3. No entanto, a histerectomia abdominal (HA) continua sendo o padrão para casos envolvendo úteros ≥ 17 semanas, apesar de sua associação com internações hospitalares prolongadas, aumento da dor pós-operatória, maior morbidade relacionada à ferida e resultados estéticos abaixo do ideal. Em contraste, a cirurgia minimamente invasiva (MIS), abrangendo abordagens vaginais e laparoscópicas, oferece benefícios significativos, incluindo redução da necessidade de analgésicos, mobilização acelerada, recuperação acelerada, diminuição do tempo de internação hospitalar e resultados estéticos vantajosos, que aumentam substancialmente a satisfação do paciente, aliviando o estresse mental e físico a longo prazo 4,5.
Úteros grandes apresentam desafios únicos para o MIS. Embora a HA seja geralmente reservada para úteros medindo ≥ tamanho gestacional de 17 semanas6, ela deve ser empregada somente depois que as abordagens de MIS não produzirem resultados satisfatórios. Os grandes úteros pélvicos comprometem a triangulação do trocarte e obstruem a visualização clara da anatomia crítica, aumentando assim os riscos de hemorragia e lesão de órgãos adjacentes7. Para mitigar essas restrições, várias estratégias adjuvantes foram propostas: bivalação uterina transvaginal, miomectomia precedendo a histerectomia e morcelação direta após ligadura da artéria uterina8. No entanto, essas técnicas estendem o tempo operatório prolongado (TO), requerem habilidades avançadas de dissecção e não alcançam consistentemente uma hemostasia confiável.
Desenvolvemos uma técnica cirúrgica inovadora denominada Amarração de Nó Extracorpóreo Laparoscópico para Oclusão de Vasos Uterinos durante Histerectomia com Cerclagem Cervical (LEKTUVOHCC, doravante denominada "a técnica"), um novo protocolo otimizado para úteros grandes. Este procedimento inovador emprega um empurrador de nó para cerclagem cervical, conseguindo a oclusão em bloco de ambas as artérias uterinas no istmo cervical. Depois disso, os corpos uterinos são excisados para restaurar a exposição pélvica e facilitar a dissecção parametrial segura. Ao combinar o controle vascular definitivo com a redução direcionada da amostra, essa técnica supera os desafios duplos de exposição pélvica profunda restrita e hemostasia difícil, reduzindo acentuadamente a perda sanguínea intraoperatória (IBL) e evitando a necessidade de transfusão de sangue. Essa técnica requer instrumentação adicional mínima, é simples de entender e é facilmente reproduzível em diversos ambientes clínicos.
O objetivo primário deste estudo foi avaliar a viabilidade técnica e a segurança do LEKTUVOHCC em pacientes com úteros de tamanho gestacional ≥ 17 semanas e delinear nuances processuais que facilitem sua implementação segura e eficaz na prática clínica de rotina.
Protocolo
O protocolo do estudo recebeu aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Hospital da Universidade de Hong Kong-Shenzhen (IRB No. [2025]069), e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito para publicação. As especificações detalhadas dos instrumentos cirúrgicos, suturas e outros materiais estão listadas na Tabela de Materiais.
1. Planejamento para LEKTUVOHCC
- Submeter todos os candidatos a uma investigação pré-operatória padronizada, que inclui exame pélvico na posição de litotomia; ultrassonografia transvaginal para determinação do volume uterino.
- Definir os seguintes critérios de inclusão: 1) Tamanho uterino ≥ 17 semanas de gestação e ≤ equivalente gestacional de 28 semanas na ultrassonografia; 2) indicação clínica da técnica; 3) proficiência na língua local escrita e falada (chinês neste estudo).
- Definir os seguintes critérios de exclusão: 1) tamanho uterino < equivalente gestacional de 17 semanas; 2) contraindicações à laparoscopia (por exemplo, comprometimento cardiopulmonar grave); 3) malignidade ginecológica conhecida ou suspeita; 4) histerectomia cesariana concomitante ou reparo de prolapso de órgãos pélvicos; 5) leiomiomas cervicais predominantes ou leiomiomas ligamentares largos; 6) incapacidade de cumprir o acompanhamento ou se comunicar no idioma local (chinês neste estudo).
- Inscreva os pacientes que atendem a todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão e prossiga para realizar a técnica.
- Discuta os benefícios esperados e os riscos específicos, incluindo sangramento descontrolado que pode exigir transfusão de sangue, conversão para laparotomia aberta, lesão de órgãos adjacentes e infecção no local cirúrgico.
- Após obter o consentimento informado, administre injeção de enoxaparina sódica (100 AXaUI / kg, consulte a Tabela de Materiais) para profilaxia de trombose perioperatória.
- Peça a um anestesiologista que administre anestesia geral endotraqueal e monitore os sinais vitais.
NOTA: A avaliação contínua da circulação, oxigenação, ventilação e temperatura do paciente é essencial durante todo o período de anestesia. - Administrar antibióticos profiláticos perioperatórios por via intravenosa 30 min antes da cirurgia; use cefuroxima (1,5 g, consulte a Tabela de Materiais) seguindo os protocolos hospitalares, a menos que haja histórico alérgico.
2. Procedimento
- Após esterilizar a pele, confirme o local ideal para a inserção do trocarte, principalmente para o trocarte inicial (Figura 1). Insira o primeiro trocarte de 10 mm em um ponto intermediário entre o umbigo e o processo xifóide para evitar aderências densas. Estabeleça pneumoperitônio com CO2 a 12 mmHg e uma taxa de fluxo de 20 L/min. Sob orientação laparoscópica, coloque uma porta de 5 mm no quadrante inferior direito e duas portas de 5 mm no quadrante inferior esquerdo.
- Examine a cavidade abdominal por laparoscopia para determinar a viabilidade da técnica.
- Realize coagulação e ressecção do ligamento infundibulopélvico se a anexectomia for indicada.
- Costure um ponto e dê nós na parede lateral uterina com uma sutura, para puxar o útero para expor as estruturas anatômicas pélvicas (Figura 2A). Puxe a sutura para a esquerda para expor as estruturas anatômicas direitas, como o ligamento redondo direito e o ligamento largo, e vice-versa para expor as estruturas anatômicas esquerdas.
- Realize coagulação e transecção do ligamento útero-ovariano se a salpingectomia for indicada (Figura 2B). Eletrocoagule e corte o ligamento redondo ( Figura 2C ) e, em seguida, separe as camadas anterior e posterior do ligamento largo ( Figura 2D ).
- Utilize o Knot-Pusher (consulte a Tabela de Materiais) para formar um nó de Roeder com uma sutura trançada de poliglactina sintética absorvível (tamanho 1, consulte a Tabela de Materiais) ao redor do istmo cervical (Figura 3A, B). Injete vasopressina diluída no espaço entre o mioma uterino e o miométrio (Figura 3C), puxe o nó de Roeder mais para frente para ocluir completamente os vasos uterinos enquanto o corpo uterino empalidece e firma, com sua cor mudando para roxo pálido, uniforme e escuro (Figura 3D).
- Passe o corpo uterino 1,0-1,5 cm acima da linha de cerclagem usando uma tesoura (Figura 4A). Execute a ligadura em alça ao redor do coto cervical residual para reforçar a hemostasia com o nó de Roeder extracorpóreo. (Figura 4B).
- Incisar o peritônio vesico-uterino com um gancho unipolar para expor as artérias uterinas (Figura 5A). Coagular e dividir os vasos uterinos (Figura 5B).
- Realize uma colpotomia circunferencial no fórnice vaginal com um gancho monopolar (Figura 6A), morcele o útero completamente com tesoura (Figura 6B) e extraia a amostra por via transvaginal sob visualização laparoscópica direta (Figura 6C).
- Realize o fechamento do coto peritoneal e vaginal com uma sutura trançada de poliglactina sintética absorvível (tamanho 2-0, consulte a Tabela de Materiais).
NOTA: A técnica é mostrada em um diagrama esquemático (Figura 7A), e a foto do dispositivo de digitação de nó extracorpóreo é exibida na Figura 7B.
3. Manejo pós-operatório
- Registre os parâmetros intraoperatórios e pós-operatórios, incluindo o tempo de operação, perda sanguínea intraoperatória (IBL) com base na drenagem a vácuo e complicações perioperatórias associadas.
- Instrua os pacientes a evitar relações sexuais vaginais por 3 meses após a cirurgia.
- Realizar o acompanhamento dos pacientes 2 semanas, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
- Calcule a taxa de sucesso objetiva e a taxa de sucesso subjetiva.
- Peça aos pacientes que preencham o questionário Patient Global Impression of Improvement (PGI) para avaliar a condição pós-operatória em relação à condição antes da intervenção cirúrgica. Use uma única pergunta para classificar a condição em uma escala de "1. Muito melhor" para "7. Muito pior".
NOTA: Consideramos uma taxa de sucesso objetiva de nossos cuidados médicos se a conclusão da técnica fosse alcançada sem conversão para uma histerectomia abdominal, e uma taxa de sucesso subjetiva de nossos cuidados médicos se o PGI fosse ≤ 2.
- Peça aos pacientes que preencham o questionário Patient Global Impression of Improvement (PGI) para avaliar a condição pós-operatória em relação à condição antes da intervenção cirúrgica. Use uma única pergunta para classificar a condição em uma escala de "1. Muito melhor" para "7. Muito pior".
Resultados
Realizamos com sucesso a amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão do vaso uterino durante a histerectomia com cerclagem cervical (LEKTUVOHCC) em 31 pacientes nos últimos 2 anos. A mediana de idade foi de 48 (44, 49) anos e a mediana do IMC foi de 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Seis pacientes (19,35%) eram nulíparas, 12 de 31 (38,71%) tinham paridade vaginal de 0 e 9 de 31 (29,03%) tinham história de parto cesáreo. O útero mediu uma mediana de 20 (18, 22) semanas de equivalente gestacional. Dez pacientes (32,26%) tinham história de cirurgia abdominal prévia e 12 (38,71%) apresentavam anemia pré-operatória. A cirurgia foi indicada para menometrorragia em 18/31 (58,06%) e sintomas compressivos em 11/31 (35,48%). A mediana da perda sanguínea intraoperatória (IBL) foi de 80 (50, 200) mL, e apenas um paciente (3,23%) necessitou de transfusão intraoperatória. O declínio médio da hemoglobina perioperatória (HGB) foi de 5 (1, 15) g/dL. O tempo operatório médio (OT) foi de 127 (100, 213) min. Os resultados indicaram uma taxa de sucesso objetiva de 100% e uma taxa de sucesso subjetiva de 96,77% (ver Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3). O efeito da curva de aprendizado é demonstrado por reduções significativas na mediana de TO (116 min vs 214 min) e mediana de IBL (60 mL vs 150 mL) após os primeiros 15 casos (p < 0,05; Tabela 4). No pós-operatório, os pacientes permaneceram internados por uma mediana de 3 (2,5) dias. Em um acompanhamento mediano de 12 (7, 19) meses, não foram observadas complicações perioperatórias (Tabela 1).
Figura 1: Colocação laparoscópica do trocarte primário de 10 mm a meio caminho entre o umbigo e o apêndice xifóide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Coagulação e transecção dos ligamentos útero-ovariano, redondo e largo. (A) Puxe a sutura para a esquerda para expor as estruturas anatômicas direitas. (B) Coagulação e transecção do ligamento útero-ovariano esquerdo. (C) Transsecção do ligamento redondo direito. (D) Transsecção do ligamento largo direito Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Etapas cirúrgicas do método laparoscópico de amarração de nó extracorpóreo para oclusão do vaso uterino. (A) Coloque a sutura ao redor do istmo cervical. (B) Formar um nó de Roeder extracorpóreo. (C) Injete vasopressina diluída no espaço entre o mioma uterino e o miométrio. (D) Puxe o nó de Roeder mais para a frente para ocluir completamente os vasos uterinos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Citorredução uterina sequencial e reforço da cerclagem cervical. (A) Cruze o corpo uterino 1,0-1,5 cm acima da linha de cerclagem usando uma tesoura. (B) Execute a ligadura em alça ao redor do coto cervical residual para reforçar a hemostasia com o nó de Roeder extracorpóreo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Etapas cirúrgicas para revelar as artérias uterinas e cortar os vasos uterinos. (A) Incisar o peritônio vesico-uterino com um gancho unipolar para expor as artérias uterinas. (B) Coagular e dividir os vasos uterinos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Colpotomia e recuperação de espécimes. (A) Realize uma colpotomia circunferencial no fórnice vaginal com um gancho monopolar. (B) Morcellar o útero completamente com uma tesoura. (C) Extraia a amostra por via transvaginal sob visualização laparoscópica direta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Diagrama esquemático da abordagem e a foto do dispositivo de amarração de nó extracorpóreo. (A) Um diagrama esquemático do LEKTUVOHCC. (B) A foto do dispositivo de amarração de nó extracorpóreo. Abreviatura: LEKTUVOHCC = Amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão de vasos uterinos durante histerectomia com cerclagem cervical. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Característica | Parâmetros básicos e resultados cirúrgicos (n=31) |
| Idade | 48 (44, 49) anos |
| IMC | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Paridade total n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Paridade vaginal n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Paridade cesariana n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| O tamanho uterino médio | 20 (18, 22) semanas de gestação |
| História de cirurgia abdominal prévia n(%) | 10 (32.26%) |
| Anemia n(%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorragia n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Sintomas compressivos n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Perda sanguínea intraoperatória | 80 (50, 200) mL |
| As taxas de transfusão intraoperatória n(%) | 1 (3.23%) |
| Declínio no nível de hemoglobina | 5 (1, 15) g/dL |
| Tempo de operação | 127 (100, 213) min |
| Duração hospitalar pós-operatória | 3 (2,5) dias |
| Duração do acompanhamento | 12 (7, 19) meses |
| Complicações | Nenhum |
| Taxa de sucesso objetiva | 100% |
| Taxa de sucesso subjetiva | 96.77% |
Tabela 1: Dados demográficos basais e resultados cirúrgicos em 31 pacientes submetidos a LEKTUVOHCC. As variáveis incluem idade, IMC, paridade, tamanho uterino (equivalente gestacional de semanas), história de cirurgia abdominal prévia, anemia pré-operatória, TO, IBL, declínio da hemoglobina perioperatória, tempo de internação hospitalar e taxas de sucesso objetivo e subjetivo. Abreviaturas: LEKTUVOHCC = Laparoscopia Extracorpórea para Oclusão de Vasos Uterinos durante Histerectomia com Cervical; IMC = índice de massa corporal; OT = tempo operatório; IBL = perda sanguínea intraoperatória.
| Abordagem cirúrgica | Número de Pateints |
| Sem conversão para laparotomia | 31 |
| Conversão para laparotomia | 0 |
| Taxa de sucesso objetiva | 100% |
Tabela 2: Cálculo da taxa de sucesso objetiva. O sucesso objetivo é definido como a conclusão da histerectomia laparoscópica sem conversão para laparotomia aberta; Todos os 31 procedimentos foram concluídos com sucesso, gerando uma taxa de sucesso de 100%.
| Escala PGI | Número de pacientes |
| IGP ≤ 2 | 30 |
| IGP >2 | 1 |
| Taxa de sucesso subjetiva (IGP≤2) | 96.77% |
Tabela 3: Avaliação da taxa de sucesso subjetiva. A taxa de sucesso subjetiva foi calculada dividindo-se o número de pacientes com a impressão global de melhora do paciente ≤ 2 pelo número total de pacientes. O caso 7 do paciente que tinha um IBL de 750 mL deu a resposta "3. um pouco melhor" na pesquisa do questionário PGI; Os 30 pacientes restantes ficaram satisfeitos com o procedimento e responderam "1. Muito melhor" ou "2. Muito melhor" na pesquisa do questionário PGI. Abreviatura: PGI, Impressão Global do Paciente.
| Resultados cirúrgicos | Grupo A (n = 15) | Grupo B (n = 16) | Valor de p |
| Tempo operatório, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Perda sanguínea intraoperatória, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabela 4: Resultados cirúrgicos em relação à curva de aprendizado no procedimento. Análise comparativa de coortes LEKTUVOHCC precoces (casos 1-15, Grupo A) versus tardias (casos 16-31, Grupo B). O efeito da curva de aprendizado é demonstrado por reduções significativas na TO mediana (116 min vs 214 min) e IBL mediana (60 mL vs 150 mL) após os primeiros 15 casos (p < 0,05). Abreviatura: LEKTUVOHCC, Laparoscopic Extracorpóreo para Oclusão de Vasos Uterinos durante Histerectomia com Cervical; OT = tempo operatório; IBL = perda sanguínea intraoperatória.
Discussão
Muitos cirurgiões ginecológicos consideram úteros com tamanho ≥ 17 semanas como uma contraindicação relativa à histerectomia laparoscópica total (TLH) devido à vasculatura uterina marcadamente distendida e tortuosa, que complica o controle vascular seguro e eleva as taxas de conversão9. O principal desafio técnico nesses casos é conseguir uma oclusão segura e confiável das artérias uterinas. Atualmente, a eletrocoagulação bipolar e as pinças vasculares de titânio são as principais modalidades de controle dos vasos; no entanto, ambos exigem dissecção extensa para esqueletizar os vasos uterinos e ureteres, prolongando o tempo operatório e aumentando a complexidade do procedimento, especialmente quando o calibre do vaso é grande10. Além disso, a energia bipolar corre o risco de lesão térmica colateral no ureter, enquanto o pinçamento mecânico pode resultar em deslizamento da parede do vaso e sangramento secundário após a liberação do grampo. Essas desvantagens limitaram a aplicabilidade da TLH em pacientes com úteros substancialmente aumentados.
Apresentamos a amarração de nó extracorpóreo laparoscópico para oclusão do vaso uterino durante a histerectomia com cerclagem cervical (LEKTUVOHCC), uma nova técnica minimamente invasiva projetada para úteros marcadamente aumentados. Nossos achados confirmaram que essa técnica é viável e eficaz, mesmo em úteros com aproximadamente 28 semanas de tamanho gestacional. O procedimento começou com a colocação de um empurrador de nó laparoscópico extracorpóreo para formar um nó de Roeder ao redor do istmo cervical, conseguindo assim a oclusão em bloco das artérias uterinas. Uma vez que o controle vascular é garantido, o corpo uterino é seccionado supracervicamente para reduzir rapidamente o volume da amostra. Essa abordagem em etapas restaura a exposição pélvica profunda, otimiza a visualização de estruturas críticas e permite uma dissecção precisa durante toda a operação.
Como a nova cirurgia que projetamos envolve a colocação da ligadura cervical ao redor do istmo cervical, se houver miomas cervicais ou miomas do ligamento largo uterino, eles podem impedir que a ligadura cervical seja posicionada com precisão e apertada adequadamente, aumentando o risco de a ligadura cervical escorregar. Para garantir a eficácia da ligadura e garantir a segurança do paciente, bem como evitar o risco de sangramento maciço devido ao aperto inadequado ou deslizamento da ligadura, decidimos excluir pacientes com esses dois tipos de miomas de localização especial.
Nossos dados indicaram que essa técnica alcançou uma mediana de perda sanguínea intraoperatória (IBL) de apenas 80 mL) marcadamente menor do que as médias relatadas por Purohit et al. e Tchartchian et al.11,12. A taxa de transfusão de sangue foi de 3,23% em nosso estudo, muito menor do que a relatada por Mamik et al., com uma mediana de IBL de 275 mL e uma taxa de transfusão de 8,4%13. Ao reduzir substancialmente o IBL, essa técnica minimiza a dependência da transfusão alogênica, que acarreta riscos bem documentados de complicações infecciosas e imunológicas14 e ajuda a conservar os escassos suprimentos de eritrócitos, abordando preocupações mais amplas de saúde pública relacionadas à escassez de hemoderivados15.
A análise de nossa curva de aprendizado institucional demonstrou ainda que tanto o IBL quanto o tempo operatório (OT) diminuíram significativamente após aproximadamente 15 casos. Na segunda metade de nossa coorte (casos 16-31), as medianas de IBL e OT foram significativamente reduzidas em comparação com os primeiros 15 casos (116 min vs 214 min, 60 mL vs 150 mL), indicando que a proficiência nesta técnica para úteros grandes pode ser alcançada após uma série relativamente curta de procedimentos. Isso contrasta com os 50-60 casos normalmente necessários para dominar a histerectomia laparoscópica convencional16 e os cerca de 20 casos necessários para atingir proficiência com histerectomia robótica em úteros grandes17. Essa curva de aprendizado encurtada não apenas acelera a disseminação segura da técnica, mas também aumenta a eficiência cirúrgica, mitigando ainda mais os riscos associados à OT e IBL prolongadas.
Os principais recursos dessa técnica incluem o seguinte:
O melhor site para inserção de trocarte
O procedimento começou com o estabelecimento de um trocarte óptico de 10 mm a meio caminho entre o umbigo e o apêndice xifóide, o que otimizou a visualização craniana e a triangulação do instrumento. Três portas adicionais de 5 mm forneceram acesso direto aos ligamentos útero-ovarianos e largos, preservando o posicionamento ergonômico das mãos.
Divisão dos ligamentos útero-ovário, redondo e largo
Com o pneumoperitônio no lugar, os ligamentos útero-ovariano, redondo e largo foram coagulados e seccionados sequencialmente. Essa divisão ligamentar mobilizou totalmente os anexos, limpou as superfícies uterinas anterior e lateral e criou um espaço de trabalho para a cerclagem cervical subsequente.
Cerclagem intracervical do nó de Roeder para oclusão da artéria uterina em bloco
Um empurrador de nó extracorpóreo foi usado para posicionar uma sutura de poliglactina trançada tamanho 1 ao redor do istmo cervical, onde um nó de Roeder é amarrado e tensionado na posição de 10 horas. Uma vez totalmente avançado, o branqueamento uniforme do corpo uterino confirmou a oclusão arterial completa. Para garantir a hemostasia sustentada, dois nós de Roeder adicionais foram aplicados sequencialmente ao coto cervical residual. Em nossa série, apenas um caso de paciente 7, cujo útero media aproximadamente 28 semanas de equivalente gestacional, tinha um IBL de 750 mL e necessitou de transfusão sanguínea. A investigação revelou que o nó inicial estava subtensionado, resultando no fechamento incompleto do vaso. Essa experiência nos levou a padronizar o monitoramento da tensão do nó e refinar nossa técnica de amarração, após o que nenhuma outra transfusão foi necessária.
Injeção de vasopressina diluída no miométrio uterino antes da ligadura da alça
Antes da cerclagem cervical, a vasopressina diluída foi injetada no miométrio para induzir a contração vigorosa do miométrio. Essa constrição mediada por vasopressina "ordenha" o sangue intramural na circulação sistêmica, tornando a parede uterina pálida e túrgida. No ponto de branqueamento máximo, um nó de Roeder foi avançado ao redor do istmo cervical para efetuar a oclusão em bloco das artérias uterinas, evitando assim o sangramento retrógrado no espécime iminente. Conceitualmente análoga a uma transfusão de sangue autólogo in situ , essa manobra facilitou o retorno do sangue uterino retido à circulação sistêmica da paciente antes da transecção do corpo uterino. Embora uma pequena queda de hemoglobina perioperatória seja esperada, dois pacientes em nossa série apresentaram ganhos de HGB pós-operatório, provavelmente refletindo o volume intramural reinfundido. Comparado com o TLH convencional, este protocolo aumentado por vasopressina reduziu substancialmente o IBL líquido.
Citorredução supracervical e mobilização vesical antes da divisão do vaso uterino
Para desenvolver os espaços cirúrgicos, o corpo uterino foi primeiro removido e a reflexão da bexiga foi realizada por incisão do peritônio vesico-uterino, que expõe totalmente os vasos uterinos para coagulação e divisão em bloco .
Conclusão
A amarração laparoscópica de nós extracorpóreos para oclusão de vasos uterinos durante a histerectomia com cerclagem cervical (LEKTUVOHCC) oferece uma solução robusta e minimamente invasiva para o útero equivalente a ≥17 semanas de gestação. Ao integrar a ligadura extracorpórea do nó de Roeder no istmo cervical, alcançando a oclusão da artéria uterina em bloco , com citorredução supracervical em estágios, essa técnica minimiza substancialmente a LIB, evita a transfusão de sangue alogênico e agiliza o fluxo de trabalho operatório. Este protocolo de dois estágios preserva a ergonomia laparoscópica padrão, encurta a recuperação pós-operatória e reduz a utilização de recursos de saúde. Nossa série demonstrou que a proficiência do procedimento e as reduções concomitantes no tempo operatório (TO) e na perda sanguínea intraoperatória (IBL) ocorreram após aproximadamente 15 casos, refletindo uma curva de aprendizado comparativamente breve em comparação com a histerectomia laparoscópica convencional ou robótica para úteros grandes.
O novo procedimento não requer nenhum equipamento especial. Tudo o que é necessário é um dispositivo simples de amarrar nós, que é muito barato e prontamente disponível, por isso vale a pena promovê-lo em áreas remotas ou em hospitais de base.
As limitações deste estudo de centro único incluem sua coorte relativamente pequena e desenho não randomizado. Para corroborar esses resultados promissores, planejamos um estudo multicêntrico, randomizado e controlado com um tamanho de amostra expandido para avaliar rigorosamente o perfil de segurança, eficácia e custo-efetividade da técnica no tratamento de grandes patologias uterinas benignas.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse financeiros ou não financeiros relevantes a declarar.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer à equipe de enfermagem cirúrgica e aos coordenadores de pesquisa do Hospital da Universidade de Hong Kong-Shenzhen por sua inestimável assistência no gerenciamento de pacientes e aquisição de dados. Este trabalho não recebeu apoio financeiro externo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Cefuroxima sódico para injeção | VOCÊ IMPORTA, China | H20063758 | Antibióticos profiláticos |
| Dispositivo extracorpóreo de digitação de nó | MEDTRAINING, China | MT005 | Diâmetro x Comprimento 5 x 330 mm |
| Enoxaparina sódica para injeção | TECHDOW, China | H20056847 | Profilaxia da trombose perioperatória |
| Trocars 5 mm | KARL STORZ, Alemanha | 30160X | Equipamento endoscópico |
| Trocars 10 mm | KARL STORZ, Alemanha | 30160 H2 | Equipamento endoscópico |
| VICRYL 1 | ETHICON, EUA | VCP752D | Sutura trançada intençada absorvível |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, EUA | VCP317H | Sutura trançada intençada absorvível |
Referências
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Reimpressões e permissões
