Ablação endoscópica por radiofrequência combinada com colocação de stent metálico para estenose biliar maligna

Resumo

Este protocolo detalha a RFA endoscópica combinada com a colocação de stent metálico para estenoses biliares malignas não ressecáveis, visando padronizar o procedimento minimamente invasivo e orientar sua aplicação clínica para melhorar a permeabilidade biliar e os resultados dos pacientes.

Resumo

As estenoses biliares malignas (MBS) são uma questão clínica complexa, com opções terapêuticas limitadas para casos não ressecáveis. Esse protocolo estabelece uma abordagem minimamente invasiva padronizada de ablação biliar por radiofrequência guiada endoscópicamente (RFA) combinada com colocação de stent metálico auto-expansível ( SEMS) por meio de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para MBS. O fluxo de trabalho central inclui preparação pré-operatória, exploração endoscópica e colangiografia, avaliação colangioscópica direta, RFA direcionada do segmento estenótico, implantação do SEMS e manejo e acompanhamento pós-operatórios. Parâmetros procedurais chave são definidos: RFA bipolar a 8 W por 90–120 s, e colocação de um SEMS coberto (CSEMS) com extensão de 1 cm além das margens de estenose. A aplicação clínica em um caso representativo alcançou resolução rápida da icterícia (redução de 70% da bilirrubina total aos 5 dias após o procedimento) e sucesso técnico com patência biliar desobstruída em 1 mês. O procedimento possui perfil de segurança favorável, sem complicações agudas significativas observadas no caso. Esse protocolo padronizado oferece um método reprodutível para profissionais clínicos, e a técnica combinada oferece uma valiosa opção paliativa para MBS irressecável, prolongando a permeabilidade do stent e aliviando os sintomas de obstrução biliar. Novos ensaios multicêntricos são necessários para validar sua eficácia a longo prazo em coortes maiores de pacientes.

Introdução

Estenoses biliares malignas (MBS) são causadas por tumores primários ou secundários e são caracterizadas por início insidioso e progressão rápida, resultando no diagnóstico da maioria dos pacientes em estágio¹ avançado e irressecável. A resseção cirúrgica continua sendo a única opção de tratamento curativo, mas é viável em apenas 10%–40% dos pacientes com colangiocarcinoma, com sobrevivência mediana inferior a 24 meses². Terapias sistêmicas, incluindo quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, frequentemente demonstram eficácia limitada devido ao microambiente tumoral complexo e à alta heterogeneidade genética das malignidades^{biliopancreáticas 3}. A obstrução biliar progressiva pode levar a infecção biliar grave, icterícia obstrutiva e insuficiência hepática, prejudicando significativamente a qualidade de vida e os resultados de sobrevivência, tornando assim a drenagem biliar paliativa um componente essencial do manejo^{clínico 4}. A colocação endoscópica do stent é considerada a principal estratégia de drenagem paliativa; No entanto, aproximadamente 30% dos pacientes apresentam oclusão de stent em até 3 meses, levando a colangite recorrente e intervenções^{repetidas 5}. A ablação endobiliar por radiofrequência (RFA) emergiu como uma importante modalidade de tratamento complementar. Ao fornecer energia térmica a 80–100 °C, a RFA induz necrose coagulativa tumoral, ocluu os vasos que alimentam tumores e estimula respostas imunes ^{antitumorais 6,7,8}. A aplicação combinada de RFA e colocação de stent tem demonstrado prolongar tanto a permeabilidade do stent quanto a sobrevivência geral em pacientes com MBS não ressecável. Uma meta-análise de 2023 demonstrou que a RFA combinada com a aplicação de stent aumentou a sobrevivência mediana em 2,88 meses e estendeu a permeabilidade do stent em 2,11 meses em comparação com a aplicação isolada, sem aumentar a incidência de eventos^{adversos 9,10}.

A seleção do stent é um fator crítico para a eficácia terapêutica a longo prazo. Stents plásticos são suscetíveis à oclusão relacionada a lodo, stents metálicos auto-expansíveis cobertos (CSEMS) podem estar associados ao refluxo e migração alimentar, e stents metálicos auto-expansíveis não cobertos (USEMS) permanecem vulneráveis ao crescimento^{tumoral 11}. Comparados aos stents plásticos, os stents metálicos proporcionam eficiência de drenagem superior e maior permeabilidade em pacientes com colangiocarcinoma extra-hepático e, portanto, são preferidos para indivíduos com expectativa de sobrevivência superior a 3 meses. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a colangiopancreatografia trans-hepática percutânea (PTCD) representam as duas principais abordagens para combinar RFA com stenting biliar. A CPRE é geralmente recomendada como abordagem de primeira linha porque está associada a uma melhor sobrevivência a longo prazo, enquanto a PTCD é reservada para pacientes com falha da CPRE ou condições anatômicas complexas, como o colangiocarcinoma hilar tipo IV de^{Bismuto-Corlett 12,13}. A seleção adequada do paciente é essencial para a segurança e eficácia do procedimento. Candidatos adequados incluem pacientes com MBS intra-hepático ou extra-hepático não ressecável, sobrevivência esperada superior a 3 meses, tolerância à CPRE e estenoses biliares focais sem invasão mucosa^{difusa 14,15}. Pacientes com coagulopatia severa, colangite aguda não controlada, envolvimento biliar difuso, invasão vascular grave ou contraindicações para sedação geralmente são excluídos do tratamento ^14,15.

Este estudo apresenta um protocolo padronizado para RFA guiada por ERCP combinado com a colocação de CSEMS em pacientes com MBS não ressecável. O protocolo estabelece um fluxo de trabalho reprodutível projetado para alcançar um controle local tumoral eficaz, mantendo a drenagem biliar sustentada. O manuscrito descreve ainda a sequência completa dos procedimentos, parâmetros técnicos críticos e precauções de segurança necessárias para uma implementação clínica segura e consistente. Um caso clínico representativo envolveu um paciente masculino de 73 anos sem histórico de diabetes, hipertensão ou disfunção da coagulação. A paciente foi diagnosticada com câncer de vesícula biliar em fevereiro de 2024 e, posteriormente, passou por colecistectomia laparoscópica, dissecção hepática do linfonodo hepático, resseção segmentar do fígado (S4b e S5) e resseção parcial do cólon transverso em março de 2024. Patologia pós-operatória confirmou carcinoma da vesícula biliar estágio IIIa (pT3N0M0). Posteriormente, o paciente recebeu três ciclos de quimioterapia oral adjuvante com tegafur-gimeracil potássio (S-1, 40 mg duas vezes ao dia). Em março de 2025, o paciente desenvolveu icterícia indolor de uma semana e passou por CPRE com colocação plástica de stent biliar; no entanto, a icterícia recorrente se desenvolveu em duas semanas, exigindo readmissão. O exame físico revelou icterícia escleral e cutânea sem sensibilidade abdominal, sensibilidade de rebote, hepatosplenomegalia ou sinal positivo de Murphy. Tomografia computadorizada com contraste demonstrou espessamento da parede do ducto biliar comum duodenojejunal com dilatação biliar proximal (Figura 1A), enquanto a colangiopancreatografia por ressonância magnética mostrou dilatação proximal dos ductos biliares intra-hepáticos e comuns, com estenose mid-luminal e suspeita de defeito de preenchimento (Figura 1B). A avaliação laboratorial revelou bilirrubina total elevada (219,4 μmol/L), bilirrubina direta (156,7 μmol/L), alanina aminotransferase (189 U/L) e aspartato aminotransferase (126 U/L), com função de coagulação normal (INR 1,05). Com base nos achados de imagem, resultados laboratoriais e histórico clínico, o paciente foi diagnosticado com metástase biliar pós-operatória de câncer de vesícula biliar, causando uma estenose biliar maligna extra-hepática irressecável com icterícia obstrutiva. Estenoses biliares benignas e outros tumores metastáticos foram excluídos por meio de avaliação clínica e radiológica abrangente. Considerando o status irressecável, condição geral preservada e sobrevivência esperada superior a 3 meses, foi selecionada RFA guiada por ERCP combinada com a colocação do CSEMS para ablar tecido tumoral local, manter a patência biliar e aliviar a icterícia. A colocação do stent isolado não foi considerada adequada devido à rápida oclusão do stent plástico previamente colocado. Foram previstas possíveis complicações, incluindo pancreatite, colangite, sangramento e perfuração biliar, e antibióticos profiláticos juntamente com monitoramento pós-operatório próximo foram planejados para minimizar os riscos procedimentais.

Protocolo

Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente antes de todas as intervenções. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação pré-operatória

1. Posição do paciente: Posicione o paciente na posição lateral esquerda ou decúbito prono, com a cabeça inclinada para a direita para facilitar a inserção endoscópica.
2. Método de anestesia: Administrar sedação intravenosa profunda com intubação endotraqueal geral para garantir analgesia, amnésia e relaxamento muscular.
   1. Injetar fentanil 2–4 μg/kg por via intravenosa para indução anestésica.
   2. Injetar propofol de 1,5 a 2,5 mg/kg por via intravenosa para sedação e perda de consciência.
   3. Injetar cis-atracúrio de 0,15 mg/kg por via intravenosa para relaxamento muscular antes da intubação traqueal.
   4. Para manter a anestesia, use sevoflurano de 0,5% a 1% e combine com infusão contínua de propofol (4–8 mg/(kg·h)) + remifentanil a 0,15–0,7μg/kg via bomba intravenosa, mantendo o BIS (Índice Bispectral) dentro da faixa de 40–60.
3. Preparação de instrumentos e consumíveis
   1. Prepare o seguinte equipamento: duodenoscópio, acessórios padrão de CPRE (fio-guia hidrofílico de 0,035 polegadas, cânula de CPRE, esfíncterotomo), colangioscópio de vídeo descartável, cateter de ablação por radiofrequência biliar, gerador de RFA e stent metálico auto-expansível coberto (CSEMS).
      NOTA: Verifique a funcionalidade de todos os dispositivos eletrônicos (gerador de RFA, cateter de ablação, sistema de endoscopia) antes do procedimento.

2. Exploração endoscópica e canulação

1. Duodenoscopia: Insira um duodenoscópio pela boca até o duodeno descendente e observe a morfologia das papilas duodenais (Figura 2A).
2. Remova o stent plástico pré-existente: Segure a extremidade distal do stent plástico que permanece usando pinças de corpo estranho. Retraa suavemente o stent para removê-lo completamente do trato biliar.
3. Cateterismo biliar seletivo: Realize a canulação biliar seletiva via a papila maior usando um esfíncterotomo carregado com um fio-guia biliar de 0,035 polegadas. Ajuste a direção e o eixo para avançar seletivamente o fio-guia para o ducto biliar intrahepático esquerdo. Aspire aproximadamente 5 mL de bile para análise laboratorial.
4. Colangiografia: Injetar 5 mL de meio de contraste de iohexol (misturado com gentamicina) sob orientação fluoroscópica para obter um colangiógrama (Figura 2B).
   NOTA: Evite injeções excessivas de agente de contraste para evitar elevação da pressão biliar e colangite.

3. Avaliação de colangiografia e estenose

1. Observe as imagens colangiográficas sob fluoroscopia para identificar claramente a localização, o comprimento e o grau da estenose biliar, e avalie a extensão da dilatação biliar proximal. Registre todos os achados de imagem para planejamento procedural (Figura 3).

4. Avaliação colangioscópica direta

1. Inserção do colangioscópio: Avance o colangioscópio sobre o fio-guia para o lúmen do ducto biliar. Prossiga para o segmento estenótico sob visualização direta (Figura 4).
2. Avaliação visual e biópsia: Inspecionar a textura da mucosa, a proliferação vascular e a tendência a sangramento. Obtenha de 3 a 4 amostras de tecido da área mais estenótica usando pinças de biópsia (Vídeo 1).
   NOTA: Evite biópsias excessivas para evitar sangramento severo ou perfuração biliar no segmento infiltrado pelo tumor.

5. Procedimento de ablação por radiofrequência (RFA)

1. Colocação do cateter RFA
   1. Retire o colangioscópio. Avance o cateter de RFA bipolar sobre o fio-guia para o segmento estenótico. Confirme que o segmento do eletrodo cobre completamente toda a estenose sob orientação fluoroscópica (Figura 5).
2. Configuração do parâmetro de ablação
   1. Configure o gerador de RFA para modo suave bipolar. Configure a energia em 8 W e a duração da ablação em 90–120 s.
3. Execução por ablação
   1. Ative o gerador de RFA após confirmar a posição estável do cateter. Administre a ablação por 90 segundos, depois retire o cateter de forma lenta e uniforme para garantir a cobertura total do segmento estenótico.
4. Salvaguardas processuais para evitar danos térmicos
   1. Limite a ablação estritamente ao segmento de estenose envolvido pelo tumor. Evite contato direto entre o eletrodo RFA e a mucosa normal do ducto biliar ou tecido peritumoral rico em vasos para evitar danos térmicos excessivos, sangramento ou perfuração do^{ducto biliar 14}.
   2. Mantenha a posição estável do fio-guia e realize manipulação suave do cateter durante a entrega de energia para evitar migração indesejada de^{eletrodos 16}.
5. Monitoramento intraprocessual
   1. Monitore continuamente a frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio. Use a colangioscopia para avaliar a vascularização mucosa, a tendência a sangrar e a carbonização tecidual.
   2. Use fluoroscopia repetidamente para verificar o alinhamento do cateter e evitar contato não intencional com vasos ou órgãos^{adjacentes 17}.
6. Critérios para a interrupção antecipada da ablação: Pare imediatamente se qualquer uma das seguintes situações^{ocorrer 18}:
   1. Observe o sangramento prolongado de início recente no local da ablação.
   2. Observe carbonizações significativas, bolhas ou perturbação dos tecidos na mucosa.
   3. Detectar hipotensão súbita, arritmia ou outra instabilidade hemodinâmica.
   4. Observe dor abdominal intensa ou intolerância do paciente mesmo com anestesia adequada.
   5. Suspeita de perfuração do ducto biliar ou extravasamento por contraste sob fluoroscopia.
      NOTA: Pause o procedimento imediatamente se o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica ou dor abdominal intensa durante a ablação.

6. Reobservação colecoscópica pós-ablação

1. Colangioscopia de segunda olhada: Reinsira o colangioscópio sobre o fio-guia no segmento ablado. Inspecionar o estado mucoso, a permeabilidade luminal e a ausência de sangramento ativo ou perfuração. Confirme a ablação adequada antes da colocação do stent (Vídeo 2).

7. Colocação do Stent Metálico Auto-Expansível Coberto (CSEMS)

1. Seleção do stent: Selecione um Stent Metálico Auto-Expansível (CSEMS) coberto por biliar, com diâmetro de 6 mm e comprimento de 80 mm.
2. Posicionamento e implantação do stent: Insira o sistema de entrega do CSEMS ao longo do fio-guia no ducto biliar. Posicione o stent de modo que ambas as extremidades se estendam pelo menos 1 cm além das margens proximal e distal da estenose, conforme confirmado na fluoroscopia DSA. Solte o stent lentamente para garantir a expansão total e cobertura total da estenose (Figura 6).
   NOTA: Confirme a posição do stent e a expansão antes de retirar o sistema de entrega para evitar a migração do stent.

8. Manejo pós-operatório e precauções

1. Monitore continuamente os sinais vitais do paciente (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura corporal) por 24 horas após a operação. Exame de rotina de sangue e amilase hematológica às 3 horas, 6 e 12 horas pós-operatórias, e teste a função hepática às 24 e 72 horas pós-operatórias. Observe sintomas clínicos como dor abdominal, distensão abdominal, fezes pretas e hematemese.
2. Profilaxia antibiótica: Administrar antibióticos de amplo espectro por via intravenosa (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração) para prevenir a colangite.

9. Plano de acompanhamento

1. Realize exames de função hepática e ultrassom abdominal 1 mês após a cirurgia para avaliar a permeabilidade do stent e a dilatação biliar. Realize a CPRM ou tomografia computorizada com contraste no abdômen superior a cada 3 meses pós-operatório para monitorar a progressão tumoral e a posição/patência do stent.
2. Registre todos os eventos adversos (por exemplo, oclusão do stent, colangite, pancreatite) e as medidas de reintervenção durante o acompanhamento.

Resultados

Esse protocolo integra CPRE, avaliação direta colangioscópica, RFA direcionada e colocação do CSEMS em um fluxo de trabalho completo de diagnóstico, ablação e drenagem, estabelecendo um modelo padronizado de tratamento minimamente invasivo para MBS não ressecável.

A técnica alcançou sucesso técnico e resultados clínicos favoráveis a curto prazo no caso representativo, com métricas procedimentais e clínicas claras que validam a reprodutibilidade e eficácia do m...

Discussão

Este protocolo detalha uma RFA padronizada guiada por ERCP combinada com a técnica de posicionamento CSEMS para MBS não ressecáveis, com foco na reprodutibilidade procedimental, etapas técnicas chave e segurança clínica. O caso representativo valida a viabilidade técnica e a eficácia de curto prazo do método, e a discussão a seguir aborda etapas processuais críticas, estratégias de solução de problemas, limitações técnicas e a importância clínica da técnica, alinhadas aos requisitos foca...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
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Enteses metálicos autorreguláveis biliares	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Enteses cimentadas, diâmetro 6mm, Comprimento: 80 cm
Esferactomia descartável	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoscópio	Olympus	TJF-260V
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gerador de radiofrequência	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Endovideocâmara pancreatobiliar descartável: eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001