Abordagem Laparoscópica Cranial para Resseção Anatômica do Segmento Hepático VIII: Um Relato Técnico de Caso

Resumo

Este estudo detalha os princípios técnicos da abordagem craniana para resseção laparoscópica do segmento VIII. A etapa chave envolve a dissecação meticulosa do segundo hilo hepático para expor as raízes da veia hepática média e da veia hepática direita, estabelecendo assim um plano de transeção parênquima confiável para hepatectomia anatômica precisa.

Resumo

A hepatectomia anatômica laparoscópica é um padrão terapêutico estabelecido para malignidades hepáticas; no entanto, a resseção do Segmento VIII (S8) continua tecnicamente exigente devido à sua localização craniana profunda e à proximidade com a veia hepática média (MHV) e a veia hepática direita (RHV). Este protocolo descreve uma abordagem craniana estruturada, passo a passo, para facilitar a segmentectomia anatômica laparoscópica segura e precisa de S8. O objetivo é demonstrar uma estratégia cirúrgica reprodutível que supere as dificuldades de exposição inerentes a esse segmento. O protocolo é exemplificado por um paciente masculino de 65 anos com histórico de hepatite, função hepática Child-Pugh A e carcinoma hepatocelular (HCC) S8 de 4 cm adjacente ao MHV e RHV. Após confirmar o remanescente hepático futuro adequado (relação FLR/SLV: 70,5%), o procedimento foi realizado usando um fluxo de trabalho sistemático de crânio para caudal. A dissecação do segundo hilúo hepático é realizada primeiro para identificar e expor as raízes do MHV e do RHV. Usando esses marcos venosos como guias anatômicos, o plano de transeção parênquimata é então claramente demarcado e desenvolvido a partir das raízes das veias hepáticas para baixo. Os passos principais incluem o uso de ultrassom intraoperatório para confirmação, transeção in situ fragmentada e aplicação intermitente da manobra Pringle sob anestesia de pressão venosa central baixa. Neste caso, o protocolo foi executado com sucesso, alcançando resseção em bloco de S8 com tempo operatório de 160 min e perda de sangue estimada de 100 mL. O paciente não teve complicações pós-operatórias e recebeu alta no sétimo dia. A histopatologia confirmou a HCC. Este relatório apresenta uma abordagem laparoscópica padronizada que pode auxiliar cirurgiões na realização de ressecções anatômicas guiadas de segmentos profundos do fígado craniano.

Introdução

Uma hepatectomia anatômica ideal pode garantir uma margem de resseção negativa suficientemente larga, maximizando a preservação do parênquima hepático^{normal 1,2}, alinhando-se com os conceitos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) e potencialmente melhorando os resultados para^{o paciente 3}. O segmento hepático VIII (S8) está localizado na parte anterosuperior do fígado direito, adjacente ao fílio hepático e à vasculatura^{principal 4}. Devido à sua posição profunda, a resseção S8 apresenta desafios significativos de exposição.

A hepatectomia anatômica usando a veia hepática como plano de transeção fornece um ponto de referência confiável, ajuda a garantir margens adequadas, preserva o tecido funcional e pode reduzir o risco de recorrência^{pós-operatória 5}. A abordagem da veia hepática pode ser realizada nas direções caudal, craniana ou^{dorsal 6}. A abordagem caudal envolve dissecação retrógrada da veia distal através do parênquima, enquanto a abordagem craniana expõe primeiro a raiz da veia no segundo hilo hepático antes de prosseguir caudal ^7,8.

Para ressecções S8, a abordagem craniana oferece vantagens específicas em relação às alternativas caudais ou dorsais, melhorando a exposição dos planos parênquimatos profundos, facilitando a identificação mais precoce de marcos venosos e fornecendo orientações mais claras para decisões de transecção. Esse protocolo é adequado para cirurgiões hepatobiliares experientes, familiarizados com ultrassom intraoperatório e coordenação multidisciplinar, mas requer instrumentação específica e pressão venosa central controlada (CVP). O presente protocolo demonstra as etapas principais da abordagem craniana para resseção anatômica de S8, detalhando seu uso pretendido para tumores profundamente localizados e ilustrando como resolve os problemas de exposição e identificação de marcos inerentes a esse procedimento desafiador.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Dongguan Tungwah. Sendo um estudo retrospectivo anônimo, o consentimento informado foi dispensado.

1. Seleção de pacientes

1. Inclua pacientes com carcinoma hepatocelular localizado em S8 com função hepática preservada (Classe A) de Child-Pugh e bom desempenho (ECOG 0–1).
2. Confirme a localização do tumor e a relação com as principais veias hepáticas usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste aprimorado.
3. Realize volumetria hepática para garantir um remanescente hepático futuro adequado (relação FLR/SLV ≥40–50%, dependendo da condição hepática).
   NOTA: No caso presente, o paciente era um homem de 65 anos com histórico de hepatite, função hepática preservada (Classe A) de Child-Pugh e bom desempenho (ECOG 0). A tomografia computarizada e ressonância magnética com contraste demonstraram lesão de 4,0 cm × 4,0 cm × lesão de 5,0 cm em S8 (Figura 1).

2. Preparação pré-operatória

1. Exames laboratoriais pré-operatórios padrão completos (hemograma completo, painel metabólico abrangente, perfil de coagulação).
2. Revise imagens de corte transversal de alta qualidade para localização precisa do tumor e reconstrução 3D da anatomia vascular hepática.

3. Configuração intraoperatória

1. Anestesia
   1. Induzir anestesia endotraqueal geral.
   2. Mantenha a CVP em <5 mmHg durante toda a transeção parênquima.
   3. Mantenha a pressão do pneumoperitônio em 12–14 mmHg.
2. Posicionamento e Drapeamento do Paciente
   1. Posicione o paciente em deitado com os braços abduzidos.
   2. Coloque uma cunha de 15° sob o flanco direito para proporcionar inclinação para a esquerda.
3. Posicionamento do Trocar (técnica de 5 portas)
   1. Estabeleça pneumoperitônio e insira cinco trocaros conforme mostrado na Figura 2. Coloque uma porta de câmera de 10 mm (Porta A) 2 cm acima do umbilico e 2 cm à direita da linha média.
   2. Insira uma porta auxiliar de 5 mm (Porta B) na linha meso-axilar esquerda ao longo da margem costal. Coloque uma porta de trabalho de 10 mm (Porta C) no meio do caminho entre as Portas A e B. Insira uma porta de trabalho de 10 mm (Porta D) na região subxifoide.
   3. Por fim, coloque uma porta assistente de 5 mm (Porta E) no meio caminho entre as Portas A e D.
      NOTA: A colocação do trocar cefálide otimiza a exposição da região hepática craniana.

4. Procedimento cirúrgico

1. Exploração abdominal e mobilização hepática (Figura 3A).
   1. Inspecionar sistematicamente a cavidade peritoneal em busca de metástases extra-hepáticas.
   2. Divida o ligamento redondo e o ligamento falciforme até a veia cava inferior suprahepática (VCI) usando um dispositivo de vedação de vasos, como um dissecador ultrassônico (ajuste de potência: Mínimo para dissecação, Máximo para vedação).
   3. Retrair suavemente o fígado para baixo para expor a VI supra-hepática e as raízes das veias hepáticas.
      NOTA: Realize uma dissecação suave, obtusa e aguda, utilizando um gancho eletrocauterizado para exposição meticulosa e gradual do segundo hílio hepático, evitando tração excessiva nas veias hepáticas para evitar lacerações.
2. Preparação para a clusão de entrada (Manobra Pringle)
   1. Abra o omentum menor para acessar o forame de Winslow.
   2. Passe um cateter de borracha vermelha nº 8 Fr ao redor do ligamento hepatoduodenal para criar um torniquete para possível oclusão de entrada (Figura 3B).
3. Exposição e orientação do MHV.
   1. Realize ultrassom intraoperatório (IOUS) para confirmar a localização do tumor em S8, mapeie o curso do MHV desde sua confluência com a VCI até o parênquima e marque a projeção da superfície hepática do VHM usando eletrocauteria (Figura 3C).
   2. Utilizando um dissecador ultrasssom, faça uma incisão parênquima superficial na junção da raiz do MHV com a VCI (Figura 3D).
   3. Identifique a parede branca e brilhante do MHV.
      NOTA: A visualização da parede MHV confirma a entrada no plano intervascular correto entre S8 e S4a (Figura 3E).
   4. Progresso caudal ao longo da face anterior do MHV.
   5. Divida sequencialmente os afluentes do V8 usando o dissecador ultrassônico ou clipes (para embarcações >2 mm).
      NOTA: Para controlar o sangramento, aplique a manobra de Pringle intermitente (15 minutos de oclusão de entrada seguida de 5 minutos de reperfusão) em caso de hemorragia significativa durante a transsecção.
4. Isolamento e divisão do pedículo glissoniano S8
   1. Use o IOUS para identificar e marcar a projeção superficial do pedículo S8.
   2. Dissece o parênquima em direção a esse marcador usando o dissecador ultrasónico.
   3. Expõe cuidadosamente o pedículo S8 (Figura 3F).
   4. Aplique uma pinça não comprimidora no pedículo e observe uma linha de demarcação clara na superfície do fígado que envolva o tumor.
      NOTA: Uma linha isquêmica aguda e congruente confirma o pedículo correto.
   5. Divida o pedículo usando um grampeador vascular laparoscópico.
5. Exposição do RHV
   1. Continue a dissecação parênquimatosa para trás da raiz do MHV em direção à fossa da VI e exponha a raiz do VH. Dissecar o RHV desde sua raiz craniana para baixo para visualizar claramente sua estrutura anatômica.
   2. Realize a dissecação de forma fragmentada usando o dissector ultrassónico, evitando grandes divisões em bloco de tecido. Sob visão direta, identifique cuidadosamente a veia fissurada anterior, as veias hepáticas curtas ou outros ramos venosos.
   3. Ligue-os ou corte-os individualmente antes de dividi-los para evitar lesões e sangramentos consequentes. Confie em contra-tração suave para abrir o campo cirúrgico, levantando o fígado o suficiente para expor a área operadora.
   4. Mantenha a dissecação estritamente na superfície anterior do RHV e realize todas as manobras com cuidado para evitar lesões vasculares inadvertidas.
   5. Expor os aspectos anterior e medial do VHR continuando a dissecação caudal ao longo de seu comprimento (Figura 3G).
6. Conclusão da transeção parênquima
   1. Conectem os três planos estabelecidos: ao longo do MHV medialmente, o pedículo S8 grampeado inferiormente e o RHV lateralmente. Primeiro, complete o plano medial ao longo do MHV para estabelecer uma referência anatômica estável.
   2. Em seguida, liga o pedículo S8 para obter o plano isquêmico inferior. Por fim, completar o plano lateral ao longo do RHV, retraindo suavemente a amostra; O assistente aplica uma contratração suave para evitar tensão excessiva sobre o espécime e seus vasos sanguíneos ao redor.
   3. Complete a transeção usando o dissector ultrasssom, mantendo uma CVP baixa.
7. Fase final
   1. Inspecionar a cama de resseção sob baixa pressão pneumoperitônica (8 mmHg) para hemostasia e vazamento biliar. Isso é rotineiramente realizado pela instilação de soro fisiológico normal quente (37°C) na cavidade abdominal, especialmente ao redor da margem da resseção e dos diversos planos de conexão.
   2. Em seguida, aplique uma pressão suave no parênquima hepático ao redor da margem da resseção usando fórceps atraumáticos. A tecnologia de fluorescência também pode ser usada para esse fim; no entanto, não foi empregada neste caso específico. Se for detectado um vazamento biliar (manifestado como bile amarelo-esverdeada escorrendo da margem da resseção ou flutuando no soro), a ligadura imediata é realizada.
   3. Obtenha hemostasia definitiva usando cauterização bipolar (por exemplo, Maryland, ajuste: 30–40 W) ou sutura fina (4-0/5-0) monofilamento conforme necessário (Figura 3H).
   4. Coloque um dreno de sucção fechado ao lado da cama de ressecção.
      NOTA: Esse dreno remove continuamente a bile residual, sangue, hemorragia retardada, vazamentos biliares e exsudato inflamatório da cama de ressecção. Isso ajuda a promover a cicatrização do parênquima hepático e previne a formação de acumulações de líquido que podem induzir infecção. O dreno deve ser removido rapidamente assim que os exames clínicos e de imagem pós-operatórios não mostrarem sinais de vazamento de bile ou infecção.

5. Manejo pós-operatório

1. Monitore sinais vitais, balanço de líquidos e realize testes dinâmicos de função hepática.
2. Administre analgesia multimodal, incluindo bloqueio nervoso regional se indicado.
3. Inicie a mobilização e a ambulação precoces em até 24 horas após a operação.
4. Realize avaliação de acompanhamento da recuperação hepática e das complicações pós-operatórias.

6. Controle de qualidade e documentação

1. Documente o diagnóstico pré-operatório, achados intraoperatórios, detalhes técnicos e medidas de contingência no prontuário cirúrgico.
2. Analise os desfechos pós-operatórios e as complicações de forma estruturada para melhorar a qualidade.

Resultados

Neste caso, o paciente era um homem de 65 anos com histórico de hepatite, função hepática preservada (Classe A) de Child-Pugh e bom desempenho (ECOG 0). A tomografia computarizada e ressonância magnética com contraste demonstraram lesão de 4,0 cm × 4,0 cm × lesão de 5,0 cm em S8 (Figura 1). Marcadores tumorais mostraram elevação de PIVKA-II (946,12 mUA/mL; Faixa normal: 0–40 mUA/mL) com AFP normal (2,5 UI/mL; Faixa normal: 0–7 UI/mL). A análise volumétrica p...

Discussão

O segmento hepático S8 (segmento anterosuperior direito), situado na cúpula do lobo anterior direito, é envolto por estruturas anatômicas complexas. Medialmente, faz fronteira com o segmento S4a, com o MHV formando a fronteira natural; lateralmente, faz divisa com o segmento S7, separado pelo RHV; inferiormente, ela se conecta com o segmento S5, onde a demarcação é frequentemente indistinta — complicando ainda mais a localização^cirúrgica

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Trocar laparoscópico descartável	Mindray	CW-Z346
Gancho eletrocirúrgico	Valleylab	ForceTriad
Sistema laparoscópico	KARL STORZ	26003AA
Ultrassom laparoscópico	BK Medical	8666-RF
Dissecador ultrassônico	Innocare	SG13