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Artigo de revisão
* These authors contributed equally
Este artigo revisa o uso da medicina herbal chinesa (CHM) tópica para úlceras no pé diabético, destacando desafios clínicos atuais, evidências recentes, mecanismos terapêuticos e o papel potencial da CHM como estratégia integrativa para melhorar a cicatrização de feridas e reduzir complicações.
A prevalência de úlceras no pé diabético (DFU), uma das complicações mais comuns do diabetes mellitus (DM), varia significativamente entre os diferentes países, mas permanece alta globalmente. A presença de DFU está associada ao aumento dos gastos com saúde, compromisso do funcionamento físico e diminuição da qualidade de vida, com uma taxa de mortalidade em 5 anos 2,5 vezes maior do que a de pacientes com diabetes sem úlceras nos pés. Estratégias terapêuticas comuns para a DFU incluem controle glicêmico, erradicação de infecções, alívio da pressão sobre as úlceras e facilitação da cicatrização de feridas. A MCC, um elemento fundamental da Medicina Tradicional Chinesa, ganhou amplo reconhecimento tanto em aplicações orais quanto tópicas para o manejo de feridas crônicas, devido às suas funções de desintoxicação, promoção da circulação sanguínea, remoção da estase sanguínea e aprimoramento da cicatrização de feridas, conforme descrito nas teorias da Medicina Chinesa. Portanto, é imperativo realizar uma revisão abrangente da literatura sobre a utilização da CHM tópica no tratamento da DFU, a fim de fornecer orientações baseadas em evidências para a prática clínica.
O diabetes mellitus (DM) tornou-se um dos desafios globais de saúde mais urgentes, afetando cerca de 537 milhões de adultos em 2021, com projeções sugerindo que esse número chegará a cerca de 783 milhões até 2045. Como a complicação mais comumente reconhecida do diabetestipo 2, a prevalência da DFU varia significativamente entre diferentes países, mas existe uma característica comum no fato de que a prevalência da DFU permanece alta. A prevalência em países africanos normalmente varia de 10% a 30%, enquanto em certas regiões de alta renda, representa de 1% a 17%. A presença de DFU está associada ao aumento dos gastos com saúde, compromisso do funcionamento físico e diminuição da qualidadede vida 2. Pacientes com DFU apresentam uma taxa de mortalidade 2,5 vezes maior em 5 anos em comparação com pacientes diabéticos semúlceras 3. Mais de 50% das úlceras desenvolvem infecções, enquanto aproximadamente 20% das infecções diabéticas moderadas ou graves no pé resultam em graus variados deamputação 4. As consequências financeiras também são impressionantes: os custos anuais diretos e indiretos do cuidado para o diabetes apenas nos Estados Unidos chegam a $273 bilhões e 90 bilhões de dólares, respectivamente5, com a DFU representando uma parte substancial devido a repetidas consultas ambulatoriais, hospitalizações prolongadas e necessidades de cuidados de feridas de longoprazo 6, 7, 8 (Figura 1).
Apesar da disponibilidade de tratamentos clínicos padrão — incluindo controle glicêmico, manejo de infecções, descarregamento mecânico e promoção da cicatrização — essas estratégias frequentemente ficam aquém de úlceras crônicas e nãocicatrizantes 9,10. Nos últimos anos, o interesse cresceu em abordagens de medicina complementar e integrativa, especialmente em CHM, que constitui a base da Medicina TradicionalChinesa 11. Enraizada em princípios holísticos, a CHM enfatiza a desintoxicação, promove a circulação sanguínea, remove a estase e potencializa a regeneração dos tecidos. Tanto as formulações orais quanto as preparações tópicas de CHM são cada vez mais utilizadas na prática clínica para o manejo de feridascrônicas 12. No entanto, apesar do acúmulo de evidências e uso clínico, os mecanismos terapêuticos, perfis de eficácia e desafios de padronização da CHM tópica para DFU permanecem incompletamente compreendidos.
Nesse contexto, esta revisão tem como objetivo fornecer uma visão abrangente e crítica da fitoterapia chinesa tópica no manejo de úlceras no pé diabético, resumindo avanços recentes, resultados clínicos e mecanismos biológicos subjacentes. Ao integrar evidências tanto de estudos biomédicos modernos quanto de perspectivas terapêuticas tradicionais, este trabalho visa esclarecer o papel potencial da CHM na melhoria da cicatrização de feridas, redução de complicações e contribuição para estratégias globais de cuidado do pé diabético.
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Fisiopatologia da DFU
A DFU é caracterizada por uma perturbação da epiderme e pelo menos um envolvimento parcial da derme em indivíduos com diabetes. Seu desenvolvimento é atribuído a causas multifatoriais, incluindo doença arterial periférica (DAP), neuropatia sensorial, motora e autonômica periféricadiabética.
Neuropatia periférica
A neuropatia periférica (PN) se manifesta mais comumente como polineuropatia simétrica com dor ou parestesia, embora até 50% dos casos possam serassintomáticos 14. Envolve déficits sensoriais, motores eautonômicos 15. A neuropatia sensorial causa perda de dor, temperatura e propriocepção, aumentando lesões não percebidas emarcha anormal 16. A neuropatia motora induz atrofia muscular — especialmente dos extensores — levando a deformidades, anomalias na marcha e úlceras relacionadas à pressão16. A neuropatia autonômica reduz a transpiração, causando pele seca e fissurada e vasoconstrição prejudicada, que leva a edema e tardio na cicatrizaçãoda ferida 17.
Doença arterial periférica (EAP)
A DAP refere-se à estenose ou oclusão dos vasos sanguíneos nas extremidades, tipicamente nos membros inferiores, levando à diminuição daperfusão 11,19. Seu desenvolvimento e aceleração estão intimamente ligados ao diabetes19 e resultam na manifestação de um fenótipo distinto naDAP 20. Em contraste com pessoas sem diabetes, pessoas com diabetes com DAP são mais suscetíveis a apresentar bloqueios arteriais extensos que se estendem por longosperíodos 18. Além disso, apresentam calcificação arterial medial em vez da aterosclerose intraluminal comumente observada naDAP 21 não diabética. A presença de DAP desempenha um papel fundamental em aproximadamente 50%-70% dos casos envolvendo DFU, apresentando assim um risco significativo de cicatrização tardia da ferida, infecção, necessidade de amputação emortalidade 22,23 (Figura 2).
Fórmula herbal chinesa
A prática da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), enraizada na filosofia e cultura orientais, abrange uma variedade de modalidades, incluindo acupuntura, exercícios terapêuticos, fitoterapia, terapia alimentar e massagem, tanto para fins curativos quanto preventivos. A MTC é reconhecida como uma forma de medicina complementar e alternativa nos paísesocidentais 24. Nas extensas crônicas da história chinesa, a MTC, especificamente a aplicação tópica de remédios fitoterápicos chineses, tem sido amplamente empregada para o manejo de úlceras no pé diabético, apresentando resultados favoráveis e apresentando inúmeras vantagens como conveniência ecusto-benefício 25.
Medicina tópica (Tabela 1)
Pomada Tangzu Yuyang
A Pomada Tangzu Yuyang (TYO), um CHM tópico, consiste em dois minerais naturais e noveervas 26. Os componentes incluem Duanshigao (Gypsum fibrosum praeparatum), Xuejie (Daemonorops draco Bl), Chuanxiong (Ligusticum chuanxiong Hort), Huanglian (Coptis chinensis Franch), Cangzu (Atractylodes lancea), Sanqi (Panax notoginseng), Danggui (Angelica sinensis), Zicao (Arnebia euchroma), Huangbo (Phellodendron chinense Schneid), Dahuang (Rheum officinale Baill), Bingpian (Borneolum sintético). Óleo de gergelim e cera de abelha usados como constituintes base.
Um estudo clínico randomizado foi conduzido por Li et al., que incluiu pacientes diabéticos com DFU grau 1-3 segundo a classificação de Wagner, excluindo aqueles com envolvimento isquêmico26. O estudo, que compreendia um total de 57 pacientes, foi estratificado em duas coortes: tratamento padrão de feridas (SWT) e SWT suplementado com TYO. Os resultados demonstraram que houve uma melhora significativa no grupo TYO às 12 semanas (79,2% vs. 41,7%, p = 0,017) e 24 semanas (91,7% vs. 50%, p = 0,003). Além disso, outra avaliação revelou uma redução de mais de 50% na área da úlcera, demonstrando uma diferença significativa entre os grupos às 24 semanas (70,8% vs. 41,7%; p = 0,08)25.
Pomada She Xiang Yu Hong
O She Xiang Yu Hong (SXYH), como uma espécie de MTC, é usado para o tratamento de infecções diabéticas nos pés e escaras em hospitais chineses há mais dedécadas e 25. No entanto, poucas pesquisas foram realizadas para avaliar o impacto do SXYH na cicatrização de feridas. Li et al.27 conduziram uma investigação para avaliar a eficácia do SXYH utilizando uma abordagem macroscópica abrangente, que abrangeu avaliação da área de cicatrização de feridas, exame de seções patológicas, análise de fatores inflamatórios e utilização de métodos imuno-histoquímicos.
O estudo27 monitorou o tamanho da ferida ao longo de 3 semanas. Em termos de aparência da pele, o grupo de pomadas SXYH apresentou resultados superiores. Especificamente, aos 7 dias, a taxa de cicatrização da ferida foi significativamente acelerada no grupo da pomada SXYH em comparação ao grupo controle. Os resultados da coloração tricromática de Masson revelaram que as fibras de colágeno do grupo tratado com pomada SXYH apresentaram uma extensão significativamente maior e uma disposição mais organizada em comparação com as do grupo não tratado. Além disso, os resultados da biópsia revelaram uma redução perceptível na concentração de citocinas TNF-α e IL-6, fatores fundamentais que contribuem para a inflamação persistente, no grupo SXYH aos 7 e 14 dias. Por fim, os resultados da coloração imunohistoquímica demonstraram um aumento significativo na expressão positiva de CD31 e VEGF, ambos conhecidos por contribuir para a cicatrização de feridas, aos 7 e 14 dias dentro do grupo SXYH.
Pomada Zizhu
A pomada Zizhu consiste em Zhusa (Cinnabaris), Zicao (Arnebia guttata Bunge), Huangqi (Astragalus mongholicus Bunge), Ejiao (Asini corii colla), Bingpian (Borneolum) e Xuejie (Calamus draco Willd)28. Demonstrou sua eficácia em melhorar significativamente a taxa de cura de úlceras crônicas nos membros inferiores em inúmeroscasos 29.
Para avaliar a eficácia da pomada Zizhu na cicatrização de feridas em modelos diabéticos, Han et al. elaboraram um desenho experimental que simulava a cicatrização de feridas diabéticas induzindo queimaduras em ratos não diabéticos ou diabéticos usando uma placa metálicaaquecida 29. Posteriormente, os ratos foram categorizados em dois grupos: ratos feridos (grupo A) e ratos feridos diabéticos (grupo D). Os ratos feridos diabéticos foram inoculados com uma combinação de S. aureus ou P. aeruginosa e posteriormente chamados de grupo do Rato Ferido Infeccioso (Grupo F). Dosagens variadas de pomada Zizhu foram administradas topicamente na área lesionada por um período de 2 semanas. Os níveis de fatores relacionados à resposta inflamatória, como PCR, IL6 e NO, apresentaram uma diminuição significativa tanto no grupo D quanto no grupo F. Além disso, os grupos tratados com pomada Zizhu apresentaram diminuição na expressão de fatores angiogênicos, incluindo CD34 e VEGF. Estudos anteriores28,30 relataram aumento nas proteínas NF-κB, JNK e PI3K nos tecidos da ferida de indivíduos diabéticos. Após o tratamento com diferentes doses de pomada Zizhu, os níveis de ativação de PI3K, P65 e JNK foram significativamente reduzidos (Figura 3, Figura 4).
Pomada Shengji
A pomada Shengji consiste em Danggui (Angelica sinensis), Dihuang (Rehmannia glutinosa), Shigao (fibroso de gesso), Xueyutan (Crinis carbonisatus), calamina e cera de abelha. Zhao et al. conduziram um ensaio clínico multicêntrico e randomizado, que recrutou 180 pacientes com úlceras diabéticas no pé classificadas como grau Wagner 3-4 de quatrohospitais 31. Além do tratamento médico e cirúrgico de rotina, incluindo controle glicêmico, redução da pressão arterial e desbridamento, o grupo de intervenção recebeu aplicação tópica de pomada Shengji, enquanto o grupo controle foi tratado com curativo hidrocoloide para cobertura da ferida. Após um período de observação de 4 semanas, o estudo concluiu que a aplicação da pomada herbal chinesa Shengi parece promover a formação de tecido de granulação, acelerando assim o processo de cicatrização da ferida.
Pomada Jing Wan Hong
Jin Wan Hong é composto por aproximadamente 30 componentes herbais chineses, incluindo Radix Ampelopsis, Angelica dahurica, lobélia chinesa, Borneol, Rhizoma Atractylodis, Raiz de Peônia Vermelha, Rizoma Ligustici Chuanxiong e Pangolim. A fórmula exerce efeitos de promover a circulação sanguínea para eliminar a estase, eliminar o calor, aliviar a umidade e reduzir o inchaço por meio da desintoxicação, facilitando assim a cicatrização daúlcera 32.
Para investigar sua eficácia terapêutica em úlceras do pé diabético associadas a lesão nervosa, Jin et al. estabeleceram um modelo de rato Wistar induzido por injeção de estreptozotocina combinada com lesão por clamp do nervo ciático. Os animais foram divididos em quatro grupos: controle diabético (DC), modelo de lesão nervosa diabética (DNIM), tratamento Jing Wan Hong (JWH) e fator de crescimento epidérmico humano recombinante (rhEGF) como controle positivo. A pomada foi aplicada topicamente uma vez ao dia por 21dias e 32. Observações macroscópicas revelaram que ratos do grupo JWH apresentaram reduções marcantes no tamanho da úlcera no pé e no grau Wagner, com fechamento da ferida superior a 80% após 21 dias de tratamento — comparável ao grupo tratado com rhEGF. O exame histológico confirmou a re-epitelialização, redução da infiltração inflamatória e restauração da estrutura dérmica, contrastando fortemente com a necrose persistente e exudação observadas no grupo DNIM. No nível molecular, Jing Wan Hong aumentou significativamente o mRNA do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), um mediador chave no reparo de feridas, exercendo influência mínima sobrea expressão 32 de TGF-β, VEGF ou FLT-1. O aumento da expressão do PDGF provavelmente contribuiu para o aumento da proliferação de fibroblastos, angiogênese e remodelação da matriz extracelular, acelerando o fechamento da ferida sem afetar os níveis sistêmicos de glicose (Figura 5).
Perspectiva sobre o uso da MTC
Embora a literatura atual sugira que a fitoterapia chinesa pode ter um impacto positivo no tratamento das úlceras diabéticas no pé, numerosos estudos33,34 apresentam limitações como amostras pequenas e desenhos de estudo imprecisos. Essas questões levantam preocupações quanto à confiabilidade e validade da conclusão.
A MCC tradicional geralmente contém múltiplos ingredientes ativos, que podem interagir entre si. Também podem haver variações na composição e concentração desses ingredientes entre diferentes lotes do mesmo medicamento. Essa complexidade dificulta a padronização e aumenta o risco de efeitos colaterais e alergias a medicamentos36. Embora a fitoterapia tradicional chinesa seja geralmente considerada natural e segura, a aplicação tópica dessas ervas ainda pode causar irritação local, reações alérgicas ou outras complicações dermatológicas. Isso é especialmente relevante para pessoas com diabetes cuja pele tende a apresentar maior fragilidade e sensibilidade a irritantes externos e infecções37. Portanto, é fundamental ter cautela extra ao utilizar preparações herbais tópicas.
O mecanismo de ação e a eficácia clínica da aplicação tópica da fitoterapia tradicional chinesa permanecem incompletamente esclarecidos, com escassez de métodos e padrões eficazes de monitoramento, o que representa desafios na quantificação e avaliação dos resultados dotratamento 38. Simultaneamente, variações interindividuais podem levar a respostas divergentes entre os pacientes, mesmo recebendo o mesmo regime de tratamento. A eficiência de absorção de medicamentos tópicos é limitada pela função de barreira da pele, especialmente em lesões cutâneas diabéticas, onde a absorção transdérmica pode ser mais desafiadora, afetando a eficácia dotratamento 37. Além disso, administrar os ingredientes ativos de forma estável nas áreas afetadas também é um desafio técnico. A aplicação da CHM tradicional para o tratamento tópico do diabetes ainda não estabeleceu um quadro e uma diretriz padronizados, dificultando a oferta de cuidados sistemáticos e cientificamente orientados. Profissionais clínicos e pacientes frequentemente dependem do conhecimento experiencial e das terapias tradicionais, que comprometem a consistência e a normatividade no processo de tratamento.
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A aplicação tópica da CHM tradicional mostra potencial terapêutico promissor no manejo de feridas diabéticas, mas sua tradução clínica permanece limitada pela qualidade limitada das evidências e pela falta de padronização. A maioria dos estudos existentes sofre com amostras pequenas, controles inadequados e formulações heterogêneas, dificultando tirar conclusões firmes sobre eficácia e segurança. Desafios de padronização — incluindo qualidade inconsistente das matérias-primas, variabilid...
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Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Não aplicável
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