Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Combinada com Drenagem Percutânea no Tratamento da Síndrome do Ducto Pancreático Desconectado

Resumo

A combinação de CPRE e DCP pode tratar DPDS de forma segura e eficaz com um procedimento minimamente invasivo. Este estudo foca no tratamento da DPDS com CPRE e DCP, visando aumentar a taxa de sucesso cirúrgico por meio do uso da técnica de fio guia duplo e localização com coloração com azul de metileno.

Resumo

A síndrome do ducto pancreático desconectado (DPDS), resultante de lesão ou doença pancreática, é cada vez mais prevalente e apresenta desafios significativos no manejo clínico devido às complicações associadas: vazamento de secreções pancreáticas, inflamação e infecção. A DPDS é caracterizada pelo vazamento de secreções pancreáticas para os tecidos ao redor; Esse vazamento geralmente resulta de traumas, complicações pós-operatórias ou pancreatite crônica. As complicações resultantes podem prejudicar significativamente a qualidade de vida do paciente, exigindo abordagens de tratamento eficazes e inovadoras. Embora as estratégias tradicionais de manejo da DPDS incluam reparo cirúrgico e manejo conservador, essas estratégias frequentemente estão associadas a alta morbidade e complicações. As limitações dessas abordagens convencionais destacam a necessidade urgente de modalidades alternativas de tratamento que reduzam tanto a invasividade cirúrgica quanto os riscos associados ao reparo cirúrgico. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é uma técnica bem estabelecida para diagnosticar e tratar condições relacionadas aos ductos biliar e pancreático. Diante desses desafios, explorar novas técnicas diagnósticas e terapêuticas é fundamental. Literatura recente sugere que a combinação de CPRE com técnicas de drenagem percutânea (PCD) pode oferecer uma alternativa promissora, potencialmente melhorando os resultados para pacientes com DPDS. Este estudo tem como objetivo investigar a eficácia e segurança da CPRE combinada com drenagem percutânea no tratamento da DPDS, fornecendo novas percepções sobre sua aplicação clínica.

Introdução

O DPDS foi descrito pela primeira vez por^{Kozarek 1}. A causa subjacente mais comum da síndrome do ducto pancreático desconectado (DPDS) é a pancreatite aguda necrosante. A incidência de DPDS em pacientes com pancreatite necrosante varia de 16,0% a 46,3^%. Manifestações clínicas incluem vazamentos contínuos nos ductos pancreáticos; episódios de pancreatite obstrutiva recorrente; acumulações recorrentes de líquido ao redor do pâncreas, incluindo pseudocistos; e comprometimento das funções exócrinas e endócrinas do pâncreas. Além disso, os pacientes podem desenvolver ascite pancreática ou derrame pleural pancreático; pseudoaneurismas causando hemorragia nos vasos peripancreáticos; e hipertensão portal relacionada à patologia do pâncreas.

Em pacientes com DPDS causada por pancreatite necrosante aguda, a progressão da doença é complexa e prolongada, frequentemente envolvendo uma sequência de necrose transmural pancreática, interrupção do ducto pancreático e necrose pancreática^{encapsulada 4}. Atualmente, não existe um plano de tratamento padrão para pacientes com DPDS; Portanto, o diagnóstico e tratamento precoces são cruciais.

O tratamento com DPDS inclui principalmente tratamento conservador, drenagem percutânea (PCD), tratamento endoscópico e tratamento cirúrgico. Atualmente, o tratamento endoscópico, que inclui colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e ultrassom endoscópico (EUS), tornou-se uma abordagem popular para DPDS. Comparado à drenagem transmural guiada por EUS, a CPRE corresponde mais de perto à drenagem natural da papilha maior^{duodenal 5}. No entanto, alguns estudos descobriram que a taxa de falha da CPRE isolada no tratamento da DPDS pode chegar a 75%⁶, e apenas cerca de um terço dos pacientes consegue apenas com drenagem da^{PCD 7}. A combinação de CPRE e DCP pode melhorar significativamente os resultados do^tratamento.

Neste estudo, focamos no tratamento da DPDS com CPRE e DCP, e aumentamos a taxa de sucesso cirúrgico por meio da técnica de duplo fio guia e localização com coloração com azul de metileno. Apresentamos um caso para ilustrar nossas técnicas cirúrgicas e métodos de orientação intraoperatória; Também avaliamos os resultados do tratamento do paciente. Um paciente do sexo masculino de 64 anos tinha um longo histórico de pancreatite e fístula pancreática. O paciente passou por cirurgia laparoscópica para remover tecido necrótico e drenar líquido da pancreatite biliar aguda necrosante 3 meses antes da visita hospitalar. A cirurgia também incluiu gastrostomia e colocação de sonda de alimentação jejunal. Além disso, o paciente recebeu três procedimentos de PCD para remover tecido pancreático necrótico. Após a cirurgia, a PCD drenava cerca de 300 mL de líquido pancreático por dia. Embora a pancreatite aguda tenha sido resolvida, a PCD ainda estava drenando líquido pancreático transparente. O paciente passou por CPRE e PCD por meio da técnica de fio guia duplo e localização com coloração com azul de metileno. O acompanhamento 12 meses após o procedimento confirmou drenagem suficiente e eficaz e cicatrização completa do trato sinusal, minimizando o risco de complicações.

Por meio deste relatório, buscamos demonstrar a viabilidade e eficácia dessa abordagem combinada e fornecer insights valiosos sobre o tratamento endoscópico da DPDS. Em última análise, os resultados deste estudo podem ajudar a orientar a tomada de decisões clínicas e melhorar a taxa de sucesso da CPRE nessa área desafiadora da medicina.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Quinto Hospital Afiliado da Southern Medical University. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente antes do procedimento.

1. Seleção de pacientes

1. Confirme a indicação para cirurgia. Aqui, a PCD drenava cerca de 300 mL de líquido pancreático por dia após a cirurgia inicial.

2. Consentimento informado

1. Discuta o procedimento cirúrgico, riscos, benefícios e alternativas com o paciente, e garanta que o consentimento informado seja obtido.

3. Avaliação pré-operatória

1. Realize exames laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo e perfis de coagulação.
2. Realizar tomografia computadorizada avançada (TC) pré-operatória e colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) para localizar as coletas de líquido pancreático e avaliar o ducto pancreático principal (MPD).

4. Configuração operacional

1. Administrar anestesia geral seguindo os protocolos padrão.
2. Posicione o paciente na posição lateral esquerda, que é a posição regular da CPRE.
3. Prepare o duodenoscópio, a máquina de raio-X, o endoscópio eletrônico do ducto biliar e os materiais cirúrgicos.

5. Técnica cirúrgica

1. Insira o duodenoscópio.
   1. Passe o endoscópio pela garganta, esôfago e estômago em sequência.
   2. Identifique o signo do pôr do sol — uma característica endoscópica característica — no piloro, depois entre no duodeno e realize um exame completo para avaliar úlceras ou outras patologias do trato digestivo.
   3. Em seguida, localize a papila duodenal principal e posicione o endoscópio adequadamente para facilitar uma avaliação adicional.
2. Intube o paciente.
   1. Insira o cateter na posição da 1 hora. Após empurrar suavemente o fio-guia pelo cateter, puxe o êmbolo da seringa para aspirar e verifique se há líquido pancreático e ductal.
   2. Depois, use um raio-X para confirmar que o fio-guia está no ducto pancreático (Figura 1A). Depois, injete o agente de contraste apropriado para visualizar claramente o MPD.
      NOTA: Durante o processo de intubação, o cirurgião principal e o assistente precisam coordenar suas ações de perto. A orientação da intubação e a sensibilidade tátil do assistente são ambas muito importantes. É importante evitar intubação forçada ou inserção forçada de fio-guia.
   3. Faça uma incisão de 2 mm na papila duodenal principal na posição da 1 hora com um bisturi. Depois, infle lentamente um cateter balão para dilatar a papila por 1 minuto, mantendo a pressão de inflação em 2 atmosferas.
3. Explore o uso de um endoscópio eletrônico de ducto biliar.
   1. Injete um agente de contraste apropriado através do tubo PCD até que a cavidade do DPDS esteja totalmente visualizada. Confirme a relação anatômica entre a MPD e a cavidade DPDS usando imagens de raio-X (Figura 1A).
   2. Em seguida, insira um fio-guia zebra. Dilate gradualmente o trato sinusal para 12 French (Fr) ao longo do fio-guia usando uma bainha.
   3. Após inserir o endoscópio pela bainha, explore cuidadosamente a cavidade do DPDS e localize o fio-guia endoscópico.
   4. Durante a exploração com o endoscópio do ducto biliar, injete continuamente soro fisiológico e use lavagem negativa a pressão intermitente para manter uma visão clara. Depois, se a cavidade do DPDS for endireitada, use um endoscópio rígido do ducto biliar.
4. Faça a ponte sobre o ducto pancreático perturbado.
   1. Primeiro, ajuste repetidamente o bisturi e o fio-guia sob o endoscópio e confirme por raio-X se ele pode acessar a cavidade do DPDS. Se não tiver sucesso, injete lentamente azul de metileno na parede da cavidade do DPDS via o MPD (Figura 1B).
   2. Use um coledoscópio para examinar a primeira área manchada da parede da cavidade (Figura 1C). Quebre suavemente a parede da cavidade manchada com um fio-guia zebra e uma cesta de retirada de pedra até que o azul de metileno fluindo suavemente para dentro da cavidade do DPDS seja visto.
   3. Depois, ajuste a faca endoscópica e o fio-guia para entrar na cavidade através da perfuração (Figura 1D). Por fim, guie o fio do endoscópio para fora do corpo (Figura 1E).
   4. Realize exames de imagem pré-operatórios para determinar a espessura da parede do cisto do DPDS e sua relação com o MPD. Se a MPD estiver próxima à cavidade do cisto e a parede do cisto for fina, primeiro use uma faca endoscópica e um fio-guia para quebrar a parede do cisto.
   5. Quando a parede do cisto engrossar e resultar em coloração ruim com azul de metileno, afine repetidamente a parede do cisto com um bisturi endoscópico e um fio-guia. Se isso não funcionar, perfure diretamente a parede do cisto com a extremidade caudal de um fio-guia preto por meio de uma colangiopancreatoscopia peroral.
   6. Após o fio-guia endoscópico entrar na cavidade cística, ele avança ainda mais pelo cisto até a superfície do corpo. Se isso não funcionar, recupere o fio-guia endoscópico usando uma cesta para coleta de pedras sob visualização direta, usando um coledoscópio. Depois, puxe para a superfície do corpo.
5. Coloque o stent do ducto pancreático.
   1. Quando a ponte for bem-sucedida, use uma bainha 10Fr seguindo a ponta do fio-guia endoscópico para dilatar a rotura na parede do cisto onde o DPDS encontra o MPD sob orientação de raios X. Isso facilitará a colocação do stent do ducto pancreático e alargará a passagem.
   2. Escolha um stent no ducto pancreático (7 Fr, 10 cm) com base no diâmetro do ducto principal e em quão longe a papila duodenal está da cavidade do cisto, garantindo que o stent penetre na cavidade do cisto DPDS por mais de 2 cm (Figura 1F).
6. Coloque um stent no ducto biliar e um tubo de PCD.
   1. Após inserir o cateter no ducto biliar na posição das 11 horas, faça uma incisão de 2 mm na papila duodenal na direção das 11 horas com um bisturi, depois dilate lentamente a papila usando um balão por 1 minuto, mantendo a pressão em 3 atmosferas padrão, e coloque um stent plástico (7 Fr, 10 cm) no ducto biliar.
   2. Insira um tubo de drenagem de silicone (18Fr) a 8 cm no espaço cístico sob orientação por raio-X através do trato bucal original da pele da PCD (Figura 1F) e então fixe-o. Durante o procedimento, tome cuidado para não deslocar o stent previamente colocado no ducto pancreático.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Monitore sinais vitais, balanço de líquidos, hemograma completo e marcadores de pancreatite no período pós-operatório. Se ocorrerem pancreatite aguda e marcadores de infecção elevados, inicie terapia antimicrobiana e tratamento sintomático, incluindo a inibição da atividade enzimática pancreática.
2. Incentive a caminhada antecipada e remova o tubo de drenagem da PCD no terceiro dia após a operação.
3. Realize o acompanhamento para qualquer desconforto, como dor abdominal ou febre, e trate de quaisquer complicações pós-operatórias.
   1. Após 6 meses, realize a segunda CPRE para substituir o stent plástico do ducto pancreático (10 Fr, 12 cm).
   2. Após 12 meses, realize a terceira CPRE para colocar um cateter nasal no ducto pancreático (8,5 Fr) para drenagem temporária.
      NOTA: Após a terceira CPRE e a colocação do stent, a duração total do tratamento foi de 1 ano para o caso descrito aqui. No fim das contas, o DPDS foi completamente resolvido.

Resultados

De março de 2023 a maio de 2025, ERCP + PCD foi realizado em 2 pacientes do nosso departamento. A chave para uma cirurgia bem-sucedida está em saber se a junção entre a MPD e o cisto pode ser rompida com sucesso. Em um paciente, o fio-guia endoscópico foi conduzido com sucesso para dentro da cavidade cistosa após várias tentativas durante o tratamento. No entanto, neste paciente deste estudo, apesar de várias tentativas com o fio guia endoscópico, não conseguiu entrar na cavidade do cist...

Discussão

Atualmente, o tratamento endoscópico é uma opção popular para pacientes com DPDS, incluindo principalmente ERCP, EUS, ERCP com PCP e ERCP com EUS. De acordo com diferentes métodos de drenagem, é dividido principalmente em drenagem transpapilar e drenagem transmural. A drenagem transpapilar é fisiológica e mais atraente. Comparada à drenagem transparede, a drenagem transpapilar não requer a criação de uma rota alternativa não anatômica de drenagem. CPRE combinada com PCD é um dos métodos ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cateter balão	Boston Scientific Corp.	M00558610	Dilate a papila
Stent do ducto biliar	Boston Scientific Corp.	M00539220	Drenagem biliar
Cateter e fio-guia	Boston Scientific Corp.	M00583100	Usado para canulação de MPD e ducto biliar.
Colangiopancreatoscopia	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	Explore MPD
Duodenoscópio	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Usado para CPRE
Endoscópio eletrônico do ducto biliar	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Explore a cavidade do DPDS
Cateter do ducto pancreático nasal	Boston Scientific Corp.	M00540140	Drenagem do ducto pancreático
Ducto pancreático   Stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Drenagem do ducto pancreático
Stent do ducto pancreático (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Drenagem do ducto pancreático
Tubo PCD	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	C tipo Fr18	Drenagem de cavidades DPDS
Bainha	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo A Fr18	Dilatação do seio nasal e ruptura da parede do saco do DPDS
Cesta de recuperação de pedras	Instrumentos médicos de precisão	PNRC-2040-D-W	Quebre a parede da cápsula do DPDS
Fio-guia zebra	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo D4 0.032	Ruptura da parede do cisto com coledoscópio guiado e DPDS