Ressecção Radical Laparoscópica para Colangiocarcinoma Hilar com Invasões da Veia Porta

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para ressecção radical laparoscópica e reconstrução vascular do colangiocarcinoma hilar com invasão da veia porta, fornecendo orientação cirúrgica reprodutível para a prática clínica.

Resumo

A ressecção radical laparoscópica para colangiocarcinoma hilar com invasão vascular é tecnicamente exigente, mas viável em casos selecionados quando realizada por uma equipe cirúrgica hepatobiliar experiente. A execução técnica precisa e minimamente invasiva e a organização sistemática do fluxo de trabalho cirúrgico são essenciais para mitigar os riscos cirúrgicos. Apresentamos um paciente com HCCA tipo IV de bismuto com invasão da veia porta que foi submetido a uma ressecção radical totalmente laparoscópica. As principais etapas cirúrgicas foram as seguintes: (1) ressecção "em bloco" dos linfonodos hilares e do plexo neural peri-hilar; (2) ressecção segmentar da veia porta invadida seguida de reconstrução contínua da sutura; e (3) plastia microcirúrgica de múltiplos orifícios do ducto biliar em conjunto com hepaticojejunostomia em Y de Roux. A cirurgia foi concluída em 6 h, com perda sanguínea estimada em 200 mL e sem conversão para laparotomia aberta. O exame anatomopatológico pós-operatório confirmou a ressecção de R0 sem metástases linfonodais. Não ocorreram complicações pós-operatórias, incluindo vazamento biliar, hemorragia ou infecção. O paciente permanece sob vigilância. O acompanhamento ocorreu 1 mês e 3 meses após a cirurgia e, posteriormente, ocorre a cada 3 meses. As avaliações incluem testes de função hepática, ensaios de marcadores tumorais e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética).

Introdução

O colangiocarcinoma é uma neoplasia maligna altamente heterogênea originada das células epiteliais dos ductos biliares e da vesícula biliar¹; O colangiocarcinoma hilar é responsável por aproximadamente 10% a 15% de todos os cânceres primários de fígado, perdendo apenas para o carcinoma hepatocelular². Devido ao alto grau de malignidade e forte invasividade dessa doença, apesar do aumento gradual dos esquemas diagnósticos e terapêuticos, a sobrevida global e a qualidade de vida dos pacientes permanecem insatisfatórias. A ressecção cirúrgica R0 é amplamente reconhecida como a única modalidade de tratamento potencialmente curativa para atingir taxas ideais de sobrevida em longo prazo ^3,4. Avanços recentes na cirurgia laparoscópica aumentaram a confiança dos cirurgiões no tratamento do colangiocarcinoma hilar. Li Jun et al. relataram que a aplicação de técnicas laparoscópicas no tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma peri-hilar é uma opção segura ^5,6. Estudos têm sugerido que a ressecção radical laparoscópica e a cirurgia robótica são comparáveis à ressecção radical aberta em termos de segurança e radicalidade, e melhores efeitos terapêuticos podem ser alcançados selecionando casos apropriados ^7,8,9. Em centros experientes, a taxa de ressecabilidade chega a 75%¹⁰. No geral, a cirurgia laparoscópica oferece várias vantagens, incluindo uma redução na ocorrência de complicações e um menor tempo de recuperação. No entanto, há poucos relatos de colangiocarcinoma hilar com invasão da veia porta, e nenhuma diretriz ou consenso foi formado. Neste caso, a operação foi concluída por meio de ressecção em bloco dos linfonodos hilares e plexo, reconstrução com sutura contínua após ressecção da veia porta invasora e microplastia de múltiplas aberturas do ducto biliar, combinada com coledochojejunostomia em Y de Roux, tudo sob laparoscopia total. Este caso oferece insights e soluções para a aplicação da ressecção radical laparoscópica em pacientes com colangiocarcinoma hilar e invasão da veia porta.

Apresentação do caso
Um homem de 69 anos foi internado no hospital devido à urina cor de chá e perda de apetite por mais de 20 dias sem causa óbvia. Um exame de ultrassonografia abdominal abrangente sugeriu um possível colangiocarcinoma. Ele havia tomado medicamentos autoadministrados, como grânulos de Jinqiancao, mas os sintomas não melhoraram significativamente. Ele tinha uma história de 15 anos de diabetes tipo 2, que foi controlada com metformina, dapagliflozin e acarbose. Não havia história de doenças infecciosas ou cirurgias. O exame físico revelou icterícia da pele e esclera; nenhuma sensibilidade óbvia, sensibilidade à descompressão brusca ou tensão muscular foi encontrada no abdômen.

Diagnóstico, avaliação e plano
A avaliação diagnóstica revelou níveis elevados de antígeno carboidrato 19-9 (CA19-9) em 146,5 U/mL e níveis de antígeno carcinoembrionário (CEA) em 3,5 ng/mL, com função hepática classificada como grau B de Child-Pugh. A imagem pré-operatória por meio de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do abdome superior com pesquisa confirmou suspeita de colangiocarcinoma hilar com provável invasão vascular e metástase linfonodal (Figura 1). O paciente foi diagnosticado com colangiocarcinoma hilar. O plano cirúrgico compreendeu a ressecção radical laparoscópica para colangiocarcinoma hilar. Isso envolveu a ressecção em bloco dos linfonodos hilares e do plexo perineural, seguida de ressecção segmentar da veia porta com anastomose de sutura contínua. O procedimento foi concluído com reconstrução microcirúrgica de múltiplos ductos biliares e hepaticojejunostomia em Y de Roux.

Protocolo

A operação seguiu os procedimentos padrão e recebeu aprovação ética. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Chongqing. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Preparo do paciente: Após a indução da anestesia geral com intubação endotraqueal, o paciente foi posicionado em uma postura supina modificada: inclinação de 30° para a direita com orientação de Trendelenburg reversa (cabeça elevada 20°, pés abaixados).
   NOTA: As intervenções pré-operatórias padrão incluíram colocação de sonda nasogástrica para descompressão gastrointestinal, cateterismo urinário e cateterismo venoso central. O campo operatório abdominal foi preparado com solução antisséptica e campo estéril. Garantir a disponibilidade do sistema robótico e dos instrumentos robóticos.
2. Colocação do trocarte: Uma incisão vertical de 10 mm foi criada 1 cm à direita do umbigo usando um bisturi e um trocarte de 10 mm foi inserido como porta de observação. O tubo de insuflação foi conectado a um trocarte de 10 mm para estabelecer o pneumoperitônio (com pressão de 14 mmHg). Sob visualização direta, as seguintes portas de trabalho foram estabelecidas:
   1. um trocarte de 5 mm no ponto subcostal direito (1 cm inferior à intersecção da linha hemiclavicular direita e do rebordo costal);
   2. trocarte de 12 mm no ponto subcostal esquerdo (1 cm inferior à intersecção da linha hemiclavicular esquerda e rebordo costal);
   3. dois trocartes de 12 mm posicionados bilateralmente na região supraumbilical (imediatamente superior ao umbigo);
      NOTA: O cirurgião operou do lado direito do paciente com o assistente posicionado contralateralmente, e o laparoscópio foi mantido na porta de observação umbilical. Vale ressaltar que o layout dos trocartes e a posição da porta de observação podem ser ajustados adequadamente de acordo com a localização, tamanho e outras condições da lesão.

2. Procedimento cirúrgico

1. Exploração abdominal: Uma exploração abdominal completa foi realizada por laparoscopia para observar a forma, tamanho, textura e outras características do fígado, vesícula biliar e ducto colédoco e avaliar a presença de lesões metastáticas intra-abdominais. Não foram observadas ascite ou aderências omentais.
   NOTA: O fígado exibiu alterações colestáticas sem evidência de massas. A vesícula biliar media aproximadamente 6 × 4 × 3 cm de tamanho, e o ducto colédoco tinha um diâmetro de aproximadamente 0,8 cm. O estômago, o intestino delgado e o intestino grosso pareciam normais.
2. Colecistectomia: Um gancho de eletrocoagulação foi usado para dissecar as aderências entre a vesícula biliar e o omento maior para expor a vesícula biliar. O triângulo de Calot foi cuidadosamente dissecado para isolar a artéria cística e o ducto cístico.
   1. Clipes de ligação absorvíveis foram aplicados nas extremidades proximal e distal dessas estruturas, que foram então seccionadas com tesouras curvas. A vesícula biliar foi posteriormente removida da fossa da vesícula biliar por meio de uma abordagem anterógrada e retrógrada combinada.
      NOTA: O triângulo de Calot é constituído pelo ducto hepático comum, ducto cístico e artéria cística.
3. Dissecção em bloco dos linfonodos hilares e plexos nervosos: Um bisturi ultrassônico foi usado para dissecar, mobilizar e suspender a veia porta (VP). O ducto biliar extra-hepático e os grupos linfonodais 8, 12, 12p e 13 em bloco foram removidos ao longo da VP em direção ao hilo hepático, obtendo-se esqueletização do ligamento hepatoduodenal (Figura 2).
4. Dissecção do primeiro hilo hepático e reconstrução da veia porta: O tumor mostrou-se levemente aderente à artéria hepática direita, com invasão do ramo esquerdo da veia porta. A veia porta principal e seu ramo direito foram pinçados, seguidos de transecção brusca da veia porta esquerda, que foi então reparada (Figura 3).
5. Biópsia do trato biliar: A margem inferior do ducto colédoco foi seccionada e um exame intraoperatório de congelação foi realizado no coto, sem crescimento tumoral observado na margem de ressecção. O ducto hepático direito foi seccionado até o ducto hepático anterior direito e o ducto hepático posterior direito, garantindo que os resultados intraoperatórios do corte congelado das margens de ressecção fossem negativos. Os ductos biliares hilares foram modelados (Figura 4).
6. Lobectomia caudada combinada com hemi-hepatectomia esquerda: O hemifígado esquerdo foi mobilizado dividindo-se os ligamentos falciforme, triangular esquerdo e coronário esquerdo. Após a esqueletização do ligamento hepatoduodenal, a artéria hepática esquerda e a veia porta esquerda foram ligadas e divididas, obtendo-se a desvascularização do hemifígado esquerdo (incluindo o lobo caudado) com demarcação clara.
   1. A transecção parenquimatosa foi realizada ao longo do plano pré-definido com bisturi ultrassônico até atingir o segundo hilo hepático. A veia hepática esquerda foi então dividida com um grampeador de cartucho azul, e o hemifígado esquerdo, juntamente com o lobo caudado, foi completamente removido (Figura 5).
7. Microplastia de múltiplos orifícios do ducto biliar combinada com anastomose biliar-entérica em Y-de-Roux: Após a modelagem dos ductos biliares hilares, o jejuno foi seccionado com grampeador (uma carga branca). A extremidade distal foi anastomosada à parede lateral do ducto biliar por meio de uma anastomose biliar-entérica látero-lateral anterior ao cólon.
   1. A uma distância de 50 cm da anastomose biliar-entérica, foi realizada uma anastomose enter-entérica com grampeador (uma carga branca). A camada seromuscular foi suturada com sutura farpada (Figura 6).
8. Colocação do dreno: Após a hemostasia ter sido alcançada com um eletrodo de ablação, um total de 3 tubos de drenagem foram colocados no forame de Winslow e na superfície de transecção hepática esquerda.
9. Cuidados pós-operatórios
   1. Manejo pós-operatório do ERAS: A ingestão oral precoce e a deambulação precoce foram implementadas para promover a recuperação da função gastrointestinal e a reabilitação física, reduzindo as complicações pós-operatórias e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
   2. Suporte nutricional: Foram tomadas medidas para facilitar a recuperação gastrointestinal e foi realizada uma consulta multidisciplinar para formular um plano de tratamento individualizado.
   3. Prevenção e tratamento de complicações: Monitoramento dinâmico de bilirrubina, albumina e hemoglobina; análise bioquímica do fluido de drenagem; e cultura bacteriana.

Resultados

Neste relato de caso, a ressecção radical laparoscópica total foi realizada com sucesso para colangiocarcinoma hilar de bismuto tipo IV com invasão da veia porta. A patologia pós-operatória confirmou a ressecção de R0. A duração da operação foi de 6 h, com perda sanguínea intraoperatória de 200 mL e sem conversão para laparotomia (Tabela 1). Após a alta, o reexame da função hepática revelou que o nível de bilirrubina total era inferior a ...

Discussão

O HCCA é uma neoplasia maligna prevalente das vias biliares, constituindo aproximadamente 50% de todas as neoplasias malignas das vias biliares¹¹. A ressecção radical continua sendo a única modalidade terapêutica potencialmente curativa. Embora a cirurgia aberta tradicional facilite a ressecção de R0 sob visualização direta, ela requer uma grande incisão, acarreta um período de recuperação prolongado e está associada a um risco relativamente alto de múltiplas comp...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Eletrodo de ablação (dissector cirúrgico multifuncional)	Companhia Nanchang Huaan	B1	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Clipe Ligativo Absorvível Alligaclip	Covidien	8886848813	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Sutura farpada	Covidien	3-0/4-0	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Clipes de ligadura descartáveis não absorvíveis	Companhia Bohui de Pequim	RJLK-S/RJLK-M	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Cartucho descartável de grampos 60	Empresa Ruiqi de Tianjin	SRC60	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Grampeador e cartucho de grampo de corte linear laparoscópico elétrico	Johnson (EUA)	PSEE60A	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Trocarte	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável