O procedimento de criação de bolsões da dissecção endoscópica submucosa para tumores retales grandes de espalhamento lateral

Resumo

Este estudo detalha um protocolo padronizado PCM-ESD para ressecar grandes LSTs retais, visando aumentar a velocidade da dissecação e prevenir perfuração transmural por tunelamento submucoso.

Resumo

Este estudo apresenta em detalhes um protocolo padronizado de Criação de Bolsões (PCM) da dissecção submucosa endoscópica (ESD) para a resseção de grandes tumores de espalhamento lateral (LST) do reto, visando superar as limitações da DSE tradicional melhorando a segurança e a velocidade da dissecação. O procedimento é o seguinte: primeiro, após marcar os limites, administra-se uma injeção submucosa de solução salina de carmim índigo para alcançar elevação suficiente da lesão. Uma faca mucosa descartável é então usada para criar uma incisão em forma de arco na borda anorretal da lesão, estabelecendo o ponto de entrada para o túnel submucoso. O túnel avança oralmente ao longo do plano entre a submucosa e a muscle propria, mantendo a injeção submucosa para garantir camadas de dissecação claras. À medida que o túnel se aproxima da margem oral da lesão, o endoscópio é invertido para observar e completar a incisão submucosa oral, determinando o ponto final da dissecação e alcançando a continuidade do túnel do lado anal até o lado oral. Por fim, as bordas mucosas nos lados gravitacional e antigravitacional são cortadas sequencialmente para ressecar completamente a lesão. Durante a cirurgia, os vasos são pré-coagulados sob visualização direta para evitar lesão na musculatura própria. Enquanto isso, a retenção do fluido de injeção submucosa potencializa o efeito de "almofada de fluido", melhorando a velocidade e a segurança da dissecação, além de reduzir o tempo cirúrgico. Ao otimizar a visão em túnel e manter efetivamente a almofada de líquidos, esse protocolo supera as limitações da DSE tradicional, permitindo ressecção eficiente, segura e radical de grandes LSTs retales, enquanto evita o trauma associado à resseção cirúrgica. Essa técnica oferece uma estratégia terapêutica eficaz para o tratamento de lesões retais complexas.

Introdução

O câncer colorretal (CCR) continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade relacionadas ao câncer em^{todo o mundo 1,2,3}. A detecção precoce e a remoção minimamente invasiva de lesões pré-cancerosas são fundamentais para a prevenção da CCR. Entre eles, tumores de espalhamento lateral (LSTs) – caracterizados por seu padrão de crescimento horizontal ao longo da superfície mucosa, em vez de protrusão vertical – constituem um subconjunto clinicamente significativo. Estudos histológicos confirmam que LSTs acima de 20-30 mm apresentam taxas substancialmente maiores de invasão submucosa em comparação com pólipos^{convencionais 4,5}.

A resseção en bloc R0 é fundamental para grandes LSTs para permitir uma estadiamento patológica precisa e reduzir a^{recorrência 6}. Embora a RME trate efetivamente pequenas lesões (<20 mm), LSTs extensos exigem resseção endoscópica da mucosa (pEMR) fragmentada devido a restrições técnicas. Essa abordagem fragmentada dificulta a avaliação histológica precisa das margens, aumentando os riscos de resseção incompleta e recorrência^local 7,8,9,10.

Para enfrentar essas limitações, a dissecção submucosa endoscópica (DSE) surgiu como a técnica preferida para realizar a resseção en bloco de grandes neoplasias colorretais não invasivas, incluindo^{LSTs 11,12}. No entanto, a DSE colorretal é tecnicamente complexa, com uma curva de aprendizado íngreme. A finura inerente da parede colorretal, especialmente no cólon e reto direito, aliada ao lúmen tortuoso e confinado, aumenta significativamente o risco de perfuração e prolonga o tempo do procedimento, limitando sua adoção generalizada e levantando riscos de segurança mesmo em mãos^experientes 13,14,15.

O Método de Criação de Bolsos (PCM) -ESD representa uma técnica especializada de DSE para otimizar o lúmen do estômago ou^cólon 16,17,18. Ao contrário das abordagens de tunelamento (por exemplo, dissecação endoscópica do túnel submucoso, ESTD), O PCM-ESD envolve a criação de uma pequena incisão mucosa para acessar o espaço submucoso. O endoscópio é então inserido nessa abertura inicial para dissecar todo o plano submucoso abaixo da lesão antes da incisão mucosa^{circunferencial 19}. Essa arquitetura de "bolso cego" mantém a integridade do retalho mucoso, fornecendo uma contratração crucial durante toda a dissecação. Essa arquitetura de "bolso cego" mantém a integridade do retalho mucoso, fornecendo uma contratração crucial ao longo da^{dissecação 20}. Estudos comparativos demonstram que o PCM-ESD melhora significativamente as taxas de resseção R0 (93,5% vs. 78,1%), acelera a velocidade da dissecação e reduz eventos adversos em relação à ESD convencional, oferecendo vantagens quando dispositivos de tração dedicados não estão disponíveis^21,22.

Ao melhorar a estabilidade do escopo e a visualização submucosa, preservando uma almofada fluida durável, o PCM-ESD aborda diretamente as limitações anatômicas do cólon e do reto. Essa técnica facilita a resseção en bloco mais segura e eficiente de LSTs desafiadores, superando limitações importantes da ESD convencional nesse contexto.

Protocolo

O protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. O estudo incluiu três pacientes que passaram por PCM-ESD entre agosto de 2024 e julho de 2025. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com protocolos institucionalmente aprovados, após obtenção do consentimento informado por escrito dos pacientes. Os materiais e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação pré-operatória

1. Obtenha consentimento informado por escrito de todos os pacientes após explicar os riscos de perfuração, sangramento e possível conversão para cirurgia.
2. Realize ultrassom endoscópico (EUS), tomografia computadorizada avançada (TC) ou ressonância magnética (RM) para excluir invasão submucosa profunda (>1000 μm).
3. Colete sangue venoso para hemograma completo e parâmetros de coagulação, incluindo tempo de protrombina/INR e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT).
4. Administre a preparação intestinal usando solução de polietilenoglicol de 3L dividida ao longo de 12 horas antes do procedimento. Confirme o efluente limpo (Escala de Preparação Intestinal de Boston ≥8).
   NOTA: Interrompa o procedimento se a invasão muscular própria for detectada durante a avaliação pré-operatória.

2. Avaliação pré-operatória

1. Preparação do sistema endoscópico
   1. Monte a tampa transparente na ponta distal do endoscópio GIF-H260J.
   2. Conecte o tubo de insuflação de_CO-2 ao porto regulador da unidade de controle do endoscópio.
2. Preparação da solução de injeção submucosa
   1. Adicione 6 mL de índigo 0,2% e corante mucoso carmim a 250 mL de soro fisiológico normal para preparar a solução de injeção submucosa. Misture bem antes de usar.
3. Eletrocoagulação
   1. Configure o gerador VIO 300D ativando sequencialmente o modo Q Endocut com parâmetros definidos para Efeito 3, Duração 2 e Intervalo 4 para incisão mucosa precisa, então ative imediatamente o modo COAG FORÇADO no Efeito 3 e saída de 50W para dissecação submucosa.
   2. Para controle ativo da hemorragia, use uma faca de alta frequência de uso único pelo canal acessório. Configure o gerador para o modo SOFT COAG (Efeito 6, 80W) para controle imediato de sangramento. Aplique coagulação tangencial precisa aos vasos sangrando por 1 a 2 segundos.

3. Etapas processuais PCM-ESD

1. Marque os limites das lesões.
   1. Delinee a borda da lesão usando um dos seguintes métodos:
      1. Cromoendoscopia eletrônica: Alterne o endoscópio para o modo de Imagem de Banda Estreita (NBI) para aumentar o contraste visual entre a lesão e a mucosa normal ao redor.
      2. Cromoendoscopia baseada em corante: Borrife solução de índigo carmim 0,2% na mucosa para tingir a lesão e delimitar claramente sua borda.
   2. Usando a faca ESD de uso único e de alta frequência, coloque marcas de coagulação exatamente 0,5 cm fora da borda da lesão manchada. Aplique as marcas com espaçamento de 2 mm usando a ponta da faca ESD no modo COAG FORÇADO (Efeito 2, 20 W).
2. Realize a injeção submucosa inicial.
   1. Injete a solução de sério carmim-índigo imediatamente fora da margem planejada de ressecção para criar uma almofada fluida sustentada.
3. Estabeleça a entrada do túnel.
   1. Selecione o ponto de marcação do lado anal como local de entrada.
   2. Faça uma incisão em forma de arco na margem anorretal da lesão usando uma faca mucosal descartável para criar um retalho mucoso e estabelecer o ponto de entrada do túnel.
      NOTA: Deve-se prestar atenção à aplicação da força adequada para pressionar a faca contra a superfície mucosa durante a incisão, garantindo que a camada mucosa/mucosa seja cortada em uma única passagem até que uma pequena parte da submucosa seja incisa. Veja a Figura 1.
4. Crie túnel submucoso. Veja a Figura 2.
   1. Avance o endoscópio para o espaço submucoso.
   2. Dissecar fibras submucosas horizontalmente usando uma faca ESD (modo COAG FORÇADO).
   3. Mantenha o plano de dissecação imediatamente acima da músculo propria, para evitar a submucosa superficial mais vascular.
      NOTA: Preste atenção na injeção de ar durante a dissecação para manter um campo de dissecação claro e identificar a profundidade e o ângulo apropriados para a dissecação. Identificar e preservar vasos perpendiculares com >1 mm de diâmetro.
5. Estenda o túnel submucoso para o lado oral.
   1. Continue dissecando do bolso submucoso em direção ao lado oral até o túnel além da margem do tumor oral.
   2. Injete solução adicional de soro salino índigo-carmim conforme necessário para manter a sustentação.
   3. Complete a incisão submucosa no lado oral para definir claramente o ponto final da resseção e alcançar a comunicação total entre os túneis do lado anal e do lado oral.
      NOTA: Para qualquer sangramento intraprocedimental, coagule imediatamente usando a faca de DSE ou pinças hemostáticas.
6. Complete as incisões mucosas laterais.
   1. Sob visão direta, incisa a mucosa ao longo da margem pré-marcada no lado dependente da gravidade primeiro, depois prossiga para o lado não gravitacional, avançando em etapas até que toda a lesão fique livre circunferencialmente. Veja a Figura 3 e a Figura 4.
   2. Durante toda a dissecação, pré-coagule quaisquer vasos visíveis com a faca ESD no modo COAG SOFT, mantendo visualização contínua e garantindo que a musculatura própria permaneça intacta.
      NOTA: Tenha cuidado para manter a amostra presa em uma das bordas até o momento final para proporcionar contra-tração.
7. Recupere a amostra e cuide da ferida pós-ressecção.
   1. Engaje a lesão liberada com uma armadilha ou aplique sucção endoscópica contínua para extrair a amostra intacta em bloco.
   2. Inspecionar a cama pós-ressecção; identifique cada vaso visível e coagule-o termicamente com pinças hemostáticas ou a faca ESD no modo SOFT COAG para evitar o retardo do sangramento. Veja a Figura 5.
      NOTA: Se houver perfuração, feche-a com clipes o mais rápido possível, idealmente após fixar um plano de dissecação adequado.
8. Manuseio de espasmes
   1. Irrige suavemente a amostra com soro fisiológico para remover os detritos.
   2. Prenda a amostra plana, com o lado mucoso para cima, sobre uma tábua de cortiça usando agulhas finas em intervalos de 2 a 3 mm.
   3. Imerga em formol tamponado a 10% por pelo menos 12 horas.
9. Cuidados pós-operatórios
   1. Monitore sinais vitais e avalie dor abdominal, hematemese, melena ou pulso em ascensão.
   2. Inicie uma dieta líquida às 6 horas se não houver sensibilidade abdominal.

Resultados

Este estudo aplicou com sucesso o Método de Criação de Bolsos (PCM-ESD) em três pacientes consecutivos com grandes LSTs retais (4,2-7 cm), dois dos quais envolveram a linha anal. Todos os procedimentos foram realizados por endoscopistas terapêuticos dedicados, cada um com mais de 3 anos de experiência independente em DSE após treinamento formal. Características demográficas e clínicas chave são detalhadas na Tabela 1. A coorte era composta por um homem e duas mulheres en...

Discussão

A implementação bem-sucedida do Método de Criação de Bolsos para ESD (PCM-ESD) na resseção de grandes LSTs retais depende de várias etapas críticas dentro do protocolo. Primeiro, a criação precisa do ponto de entrada do túnel por meio de uma incisão em arco no lado anal é fundamental. Esse passo inicial deve incisar limpamente a mucosa e uma parte da submucosa para permitir a inserção suave do endoscópio sem danificar a própria^{unidade muscular subjacente.}...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Eletrocoagulação	VIO 300D	erbe	Gerador eletrocirúrgico para corte de tecidos e hemostasia
Endoscópio	Olympus	GIF-H260J	Um gastroscópio de alta definição para procedimento endoscópico
Corante mucosal carmim índigo	MICRO-TECNOLOGIA	MTN-DYZ-15	Aumento de contraste mucoso injeção submucosa
Faca de alta frequência de uso único	Olympus ou MICRO-TECH	KD0655Q ou MK-T-1-195	Um dispositivo eletrocirúrgico descartável que permite incisão e dissecção mucosal precisas
Tampa transparente	Olympus	D-201-11804	Um acessório distal montado na ponta do endoscópio