Relato de caso

Técnica de Tração Assistida por Clipe para Canulação de uma Papilar Peri-Diverticular Durante Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica: Um Relato de Caso

DOI:

10.3791/69324

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13 de fevereiro de 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

Neste artigo

Resumo

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Este estudo reutiliza clipes endoscópicos para hemostase para a tração da mucosa papilar, realinhando papilas peri-diverticulares ou mal posicionadas axialmente com o caminho da canulação. Ao transformar clipes em ferramentas mecânicas de tração, padroniza a canulação de CPRE difícil em pacientes idosos, aumentando a segurança e a eficácia.

Resumo

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Durante a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), a colocação bem-sucedida do tubo é o primeiro passo. Desafios clínicos comuns incluem canulação difícil, pacientes idosos e papilas peri-diverticulares. O objetivo deste estudo é facilitar a exposição papilar usando tração por clip. Essa pesquisa aplicou o clipe endoscópico para hemostase para puxar a técnica da mucosa, fornecendo uma solução mais segura e eficaz para intubação difícil em idosos, ajustando a orientação espacial papilar. Essa técnica rompe a função hemostática tradicional dos clipes de hemostásia e os utiliza como ferramentas mecânicas de tração. Ao clampar e ajustar a direção de tração da mucosa papilar, ela pode realinhar a papila próxima ao divertículo ou a papila com o caminho de intubação ao longo de um eixo. Ela oferece um método padronizado para CPRE difícil em pacientes idosos, com benefícios sociais significativos e significado promocional. Um paciente masculino de 67 anos com coledocolitiase apresentou uma grande papila duodenal localizada dentro de um divertículo. Durante a CPRE, conseguimos canular e remover completamente as pedras comuns do ducto biliar usando uma técnica de tração assistida por pinça hemostática. A tração assistida por pinça hemostática facilita a canulação em pacientes com canulação difícil durante a CPRE, especialmente aqueles com divertículos papilares duodenais. Sua eficácia requer verificação em futuros estudos de grande escala.

Introdução

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A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) desempenha um papel importante no tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Abriu novas oportunidades para o tratamento minimamente invasivo de doenças biliares epancreáticas 1. A canulação seletiva é a chave para a CPRE e, apesar da significativa taxa geral de sucesso da canulação seletiva atualmente, a taxa de falha da canulação ainda pode chegar a 5%-10% por váriosmotivos 2. Clinicamente, as causas comuns da canulação difícil da CPRE incluem principalmente tumores na ampola que fazem a papila torcer ou bloquear a abertura do ducto biliar, divertículo periampular (DAP) que causa deformação do segmento da parede intestinal do ducto biliar, e estenose inflamatória da papila, etc.3. A DAP denota uma estrutura semelhante a um cisto que emerge da mucosa do lúmen duodenal, estendendo-se para fora em um raio de 2-3 cm a partir do corpo do estômago. Essa condição frequentemente contribui para desafios de colocação seletiva. Com o agravamento do envelhecimento populacional, o número de pacientes idosos submetidos à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) aumentou significativamente. Devido à alta incidência de divertículos papilares duodenais (de até 20%-30%), anomalias anatômicas e redução da elasticidade tecidual, esses fatores aumentam a dificuldade da canulação durante a CPRE em pacientes idosos. A canulação biliar seletiva bem-sucedida é fundamental para a realização da CPRE, e melhorar a taxa de sucesso da canulação biliar e reduzir a incidência de pancreatite pós-operatória são temas atualmente em discussões médicas, como Lv et al., 2022 (Laparosc Cirúrgico Endosc Percutan Tech), tração do fio dental4; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), exposição assistida por clipe para papilas cobertas delipoma 5. Nesses estudos, foram empregadas técnicas de tração com fio dental e assistência por clipe para aumentar a taxa de sucesso da canulação da CPRE. Tentativas convencionais de intubação pré-cortadas ou repetidas podem facilmente causar complicações como pancreatite e sangramento, especialmente em pacientes idosos. O método descrito aqui utiliza tração cortante na mucosa peripapilar para expor as papilas de múltiplas direções, permitindo a adaptação à posição da papila dentro do divertículo. Esse método de tração mucosa assistida por clipe foi usado aqui para expor uma papila oculta e facilitar a canulação da CPRE em um paciente idoso. Esse método é uma técnica potencialmente reprodutível para desafios anatômicos específicos.

Apresentação do Caso
Em 2 de fevereiro de 2025, um paciente do sexo masculino de 67 anos foi internado em nosso hospital, apresentando dor abdominal, icterícia e febre por 1 dia. O paciente foi diagnosticado no pronto-socorro com coledocolitiase e coleledocite. Ele não tinha histórico prévio de colelitíase ou condições médicas subjacentes.

Diagnóstico, Avaliação e Plano
O diagnóstico revelou coledocolitiase com colangite aguda. Avaliações adicionais realizadas foram as seguintes: Testes de Função Hepática (LFTs): Aminotransferase de Alanina (ALT): 390 U/L, Aspartato Aminotransferase (AST): 223 U/L, Albumina: 36,8 g/L, Bilirrubina Total: 109,45 μmol/L. Função da coagulação: Tempo de Protrombina (PT): 15,7 s. Exames de imagem: Tomografia computadorizada abdominal superior (TC): Coledocolitiase com dilatação biliar (ver Figura 1).

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Figura 1: Tomografia abdominal. Coledocolitiase (indicada pela seta vermelha) com dilatação associada do ducto biliar comum. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

O plano era realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para a remoção de pedras comuns nos ductos biliares. Primeiro, um fio-guia foi canulado através de um esfíncterotomo sob orientação duodenoscópica, seguido por injeção de contraste (colangiografia) para confirmar a localização e as dimensões da pedra. Foi realizada uma nova litotripsia com cateter de cesto ou balão, seguida de colangiografia para confirmar a remoção completa dos cálculos comuns do ducto biliar. Por fim, foi colocado um cateter de drenagem nasobiliar com base na condição do ducto biliar.

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Protocolo

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Este estudo foi aprovado pelo nosso Comitê de Ética Institucional (Nº 2025ZSZY-LL-KY-265). O consentimento informado foi obtido do paciente antes da cirurgia.

1. Método operacional específico

NOTA: Após o duodenoscópio entrar na parte descendente do duodeno, os passos descritos abaixo foram seguidos.

  1. Localize o duodeno descendente.
    1. Sob duodenoscopia, observe que as papilas duodenais estão localizadas dentro de um divertículo adjacente (Figura 2A).
  2. Expõe a papila.
    1. Expor totalmente as papilas duodenais retraindo a mucosa abaixo do divertículo periampular usando um esfíncterotomo e avalie a direção da canulação (Figura 2B).
    2. Implante um clipe hemostático para trair a mucosa inferior ao divertículo (Figura 2C), garantindo exposição papilar completa antes de fechar o clipe para fixação (Figura 2D).
  3. Insira o fio-guia.
    1. Certifique-se de que a canulação padrão esteja próxima à parede e entre na cabeça do esfíncterotomo na direção das 11:1 horas da papila.
    2. Alguns divertículos podem facilmente fazer com que o ducto biliar na papila duodenal principal se desvie levemente, dificultando a inserção do fio-guia. Expor a papila duodenal principal por meio de um clipe hemostático para tornar o orifício papilar visível e observe a direção do esfíncterotomo para ajustar a direção da inserção, permitindo a inserção do fio guia.

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Figura 2: Visualização endoscópica da papila duodenal. (A) Papilas escondidas dentro do divertículo (antes da tração, indicado por uma seta preta). (B) Expor as principais papilas duodenais por esfíncterotomo (indicado por uma seta preta). (C) Abrir as pinças hemostáticas para retrair a mucosa periampular, expondo totalmente as principais papilas duodenais. Certifique-se de que a direção da tração esteja alinhada com o eixo da papila. (D) Confirmar a exposição total da papilha duodenal principal, depois fechar as pinças hemostáticas para retrair a mucosa periampular. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

2. Cuidados de suporte perioperatórios

  1. No dia da cirurgia, mantenha o status nil per os (NPO). Inicie a ressuscitação intravenosa de fluidos para manutenção da hidratação, repleção de eletrólitos e equilíbrio ácido-base.
  2. Administre supressão ácida usando inibidores da bomba de prótons (IBP).
  3. Forneça antibióticos profiláticos por ≤48 horas, de acordo com as diretrizes da ASGE.
  4. Inicie a terapia com inibidores de protease como um curso de 24 horas para prevenção da pancreatite.

3. Manejo pós-operatório

  1. Realizar exames laboratoriais 2-3 horas após a CPRE: hemograma completo (hemograma) e amilase sérica.
  2. No segundo dia de acompanhamento, hemograma eletrônico repetido, exames de função hepática (LFTs) e testes de amilase sérica.
  3. Gerencie a hiperamilasemia assintomática com avanço para uma dieta líquida completa no primeiro dia pós-operatório.

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Resultados

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A duração do procedimento do paciente foi de até 70 minutos. Antes da tração hemostática com clip, duas tentativas de canulação foram realizadas ao longo de aproximadamente 6 minutos. Devido à localização da papila duodenal dentro de um divertículo, o eixo papilar era subótimo, dificultando o ajuste do ângulo do esfíncterotomo. Após aplicar o clipe hemostático para retrair a prega mucosa, as papilas duodenais ficaram claramente visíveis (

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Discussão

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A CPRE tem desempenhado um papel importante no tratamento de doenças biliares e pancreáticas devido às suas vantagens de reduzir traumas, bom efeito curativo e recuperação rápida. A canulação biliar seletiva é a chave para essa operação. Embora a tecnologia da CPRE esteja melhorando gradualmente, a canulação difícil ainda ocorre de tempos em tempos durante procedimentos clínicos e, se for impossível entrar nos ductos biliares correspondentes por superseleção, o tratamento subsequente não...

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Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse ou vínculos financeiros a divulgar.

Agradecimentos

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Os autores não têm nada a revelar.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Dilatador de Balão BiliarAnrei Medical (hz) Co., Ltd2025040106D
Clipe endoscópico para hemostasiaMicro-Tech (Nanjing) Co., LtdMMAC250225592Expor a principal papila duodenal
Fio-guiaLeo Medical Co., Ltd020401241115
EsfíncterotomoLeo Medical Co., Ltd052601250222
Balão de Extração de PedraLeo Medical Co., Ltd030101250409

Referências

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  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

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