Descompressão cirúrgica e irrigação epidural contínua para abscesso epidural espinhal extenso secundário ao abscesso muscular maior do psoas

Resumo

Este artigo apresenta o caso de um paciente com um abscesso epidural espinhal (SEA) extenso, detalhando a intervenção cirúrgica e os resultados clínicos subsequentes.

Resumo

Um abscesso epidural espinhal extenso (SEA) é uma condição rara e potencialmente fatal que requer reconhecimento rápido e manejo adequado para evitar complicações potencialmente desastrosas. Quando um SEA é generalizado, a descompressão extensa com laminectomia muitas vezes é impossível, pois pode sujeitar o paciente a períodos operacionais muito longos, perda de sangue extensa e instabilidade mecânica. Aqui relatamos um paciente do sexo masculino de 57 anos que compareceu ao pronto-socorro com febre alta, força muscular significativamente reduzida nos membros direitos, rigidez nucal e hiperreflexia em ambos os membros inferiores. A ressonância magnética (RM) da coluna revelou um abscesso epidural espinhal difuso que se estende de C2 a S1. As investigações laboratoriais foram consistentes com sinais proeminentes de infecção aguda. Ele passou por intervenção cirúrgica de emergência, complementada por irrigação epidural contínua pós-operatória combinada com terapia antibiótica. O curso pós-operatório foi favorável, com o paciente demonstrando melhora clínica significativa. Com base nesse caso, concluímos que drenagem cirúrgica rápida combinada com irrigação epidural contínua e terapia antibiótica auxiliar representa uma abordagem clínica viável para o manejo do SEA.

Introdução

O abscesso epidural espinhal (SEA) é uma infecção rara, mas potencialmente devastadora, afetando historicamente 0,2-2 por 10.000^{internações hospitalares,} embora evidências recentes sugiram um aumento da incidência que pode chegar a 5,1 por 10.000^{internações 2}. Esse aumento é atribuído a fatores como envelhecimento populacional, melhora nos diagnósticos, comorbidades como diabetes mellitus e estados imunocomprometidos, uso intravenoso de drogas e a crescente prevalência de instrumentação na coluna ^3,4. O SEA extenso, definido variavelmente como envolvendo mais de cinco níveis vertebrais ou abrangendo as três regiões espinais (cervical, torácica, lombar), representa um subconjunto excepcionalmente raro (aproximadamente 1%) e^{severo 5}. O diagnóstico continua desafiador devido à frequente ausência da tríade clássica (febre, dor nas costas, déficit neurológico), frequentemente levando a atrasos com consequências catastróficas, incluindo paraplegia irreversível ou morte⁶. Embora a ressonância magnética (RM) seja considerada o padrão ouro diagnóstico, a estratégia de manejo ideal, especialmente para SEA extensa, permanece complexa. Embora a terapia antibiótica seja fundamental, a descompressão cirúrgica é amplamente defendida para comprometimento neurológico significativo ou falha no manejo médico⁷. A SEA extensa apresenta desafios cirúrgicos únicos: as laminectomias tradicionais multinível trazem riscos significativos de instabilidade, perda excessiva de sangue e períodos cirúrgicos^{prolongados 8}. Consequentemente, técnicas minimamente invasivas como laminectomias seletivas "skip" ou "apical" em níveis estratégicos (por exemplo, ápices das curvaturas da coluna) combinadas com irrigação epidural e drenagem, surgiram como alternativas promissoras para alcançar descompressão adequada e controle de fonte, ao mesmo tempo em que mitigam a morbidade^{cirúrgica 9}. Este relato de caso contribui para a evolução da literatura sobre o manejo dessa condição crítica, descrevendo a laminectomia cervical C3 e torácica T9 com desbridamento de descompressão e abscesso epidural combinado com irrigação intraespinhal contínua e drenagem.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Um operário da construção civil de 57 anos apresentou-se com 10 dias de dor lombar progressiva e fraqueza bilateral nos membros inferiores, culminando em dor aguda nas costas, febre (38,5 °C) e paralisia flácida do lado direito 24 horas antes da admissão. A avaliação inicial em um hospital local revelou espondilolistese L4 (Grau I) na ressonância magnética lombar, controlada de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e mecobalamina sem melhora. Na exacerbação dos sintomas, exames de emergência mostraram leucocitose (glóbulos brancos 40,14 × 10⁹/L, 94,4% neutrófilos), CRP elevado (>200 mg/L) e tomografia computadorizada sugerindo abscesso psoas direito com possível extensão epidural L4-S1, levando à transferência. Na admissão, os sinais vitais incluíram febre (38,8 °C), taquipneia (22/min) e taquicardia (96 bpm). O exame neurológico demonstrou confusão, disartria, rigidez nucal, hemiplegia direita (UE 1-2/5, LE 0/5), fraqueza do UE esquerdo (3/5), hipertonia generalizada, hiperalgesia, hiperreflexia bilateral e sinais positivos de Hoffmann. Histórico médico anterior incluiu hipertensão e doença de Parkinson em terapia antiplaquetária/estatina, sem traumas recentes ou procedimentos invasivos.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Os testes diagnósticos iniciais priorizaram a ressonância magnética da coluna devido a déficits neurológicos agudos (paralisia flácida, hiperreflexia) e sinais de infecção sistêmica (febre, leucocitose), o que levantou preocupação sobre compressão da medula espinhal em comparação com mielite inflamatória. Estudos laboratoriais de emergência — incluindo PCR marcadamente elevada (>200 mg/L) e leucocitose neutrofílica (WBC 40,14 × 10⁹/L) — forneceram evidências objetivas de sepse bacteriana grave, levando à análise imediata do LCR via punção lombar para identificar patógenos; A coloração de Gram com LCR revelou cocos Gram-positivos, direcionando a seleção empírica de antibióticos enquanto aguardam a cultura. A ressonância magnética definitiva da coluna vertebral (Figura 1) demonstrou um abscesso epidural contíguo de C2-S1 com deslocamento da medula posterolateral e edema C3-6, corroborando o diagnóstico clínico de abscesso epidural espinhal (SEA).

Figura 1: Imagens pré-operatórias de ressonância magnética. (A,B)Imagens de ressonância magnética sagital ponderadas em T2 da coluna mostrando um extenso abscesso epidural na região cervical e torácica. (C,D) Imagens axiais ponderadas em T2 nos níveis C2 e C3 demonstram um abscesso epidural no canal espinhal comprimindo a medula espinhal. (E,F) A ressonância magnética lombar com contraste revelou múltiplas lesões de aumento envolvendo os corpos vertebrais e dentro do canal espinhal, juntamente com um abscesso subcutâneo. Imagens ponderadas em T2 coronal revelaram um abscesso do psoas. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

O plano de tratamento centrou-se na laminectomia descompressiva emergente para aliviar a compressão do cordão, com achados intraoperatórios confirmando material purulento compatível com SEA. A justificativa para a urgência cirúrgica incluiu paralisia flácida progressiva (indicando lesão irreversível da corda umbical) e sepse com instabilidade hemodinâmica. A irrigação epidural contínua por meio de cateteres permanentes foi instituída no pós-operatório para reduzir o risco de recorrência de abscesso, mantendo a concentração local de antibióticos. Antibióticos intravenosos de amplo espectro foram iniciados imediatamente após o diagnóstico para cobrir cocos Gram-positivos (incluindo MRSA) e bacilos Gram-negativos, dependendo dos resultados da cultura e do sequenciamento de próxima geração (NGS); Esse regime foi selecionado com base em padrões locais de resistência e penetração nas cavidades dos abscessos. A oxigenoterapia hiperbárica auxiliar foi adicionada para mitigar o edema da medula espinhal por meio do aumento da difusão do oxigênio.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Primeiro Hospital Afiliado, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. Foi obtido consentimento informado por escrito dos pacientes para a participação no estudo. Os consumíveis e equipamentos necessários estão listados na Tabela de Materiais.

1. Procedimento cirúrgico

1. Preparação pré-operatória: Exames laboratoriais e de imagem abrangentes excluíram contraindicações cirúrgicas absolutas. O paciente estava planejado para passar por anestesia geral para laminectomia cervical C3 e T9 torácica com descompressão e desbridamento do abscesso epidural.
2. Anestesia: Administrar anestesia combinada intravenosa seguindo protocolos institucionalmente aprovados.
3. Incisão e exposição:
   1. Após a indução da anestesia, foi feita uma incisão na linha média da pele. A fáscia subcutânea e os músculos paraespinais foram dissecados usando eletrocauteriação, expondo as lâminas.
   2. Foi observada proliferação inflamatória de tecido conjuntivo com excesso de fluido turvo na musculatura cervical/lombar profunda; Amostras de fluido foram coletadas para cultura.
4. Laminectomia: Bisturi ósseo ultrassônico foi utilizado para realizar laminectomia óssea nos níveis C3 e T9.
5. Resseção do ligamento flavo:
   1. O ligamento flavo foi meticulosamente dissecado para expor o saco dural dorsal.
   2. Foi identificado abundante material branco purulento no espaço epidural; espas foram obtidas para cultura e sequenciamento de próxima geração (NGS).
6. Descompressão: Foi alcançada uma descompressão neural adequada das raízes nervosas cervical/lombar e do saco dural, com restauração da pulsação dural.
7. Irrigação:
   1. O campo cirúrgico foi abundantemente irrigado com lavagem pulsada usando soro fisiológico normal, solução de povidona-iodo e soro fisiológico infundido com vancomicina (1 g/500 mL).
   2. O fluido de irrigação produzido intraoperatório era aspirado através do sistema central de sucção cirúrgica.
   3. Os parâmetros do sistema foram definidos para uma pressão negativa de -0,03 MPa a -0,07 MPa e uma taxa mínima de deslocamento de ar de 30 L/min.
8. Colocação de cateteres de irrigação e irrigação pós-operatória:
   1. Três cateteres urinários infantis fenestrados de 6Fr (2 mm de diâmetro) foram empregados para irrigação contínua de antibióticos intraoperatória e pós-operatória. Esses cateteres foram então inseridos no espaço epidural espinhal por meio das incisões laminectomias nos níveis C3 e T9, respectivamente ^8,10 (Figura 2):
      1. O primeiro cateter foi introduzido no local da laminectomia C3 e avançou caudalmente dentro do canal espinhal, atingindo o nível T9.
      2. O segundo cateter foi inserido no local da laminectomia T9 e avançou a cefalada por aproximadamente 20 cm.
      3. O terceiro cateter também foi inserido no local T9 e avançou caudalmente por aproximadamente 30 cm, alcançando a região lombar.
   2. Intraoperatório, os três cateteres foram irrigados sequencialmente com solução fisiológica normal e vancomicina para eliminar o material purulento do canal espinhal.
   3. Após a operação, foi estabelecido um regime contínuo de irrigação, infundindo 500 mL de soro fisiológico normal misturado com solução de vancomicina através dos cateteres a cada 24 horas. O irrigante era posteriormente drenado por meio de um tubo de drenagem paraespinhal separado.
9. Posicionamento do dreno:
   1. Dois drenos Jackson-Pratt de 12 graus franceses foram colocados nos níveis C3 e T9, cada um posicionado na camada muscular profunda nos locais da laminectomia.
   2. Os drenos foram colocados sob sucção de bulbo para remover fluido de irrigação pós-operatório, hemorragia e exsudato tecido.
10. Fechamento da ferida:
    1. As incisões foram irrigadas completamente, e a camada muscular foi suturada usando uma sutura farpada, seguida pela aproximação do tecido subcutâneo com uma sutura absorvível 2-0. Por fim, a camada epidérmica foi fechada com grampos da pele.

2. Tratamento pós-operatório

1. Terapia antibiótica inicial: Antibióticos intravenosos de amplo espectro (vancomicina 1000 mg a cada 12h + meropenema 2 g a cada 8 horas) foram iniciados no pós-operatório, alcançando controle da febre (temperatura média 37 °C).
2. Ajuste de antibióticos com base na NGS:
   1. Amostras da área infectada foram coletadas para NGS. O DNA do hospedeiro foi esgotado com nuclease 1U e 0,5% Tween 20; DNA/RNA microbiano foi extraído por meio de kits de extração de DNA/RNA, com rRNA removido por um kit de depleção de rRNA e cDNA sintetizado usando reagentes de síntese de cDNA.
   2. Os ácidos nucleicos livres de células plasmáticas foram purificados usando um kit de ácidos nucleicos circulantes.
   3. As bibliotecas eram construídas com um kit de preparação de bibliotecas de DNA, verificadas pela qualidade via bioanalisador e qPCR, e então sequenciadas em um sequenciador.
   4. As leituras brutas eram filtradas por fastp, mapeadas para hg38 (HISAT2) para remover sequências host; análise microbiana utilizou Kraken 2, espécies diferenciais via teste de soma de ranks, ARGs via DeepARG e modelos clínicos (AUC, validação 10 vezes).
   5. A expressão diferencial foi analisada usando DESeq2, com limiares definidos em |log2 Fold Change| ≥ 1.0 e p < 0.05. A NGS identificou infecção por Streptococcus intermedius, levando a uma mudança de rotina para vancomicina (1000 mg a cada 12 horas) mais levofloxacina (750 mg a cada 24 horas), com continuidade da irrigação epidural com vancomicina e soro fisiológico (1 g/500 mL a cada 6 horas).
3. Modificação do regime secundário: Após alterações nos marcadores de função hepática e renal, os antibióticos foram substituídos para ceftriaxona (2 g a cada 24 horas) e levofloxacina (500 mg a cada 24 horas).
4. Resposta terapêutica: Após 14 dias de terapia direcionada, o paciente permaneceu afebril e apresentou melhora significativa nos marcadores inflamatórios.
5. Drenagem do abscesso do psoas: Sob orientação ultrassonesca, foi realizada drenagem percutânea do abscesso do psoas direito no dia 7 pós-operatório, gerando 100 mL de fluido purulento; as culturas confirmaram Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
6. Recuperação neurológica: Avaliação pós-drenagem observou redução significativa da dor no membro inferior direito e melhora da força motora (LE direito: 0/5 → 3/5).
7. Protocolo de irrigação contínua: A irrigação epidural antibiótica foi mantida por 3 semanas, complementada por trocas semanais de curativos na ferida em condições estéreis.

Resultados

Esse paciente passou com sucesso por laminectomia com descompressão e desbridamento de abscesso epidural, seguido de antibióticos e irrigação contínua da coluna. Na reavaliação pós-operatória de 2 semanas, a ressonância magnética cervical-torácico-lombar demonstrou resolução significativa dos abscessos epidurais, mas ainda com pequenos resíduos (Figura 3). A remoção subsequente de cateteres de irrigação e drenos cirúrgicos foi realizada após a normalização dos marcadores inflamatórios (CRP 3,2 mg/L, glóbulos brancos 6,8×10⁹/L) sob protocolo estéril. Na quarta semana, a recuperação neurológica sustentada foi evidenciada por melhora na força motora (membro superior direito 4+/5, membros bilaterais inferiores 4+/5), com ressonância magnética de acompanhamento confirmando regressão estável dos abscessos residuais sem nova patologia compressiva, levando à transferência para uma unidade especializada de reabilitação para neurorecuperação estruturada (Figura 4).

Figura 2: Imagens operatórias. (A) Imagens intraoperatórias mostram duas incisões nos níveis vertebrais C3 e T9. (B) A irrigação foi realizada com vancomicina em solução salina normal. (C) Os cateteres de irrigação epidural, cervical e torácica são observados convergindo neste ponto. (D) Um diagrama esquemático da abordagem cirúrgica é fornecido. As setas pretas representam os locais de colocação dos cateteres de drenagem. Um cateter de drenagem foi colocado na região cervical, direcionado da cefálade para a cauda. Dois cateteres de drenagem foram colocados na região lombar, um cefálade dirigido e outro direto na cauda, respectivamente. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Imagens pós-operatórias. (A-E) Imagens ponderadas em T2 da ressonância magnética da coluna cervical e lombar mostram a posição dos cateteres de irrigação intraespinhal, indicada por setas brancas. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Acompanhamento pós-operatório. (A) Imagens de ressonância magnética pós-operatórias ponderadas com T2 nos níveis C3, T4 e L3 demonstram resolução significativa dos abscessos. (B) Gráficos lineares que mostram os níveis de CRP e WBC mostram tendências sustentadas de queda durante todo o período de hospitalização. (C) Imagens ponderadas em T2 da coluna cervicotorácica revelam melhora significativa em comparação com estudos pré-operatórios. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

O SEA é uma infecção grave com uma taxa global de mortalidade de 5%-16%, e menos de 50% dos sobreviventes se recuperam totalmente. Os machos são afetados com mais frequência do que as mulheres, com uma proporção de 2:1, por razões que ainda permanecem^{desconhecidas 11}. Os SEAs se manifestam como uma condição multissegmentar (3-4 segmentos) porque as bactérias podem se espalhar pelo espaço epidural sem serem impedidas por barreiras^{anatômicas 12}. Este relatório apresenta um caso desafiador de SEA holocorda que abrange C2-S1, originando-se de forma única de um abscesso do músculo psoas. A continuidade anatômica entre o compartimento psoas e o espaço epidural espinhal via forames neurais ressalta a importância da avaliação abrangente por imagem no^{SEA 13}. Como demonstrado aqui, a falha em identificar e drenar focos infecciosos primários — obtida por drenagem do psoas guiada por ultrassom — corre o risco de infecção persistente apesar da descompressão^{da coluna 7}. Essa etiologia atípica amplia nosso entendimento sobre a patogênese do SEA além da disseminação hematógena ou inoculação direta.

A estratégia cirúrgica empregada — laminectomias direcionadas em C3 e T9 combinadas com irrigação epidural contínua — reflete uma evolução no manejo da SEA extensa. As laminectomias multinível tradicionais apresentam riscos substanciais de instabilidade mecânica e perda^{de sangue 14,15}, especialmente em pacientes comórbidos como o nosso com doença de Parkinson. A decisão de implementar a irrigação epidural contínua foi motivada pela natureza potencialmente fatadual de um abscesso epidural espinhal difuso. Como já relatado na literatura, essa técnica pode ser um procedimento de salvamento. Dada a extensão da infecção, a laminectomia cirúrgica convencional de cima a baixo foi considerada de risco proibitivo. Essa abordagem foi o plano mais viável e ideal dentro de nossas limitações tecnológicas, resultando, em última análise, na sobrevivência do paciente, recuperação completa sem meningite e alta oportuna. Acreditamos que o resultado bem-sucedido ressalta o valor de apresentar essa abordagem inovadora em um cenário desafiador. Ao adotar uma abordagem seletiva focada em locais de máxima compressão medular, utilizando irrigação para tratar segmentos intermediários, alcançamos controle de fonte preservando a integridade da coluna vertebral. Isso está alinhado com técnicas contemporâneas como as "laminectomias apicales", onde a descompressão estratégica minimiza a morbidade sem comprometer a^{eficácia 10}.

Fundamental para o sucesso terapêutico foi a rápida identificação de patógenos por meio do sequenciamento de próxima geração (NGS). A detecção de Streptococcus intermedius — um comensal oral raramente implicado no SEA — provocou a desescalada oportuna dos antibióticos da cobertura empírica de amplo espectro para a terapia^{direcionada 16}. Essa precisão microbiológica evitou potenciais complicações renais e hepáticas devido à exposição prolongada e desnecessária a antimicrobianos, exemplificando como diagnósticos avançados otimizam a gestão em infecções complexas. Ajustes subsequentes no regime destacam ainda mais a necessidade de vigilância terapêutica dinâmica durante os tratamentos prolongados.

Uma inovação notável nesse manejo foi o protocolo estendido de 3 semanas de irrigação contínua com vancomicina epidural. A irrigação intraoperatória é amplamente utilizada no tratamento do^{SEA 17}. A irrigação é sempre usada com um tipo de cateter, como o cateter de embolectomia de Fogarty, cateter de silicone e cateter urinário^{pediátrico 18}. A administração local prolongada de antibióticos pós-operatório provavelmente contribuiu para a rápida normalização dos marcadores inflamatórios e para a resolução quase completa do abscesso observada na ressonância magnética seriada. A duração da irrigação varia de 3^{dias 18} a 2^{semanas 19}. No entanto, há falta pesquisa sistemática sobre as complicações da irrigação epidural contínua.

A recuperação neurológica significativa — da paralisia flácida para a função ambulatória em quatro semanas — ressalta o impacto transformador da intervenção^{emergencial 20}. A janela de 24 horas entre o início da paralisia e a descompressão cirúrgica provavelmente preservou a viabilidade da medula espinhal, em contraste com casos em que cirurgia retardada resultou em déficits permanentes. A oxigenoterapia hiperbárica adjunta pode ter mitigado ainda mais a lesão isquêmica ao aumentar a difusão do oxigênio para tecidos neurais^{comprometidos 21}. A fraqueza assimétrica residual reflete a gravidade inicial da compressão do cordão, ao mesmo tempo em que afirma que uma recuperação funcional significativa continua sendo alcançável com intervenção multimodal oportuna.

Uma consideração diagnóstica crítica neste caso diz respeito à sequência da avaliação clínica. No nosso pronto-socorro, há uma exigência rigorosa de estabelecer um diagnóstico claro antes da transferência do paciente para um serviço cirúrgico especializado. Portanto, para descartar urgentemente uma infecção intracraniana ou meningite, que teria alterado o manejo imediato, a equipe de emergência realizou uma punção lombar antes da consulta cirúrgica. Reconhecemos os riscos associados a esse procedimento nesse contexto, mas foi um passo necessário dentro do nosso caminho clínico específico. Embora reconheçamos que a punção lombar no contexto de suspeita de SEA acarreta riscos teóricos de semeadura meníngea ou deterioração neurológica, o procedimento neste caso foi negativo para pleocitose do líquido cefalorraquidiano e serviu para excluir a meningite concomitante, reforçando assim a indicação para descompressão cirúrgica em vez do manejo médico isolado.

Várias limitações deste relatório merecem reconhecimento. Primeiro, como um estudo de caso único, os achados e desfechos terapêuticos descritos aqui podem não ser generalizáveis para a população mais ampla de pacientes com SEA extenso. O resultado favorável reflete uma confluência de fatores específicos do paciente, intervenção oportuna e cuidados multidisciplinares intensivos que podem não ser replicáveis em todos os ambientes clínicos. Segundo, embora a irrigação epidural contínua tenha demonstrado eficácia neste caso, a duração ideal, a concentração de antibiótico e o volume de irrigação permanecem indefinidos, e a ausência de protocolos padronizados limita a reprodutibilidade dessa técnica. Terceiro, as potenciais complicações de cateterismo epidural prolongado ---incluindo infecção associada ao cateter, vazamento de LCR ou lesão neurológica--- não foram observadas neste paciente, mas permanecem preocupações que exigem investigação adicional. Quarto, a contribuição da oxigenoterapia hiperbárica para a recuperação neurológica permanece especulativa, já que seu uso foi adjunto e sua eficácia no SEA não foi estabelecida por meio de estudos controlados. Por fim, o resultado funcional de longo prazo além do período de acompanhamento de 4 semanas ainda não foi avaliado, e a recuperação sustentada dependerá da reabilitação contínua e do monitoramento para recorrência. Estudos prospectivos com coortes maiores e protocolos de tratamento padronizados são necessários para validar a abordagem descrita aqui e estabelecer diretrizes baseadas em evidências para o manejo de abscessos epidurais extensos na coluna.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Absorbable Suture	ETHICON	VCP739D
Absorbable Suture	ETHICON	SXPP1A404
AGILENT 2100 Bioanalyzer	AGILENT	2100
DeepARG	gaarangoa	https://github.com/gaarangoa/deeparg
Fastp	OpenGene	https://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing System	Illumina	https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html	Sequencer
Kraken2	DerrickWood	https://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse Transcriptase	Thermo Fisher	18080093
Nextera XT DNA Library Prep Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.html	DNA library preparation kit
Nuclease	Thermo Fisher	EN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit	QIAGEN	55114	Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA Kit	QIAGEN	50214	DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA Kit	QIAGEN	52904
Ribo-Zero rRNA Removal Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.html	rRNA depletion kit
Skin Stapler	Covidien	54887
Tween 20	SIGMA	P9416