Nunca é velha demais para cirurgia artroscópica: Mulher com osteomielite patogênica do ombro com baixa virulência - Um relato de caso

Resumo

Este estudo tem como objetivo demonstrar o manejo artroscópico da osteomielite pós-operatória do ombro em um paciente idoso, destacando essa abordagem minimamente invasiva, combinada com antibióticos direcionados, como uma estratégia de tratamento eficaz para infecções tão complexas.

Resumo

A incidência de osteomielite avançada após cirurgia artroscópica do ombro é rara, com poucos casos documentados. À medida que a necessidade de intervenções no ombro em populações idosas aumenta, o manejo dessas infecções complexas representa um desafio cirúrgico significativo. Este relatório detalha o caso de uma mulher de 85 anos que apresentou febre e uma infecção fistulante no sítio portal do ombro direito. O exame diagnóstico confirmou o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Ela foi tratada com sucesso com irrigação artroscópica, desbridamento e sinovectomia, seguida de um ciclo de três meses de antibióticos orais. Nas consultas de acompanhamento entre três e seis meses, não houve evidências clínicas ou laboratoriais de infecção recorrente. Osteomielite ou artrite séptica do ombro, seja espontânea ou iatrogênica, é uma complicação grave que pode causar destruição articular e disfunção permanente. Este caso demonstra que a descompressão artroscópica combinada com terapia antibiótica sistêmica direcionada é uma estratégia eficaz de manejo. A lavagem repetida deve ser considerada caso os sintomas persistam, oferecendo uma abordagem viável para controlar a infecção e preservar a função do ombro em pacientes idosos.

Introdução

Este é o primeiro caso documentado de osteomielite pós-operatória no ombro causada por um patógeno de baixa virulência em um paciente idoso, demonstrando o valor da técnica artroscópica para essa condição. Apesar de centenários (indivíduos com mais de 100 anos) serem comuns, essa população ainda está crescendo rapidamente. Estima-se que a proporção de idosos em várias regiões chegue a 28% em 2050, enquanto a população idosa na China já representa 12,5%, e o número de pessoas com mais de 80 anos chegou a 19^milhões. Diante do aumento significativo do número de centenários nos próximos anos, a necessidade de cirurgias relacionadas ao ombro nessa população representa um grande desafio para os cirurgiões^{clínicos 2}.

Apesar de uma tendência crescente no número de cirurgias no ombro, a infecção no ombro é uma complicação pós-operatória rara e grave, com uma incidência de cerca de ^1%. Cirurgias artroscópicas de reparo de lesões na articulação do ombro, incluindo fratura proximal do úmero, ruptura do manguito rotador e lesão do labro superior anterior e posterior (SLAP), tornaram-se uma abordagem cirúrgica mais comumente utilizada em comparação com a incisão para cirurgia da articulação^{do ombro 4,5}. No aspecto da infecção da ferida, estudos mostraram que a taxa de infecção profunda após cirurgia artroscópica é de 0,44%, significativamente menor do que a taxa de infecção profunda de 2,45% após^{cirurgia aberta 6}. Embora a cirurgia artroscópica possa reduzir a taxa de infecção articular profunda em traumas articulares do ombro e tendonopatia, sugere-se que infecção articular profunda ainda pode ocorrer após a cirurgia^{artroscópica 7,8}. Os organismos causadores mais comuns da infecção após artroscopia ou artroplastia do ombro são Cutibacterium acnes (aproximadamente 39%) e Staphylococcus coagulase-negativo (aproximadamente 29%)^9,10. A reação inflamatória da infecção da articulação do ombro causada por microrganismos patogênicos de baixa toxicidade, como Cutibacterium acnes, é mais leve, mas segundo os indicadores tradicionais de detecção, como contagem de glóbulos brancos (GBC), taxa de sedimentação de eritrócitos (VS), proteína C-reativa (CRP) e aspiração de líquido articular, tem menor^{sensibilidade 11,12}.

A literatura relatou que as infecções na articulação do ombro causadas por Staphylococcus aureus e outros microrganismos patogênicos altamente virulentos são frequentemente fáceis de diagnosticar e geralmente tratadas com cirurgia de revisão, com cirurgia artroscópica secundária^{de revisão 13,14}. No entanto, infecções nas articulações do ombro causadas por Cutibacterium acnes e Staphylococcus Coagulase-negativo podem ser efetivamente eliminadas por revisão cirúrgica primária ou secundária, e a escolha do tratamento ideal ainda é^{controversa 15,16}. As manifestações clínicas das infecções precoces e subagudas da articulação do ombro tornam-se cada vez mais evidentes, enquanto o estágio avançado frequentemente carece de manifestações específicas, tornando o diagnóstico da infecção no ombro mais difícil. O diagnóstico e o tratamento da infecção da articulação do ombro continuam sendo^{desafiadores 17}.

Fratura simples do úmero proximal é relativamente rara, e o tratamento não cirúrgico é viável para o deslocamento da fratura proximal do úmero ≤1^{cm 18}. No entanto, os estudos atuais mostraram que, para pacientes com fratura proximal do úmero combinada com lesão do manguito rotador ou luxação do ombro, o tratamento não cirúrgico geralmente exige um longo período de reabilitação e recuperação funcional^{ruim 19,20}. Comparada à cirurgia tradicional por incisão, a cirurgia artroscópica não apenas combina diagnóstico e tratamento ao mesmo tempo, mas também possui visão clara durante a operação, sendo cada vez mais aplicada no tratamento de fraturas proximais do úmero. A cirurgia artroscópica apresenta as seguintes vantagens: (1) A avaliação abrangente das lesões nas articulações do ombro pode ser realizada no mesmo período para o tratamento de lesões combinadas, de modo a evitar ao máximo falhas no diagnóstico e tratamento e evitar instabilidade mais grave do ombro a longo prazo; (2) O campo visual sob a artroscopia é mais claro e abrangente, a morfologia da fratura pode ser compreendida com precisão; (3) Possui vantagens significativas para a fixação de fraturas conminutas e avulsivas; De fato, devido à longa curva de aprendizado e à grande dificuldade técnica da artroscopia, com o prolongamento do tempo da cirurgia, o risco potencial de cirurgia aumentará ^21,22. Consequentemente, a experiência e os requisitos técnicos do intérprete são maiores, o que também deve ser prestado em atenção clínicamente.

A infecção pós-operatória no ombro ainda é uma preocupação importante a ser resolvida. Ainda não está claro se é necessário usar antibióticos^{profiláticos 17,23}. No entanto, a infecção intraarticular do ombro é difícil de tratar devido à limitada difusão de antibióticos e à existência de bactérias resistentes a medicamentos, podendo facilmente levar à perda de função articular após a infecção 24,25,26. Portanto, uma investigação minuciosa, revisão e resumo da literatura existente ajudarão a desenvolver um plano de tratamento sistemático para a prática futura de manejo.

Aqui, é relatado o caso de uma mulher de 85 anos com osteomielite patogênica patogênica de baixa virulência no ombro. A osteomielite foi causada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e apresentou sinais típicos de infecção. Por fim, foi realizado um procedimento artroscópico para desbridar a lesão infecciosa, destacando as posições dominantes para o tratamento microtraumático dessas lesões. Este também é o nosso primeiro contato com um caso de osteomielite pós-operatória no ombro em idosos com baixa virulência, representando uma aplicação valiosa da técnica artroscópica para a articulação do ombro.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Diagnóstico, avaliação e plano:
Principais reclamações
Uma mulher de 85 anos foi encaminhada ao ambulatorial com sintomas de supuração subcutânea, dor recorrente e movimento limitado do ombro direito por 3 semanas.

Histórico de doença atual
O paciente relatou que o sintoma de dor e massa apareceram pela primeira vez 3 semanas antes, e uma ulceração ocorreu dentro de 1 semana (com tratamento de troca de curativo, uso de medicamento anti-infeccioso convencional). O paciente também descreveu a dor, bem como envolvendo a área anteromedial do ombro direito, devido à perda de movimento da articulação do ombro. Além disso, o paciente não teve febre, perda de peso ou suor durante o sono.

Histórico de doenças passadas
O paciente tinha histórico de hipertensão, tomando irbesartano e hidroclorotiazida por via oral por vários anos. O paciente passou por cirurgia de reparação do labrum superior anterior e posterior e uma cirurgia de fixação interna da fratura do úmero proximal direito em 2008. Ela passou por redução aberta e fixação interna da fratura do úmero proximal esquerdo em 2020 (Figura 1).

História pessoal e familiar
O paciente tinha um histórico médico pessoal e familiar pouco notável, incluindo histórico psicossocial.

Exame físico
As informações básicas do paciente foram as seguintes: 152 cm de altura, peso de 32 kg, temperatura corporal 36,1 °C, pulso 60/min, respiração 20/min, pressão arterial 165/60 mmHg, IMC: 15,07. Inchaço difuso e ulceração foram encontrados no lado anterolateral do ombro direito (1,5 cm × 1,5 cm). A secreção purulenta foi vista fluindo, com a área ao redor da ferida levemente vermelha e inchada. Sem sensibilidade evidente, sem anormalidade na sensibilidade ou no fluxo sanguíneo (Figura 2). Foi observada flexão visível, com flexão ativa até 60° e flexão passiva até 10°. Exame físico pré-operatório: Abrace (+), Suporte (+), Abrace (+), Abraça (+), pressão abdominal (+), Sinal de Napoleão (+), Teste de Jobe (+), Teste de Whipple (+), Teste de velocidade (-), carga no bíceps (-), Sinal Neer (+), Sinal Neer modificado (+).

Exames laboratoriais
Os principais testes laboratoriais perioperatórios anormais são apresentados nas Tabelas 1, 2 e 3.

Diagnóstico inicial
Combinado com histórico médico, sintomas clínicos, exames físicos e de imagem, e resultados de exames laboratoriais, foi concluído um diagnóstico preliminar: (1) Osteomielite da articulação do ombro direito: infecção bacteriana de baixa toxicidade; (2) Fixação interna da fratura da maior tuberosidade do ombro direito; (3) Fratura pós-operatória do úmero proximal esquerdo.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Humana do Primeiro Hospital Afiliado, Faculdade de Medicina, Universidade de Zhejiang. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação e preparação pré-operatórias

1. Confirmação diagnóstica: O diagnóstico de osteomielite foi confirmado pelos passos abaixo:
   1. Achados de ressonância magnética pré-operatória, consistentes com abscesso articular, destruição óssea e alterações do sinal intraósseo (Figura 3).
   2. A artrocentese diagnóstica produziu fluido purulento com nível de glicose no líquido sinovial de 1,4 mmol/L.
2. Posicionamento do paciente: O paciente anestesiado foi posicionado em posição oblíqua lateral do decúbio.
3. Monitoramento dos sinais vitais: A pressão arterial foi mantida em aproximadamente 100/70 mmHg.
4. Preparação do local cirúrgico
   1. Marcos anatômicos foram marcados, incluindo o acrômio, o processo coracoide e a articulação acromioclavicular (Figura 4).
   2. Foram realizados um esfoliante cirúrgico padrão e o drapeamento do ombro direito.
   3. Foi aplicada uma imersão sequencial na ferida com peróxido de hidrogênio a 3% seguida de solução de povidona-iodo a 10%.
   4. Foi aplicada uma membrana adesiva cirúrgica estéril e à prova d'água.

2. Desbridamento artroscópico e irrigação

NOTA: A Figura 5 mostra os achados artroscópicos intraoperatórios e os passos de desbridamento.

1. Estabelecimento do portal
   1. Um portal de visualização posterior padrão foi estabelecido usando uma lâmina #11 para a incisão cutânea.
   2. Um artroscópio de 4,0 mm de 30 graus foi inserido na articulação glenohumeral e depois no espaço subacromial.
   3. Um portal de trabalho anterosuperior e um anteroinferior foram estabelecidos sob visualização artroscópica direta, utilizando uma técnica de fora-dentro com uma agulha espinhal 18-G.
2. Artroscopia diagnóstica e desbridamento inicial
   1. A articulação glenohumeral e o espaço subacromial foram inspecionados sistematicamente.
   2. O tecido cicatricial proliferativo foi desbridado da bursa subacromial usando um resectorio de raio total de 4,5 mm.
   3. O trato sinusal que conecta a lesão infectada ao úmero proximal foi identificado.
3. Desbridamento intraósseo e remoção de parafusos
   1. O trato sinusal foi completamente removido e enviado para análise histopatológica.
   2. Foi identificado o defeito ósseo (aproximadamente 6 mm de diâmetro), localizado 1 cm distal ao ponto médio da maior tuberosidade.
   3. A cabeça e o eixo do úmero foram sondados para avaliar a extensão do envolvimento intraósseo.
   4. Todo o tecido pseudomembranoso e necrótico visualizado foi desbridado da cavidade medular.
   5. Usando uma broca de 5,0 mm, duas janelas corticais de acesso foram criadas no canal medular humeral:
      1. A primeira janela foi criada 6 cm distal ao tubérculo maior ao longo do eixo longo do úmero.
      2. A segunda janela foi criada 8 cm distal ao tubérculo maior ao longo do eixo longo do úmero.
   6. Por meio dessas janelas de acesso, curetas curvas e barbear motorizados eram usados para desbridar o canal intramedular.
   7. O parafuso metálico solto foi identificado e removido sob visualização direta.
4. Lavagem pulsada de alto volume
   1. A irrigação foi realizada usando 9–12 L de solução salina normal (0,9% de NaCl).
   2. Um sistema de lavagem pulsada ajustado a uma pressão de 10–12 psi foi utilizado para a entrega.
   3. A irrigação continuou até que o efluente estivesse livre de todos os detritos visíveis.

3. Fechamento da ferida e imobilização pós-operatória

1. Posicionamento do dreno: Um dreno de sucção fechado de 3,2 mm (por exemplo, dreno Jackson-Pratt) foi inserido no espaço subacromial por meio de uma incisão separada para estocamento.
2. Fechamento: Todas as incisões portais artroscópicas foram fechadas de forma em camadas, usando Vicryl 3-0 para tecido subcutâneo e Monocryl 4-0 para pele.
3. Imobilização: Um imobilizador padrão do ombro foi aplicado com o ombro em posição neutra.
4. Transferência pós-operatória: O paciente recuperado foi transferido para a enfermaria para monitoramento.

Resultados

Achados pós-operatórios
Tecido pseudomembranoso foi observado na cabeça e no eixo do úmero durante a operação, e houve evidências de infecção na articulação do ombro com lesão intra-úmera. Em combinação com os resultados etiológicos do paciente, antibióticos sensíveis foram usados para o tratamento anti-infecção, incluindo vancomicina e antibióticos sintéticos. Vancomicina (1000 mg, Q12h) e moxifloxacina (300 mg, QD-IVGT) foram usadas por 3 dias após a cirurgia. Depoi...

Discussão

Artrite séptica e osteomielite do ombro são complicações raras, porém devastadoras, após cirurgia artroscópica, com incidências relatadas abaixo de 1%. A Tabela 4 fornece uma revisão da literatura de casos documentados ou presumidos de infecção no ombro ou osteomielite. Os relatos anteriores de fraturas abertas do úmero proximal datam de 1907 por^{Keen 27}. A redução aberta e a fixação interna da fratura do úmero proximal permanecer...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Equipamento artroscópico	Smith& Empresa Sobrinho, EUA	REF3894	Um dispositivo que utiliza uma pequena câmera e fonte de luz para visualizar as estruturas internas de uma articulação. Ele é normalmente usado junto com uma série de alguns instrumentos e ferramentas para realizar cirurgias ou exames.
Reagente clínico de identificação por cultura bacteriana	BioMé Rieux Company, França	CN2050025	Kit de identificação micrococcus
Equipamentos de ressonância magnética	Empresa GE, EUA	SIGNA Voyager 3.0T	Ao aplicar um campo magnético de gradiente externo para detectar as ondas eletromagnéticas emitidas, as posições e tipos de núcleos atômicos dentro de um objeto podem ser determinados, com base na qual uma imagem estrutural interna do objeto pode ser criada.
Vancocin (medicina)	Edding Group Company	H20140174	500mg/frasco
Equipamento de raio-X	Empresa GE, EUA	Discovery XR656 Plus	Uma técnica de imagem médica comumente usada que gera imagens de estruturas internas do corpo, especialmente ossos e certos órgãos, utilizando baixas doses de radiação.