Gastrectomia radical laparoscópica para câncer gástrico remanescente

Resumo

A gastrectomia radical laparoscópica para câncer gástrico remanescente tem sido cada vez mais adotada como uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva nos últimos anos. Este artigo propõe um procedimento operacional detalhado, com o objetivo de fornecer orientação técnica prática para cirurgiões e promover a adoção mais ampla da cirurgia laparoscópica no tratamento do câncer gástrico remanescente.

Resumo

O câncer gástrico remanescente (RGC) é uma complicação grave a longo prazo após a gastrectomia, para a qual a ressecção radical continua sendo o tratamento padrão. Com os avanços contínuos nas técnicas laparoscópicas, a gastrectomia radical laparoscópica (LRG) emergiu como uma importante opção terapêutica para casos avançados em estágio inicial e selecionados de RGC. Este procedimento oferece trauma cirúrgico reduzido, recuperação pós-operatória mais rápida e menor incidência de complicações. No entanto, vários desafios permanecem em sua aplicação clínica. Por um lado, as alterações anatômicas pós-operatórias e as aderências intra-abdominais podem limitar o campo cirúrgico, complicando a linfadenectomia e a reconstrução do trato digestivo. Por outro lado, não se chegou a um consenso sobre a abordagem cirúrgica ideal, a extensão da linfadenectomia ou a técnica de anastomose, resultando em variação na padronização do procedimento. No entanto, com o refinamento contínuo das técnicas laparoscópicas, essa abordagem tem sido cada vez mais adotada em vários centros. Sua implementação bem-sucedida depende em grande parte da proficiência técnica e da experiência clínica dos cirurgiões. Este estudo tem como objetivo apresentar sistematicamente as experiências de LRG para RGC e fornecer informações suplementares para os dados de pesquisa existentes sobre essas técnicas.

Introdução

O câncer gástrico remanescente (RGC) refere-se a uma malignidade primária que se desenvolve no estômago residual após a gastrectomia parcial, que geralmente se manifesta mais de cinco anos após a cirurgia. Embora o RGC tenha uma incidência relativamente baixa (cerca de 2,6%)¹, é frequentemente diagnosticado em estágio avançado devido à sua longa latência e apresentação clínica inespecífica, levando a um mau prognóstico². A patogênese da RGC está ligada a múltiplos fatores, incluindo comprometimento da defesa da mucosa, refluxo biliar, inflamação crônica, técnica de reconstrução e infecção por Helicobacter pylori ^3,4,5.

Semelhante ao câncer gástrico comum, o plano de tratamento para o câncer gástrico residual depende principalmente do estadiamento TNM. A ressecção R0 é a opção de tratamento preferida e, para pacientes que podem ser submetidos à ressecção R0, seu prognóstico também é semelhante ao do câncer gástrico comum.

Semelhante ao câncer gástrico comum, o tratamento para RGC depende principalmente do estágio TNM. A ressecção R0 é a opção preferida e, para pacientes que podem ser submetidos à ressecção R0, o prognóstico é semelhante ao do câncer gástrico comum ^6,7,8. Embora a quimioterapia sistêmica, a terapia direcionada e a imunoterapia tenham mostrado progresso nos últimos anos, a cirurgia radical continua sendo a pedra angular do tratamento do RGC⁹. A cirurgia aberta convencional geralmente não é preferida em pacientes idosos ou de alto risco devido ao trauma cirúrgico extenso, alto risco de sangramento e alta incidência de complicações pós-operatórias. A cirurgia assistida por laparoscopia para RGC foi relatada pela primeira vez por Yamada et al. em 2005¹⁰. Desde então, com a crescente adoção de técnicas minimamente invasivas em cirurgia gástrica, relatos sobre gastrectomia radical laparoscópica (LRG) para RGC têm surgido gradualmente. O LRG oferece vantagens como trauma mínimo, recuperação mais rápida e taxas de complicações mais baixas, tornando-o uma abordagem promissora e cada vez mais utilizada para o RGC. Vários estudos confirmaram que, em centros experientes, o LRG atinge taxas de ressecção R0 e rendimentos linfonodais, comparáveis aos da cirurgia aberta, reduzindo significativamente a perda sanguínea intraoperatória, encurtando as internações hospitalares e facilitando a recuperação gastrointestinal mais rápida 11,12,13.

No entanto, a GRL requer excelente orientação anatômica e habilidades laparoscópicas avançadas, principalmente quando se trata de aderências próximas à anastomose, mesentério jejunal e hilo esplênico, onde os riscos do procedimento são altos¹⁴. Este artigo tem como objetivo resumir sistematicamente as técnicas e estratégias operatórias essenciais neste procedimento.

Protocolo

O protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. Este estudo incluiu cinco pacientes submetidos a LRG para RGC de janeiro de 2013 a dezembro de 2021. Consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Os materiais e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Critérios de inclusão

1. Inclua pacientes com história de gastrectomia distal para condições benignas ou malignas e diagnóstico de RGC mais de 5 anos após a cirurgia inicial.
2. Confirme se os estudos patológicos ou de imagem mostram que o tumor está confinado ao estômago remanescente sem evidência de metástase à distância e certifique-se de que a avaliação pré-operatória confirme a operabilidade.
3. Verifique por meio de gastroenterografia superior, tomografia computadorizada (TC) aprimorada ou endoscopia se não há estenose anastomótica significativa ou invasão esofágica, indicando que o tumor é ressecável.

2. Critérios de exclusão

1. Exclua pacientes com condições irressecáveis, incluindo metástases peritoneais ou hepáticas, ou múltiplos conglomerados de linfonodos fixos.
2. Exclua pacientes com aderências graves de cirurgias abdominais superiores anteriores que impeçam o acesso laparoscópico seguro.
3. Exclua pacientes com disfunção cardíaca, pulmonar ou renal clinicamente significativa.
4. Exclua pacientes que não toleram anestesia geral ou pneumoperitônio.

3. Preparo pré-operatório

1. Realize exames laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo, urinálise, exame de fezes, testes de função hepática e renal, teste de função de coagulação e análise de marcadores tumorais.
2. Realizar eletrocardiografia, tomografia computadorizada de tórax, tomografia computadorizada de abdome com contraste com contraste (Figura 1A,B) e contraste gastrointestinal superior (Figura 1C) antes da cirurgia.
3. Realizar biópsia endoscópica para confirmar o diagnóstico anatomopatológico e avaliar a patência da anastomose e a extensão do tumor (Figura 1D).

4. Técnica cirúrgica

1. Anestesia e posicionamento
   1. Administrar anestesia geral por intubação endotraqueal (seguindo protocolos aprovados institucionalmente). Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas abertas a 45 ° -60 °. Desinfetar o local cirúrgico com iodopovidona.
   2. Fique entre as pernas do paciente, com o assistente à esquerda e o suporte do laparoscópio à direita. Ajuste a posição cirúrgica no intraoperatório conforme necessário. Ao dissecar áreas adjacentes ao abdome lateral, especialmente se ocorrer interferência do instrumento com o laparoscópio, fique em ambos os lados do paciente enquanto o suporte do laparoscópio se move entre as pernas do paciente.
2. Estabelecimento de pneumoperitônio e colocação de porta
   1. Faça uma incisão infraumbilical vertical de 10 mm para inserção da agulha de Veress e estabeleça pneumoperitônio por insuflação de CO₂ a uma pressão de 12 mmHg.
   2. Insira um trocarte de 10 mm no local umbilical para introdução do laparoscópio. Sob visualização direta, coloque dois trocartes de 12 mm no meio do abdome bilateral e dois trocartes de 5 mm no abdome superior bilateral.
3. Exploração intraoperatória e adesiólise
   1. Realize uma avaliação completa das aderências dentro da cavidade abdominal e avalie a presença de implantação tumoral e infiltração de órgãos adjacentes (Figura 2A-D). Para evitar lesões no membro jejunal, cauda pancreática, mesocólon e tronco da veia porta, realize a adesiólise usando uma combinação de dissecção romba e aguda (Figura 2E, F).
      NOTA: Preste atenção às áreas propensas a aderências, como o lobo hepático esquerdo e o estômago remanescente, o cólon transverso e o omento maior, o hilo esplênico e a cauda pancreática.
4. Linfadenectomia e mobilização de órgãos
   1. Adapte a linfadenectomia para RGC de acordo com a abordagem cirúrgica prévia, a localização do tumor e o método de reconstrução inicial (Billroth I/II/Roux-en-Y). Siga as diretrizes padrão de cirurgia radical D2+, com atenção especial aos linfonodos ectópicos ao redor do eixo celíaco, hilo esplênico e mesentério jejunal (Figura 3A-F, Figura 4A-F).
      NOTA: Durante a dissecção dos linfonodos, mantenha a consciência das vias de drenagem linfática alteradas resultantes de cirurgia gástrica anterior. Preste atenção especial aos linfonodos ectópicos localizados ao longo da borda mesentérica e adjacentes às artérias cólicas para evitar metástases perdidas.
   2. Mobilize a cárdia e pelo menos 6 cm do esôfago distal usando um bisturi ultrassônico (Figura 5A) para garantir uma anastomose segura e livre de tensão, especialmente para tumores envolvendo a cárdia ou esôfago distal.
      NOTA: Se a lesão envolver a cauda pancreática ou o hilo esplênico, realize uma pancreatectomia distal combinada ou esplenectomia conforme indicado.
5. Ressecção do estômago remanescente e reconstrução do trato digestivo (anastomose em Y de Roux)
   1. Para casos com gastrectomia distal prévia e reconstrução de Billroth II, faça a secção das alças de entrada e saída jejunal na gastrojejunostomia prévia usando um grampeador linear (Figura 5B,C).
      NOTA: Se o tumor envolver a gastrojejunostomia anterior, remova as alças de entrada e saída jejunais a aproximadamente 10 cm de distância da anastomose.
   2. Quando o tumor não envolver a cárdia, realize uma esofagojejunostomia lado a lado usando um grampeador linear antes de seccionar o esôfago inferior para evitar a retração para a cavidade torácica após a transecção (Figura 5D-F).
      NOTA: Quando o tumor envolve a cárdia, primeiro faça o corte do esôfago inferior usando um grampeador linear para preservar a integridade do tumor e, em seguida, realize a esofagojejunostomia lado a lado.
   3. Realizar jejunojejunostomia lado a lado no jejuno distal localizado a 45 cm da anastomose esofagoduodenal (Figura 6A,B).
      NOTA: Certifique-se de que todas as anastomoses estejam livres de tensão e patentes para evitar vazamentos e estenoses. Injetar a solução de azul de metileno através da sonda gástrica após a conclusão de todas as anastomoses. A ausência de vazamento de corante confirma a integridade da anastomose.
6. Extração de espécimes e sutura de incisão
   1. Coloque a amostra ressecada em um saco de recuperação estéril. Irrigar o campo cirúrgico com água destilada estéril para garantir a hemostasia e confirmar a ausência de vazamento gástrico (Figura 6C).
   2. Coloque um ou dois tubos de drenagem próximos ao espaço subfrênico esquerdo e ao redor da anastomose jejunal para facilitar o monitoramento pós-operatório e evitar complicações como vazamento da anastomose (Figura 6C).
   3. Estenda a incisão umbilical para aproximadamente 6-8 cm para remover a bolsa de amostra. Enviar a amostra para exame anatomopatológico rápido de congelação intraoperatório e análise patológica de rotina pós-operatória (Figura 6D). Depois de confirmar as margens negativas por meio de congelação, remova todos os trocartes e feche as incisões abdominais para concluir o procedimento.

5. Procedimento pós-operatório

1. Monitore continuamente os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura, para permitir a detecção precoce e o gerenciamento de complicações pós-operatórias.
2. Administre antibióticos intravenosos, análogos da somatostatina e agentes hepatoprotetores e ajuste os esquemas com base nas condições individuais do paciente. Para pacientes sem complicações infecciosas, certifique-se de que o uso profilático de antibióticos após a cirurgia não exceda 48 h.
3. Inspecione as incisões cirúrgicas regularmente em busca de sinais de infecção, como eritema ou exsudato, e forneça intervenção imediata quando houver suspeita de infecção.
4. Na ausência de vazamento da anastomose, remova os drenos abdominais 5-7 dias após a cirurgia.
5. Realize exames de sangue de rotina regularmente, incluindo hemograma completo e outros parâmetros relevantes.

Resultados

Um total de 5 pacientes (idade mediana: 73 anos, variação: 57-77 anos), todos do sexo masculino, foram submetidos à gastrectomia radical laparoscópica para câncer gástrico remanescente. A doença original em todos os casos era benigna, e todos os pacientes haviam sido submetidos a gastrectomia distal aberta com reconstrução de Billroth-II. O intervalo médio entre a cirurgia inicial e o diagnóstico de câncer gástrico remanescente foi de 480 meses (variação: 300-696 meses). A mediana do índ...

Discussão

RGC é uma malignidade primária que surge no estômago residual após gastrectomia parcial. Foi descrito pela primeira vez por Balfour em 1922¹⁵. Embora a incidência geral de RGC permaneça relativamente baixa, ela tem aumentado constantemente devido a melhorias na detecção de câncer gástrico e aumento da sobrevida pós-operatória¹⁶. Uma gastrectomia prévia geralmente resulta em aderências intra-abdominais extensas e anatomia alterada ao redor d...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Trocar de 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Trocar de 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Trocarro de 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Dispositivo de grampeamento linear	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Agulha de pneumoperitoneo	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Tubo de sucção e irrigação	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Estéril, seco, esterilizado a quente, reutilizável
Bisturi ultrassomônico	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável