Otimizando a cirurgia minimamente invasiva da coluna: um fluxo de trabalho navegado pelo braço O de TC totalmente 3D no MIS TLIF

Resumo

Este estudo apresenta um fluxo de trabalho guiado por braço O de TC 3D padronizado e totalmente navegado para fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva (MIS TLIF), com o objetivo de melhorar o fluxo de trabalho, a precisão cirúrgica e a eficiência com total utilidade da navegação 3D em etapas máximas.

Resumo

A fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva (MIS TLIF) tornou-se cada vez mais popular devido à redução do trauma tecidual, diminuição da perda de sangue e recuperação mais rápida em comparação com os procedimentos abertos tradicionais. A integração da navegação intraoperatória baseada em TC 3D melhorou significativamente a precisão cirúrgica e a otimização do fluxo de trabalho, potencialmente levando a melhores resultados. No entanto, a otimização do fluxo de trabalho não foi avaliada qualitativa ou quantitativamente no MIS TLIF, e pode haver um aumento na configuração e nos tempos de espera entre as cirurgias em troca de maior precisão.

Neste estudo retrospectivo em um centro terciário de coluna, foram avaliados 44 pacientes submetidos a MIS TLIF totalmente navegado. Um total de 176 parafusos pediculares foram inseridos usando um fluxo de trabalho sequencial guiado por navegação adaptado para TLIF e descompressão. A acurácia cirúrgica, os resultados funcionais, a segurança perioperatória e a eficiência do fluxo de trabalho foram avaliados. Os resultados revelaram melhorias significativas nas pontuações do índice de incapacidade de Oswestry (ODI) e da escala de classificação numérica (NRS), perda mínima de sangue, tempos operatórios curtos e alta precisão na colocação do parafuso (6,81% de violações de grau 1). Este artigo apóia a confiabilidade clínica e a reprodutibilidade de um protocolo MIS TLIF assistido por braço O totalmente navegado, oferecendo evidências qualitativas de fluxo de trabalho aprimorado não relatado anteriormente.

Introdução

A fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva (MIS TLIF) oferece várias vantagens sobre a cirurgia convencional aberta da coluna vertebral, incluindo redução do dano muscular, menos perda de sangue intraoperatória e tempos de recuperação mais rápidos 1,2,3,4,5,6. Avanços recentes na navegação intraoperatória e na tomografia computadorizada (TC) tridimensional (3D) melhoraram a precisão do parafuso pedicular e reduziram as taxas de complicações ^7,8. A maior parte da literatura existente se concentra em aspectos discretos do MIS TLIF navegado, como precisão do parafuso pedicular ou redução da exposição à radiação ^9,10,11, com pouca ênfase em um fluxo de trabalho navegado totalmente integrado e ininterrupto, desde a imagem pré-operatória até a descompressão, colocação da gaiola, fixação do parafuso e verificação final.

Esse fluxo de trabalho é mais adequado para adultos de 18 a 80 anos com patologia degenerativa lombar sintomática, como espondilolistese degenerativa de nível único, estenose lombar ou degeneração discal, desde que a anatomia do pedículo seja preservada. As contraindicações incluem osteoporose avançada, deformidade grave ou instrumentação prévia no mesmo nível.

Este estudo retrospectivo, realizado em um centro terciário de coluna, avaliou 44 pacientes submetidos a MIS TLIF totalmente navegado. No total, 176 parafusos pediculares foram colocados usando um fluxo de trabalho sequencial guiado por navegação personalizado para TLIF e descompressão. O fluxo de trabalho projetado foi usado para avaliar os resultados de um MIS TLIF assistido por TC 3D totalmente navegado, com foco na precisão do implante, segurança perioperatória, melhorias funcionais e eficiência do fluxo de trabalho em comparação com os benchmarks publicados. Os resultados destacam a confiabilidade clínica e a reprodutibilidade de um protocolo MIS TLIF assistido por braço O totalmente navegado, ao mesmo tempo em que fornecem novas evidências qualitativas de fluxo de trabalho aprimorado não descrito anteriormente na literatura.

Protocolo

Este protocolo de estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética Institucional, código de protocolo: SSHRI/CS/NS/3 D,CT,TLIF/AK/74/04.25, e registrado no Registro de Ensaios Clínicos da Índia (CTRI/2025/04/085975). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes no pré-operatório.

1. Planejamento pré-operatório

1. Explique os riscos, benefícios e alternativas do procedimento para cada paciente e obtenha o consentimento informado por escrito.
2. Adquira radiografias dinâmicas da coluna lombar (vistas anteroposterior, lateral, flexo-extensão lateral) e ressonância magnética (T1, T2, Short Tau Inversion Recovery [STIR]) da coluna lombar.
3. Registre o estado funcional pré-operatório com o índice de incapacidade de Oswestry (ODI) e a escala de classificação numérica (NRS) para dores nas pernas e nas costas.
4. Registre as indicações e aplicabilidade da fusão de nível único para a doença.

2. Configuração e imagem da sala de cirurgia

1. Sob anestesia geral, posicione o paciente de bruços em uma mesa espinhal acolchoada e radiotransparente. Prenda o paciente com apoios torácicos e pélvicos e tiras transversais não constritivas para evitar movimentos. Certifique-se de que não haja pontos de pressão ou compressão abdominal.
2. Prepare e cubra o campo cirúrgico usando a técnica asséptica padrão.
3. Configure o sistema de imagem de TC 3D, a estação de trabalho de navegação e um sistema de visualização óptica de alta definição (lupa: defina a ampliação para 2,5x, exoscópio ou microscópio: defina a ampliação para 5-10×).
4. Registre os instrumentos de navegação com o sistema para garantir um rastreamento preciso.
5. Fixar o quadro de referência dinâmico (FRD) à pele, proximalmente na região torácica inferior, utilizando um material de sutura inabsorvível; Verifique a ancoragem rígida.
6. Adquira um spin de TC de linha de base usando o protocolo lombar padrão (parâmetro: matriz de 120 kVp, 200 mAs, 512 × 512, espessura de corte de 1 mm).
   NOTA: A equipe de radiologia deve usar proteção completa contra chumbo e permanecer atrás do console, fora do campo de radiação, durante a aquisição da imagem. O anestesista suspende temporariamente a ventilação e toda a equipe cirúrgica se move para uma zona estéril designada e livre de radiação fora da sala de cirurgia.
7. Registre o conjunto de dados de imagem 3D adquirida no sistema de navegação. Use 1-2 pontos anatômicos para interpolar e verificar um erro ≤1 mm antes de prosseguir.

3. Etapas cirúrgicas navegadas

1. Marque as incisões cutâneas paramedianas 4-6 cm lateralmente à linha média no nível cirúrgico usando orientação de navegação com agulha do kit de acesso pedicular (PAK), sobreposição na tela.
2. Direcione a junção da faceta e do processo transverso com uma projeção de entrada o mais lateral possível. Incisar a pele e a fáscia subjacente longitudinalmente a um comprimento de aproximadamente 4 cm com uma lâmina de bisturi nº 22.
3. Em navegação, avance uma agulha PAK de 13 G, 150 mm até a junção da faceta e do processo transverso, conforme mostrado na Figura 1. Insira o centro do pedículo índice nos planos axial e sagital, garantindo uma trajetória segura e aumentando a convergência.
4. Verifique continuamente as telas de navegação intraoperatória para confirmar se a ponta da agulha permanece contida no osso cortical. Nos casos de pedículos menores, planeje e aceite uma entrada lateral com convergência medial e trajeto extrapedicular. Remova o estilete, depois passe e prenda um fio-guia de aço nitinol de 1.0 mm através da bainha da agulha PAK no corpo vertebral, garantindo que a ponta esteja firmemente ancorada no ponto de entrada ósseo na trajetória pré-decidida.
5. Durante a introdução do fio-guia, enfatize o feedback tátil e a sensação firme de resistência óssea esponjosa. Ao mesmo tempo, evite pressão excessiva para evitar o cruzamento anterior (ventral) do fio-guia, o que pode levar a lesões neurovasculares. Uma vez fixado, remova a bainha da agulha PAK.
6. Colocar e prender bilateralmente quatro pinos-guia nos quatro pedículos do segmento, depois dobrá-los e amarrá-los aos campos com pinça de Allis, mantendo-os afastados do campo operatório central, conforme mostrado na Figura 2.
   CUIDADO: Avance os instrumentos lentamente e visualize a trajetória para evitar ruptura medial, lateral ou inferior ^4,10.
7. Para descompressão de estenose de recesso lateral padrão (LRS) ou descompressão over-the-top (OTT), faça uma incisão fascial medial separada através da mesma incisão na pele. Use a agulha PAK sob navegação para determinar o local dessa incisão fascial de 2 cm, que geralmente fica a 2-3 cm do processo espinhoso. O objetivo é colocar um fio-guia na faceta do índice com orientação de navegação em casos de descompressão unilateral LRS (trajetória relativamente mais reta). Para OTT, o ponto alvo é a linha espinolaminar (trajetória convergente).
8. Dilate sequencialmente as camadas musculares paraespinhais com dilatadores de 12 mm, 16 mm e 20 mm sobre o fio-guia. Encaixe um afastador de quadrante tubular de 22 mm sobre os dilatadores na faceta, conforme mostrado na Figura 3 , e prenda-o ao braço montado na mesa.
9. Ajuste o afastador à faceta e lâmina de acordo com a patologia e o alvo cirúrgico, para descompressão LRS ou descompressão OTT.
10. Traga o microscópio, o exoscópio ou use a ampliação da lupa ergonomicamente. Obter hemostasia e remover tecidos moles perilaminares e perifacetais. Realize a descompressão óssea usando uma lâmina de bisturi ósseo ultrassônica ajustada em amplitude média (~ 22.5 kHz) com irrigação contínua mantida a 70% de vazão para evitar lesões térmicas.
11. Extirpar o componente facetário hipertrófico e o ligamento amarelo para obter a descompressão unilateral ou bilateral do alvo. Realize a descompressão foraminal ou a excisão do fragmento do disco quando necessário para liberar o tecido neural.
12. Com hemostasia adequada, entre no espaço discal realizando uma anulotomia em forma de bloco dentro do triângulo de Kamboin seguro.
    1. Use curetas da maneira padrão para preparar as placas terminais, removendo a cartilagem e reduzindo o disco. Remova o material do disco usando uma pinça hipofisária. Confirme os pontos finais por uma sensação de ralar da placa terminal e do osso sangrando pontilhado.
    2. Use um medidor de barbear sequencial para determinar o tamanho da gaiola espaçadora intersomática e para distrair o espaço intersomático. Insira 5-10 cc de autoenxerto morselizado (colhido localmente durante a descompressão) no espaço do disco preparado através de um funil.
    3. Use a gaiola dimensionada em um pêndulo-suporte de gaiola navegado. Coloque a gaiola intersomática de poliéter-éter-cetona (PEEK) ou titânio selecionada (8-13 mm de altura, 28-32 mm de comprimento, conforme decidido pelo medidor e pela imagem de projeção) no espaço intersomático preparado sob navegação em uma trajetória segura, conforme mostrado na Figura 4, posicionada adequadamente no local centro-ventral entre as duas placas terminais, firmemente contida no espaço bicôncavo do disco.
13. Reconfirme a descompressão e remova quaisquer detritos restantes lavando. Remova o conjunto do retrator tubular.
14. Colocar os parafusos pediculares canulados (5,5-7,5 mm de diâmetro, 40-55 mm de comprimento), com base no dimensionamento usando navegação conforme mostrado na Figura 5, bilateralmente sobre fios-guia, verificando a trajetória e o comprimento para cruzar dois terços do comprimento vertebral. Confirme o feedback tátil para a compra adequada. Remova o fio-guia à medida que os parafusos cruzam o pedículo.
15. Determine o comprimento da haste necessário no intraoperatório usando uma pinça de haste calibrada, alinhada entre as cabeças da tulipa do parafuso por meio de extensões percutâneas. Este método permite uma medição precisa sem assistência fluoroscópica. Introduza a haste medida lordótica pré-contornada percutaneamente com uma ferramenta de inserção de haste.
16. Após a colocação, verifique o encaixe adequado da haste dentro de cada tulipa de parafuso usando um verificador de posição da haste. Uma vez confirmado, execute o aperto sequencial dos parafusos de fixação com uma chave limitadora de torque no modo de compressão (configuração padrão: 8 Nm).
17. Execute uma rotação final de TC 3D para confirmar a posição do hardware. Os critérios aceitáveis incluem a colocação adequada do parafuso e da gaiola, ausência de ruptura medial ou inferior e alinhamento congruente do implante com a linha média da coluna vertebral. Use blindagem para segurança contra radiação e siga todas as medidas feitas para imagens de TC de coluna pré-operatórias.
18. Irrigue a ferida e obtenha uma hemostasia meticulosa. Coloque um dreno subfascial de 10 Fr no local intermuscular medial. Feche a fáscia com suturas absorvíveis contínuas 1-0, o tecido subcutâneo com suturas absorvíveis 2-0 interrompidas e a camada subcuticular com suturas absorvíveis 3-0 de rápida absorção.
19. NOTA: Verifique rotineiramente o quadro de referência de navegação quanto a movimento; Recalibre se houver suspeita de desvio.

Resultados

O foco principal deste estudo foi avaliar a facilidade de realizar um MIS TLIF totalmente navegado, que não pôde ser quantificado objetivamente. A configuração e os tempos de espera não foram medidos prospectivamente em minutos para cada caso em nossa série. Embora nenhuma análise formal de movimento de tempo tenha sido realizada, os cirurgiões e a equipe relataram qualitativamente uma redução notável nas pausas no meio do procedimento em outros fluxos de...

Discussão

Nossa experiência com uma abordagem guiada por braço 3D totalmente navegada para MIS TLIF destaca e reforça sua capacidade de combinar precisão, reprodutibilidade e segurança ^7,8. Ao ancorar o fluxo de trabalho em torno da colocação e confirmação do parafuso pedicular navegado com imagens 3D intraoperatórias, as chances de erro técnico são significativamente reduzidas⁹. Essas observações ecoam relatos ante...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sutura absorvível e ndash; contínua 1-0	Vicryl (Polyglactin 910)	JE00H[HR26]
Sutura absorvível e ndash; Interrompido 2-0	Vicryl (Polyglactin 910)	J310H[HR26]
Sutura absorvível e ndash; subcuticular 3-0	Monocryl (Poliglecaprone 25)	W9930[DS24]
Solução antisséptica (povidona-iodo/clorexidina)	Betadine	12008-OR
Raspadores de discos	Medtronic	PEQUENO-9569453, MÉDIO-9569454, GRANDE-9569455
Parafusos pediculares de titânio fenestrados	Medtronic	9012037 SÉRIE
Gaula interstocável (PEEK ou titânio, 7– 9 mm e horários; 28– 32 mm)	Medtronic	Série 8557000
Sistema de ampliação (exoscópio)	Zeiss	6640
Retrator de lâminas Medtronic MISS	Medtronic	875-149
Agulha Medtronic Nav PAK	Medtronic	PK1011
Fio-guia de nitinol	Medtronic	N351804
Sistema de imagem cirúrgica de braço O	Braço O da Medtronic	BI-700-00028-230
Pinça hipofisária	Medtronic	9569525
Mesa vertebral acolchoada radiolúcida com travsters	Stan	CT-OT-01
Dilatadores sequenciais	Medtronic	Série de dilatadores Medtronic METRx II 9560430 série
Sistema StealthStation S8	Medtronic	9735670
Cortinas estéreis	Surgiwear	D106
Varas de titânio (5,5 mm)	Medtronic	9015503
Driver limitador de torque (ajustado a 8 Nm)	Medtronic	7480146
Bisturi ósseo ultrassônico (20 kHz, ajuste médio)	Misonix	110-31-1120
Drenagem da ferida (10 Fr subfascial)	Romovac	RD-1010