Artigo de investigação

Efeito da Enfermagem Refinada Baseada em Equipe Multidisciplinar nos Resultados em Pacientes Idosos com Cirrose Hepática e Hemorragia Digestiva Alta

DOI:

10.3791/69212

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11 de novembro de 2025

 ,  ,  , 
1Emergency Department, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, 2Department of Intensive Care Medicine, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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A enfermagem refinada baseada em equipe multidisciplinar melhorou os resultados de curto prazo e a qualidade de vida em pacientes idosos com cirrose hepática com hemorragia digestiva alta, mas não teve impacto na sobrevida a longo prazo ou comorbidades.

Resumo

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O objetivo deste estudo é investigar como uma abordagem de enfermagem refinada baseada em equipe multidisciplinar (MDT) melhora os resultados clínicos (incluindo eficácia hemostática, melhora nutricional, bem-estar psicológico, taxas de ressangramento e qualidade de vida) em pacientes idosos com cirrose hepática (LC) complicada com hemorragia digestiva alta (UGIB). Usando um desenho de ensaio clínico prospectivo randomizado controlado, 120 pacientes idosos LC + UGIB (2023-2024) foram randomizados para receber cuidados de rotina (grupo controle, n = 60) ou enfermagem refinada baseada em MDT (grupo de intervenção, n = 60). A enfermagem refinada por MDT inclui intervenções de 3 fases: fase aguda (24-72 h) com monitoramento de sinais vitais de meia hora e início da nutrição enteral dentro de 6 h após a hemostasia; fase de recuperação (3-7 dias) incorporando reconciliação de medicamentos liderada por farmacêuticos e psicoterapia quinzenal; e acompanhamento de 1 ano com suporte de telemedicina. Os principais desfechos foram tempo de hemostasia, volume de transfusão sanguínea, controle da pressão arterial, capacidade de autocuidado, estado nutricional, bem-estar psicológico, eventos adversos de curto prazo, incidência de ressangramento em 1 ano e qualidade de vida. Os resultados do estudo mostraram que o grupo de intervenção apresentou melhores resultados em hemostasia, nutrição, estado psicológico e qualidade de vida, mas a sobrevida não foi afetada. No entanto, as medidas de qualidade de vida favoreceram o grupo de intervenção. Em conclusão, a enfermagem refinada baseada em MDT otimiza a eficiência da hemostasia, nutrição e saúde mental em pacientes idosos com LC com UGIB, reduzindo o risco de ressangramento e melhorando a qualidade de vida.

Introdução

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A cirrose hepática (CL), um distúrbio digestivo crônico progressivo prevalente com crescente incidência global, afeta particularmente indivíduos com idade superior a 60 anos, que constituem cerca de 40% dos casos 1,2. A hemorragia digestiva alta (hemorragia digestiva alta) é uma das complicações mais graves da CL, com incidência anual de 30%-50%3,4. Pacientes idosos com CL enfrentam riscos elevados devido a comorbidades frequentes, como disfunção de múltiplos órgãos, elasticidade vascular reduzida e coagulação prejudicada. Consequentemente, sua taxa de mortalidade durante os episódios iniciais de sangramento atinge 40%-60%, enquanto o risco de ressangramento é 2-3 vezes maior em comparação com pacientes mais jovens, levando a prognósticos significativamente piores5.

O tratamento padrão atual para CL complicada por hemorragia digestiva alta envolve principalmente hemostasia endoscópica e tratamento farmacológico6. No entanto, a enfermagem, como um elo fundamental na cadeia de tratamento, não foi totalmente explorada. Os modelos convencionais de enfermagem são predominantemente orientados para a patologia, embora possam garantir a segurança da vida do paciente, apresentam as seguintes limitações: (1) Devido a comorbidades frequentes (por exemplo, diabetes, doenças cardiovasculares), reservas fisiológicas limitadas e variabilidade individual significativa, os pacientes idosos requerem cuidados personalizados além dos protocolos de enfermagem padronizados7; (2) Os modelos convencionais de enfermagem atuais muitas vezes carecem de apoio interdisciplinar (por exemplo, de nutricionistas ou psicólogos), levando a fatores críticos negligenciados, como depressão e desnutrição, que afetam a recuperação8; (3) O atraso no ajuste das medidas de enfermagem e a falha em monitorar as mudanças de condição dinamicamente levam a um atraso na prevenção de ressangramento9. Portanto, otimizar as intervenções de enfermagem para reduzir o risco de ressangramento nesses pacientes e melhorar sua qualidade de vida a longo prazo é um foco clínico crucial.

Recentemente, a pesquisa de Ai H. sugere o potencial da enfermagem refinada na melhoria dos resultados dos pacientes10. No entanto, seu desenho e coordenação interdisciplinar para pacientes idosos permanecem indefinidos, com evidências de suporte limitadas. Diante disso, planejamos romper a estrutura tradicional de enfermagem para construir de forma inovadora um modelo de enfermagem refinado baseado em equipe multidisciplinar (MDT). Aproveitando um MDT (gastroenterologia, geriatria, nutrição, psicologia) e avaliações geriátricas holísticas, formularemos intervenções personalizadas e em fases para pacientes idosos caracterizados por fragilidade fisiológica, complexidade de comorbidade e fragilidade psicológica, e verificaremos o valor de aplicação do modelo em pacientes idosos com LC e UGIB. Espera-se que os resultados forneçam um novo paradigma para a enfermagem de pacientes idosos gravemente enfermos, preencham as lacunas na pesquisa de intervenção de enfermagem específica para grupos para idosos e forneçam uma base baseada em evidências para a formulação de padrões de enfermagem estratificados e otimização da alocação de recursos médicos, com profundo valor clínico e significado social.

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Protocolo

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A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Bioética do Hospital da Amizade de Pequim Afiliado à Capital Medical University (número de aprovação: 2024-P2-424-02), e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção dos sujeitos de pesquisa

A pesquisa foi realizada como um ensaio clínico randomizado prospectivo no Departamento de Gastroenterologia e Geriatria do nosso hospital entre janeiro de 2023 e fevereiro de 2024. O estudo se concentrou em pacientes idosos com LC que sofrem de UGIB.

2. Critérios de inclusão e exclusão

Critério de inclusão: Idade ≥65 anos, preenchendo os critérios diagnósticos de CL11 com confirmação hospitalar; EDGI de primeira vez ou recorrente (hematêmese/melena, queda de hemoglobina ≥20g/L ou queda da pressão arterial sistólica (PAS) ≥20mmHg, com verificação endoscópica de ruptura de varizes esofagogástricas/gastropatia hipertensiva portal como fonte de sangramento); Sinais vitais estáveis, capacidade de adesão às intervenções de enfermagem e acompanhamento; Capacidade cognitiva para compreender escalas de pesquisa. Critério de exclusão: Etiologia hemorrágica não relacionada à LC; Insuficiência cardíaca, renal, cerebral ou de outros órgãos grave; Malignidade terminal com expectativa de vida <3 meses; História de transtornos psiquiátricos ou dependência de substâncias que prejudiquem a cooperação; Gravidez ou lactação.

3. Agrupamento

Um total de 120 indivíduos foi selecionado após estimativa do tamanho da amostra e triagem com base nos critérios de inclusão/exclusão. A randomização os dividiu igualmente em grupos de intervenção e controle (60 cada). Para garantir o cegamento, assistentes de pesquisa independentes, não envolvidos na intervenção, lidaram com a alocação do grupo, mantendo os participantes e os investigadores inconscientes das atribuições do grupo. A ocultação da alocação foi obtida por meio de envelopes opacos numerados sequencialmente, com avaliação cega dos resultados usando formulários eletrônicos de relato de caso. As comparações basais não indicaram diferenças significativas (P>0,05, Tabela 1).

4. Métodos de intervenção

O grupo controle recebeu cuidados de enfermagem padrão após a admissão. Durante a fase aguda (24-72 h após o sangramento), as intervenções incluíram monitoramento contínuo do eletrocardiógrafo (ECG) (sinais vitais de hora em hora), estado nil-by-mouth (transição para líquidos após a cessação do sangramento), reposição de fluidos / transfusões de sangue e monitoramento do volume de hematêmese / melena, hemoglobina e coagulação. Na fase de recuperação (3-7 dias após o sangramento), os pacientes foram orientados a dietas leves com baixo teor de sal (evitando alimentos ásperos/duros), com monitorização da função hepática (ALT, AST, bilirrubina) e eletrólitos. Além disso, foi realizada educação para enfatizar a prevenção de esforço durante a defecação e evitar o álcool. Um manual de alta foi distribuído, com um acompanhamento telefônico de uma semana realizado para avaliar a adesão e os sintomas (por exemplo, distensão, fadiga).

Os pacientes do grupo de intervenção receberam cuidados refinados por meio de uma abordagem MDT estabelecida. A equipe de atendimento incluiu enfermeiros de gastroenterologia/geriatria, nutricionistas, psicoterapeutas e médicos assistentes. Antes de ingressar na equipe, todos os membros foram obrigados a concluir um programa de treinamento intensivo (7 dias) em cuidados de enfermagem especializados para pacientes idosos com LC com UGIB, com foco em três áreas principais: (1) avaliação geriátrica completa, (2) gerenciamento de condições de saúde concomitantes e (3) estratégias de apoio à saúde mental. A participação exigia a conclusão bem-sucedida das avaliações de competência.

  1. Fase aguda
    1. Os pacientes receberam monitoramento intensivo, incluindo verificações de sinais vitais de meia hora e avaliações de hora em hora da consciência e temperatura da pele. (2) Os pacientes foram avaliados quanto ao risco de constipação, com solução de lactulose (lote nº H10890057, 10 mL/vezes, 1 vezes/dia) administrada por via oral com base na necessidade clínica. A educação rigorosa para a abstinência de álcool foi implementada com a participação ativa dos membros da família. Os pacientes diabéticos receberam regimes de insulina personalizados. (3) O suporte nutricional começou 6-12 h após a cessação do sangramento, começando com alimentação enteral de peptídeos de cadeia curta (Lote nº H20170170, 500 mL/vezes ao dia dividido em três administrações nasogástricas). Isso foi progressivamente aumentado para 1500-2000 mL / vezes ao dia de acordo com a tolerância do paciente. Nutricionistas registrados realizaram avaliações diárias dos parâmetros nutricionais e modificaram as formulações de ração de acordo. Cada intervenção nutricional foi concluída em 30 min.
  2. Fase de recuperação
    1. A medicação foi rigorosamente seguida de acordo com o conselho do médico, com enfermeiras designadas realizando verificação diária da medicação e monitoramento de reações adversas a medicamentos.
    2. O estado neurológico foi avaliado a cada 4 h, com monitoramento diário de amônia sanguínea e lactulose oral 15 mL (três vezes ao dia) para prevenir encefalopatia hepática.
    3. Os psicoterapeutas realizaram consultas à beira do leito duas vezes por semana (30 min/sessão), implementando intervenções cognitivo-comportamentais direcionadas, incluindo técnicas de relaxamento e meditação mindfulness.
  3. Fase de acompanhamento (1, 3 e 6 meses após a alta)
    1. Durante a primeira semana após a alta, a enfermeira principal iniciou uma videoconsulta para orientar o paciente na preparação de refeições nasogástricas ou orais enquanto monitorava a circunferência abdominal e o peso corporal. Além disso, foi emitido um cartão de alerta de ressangramento, detalhando os sinais de emergência (por exemplo, fezes pretas frequentes, vômitos com sangue, desorientação) e instruções de contato de emergência. (2) Os acompanhamentos subsequentes envolveram exames gastroscópicos trimestrais, análises da função hepática e avaliações nutricionais. O estado psicológico foi revisado quinzenalmente por meio de check-ins telefônicos por um terapeuta, com intervenções ajustadas de acordo (Figura 1).

5. Acompanhamento para prognóstico

  1. Todos os pacientes completaram pelo menos um ano de acompanhamento prognóstico após a alta, realizado por meio de revisões regulares e acompanhamentos por telefone. O protocolo é concluído após a conclusão das avaliações de acompanhamento de 1 ano.

6. Pontos finais

Analisamos estatisticamente o tempo de hemostasia, o volume de transfusão sanguínea e o tempo de internação dos pacientes. A PAS e a pressão arterial diastólica (PAD) foram registradas antes e após as intervenções de enfermagem. (2) A escala12do Exercício da Agência de Autocuidado (ESCA) foi empregada para avaliar a capacidade de autocuidado em quatro domínios: conhecimento em saúde (0-68 pontos), autoconceito (0-32 pontos), responsabilidade de autocuidado (0-24 pontos) e habilidades de autocuidado (0-48 pontos). Escores elevados se correlacionam com melhor proficiência no autocuidado (α de Cronbach = 0,89). (3) Antes e após a amamentação, foi coletado sangue venoso de jejum para determinação dos níveis dos parâmetros nutricionais (ALB, PA, TRF e PT) com analisador bioquímico automático (BS-1000M, RRID: SCR_026779). Após a coleta das amostras de sangue, o soro foi separado por centrifugação (1505×g, 4 °C, 15min), e as amostras de soro foram utilizadas para detecção. Os ensaios foram concluídos dentro de 2 h após a coleta da amostra. (4) As avaliações do estado psicológico utilizaram a Escala de Depressão/Ansiedade de Hamilton (HAMA/HAMD)13 (RRID: SCR_003686, SCR_003664). Escores mais altos indicam maior gravidade dos sintomas (α de Cronbach = 0,81). (5) A taxa de ressangramento em 3 meses (definida como hematêmese/melena com necessidade de atendimento de emergência ou reinternação) e a taxa de sobrevida em 1 ano foram registradas. A qualidade de vida (QV) foi avaliada em 1 ano de acompanhamento por meio do 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)14, abrangendo oito domínios: Capacidade Funcional (FP), Saúde Mental (HM), Dor (PA), Estado Geral de Saúde (GH), Vitalidade (LV), Aspectos Sociais (SF), Aspectos Emocionais (RE) e Mudança de Saúde (HC). A melhora da QV é indicada por escores mais altos (α de Cronbach = 0,85).

7. Métodos estatísticos

A análise dos dados foi feita com o SPSS 25.0. Os dados de contagem [n(%)] foram analisados comparativamente pelo teste qui-quadrado. Os dados de medida foram submetidos ao teste de normalidade (Shapiro-Wilk), com dados paramétricos (χ±s) analisados por testes t independentes e dados não paramétricos [M(P25, P75)] por testes U de Mann-Whitney. A significância estatística foi estabelecida em P<0,05.

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Resultados

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Comparação da reabilitação do paciente
Os dois grupos não diferiram significativamente no tempo de internação (P>0,05); No entanto, o grupo intervenção apresentou menor tempo de hemostasia e menores volumes de transfusão (P<0,05). Em relação ao controle da pressão arterial, ambos os grupos obtiveram reduções significativas da PAS e PAD pós-intervenção, com maiores reduções no grupo intervenção (P<0,05, Tabela 2).

Co...

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Discussão

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Neste estudo, um estudo prospectivo randomizado controlado foi conduzido para explorar o efeito da enfermagem refinada baseada em MDT no prognóstico de pacientes idosos com LC complicados com UGIB. Os resultados mostraram resultados superiores no grupo de intervenção, evidenciados por hemostasia mais rápida, menos transfusões de sangue, melhor controle da pressão arterial, maiores melhorias na capacidade de autocuidado, estado nutricional e bem-estar psicológico e menor taxa de ressangra...

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Divulgações

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Os autores declaram não ter interesses financeiros concorrentes conhecidos ou relacionamentos pessoais que possam ter influenciado o trabalho relatado neste artigo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Analisador bioquímico automático  MindrayBS-1000Mdeterminar os níveis dos parâmetros nutricionais
Solução de lactuloseFengchen Group Co., Ltd.H10890057Trate a constipação aumentando o teor de água no cólon.
Alimentação enteral peptídica de cadeia curta  Fengchen Group Co., Ltd.H20170170Suporte nutricional  

Referências

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