Artigo de método

Procedimento assistido por laparoscopia 3D do duodeno, ducto biliar comum e ressecção total da cabeça pancreática preservando o esfíncter de Oddi

DOI:

10.3791/69297

⸱

16 de janeiro de 2026

 ,  ,  , 
1Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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Aqui, apresentamos um protocolo para fornecer uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva ideal para a cabeça do pâncreas no tratamento de tumores benignos, borderline e malignos de baixo grau, bem como pancreatite crônica.

Resumo

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A intervenção cirúrgica demonstrou eficácia estabelecida para tumores malignos benignos, borderline e de baixo grau da cabeça pancreática, bem como para pancreatite crônica. Embora abordagens cirúrgicas convencionais estejam associadas a traumas significativos e perda considerável da função digestiva, o foco atual no manejo dessas condições se deslocou para a preservação dos órgãos funcionais por meio de técnicas minimamente invasivas. Por meio de um entendimento aprofundado dos arcos vasculares peripancreáticos, nossa equipe modificou o procedimento clássico de Beger para realizar a resseção completa em bloco do tecido pancreático da cabeça. Ao aproveitar a tecnologia laparoscópica 3D, integramos com sucesso as vantagens da invasividade mínima e da resseção precisa. Essa técnica refinada preserva a integridade duodenal e biliar, garantindo a remoção completa do tecido pancreático da cabeça, reduzindo efetivamente as complicações cirúrgicas, minimizando o trauma cirúrgico e diminuindo a disfunção gastrointestinal pós-operatória. Consequentemente, os resultados dos pacientes melhoram substancialmente. Este artigo tem como objetivo esclarecer os principais detalhes técnicos desse procedimento, permitindo que mais cirurgiões dominem e aumentem sua taxa de sucesso, oferecendo assim melhores opções de tratamento para os pacientes elegíveis.

Introdução

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Pancreatite crônica (PC) e tumores malignos benignos, borderline ou de baixo grau na cabeça do pâncreas frequentemente impõem sofrimento significativo e riscos à saúde dospacientes 1. A intervenção cirúrgica desempenha um papel crucial no manejo abrangente da pancreatite crônica e dos tumores pancreáticos da cabeça dessestipos 2,3,4. Seus objetivos incluem alívio da dor, melhora da função pancreática, manejo de complicações e resseção curativa de tumores, representando a estratégia de tratamento mais eficazatualmente disponível 5.

Em 1972, Beger et al. foram pioneiros na resseção da cabeça pancreática (DPPHR) que preserva o duodeno6. Esse procedimento permite a resseção de lesões na cabeça do pâncreas enquanto preserva a integridade anatômica inerente do duodeno, do ducto biliar comum (CBD) e do esfíncter de Oddi. Essa abordagem reduz o trauma cirúrgico e o declínio funcional gastrointestinal pós-operatório, aumentando significativamente os benefícios parao paciente 7,8. Para evitar isquemia por CBD, o procedimento de Beger e suas modificações subsequentes enfatizam a preservação de uma borda de 0,5-0,8 cm de tecido pancreático adjacente ao lado duodenal ao redor doCBD. Embora isso reduza a dificuldade cirúrgica, impõe limitações inerentes ao procedimento: a preservação do tecido pancreático leva a uma maior incidência de fístulas pancreáticas pós-operatórias; o tecido residual da cabeça pancreática mantém risco de transformação maligna; O alívio da dor pode estarincompleto 10.

Por meio de estudos de reconstrução tridimensional da vasculatura peripancreática, nossa equipe descobriu que os arcos vasculares pancreaticoduodenais anterior e posterior, que fornecem o duodeno e o CBD, seguem dentro do tecido conjuntivo solto entre a cabeça do pâncreas e o duodeno e não penetram no parênquima pancreático da própria cabeça pancreática. Consequentemente, a dissecação ao longo do plano entre o parênquima pancreático da cabeça pancreática e esse tecido conjuntivo solto permite a resseção completa da cabeça pancreática, preservando as arcadas vasculares que irrigam o duodeno e o CBD.

Com base nessa base anatômica, desenvolvemos o procedimento de resseção total da cabeça pancreática preservadora do esfíncter de Oddi (DCOPPHTR, procedimento de Wang) para o tratamento de pancreatite crônica, bem como tumores benignos, borderline e de baixo grau maligno da cabeçapancreática 11. Com o avanço da laparoscopia, a DCOPPHTR assistida por laparoscopia 3D tornou-se a escolha ideal. Ela realmente alcança a integração perfeita entre cirurgia laparoscópica minimamente invasiva e preservação da função dos órgãos, oferecendo a melhor solução terapêutica para essas condições. Este artigo detalha os principais princípios operacionais e etapas deste procedimento, fornece imagens cirúrgicas representativas e dados de desfecho, e visa promover sua adoção mais ampla.

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Protocolo

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Essa abordagem cirúrgica recebeu aprovação do Comitê de Ética do Hospital Geral de Chongqing, Universidade de Chongqing. Todos os pacientes submetidos a esse procedimento forneceram consentimento informado por escrito.

1. Critérios de exclusão e inclusão

  1. Inclua pacientes com tumores benignos: por exemplo, cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso, neoplasia pseudopapilar sólida (SPN), tumores malignos de baixo grau: por exemplo, tumores neuroendócrinos (NETs G1/G2), neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMNs) sem componentesinvasivos 12, cálculos ductais da cabeça pancreática e pancreatite crônica, além de anomalias anatômicas: por exemplo, pâncreasdivisum 13.
  2. Além das contraindicações gerais para cirurgia, excluam pacientes com as seguintes contraindicações específicas: alta suspeita de malignidade (por exemplo, adenocarcinoma ductal invasivo), invasão tumoral do duodeno ou ampola de Vater, aderências intra-abdominais severas ou invasão vascular. Além disso, excluam pacientes com divertículos grandes da parede duodenal medial que apresentam risco de perfuração ou sangramento diverticular pós-operatório e que exigem avaliação cuidadosa, embora isso não seja uma contraindicação absoluta.

2. Preparação intraoperatória

  1. Administrar uma dose única de antibióticos profiláticos de amplo espectro (por exemplo, Piperacilina e Tazobactam, 4,5 g) por via intravenosa durante 30 minutos pré-operatórios.
  2. Posicione o paciente em deitado e realize anestesia geral rotineira com intubação endotraqueal. Estabeleça acesso venoso central e insira uma sonda nasogástrica.
  3. Após desinfecção e colocação rotineira de antissépticos à base de iodo, foi estabelecido pneumoperitônio (pressão intraabdominal mantida em 12-15 mmHg). Trocares foram então posicionados para criar portas para visualização laparoscópica 3D e instrumentos operacionais. A disposição específica dos trocaros e as posições correspondentes dos cirurgiões estão ilustradas na Figura 1.

3. Procedimento cirúrgico chave

  1. Exposição do campo cirúrgico: Iniciar a dissecação lateral ao arco vascular gastroepiploico. Usando um bisturi ultrassônico, divida o ligamento gastrocólico do seu ponto médio até a flexura hepática. Subsequentemente, separe o plano pancreaticogástrico e mobilize a flexura hepática do cólon para fora do retroperitônio – facilitando assim a exposição ideal da cabeça pancreática (Figura 2A).
  2. Exposição da veia mesentérica superior (VMS) e da veia porta (PV)
    1. Separe o mesocólon transverso da cápsula pancreática anterior até a borda inferior do processo uncinado do pâncreas. Identifique a veia cólica direita, depois trace-a proximalmente para expor a veia gastroepiploica direita, o tronco gastrocólico (tronco de Henle) e o SMV até o pescoço pancreático (Figura 2B). Aplique um pequeno clipe Hem-o-lok na confluência da veia gastroepiploica direita antes de cortá-lo com tesoura para facilitar a exposição do campo cirúrgico ao diminuir o mesocónel transverso.
    2. Disseca o triângulo suprapancreático para expor a PV e a artéria gastroduodenal. Separe cuidadosamente o espaço entre o pescoço pancreático e o SMV e transecte o pescoço do pâncreas usando o bisturi ultrassônico. Hemostásia do toco pancreático meticulosamente e deixá-lo no local para anastomose subsequente (Figura 2C).
  3. Dissecação da cabeça pancreática fora do duodeno: Incisão da cápsula pancreática anterior sobre a parte horizontal do duodeno. Sob visão direta, mantendo-se próximo ao parênquima pancreático enquanto evita o arcada arterial anterior anterior do pâncreas duoduodenal (IAPDA), disseca progressivamente a cabeça do pâncreas (Figura 2D). Preserve os arcos vasculares pancreaticoduodenais anteriores e posteriores durante toda a dissecação.
    NOTA: Essa etapa é fundamental para o sucesso. O princípio geral é evitar o transeto de qualquer vasculatura até que seja confirmado que ela entra no parênquima pancreático.
  4. Preservação do mesentério uncinado e da cápsula posterior e identificação do CBD: Dissecar a cabeça do pâncreas do lado direito do SMV até a borda superior do pâncreas. O CBD supraduodenal torna-se visível posteriormente e à direita da GDA.
    1. Use navegação de fluorescência verde de indocyanina intraoperatória (ICG, 0,5 mg/kg administrada 24 horas pré-operatórias) para ajudar significativamente na identificação do CBD14 (Figura 2E-F).
  5. Exposição da junção pancreaticobiliar: Continue a dissecação ao longo da parede medial do duodeno descendente para expor gradualmente a junção pancreaticobiliar. Suture o ducto pancreático distal usando sutura e transecto PDS 5-0, expondo assim o CBD distal (Figura 3A).
  6. Divisão do parênquima pancreático ao redor do CBD intrapancreático: Dissecar o parênquima pancreático ao redor do CBD intrapancreático. Mantenha a lâmina ativa das tesouras ultrassônicas longe do CBD para evitar danos térmicos (dissecação com faca fria). Controle o sangramento principalmente com pressão de gaze, em vez de eletrocauterização, para preservar os vasos nutritivos do CBD.
  7. Manejo da Área Nua de Wang: Durante a dissecação medial da cabeça pancreática do duodeno descendente, identificar uma área desprovida de serosa (Figura 3B), chamamos essa área de Wang. Embora essa área represente risco de lesão duodenal, desde que a integridade dos arcos vasculares anteriores e posteriores do pancreático duoduodenal seja mantida para garantir o suprimento sanguíneo duodenal, suturas imbricantes sobre essa área não causarão isquemia duodenal.
  8. Conclusão da ressecção: mobilizar totalmente a artéria gastroduodenal. Dentro da cápsula da cabeça pancreática, preserve-se meticulosamente os ramos anterior e posterior superior do pancreático-duodenal. Separe gradualmente a cabeça do pâncreas da parte medial do duodeno, resultando em sua resseção completa. Realizar hemostasia no local da ressecção. Para evitar comprometer o suprimento sanguíneo do duodeno e do CBD, evite o uso excessivo de dispositivos energéticos. Use pontos vasculares apropriados como o método mais confiável para garantir a hemostasia (Figura 3C-E).
    NOTA: Dado que este paciente possui uma variante da GDA originada da AME (Figura 3D), outra figura é fornecida para mostrar o vaso em sua posição anatômica normal (Figura 3E).
  9. Manuseio da amostra e seção congelada: Coloque a amostra em um saco de coleta. Solicite análise intraoperatória de seção congelada para confirmar a natureza do tumor. Se for detectada malignidade, converta-se para uma pancreaticoduodenectomia padrão.
  10. Pancreaticojejunostomia (PJ): Transecto do jejuno aproximadamente 15 cm distal ao ligamento de Treitz. Eleve o membro jejunal distal através de um defeito no mesocólon direito. Realize uma pancreaticojejunostomia. Nossa equipe utiliza rotineiramente o método Blumgartmodificado 15 (Figura 3F). Para tumores benignos, borderline e malignos de baixo grau, coloque um stent no ducto pancreático para drenagem externa.
  11. Jejunojejunostomia: Realize uma jejunojejunostomia lateral aproximadamente 55 cm distal ao pijama vaginal.
  12. Drenagem: Drenagem eficaz é fundamental para prevenir complicações pancreáticas pós-operatórias. Faça uma incisão de 10 mm no retroperitônio anterior abaixo da margem costal direita, através da qual coloque um tubo de drenagem plissado personalizado com capacidade de irrigação (Figura Suplementar 1) anterior à anastomose da pancreaticojejunostomia. Insira outro tubo de drenagem plissado habilitado para irrigação pelo porto esquerdo do assistente e posicione-o atrás da anastomose. Coloque um tubo de drenagem convencional adicional na cavidade de resseção após a remoção da cabeça pancreática para garantir drenagem adequada do acúmulo de fluido pós-operatório nessa área.
  13. Fechamento: Feche todas as incisões para concluir o procedimento.
  14. Após a cirurgia, continue com antibióticos de amplo espectro (por exemplo, piperacilina e tazobactam, 4,5 g, a cada 8 horas), ou ajuste os antibióticos com base nos resultados da cultura bacteriológica do fluido de drenagem. Administre análogos de somatostatina (0,25 mg/h) para suprimir a secreção pancreática e utilize inibidores da bomba de prótons (Omeprazol, 40 mg, 1x ao dia) para a gastroproteção. Garanta suporte nutricional adequado e perfusão estável de órgãos, que são componentes críticos para uma recuperação aprimorada.
  15. Monitore os níveis de amilase do líquido de drenagem e suas tendências dinâmicas dia sim, dia não, para determinar a presença e a classificação da fístula pancreática. Para casos classificados como fístula pancreática não Grau A, implemente drenagem contínua de irrigação de baixa pressão negativa (usando soro fisiológico normal a uma taxa de 60 gotas/minuto).
  16. Monitore regularmente parâmetros laboratoriais, incluindo hemograma completo, PCR, procalcitonina, função hepática e eletrólitos, com tratamento sintomático rápido conforme necessário. Realize uma tomografia computadorizada abdominal com contraste no quarto dia pós-operatório para avaliar possíveis complicações, como coleta de líquido, hemorragia ou pseudoaneurisma na área cirúrgica. Remova os tubos de drenagem progressivamente na ausência de anomalias significativas.

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Resultados

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Entre dezembro de 2023 e abril de 2025, nossa equipe cirúrgica realizou DCOPPHTR assistida por laparoscopia 3D em 8 pacientes. Todos os casos envolveram tumores benignos ou malignos de baixo grau. Dois pacientes tiveram acompanhamento pós-operatório de menos de 3 meses, enquanto os 6 pacientes restantes foram acompanhados por mais de 3 meses. As características de base desses 6 pacientes são apresentadas na Tabela 1. A coorte incluiu NETs, SPNs e IPMNs pancreáticos.

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Discussão

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A pedra angular do sucesso desse procedimento é a preservação dos arcos vasculares pancreaticoduodenais. O comprometimento desses arcadas pode levar a isquemia duodenal ou de CBD, podendo resultar em complicações graves como necrose duodenal ou biliar, vazamento bilar grave, infecção ou hemorragia. Embora a preservação tanto dos arcos anteriores quanto posteriores seja ideal, pode ser tecnicamente desafiadora com tumores grandes ou inflamação peripancreática severa. Uma equipe do Hospita...

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Divulgações

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Os autores não declaram conflitos de interesse.

Agradecimentos

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Somos gratos aos nossos colegas na sala de cirurgia.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
  Videoendoscópio 4K-3D NIR/ICGKARL STORZOTV-S400Sistema de Imagem
Equipamento de Câmera EndoscópicaKARL STORZTC304Imagem 1 S Módulo Principal de Conexão de Alta Definição 4U Link
Instrumentos cirúrgicos endoscópicosAesculap AG20162223321Instrumentos cirúrgicos endoscópicos
Esomeprazol sódico para injeçãoAstraZeneca PLC  86979096001287Inibidor da bomba de prótons
Gerador de Endocirurgia EthiconJohnson & Johnson20153230137Forneça energia de ultrassom e radiofrequência
Bisturi Ultrassônico HARMONICJohnson & Johnson  HAR1120Corte de Energia Ultrassônica
Clipes de ligação de polímero HEM-O-LOKNOSSO544230 Médio-GrandeSistema de ligação de travamento.
Fonte de Luz Fria LED para EndoscópioKARL STORZTL400Unidade Principal da Fonte de Luz Fria do Endoscópio Médico
Piporacilina de sódio e tazobactame sódico para injeçãoWyeth Piperacilin Divisão da Wyeth Holdings CorporationJ20110021Antibióticos de amplo espectro
Tubo de drenagem plissadoSumitomo Bakelite Akita Co., LtdMD-45110Drenagem do Sítio Cirúrgico
Sutura de polidioxanonaEthicon29943Sutura de Tecidos Moles
Somatostatina para InjeçãoSucursal Merck Serono SA Aubonne8,69793E+13Análogos sintéticos da somatostatina

Referências

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