Ressecção Anatômica Laparoscópica do Fígado Usando a Abordagem Histórica de Veias para Hepatoliíase: Uma Nota Técnica

Resumo

Este protocolo descreve uma avaliação retrospectiva da viabilidade técnica e da segurança perioperatória da hepatectomia anatômica laparoscópica usando a abordagem Landmark Vein para cálculos intra-hepáticos do ducto biliar em um único caso.

Resumo

A resseção anatômica laparoscópica do fígado é o tratamento ideal para pedras do ducto biliar intra-hepático confinadas a um segmento ou lobo hepático. No entanto, a inflamação recorrente frequentemente obscurece o primeiro hilo hepático, tornando as abordagens tradicionais de dissecação desafiadoras. A "abordagem Landmark Vein", utilizando uma veia hepática principal como guia intraoperatório em tempo real para o plano de transeção parênquima, oferece uma estratégia técnica para facilitar a resseção anatômica precisa nesse contexto. Esta nota técnica demonstra a viabilidade dessa abordagem em um paciente com hepatolitiase complexa submetido a uma hemi-hepatectomia direita. Detalhamos as etapas críticas: reconstrução 3D pré-operatória para mapeamento venoso, ultrassom intraoperatório para confirmação e uma transeção parênquima caudal a cefálade meticulosamente guiada ao longo da veia hepática média. Este relatório tem como objetivo fornecer uma descrição estruturada da técnica, destacando sua potencial utilidade no manejo da hepatolitiase com anatomia hilar distorcida. Embora a abordagem possa contribuir para melhores resultados cirúrgicos, são necessários estudos adicionais com coortes maiores para validar sua aplicabilidade e impacto mais amplos.

Introdução

Com os avanços na cirurgia hepática, a resseção anatômica minimamente invasiva do fígado (MIALR) ganhou ampla aplicação clínica ^1,2. Entre essas abordagens, a hepatectomia anatômica via abordagem glissoniana foi proposta pela primeira vez por Takasaki^{K 3} em 1998 e desde então ganhou reconhecimento e ampla adoção por especialistas em cirurgia hepática minimamente invasiva^{em todo o mundo.} Como as pedras dos ductos biliares intra-hepáticos apresentam distribuição segmentar estrita ao longo da árvore biliar afetada, a resseção hepática laparoscópica para hepatoliíase exige resseção anatômica baseada em segmentos ou lobos hepáticos. Essa abordagem é fundamental para reduzir pedras residuais, diminuir as taxas de recorrência e prevenir o colangiocarcinoma ^6,7,8.

Ao contrário dos pacientes com tumores hepáticos, aqueles com hepatoliíase apresentam desafios clínicos e anatômicos únicos devido à inflamação recorrente crônica e cirurgias biliares prévias. Estes incluem aderências peri-hepáticas densas, anatomia distorcida, edema inflamatório hepático, dilatação e atrofia biliar, complexo atrofia-hipertrofia e rotação hilar, tornando as estruturas hilares difíceis de identificar e os planos de dissecação pouco^{claros 9,10}. Consequentemente, a abordagem glissoniana convencional é frequentemente impraticável em casos de hepatoliíase.

A "abordagem Landmark Vein" oferece uma estratégia alternativa. Essa técnica utiliza uma veia hepática maior, identificada em imagens pré-operatórias e ultrassom intraoperatório, como guia intraoperatório consistente para o plano de transseção parênquima. A dissecação ocorre ao longo do curso projetado da veia, garantindo uma resseção anatômica verdadeira mesmo quando a anatomia hilar está comprometida. Essa abordagem é adequada para pacientes com pedras confinadas a um hemilista ou segmentos hepáticos que exigem resseção anatômica do fígado, especialmente naqueles que necessitam de hemi-hepatectomia esquerda ou direita. Esta nota técnica demonstra a viabilidade da abordagem Landmark Vein para realizar uma hepatectomia anatômica laparoscópica em um paciente com hepatolitiase complexa, com foco nas principais etapas cirúrgicas.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong, que dispensou a exigência de consentimento informado devido ao seu desenho anônimo e retrospectivo. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes e avaliação pré-operatória

1. Confirme as indicações cirúrgicas
   1. Confirme a presença de hepatolitiase complexa com indicações para hepatectomia maior, incluindo, mas não se limitando a, cálculos unilaterais intra-hepáticos nos ductos biliares com atrofia parenquimatosa, estenose ou suspeita de colangiocarcinoma.
   2. Confirme que o paciente passou por drenagem biliar pré-operatória (por exemplo, PTCD) caso apresente colangite aguda, hiperbilirrubinemia grave (por exemplo, bilirrubina total >200 μmol/L) ou sepse.
   3. Confirme que a infecção aguda está controlada (por exemplo, estado febril, contagem de glóbulos brancos normalizada ou em declínio e nível de procalcitonina) e assegure que a icterícia melhorou significativamente antes de prosseguir com a cirurgia.
2. Avalie o risco cirúrgico e a volumetria
   1. Realize uma avaliação da função hepática. Avalie a pontuação Child–Pugh (certifique-se de Classe A), meça a Taxa de Retenção de Verdes de Endocianina em 15 minutos (ICG-R15; assegure <10%–15% para hepatectomia maior) e avalie o status de desempenho (certifique-se de PS 0–1).
   2. Realize a análise volumétrica do fígado usando software de reconstrução 3D. Calcule o volume total do fígado e o volume remanescente futuro do fígado (FLR). Certifique-se de que a FLR seja adequada (por exemplo, FLR/SLV >30–40% em fígado normal e >50% em fígado cirrótico).
3. Obtenha consentimento informado
   1. Discuta as indicações cirúrgicas, o procedimento específico (por exemplo, hemi-hepatectomia direita com hepaticojejunostomia), riscos potenciais (por exemplo, sangramento, vazamento biliar, insuficiência hepática), benefícios esperados e opções alternativas de tratamento com o paciente e a família. Obtenha e documente consentimento informado por escrito.
4. Conduzir investigações pré-operatórias
   1. Exames laboratoriais: Solicite hemograma completo (CBC), exames de função hepática (LFTs), perfil de coagulação, testes de função renal, procalcitonina (PCT), proteína C-reativa (PCP), alfa-fetoproteína (AFP) e antígeno carcinoembrionário (CEA).
   2. Imagem e reconstrução 3D
      1. Realizar tomografia computadorizada (TC) com contraste no abdômen superior e colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) para avaliar a carga de pedras e a anatomia biliar, além de descartar malignidade.
      2. Realize reconstrução tridimensional usando software dedicado. (por exemplo, Sistema de Cirurgia Assistida por Computador Hisense).
      3. Importar dados do CT DICOM para o software. Segmente o fígado, tumores e vasculatura semi-automaticamente, seguido de correção manual. Reconstrua a árvore biliar.
      4. Meça o volume total do fígado, o volume remanescente futuro do fígado e o volume dos segmentos a serem ressecados. Avalie as relações anatômicas entre os ductos biliares, artérias hepáticas, veias porta e veias hepáticas. Identifique e documente quaisquer variantes anatômicas (por exemplo, um ramo G7 drenando para a veia cava inferior).

2. Configuração procedural

1. Anestesia e posicionamento do paciente
   1. Induza anestesia geral seguindo protocolos institucionalmente aprovados.
   2. Coloque o paciente na posição de litotomia deitado.
2. Posicionamento do trocar
   1. Estabeleça uma técnica de cinco portas.
   2. Insira um trocar de 10 mm para o laparoscópio superior e à direita do umbigo.
   3. Insira um trocar de 12 mm na região subxifoide.
   4. Insira um trocar de 5 mm na linha média.
   5. Insira um trocar de 12 mm na linha médio-clavicular direita, abaixo da margem costal.
   6. Insira um trocar de 5 mm na linha axilar anterior direita, abaixo da margem costal.

3. Técnica cirúrgica

1. Adhesiolise e dissecação hilar
   1. Estabeleça pneumoperitônio.
   2. Divida quaisquer aderências abdominais para expor totalmente o fígado.
   3. Dissecar o ligamento hepatoduodenal.
   4. Extraia pedras do ducto biliar comum (CBD), depois divida o CBD e feche o coto se realizar a hepaticojejunostomia concomitante.
   5. Liga e divide a artéria hepática direita.
2. Mobilização hepática
   1. Divida os ligamentos coronário redondo, falciforme e direito para mobilizar totalmente o fígado direito.
   2. Identifique as veias hepáticas curtas que drenam à frente da veia cava inferior (VIC).
   3. Liga e divide sequencialmente as veias hepáticas curtas da caudal à cefalada.
   4. Expor a fossa entre a veia hepática média (MHV) e a veia hepática direita (RHV) para identificar suas posições anatômicas.
3. Estabeleça o controle de entrada
   1. Faça um torniquete (por exemplo, a partir de um tubo em T 14 F aparado).
   2. Coloque o torniquete ao redor do ligamento hepatoduodenal no primeiro hilo.
   3. Prepare-se para executar a manobra intermitente Pringle.
4. Realizar Ultrassom Intraoperatório (IOUS)
   1. Faça um exame no fígado para confirmar a posição do VHM.
   2. Marque o curso projetado do MHV na superfície do fígado usando eletrocauterização.
5. Realizar resseção anatômica (abordagem da Landmark Vein)
   1. Inicie a manobra Pringle usando ciclos de oclusão de 15 minutos seguidos por reperfusão de 5 minutos.
   2. Inicie a transeção parênquimatosa entre os segmentos S4b e S5 e passe pelo processo caudado. Prossiga da caudal para a cefálade usando o bisturi harmônico.
   3. Identifique um ramo periférico da veia de referência (MHV) alvo.
      NOTA: Mantenha uma pressão venosa central (CVP) baixa para garantir o colapso da veia hepática e a ausência de sangramento ativo no plano de transsecção.
   4. Dissecar ao longo dos ramos MHV em direção ao tronco. Expor o MHV meticulosamente ao longo do plano de dissecação.
   5. Gerencie as estruturas encontradas da seguinte forma:
      1. Coagule estruturas finas (<2 mm) usando energia bipolar.
      2. Aplique grampos Hem-o-lok ou titânio em estruturas maiores (>2 mm) antes da divisão.
   6. Corte a extremidade periférica de um ramo grosso G7 próximo ao IVC usando um Hem-o-lok, depois divida-o com o bisturi harmônico.
   7. Expõe totalmente o ângulo entre o MHV e o RHV.
   8. Divida o RHV usando um grampeador linear motorizado (por exemplo, Modelo: ID30TANB).
      NOTA: Detalhe operacional: Selecione o cartucho grampeador apropriado com base na espessura do tecido e no diâmetro do recipiente.
   9. Divida a veia porta direita (RPV) usando o grampeador linear motorizado.
   10. Divida a porção transversal do ducto hepático esquerdo usando o bisturi harmônico. Extraia quaisquer pedras residuais.
   11. Complete a hemi-hepatectomia direita.
       NOTA: Confirme a exposição total do MHV na superfície do corte e a ausência de sangramento na veia após o recheio vascular. Realize a hepaticojejunostomia em Roux em Y conforme indicado.
6. Remova a amostra e coloque os drenos
   1. Coloque o espécime ressecado em um saco de coleta e extraia-o.
   2. Coloque drenos de sucção fechada na cama de resseção e no espaço subhepático.

4. Cuidados pós-operatórios

1. Monitorar sinais vitais e parâmetros laboratoriais
   1. Monitore os sinais vitais regularmente.
   2. Realize exames laboratoriais diários ou conforme necessário, incluindo hemograma completo (CBC), testes de função hepática (LFTs), perfil de coagulação, exames de função renal, níveis de eletrólitos e procalcitonina (PCT).
2. Gerenciar drenos
   1. Registre o volume e o caráter diários de drenagem.
   2. Irrige os ralos se necessário.
3. Gerencie a dor e incentive a mobilização.
   1. Administre analgesia adequada.
   2. Incentive a caminhada precoce.
4. Acompanhamento agendado
   1. Agende um acompanhamento telefônico após a alta.
   2. Agende um acompanhamento ambulatorial para avaliar a função hepática e a cicatrização das feridas.

5. Documentação e controle de qualidade

1. Mantenha um relatório operacional detalhado
   1. Documente o diagnóstico pré-operatório, achados intraoperatórios, técnicas cirúrgicas utilizadas, desafios encontrados e soluções implementadas.
2. Resultados da revisão
   1. Revise os resultados e complicações do tratamento de forma estruturada.
   2. Incorpore as descobertas em futuras iniciativas de melhoria da qualidade.

Resultados

Um paciente de 72 anos com histórico de colangite recorrente devido a cálculos complexos do ducto intra-hepático direito e atrofia do hemiliver direito passou por uma hemi-hepatectomia laparoscópica direita usando a abordagem Landmark Vein com hepaticojejunostomia em Roux-en-Y. O objetivo técnico principal era realizar uma resseção anatômica verdadeira, apesar da inflamação significativa e distorção hilar devido a intervenções anteriores.

A abordagem Landmark ...

Discussão

A "Veia Histórica" não é uma estrutura anatômica única, mas um termo conceitual para usar uma veia hepática alvo como principal guia intraoperatório durante a resseção anatômica do fígado. Essa veia, como a veia hepática média (MHV) para uma hemi-hepatectomia ou a veia umbilical para uma secçãoectomia lateral esquerda, fornece um ponto de referência consistente e confiável para o plano de transecção parênquimatosa, especialmente quando os marcos hilares tradicionais são distorcidos.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de Cirurgia Assistida por Computador	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Bisturi harmônico	Alcance Sonoro	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Grampeador linear acionado	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Modelo: ID30TANB, ID45TAN