Um caso de sarcoidose cardíaca apresentando elevação de baixo nível de troponina: relato de caso e revisão da literatura

Resumo

Este estudo relata um paciente assintomático e não tratado com sarcoidose pulmonar com rastreamento cardíaco de rotina normal, diagnosticado com sarcoidose cardíaca por ressonância magnética cardíaca (CMR) devido a elevação recorrente de alta sensibilidade da troponina cardíaca T(hs-cTnT). A triagem rotineira de hs-cTnT facilita a detecção precoce do envolvimento cardíaco, o tratamento oportuno e a melhoria do prognóstico.

Resumo

A sarcoidose cardíaca (CE) é uma complicação rara da sarcoidose sistêmica, que pode ocorrer de forma independente ou simultânea com a sarcoidose sistêmica. As manifestações clínicas variam desde granulomas miocárdicos assintomáticos até arritmias, insuficiência cardíaca ou morte súbita cardiogênica, aumentando significativamente a taxa de mortalidade associada à sarcoidose. O diagnóstico precoce e o tratamento da SC são cruciais, especialmente para pacientes com sintomas limitados de sarcoidose sistêmica. Em pacientes com sarcoidose sistêmica confirmada, a sarcoidose cardíaca (CE) frequentemente apresenta um fenótipo clinicamente silencioso, tipicamente se manifestando vários anos após o início das manifestações de sarcoidose sistêmica. Até o momento, nenhuma evidência definitiva comprova a utilidade dos biomarcadores séricos para o rastreamento de CE, e os dados sobre sua eficácia no diagnóstico e manejo clínico da SC permanecem limitados. Relatamos um caso de paciente assintomático, não tratado, com sarcoidose pulmonar, que apresentava repetidamente elevação leve da troponina cardíaca de alta sensibilidade T(hs-cTnT), sem anormalidades em eletrocardiograma ou ecocardiografia. Eventualmente, o exame por Ressonância Magnética Cardíaca (CMR) confirmou o diagnóstico de sarcoidose cardíaca, e os sintomas do paciente melhoraram após o tratamento imunossupressor. Realizamos uma busca na literatura para avaliar a eficácia do hs-cTnT como ferramenta de triagem para a CS, fornecendo uma referência para o manejo da CS na prática clínica.

Introdução

Sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica que pode afetar múltiplos órgãos, e sua prevalência varia conforme a região¹. Na América do Norte, a prevalência de sarcoidose é estimada em 141-160 casos por 100.000 pessoas, com a maior incidência entre os japoneses na Ásia ^1,2. Disparidades relacionadas ao sexo na população com sarcoidose cardíaca (SC) são consistentemente documentadas, com a etnia provavelmente desempenhando um papel contributivo. Notavelmente, as coortes japonesas de CS relatam consistentemente uma prevalência maior em mulheres, enquanto estudos europeus e americanos anteriores demonstram uniformemente uma predominância^{masculina 1,3}. A CES é uma complicação relativamente rara associada a um risco aumentado de morte súbita cardíaca¹. Embora até 30% dos pacientes com sarcoidose sistêmica possam ter envolvimento cardíaco, apenas 5% apresentam sintomas cardíacos evidentes, como bloqueio de condução, insuficiência cardíaca ou morte súbita^cardíaca 1,2,4,5. O diagnóstico na prática clínica é desafiador, e o diagnóstico da CS requer a combinação de várias técnicas de imagem, como eletrocardiograma, ecocardiografia transtorácica, CMR, tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG), biópsia endomiocárdica (EMB) e histopatologia. Estudos eletrofisiológicos, FDG-PET ou biópsia endomiocárdica guiada por ressonância magnética cardíaca (CMR) podem aumentar a sensibilidade diagnóstica para aproximadamente 50^%6. Dado o risco de morte súbita cardíaca, a triagem para envolvimento cardíaco é crucial em pacientes com sarcoidose. No entanto, atualmente não existe um biomarcador unificado ou facilmente reprodutível para identificação precoce do envolvimento cardíaco. Estudos recentes, no entanto, sugerem que a troponina T cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTnT) pode servir como um marcador sensível de lesão miocárdica subclínica em pacientes com^{sarcoidose 7,8}. O limite superior de referência para hs-cTnT em adultos saudáveis é aproximadamente 0,014 ng/mL, e elevações leves na faixa de 0,02-0,05 ng/mL foram repetidamente relatadas em pacientes com sarcoidose cardíaca precoce ou^{limitada 9}. No entanto, os profissionais devem interpretar os valores do hs-cTnT com cautela. Elevações falsos positivos podem ocorrer em disfunção renal, miocardite ou outras condições inflamatórias sistêmicas. Portanto, o uso do hs-cTnT como ferramenta de triagem deve ser combinado com técnicas avançadas de imagem, como CMR ou FDG-PET, para confirmação da inflamação do^{miocárdio 8}. Neste caso, apresentamos uma mulher chinesa de 47 anos diagnosticada com sarcoidose pulmonar três anos após um exame físico revelar linfonodos mediastinais aumentados. Reexames recentes da tomografia pulmonar indicaram que os linfonodos mediastinais haviam um leve aumento de tamanho em comparação com antes. Durante a hospitalização, os níveis de hs-cTnT foram levemente elevados várias vezes. O eletrocardiograma e o ecocardiograma estavam normais. Os resultados da imagem por ressonância magnética cardiovascular abrangente foram consistentes com sarcoidose cardíaca. Foram administradas pastilhas de prednisolona e micofenolato de mofetil. Os níveis de hs-cTnT continuaram a diminuir até a faixa normal. O reexame da tomografia computadorizada pulmonar e da ressonância magnética cardíaca mostrou melhora em comparação com antes.

Apresentação do Caso
Uma mulher de 47 anos teve hepatite B crônica por 10 anos e tomava comprimidos dispersíveis Entecavir 5 mg regularmente uma vez ao dia. A paciente negou histórico de hipertensão, diabetes mellitus, doença coronária ou doença renal crônica, e não relatou histórico familiar de sarcoidose. Na admissão, os sinais vitais iniciais do paciente eram os seguintes: pressão arterial 113/77 mmHg, frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto, frequência respiratória de 18 respirações por minuto e saturação de oxigênio no ar ambiente de 98%. O exame físico dos sistemas cardiovascular e pulmonar não mostrou anormalidades.

Diagnóstico, Avaliação e Plano
O diagnóstico final para este paciente é sarcoidose pulmonar e sarcoidose cardíaca. Os resultados iniciais dos exames laboratoriais (hemograma completo, perfil químico sanguíneo, espectro enzimático miocárdico, peptídeo natriurético do tipo B (BNP), marcador tumoral) foram normais, com hs-cTnT a 0,036 ng/mL (faixa normal de <0,014 ng/mL), enzima convertidora de angiotensina (ECA) em 84,2 U/L. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, frequência cardíaca de 94 batimentos por minuto, desvio à direita do eixo elétrico +99°, nenhuma alteração nas ondas ST ou T (Figura 1) e nenhuma anomalia na ecocardiografia. Após a admissão, uma tomografia computadorizada pulmonar abrangente revelou múltiplos linfonodos aumentados no hículo pulmonar e ao longo do mediastino, com alguns brônquios sendo comprimidos e estreitados. Houve múltiplas alterações inflamatórias obstrutivas próximas ao hilo pulmonar em ambos os pulmões (Figura 2). Broncoscopia nos grupos 7 e 4R mostrou linfonodos aumentados (Figura 3). O exame patológico dos linfonodos nos grupos 7 e 4R sugeriu inflamação granulomatosa crônica necrótica não caseosa (Figura 4). Tuberculose, fungos e culturas bacterianas gerais foram negativos. O exame de ressonância magnética cardíaca do paciente mostrou sinais irregularmente aumentados no segmento médio da parede ventricular esquerda e na parede posterior na sequência Triple IR, com aumento retardado dentro do miocárdio e localmente abaixo do epicárdio (Figura 5), o que foi compatível com sarcoidose cardíaca.

Ao receber alta, ela começou a tomar 40 mg de prednisolona (0,75 mg/kg/dia) e recebeu acompanhamentos regulares de cardiologistas e pneumologistas. Um mês depois, o nível de hs-cTnT diminuiu em relação a antes, e voltou ao normal após 3 meses. O exame por ressonância magnética cardíaca (Figura 6) mostrou melhora no aumento retardado em comparação com antes. Atualmente, prednisolona 5 mg por dia é combinada com micofenolato mofetil 0,5 g por dia para manutenção. Esse caso indica que mesmo pacientes com nsarcoidose pulmonar sem sintomas evidentes podem apresentar envolvimento do miocárdio. A troponina T cardíaca de alta sensibilidade pode servir como ferramenta de triagem precoce para possibilitar o diagnóstico e o tratamento precoce, além de atuar como indicador para avaliar a eficácia terapêutica e o prognóstico subsequentes.

Protocolo

Este estudo está de acordo com a Declaração de Helsinque. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Quarto Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina, Universidade de Zhejiang (K2025173).

1. Seleção de pacientes

NOTA: Incluído neste estudo estava um paciente de 47 anos com histórico confirmado de sarcoidose pulmonar há 3 anos, passando por reavaliação do aumento dos linfonodos mediastinais encontrado na tomografia computorizada de acompanhamento.

1. Verifique a ausência de sintomas sistêmicos ou cardiopulmonares agudos, como febre, tosse, aperto no peito ou dor no peito. Registre dados demográficos (idade, sexo, IMC) e histórico médico relevante.
2. Documente comorbidades e medicamentos existentes.1
   NOTA: O paciente confirmou hepatite B crônica, controlada com entécavir oral 5 mg uma vez ao dia por mais de 10 anos.
3. Exclua outras comorbórcios, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial coronariana e doença renal crônica.
4. Sinais vitais de base registrados: Pressão arterial: 113/77 mmHg; frequência cardíaca: 80 batimentos/min; Frequência respiratória: 18 respirações/min; Saturação de oxigênio: 98% no ar ambiente.
5. Realize um exame físico sistêmico focado nos sistemas cardíaco e pulmonar.

2. Avaliação laboratorial

1. Colete 5 mL de sangue venoso usando um tubo separador sérico.
2. Centrifuge a amostra a 2.000 x g por 10 minutos em temperatura ambiente (22-25 °C).
3. Realize análise bioquímica usando um analisador de imunoensaio eletroquimioluminescência. Hemograma completo, função hepática e renal, eletrólitos, perfil de coagulação, BNP e marcadores tumorais (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Meça a troponina cardíaca T de alta sensibilidade (hs-cTnT) por meio de imunoensaio eletroquimioluminescência (ECLIA) na plataforma de imunoensaio.
   1. Sensibilidade analítica: 3 ng/L; limite superior de referência: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Valor observado: 0,036 ng/mL.
5. Quantificar a enzima convertidora de angiotensina (ACE) usando um ensaio colorimétrico enzimático; valor observado: 84,2 U/L.

3. Avaliação eletrocardiográfica e ecocardiográfica

1. Grave um ECG com 12 derivações usando um eletrocardiógrafo a 25 mm/s de velocidade e ganho de 10 mm/mV.
2. Avaliar o ritmo, eixo e mudanças de onda ST-T; confirme desvio do eixo direito (+99°) com ritmo sinusal.
3. Realize ecocardiografia transtorácica em um sistema de diagnóstico por ultrassom equipado com um transdutor de 2,5 MHz.
4. Meça a fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF), o movimento da parede e a função valvular conforme as diretrizes da ASE 2018

4. Imagem por tomografia torácica

1. Realize uma tomografia computorizada com contraste em um scanner de tomografia computorizada.
2. Defina os parâmetros da seguinte forma: Tensão do tubo: 120 kVp; corrente de válvulas: 100-120 mAs; Espessura da fatia: 1 mm; Intervalo de reconstrução: 1 mm.
3. Administre 80 mL de Iohexol (350 mg I/mL) por via intravenosa a 3,5 mL/s, seguido por uma lavagem com soro com 30 mL.
4. Adquira imagens durante uma pausa respiratória com total inspiração.
5. Avalie os linfonodos mediastinais e hilares quanto ao tamanho, contorno e compressão dos brônquios adjacentes.

5. Broncoscopia e EBUS-TBNA

1. Prepare o paciente com anestesia tópica em aerossol de lidocaína a 2% e monitoramento contínuo de oxigênio.
2. Insira um broncoscópio EBUS de sonda convexa pela via oral sob sedação moderada (por exemplo, midazolam 2 mg IV).
3. Identifique as estações linfânicas 4R e 7 sob orientação de ultrassom.
4. Realize aspiração transbrônquica por agulha usando uma agulha de análise química clínica calibre 22.
5. Faça de 3 a 4 passagens de agulha por estação com pressão negativa aplicada via seringa para coletar o tecido do núcleo.
6. Imediatamente fixe as amostras em formalina 10% tampada em neutro por 12-24 horas em temperatura ambiente.

6. Imagem por Ressonância Magnética Cardíaca (CMR)

1. Realize a CMR usando um scanner de sistema de ressonância magnética de 1,5 T.
2. Adquirir sequências na seguinte ordem: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, ângulo de flip = 60°); Recuperação de inversão tau curta ponderada em T2 (TR/TE = 2.000/80 ms); Recuperação por Tripla Inversão (TR/TE = 700/20 ms).
3. Injete gadobutrol 0,1 mmol/kg por via intravenosa a 2 mL/s, seguido por uma lavagem com soro fisiológico de 20 mL.
4. Adquira imagens de realce tardio de gadolínio (LGE) 10-15 minutos após o contraste usando sequências de eco com gradiente de inversão-recuperação.
5. Avalie para aumento regional retardado, anormalidade no movimento da parede e edema miocárdico compatível com infiltração de sarcoides.

7. Histopatologia e imunohistoquímica

1. Incorpore tecidos fixos na parafina e corte em 4 μm de espessura usando um micrótomo rotativo.
2. Tinga as seções com hematoxilina-eosina (H&E) por 8 minutos em temperatura ambiente.
3. Realizar colorações especiais para exclusão de patógenos: Ziehl-Neelsen para bacilos ácido-rápidos; Ácido periódico - Schiff (PAS) e prata metenamina de Gomori (GMS) para fungos.
4. Monte lâminas com resina neutra e observe uma ampliação sob 400× usando um microscópio de pesquisa vertical.
5. Identificar inflamação granulomatosa não caseante sem necrose.

8. Protocolo de tratamento

1. Inicie a administração oral de prednisolona 40 mg/dia (0,75 mg/kg/dia) após o café da manhã.
2. Prescreva carbonato de cálcio 600 mg/dia e vitamina_{D 3} 800 UI/dia como suplementos.
3. Em caso de desconforto gastrointestinal, administre sucralfato 1 g de TID e esomeprazol 20 mg por dia.
4. Agende um acompanhamento a cada 2-4 semanas durante os primeiros 3 meses.
5. Reduza gradualmente a prednisolona em 5 mg a cada 2 semanas, guiada pela diminuição do hs-cTnT e pela melhora do CMR.
6. Introduza micofenolato mofetil 0,5 g BID como agente protetor de corticosteroides após a estabilização.
7. Monitore a função hepática e renal mensalmente durante o tratamento.

9. Acompanhamento e monitoramento

1. Reavalie o hs-cTnT mensalmente por 3 meses, depois a cada 3 meses.
2. Repita a CMR aos 3 e 6 meses para monitorar mudanças na LGE.
3. Realização de tomografia torácica aos 3 meses: Linfonodo da Estação 4R: 2,37 cm → 0,75 cm; Linfonodo da Estação 7: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Avalie o ECG e a ecocardiografia em cada consulta para detectar arritmia ou disfunção do VE.
5. Mantenha a terapia com prednisolona 5 mg por dia por dia + micofenolato mofetil 0,5 g de divisão por dia para remissão a longo prazo.
6. Continue a vigilância periódica a cada 6 a 12 meses.
   NOTA: A normalização do hs-cTnT e a regressão do aumento do miocárdio indicam remissão.

Resultados

Não foram observados sinais de arritmia no eletrocardiograma (Figura 1). Não foram encontradas anomalias no ecocardiograma. A tomografia computadorizada aprimorada dos pulmões indicou aumento dos linfonodos no mediastino e no hilo pulmonar, bem como sombras pulmonares adjacentes aos dois hílios pulmonares (Figura 2). O exame de broncoscopia sugeriu aumento dos linfonodos nos grupos 7 e 4R (Figura 3). O exame histológico das amostras...

Discussão

A sarcoidose cardíaca afeta todas as camadas do coração, principalmente o miocárdio, e é uma complicação grave da sarcoidose^{sistêmica 10}. Aproximadamente 5% dos pacientes com sarcoidose apresentam manifestações clínicas de doenças cardíacas, mas estudos de autópsia sugerem que a prevalência pode ser maior, variando de 20% a 30^%. As pessoas estão reconhecendo cada vez mais que o coração dos pacientes com sarcoidose é propenso a ser afetado. ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Eletro Troponina T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Usado para detectar níveis de troponina de alta sensibilidade
Injeção de Dimegralumina de Gadopentetato	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Usado para realizar exame de ressonância magnética aprimorada
Sistema GE MAC 5500 HD	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Sistema digital de ECG de alto desempenho com forma de onda de alta definição e capacidades avançadas de análise para dia clínico
Injeção de Lohexol	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Usado para realizar exames CT aprimorados
Microscópio Olympus BX53.	Olympus	BX53	Um microscópio vertical de nível de pesquisa para várias técnicas, incluindo campo claro, campo escuro, fluorescência e polarização. Comumente usado em patologia e biologia celular.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Um analisador de química clínica modular de média capacidade para testes rotineiros como glicose, fígado e função renal. (*Nota: O negócio clínico da Olympus foi adquirido pela Beckman Coulter.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Sistema de ultrassom cardiovascular de alto nível com qualidade de imagem superior e ferramentas avançadas de quantificação, principalmente para ecocardiografia.
Analisador Roche Cobas e801	Roche	Cobas E 801	Módulo de imunoensaio automatizado de alta capacidade para marcadores tumorais, hormônios, doenças infecciosas. Um módulo central da série COBAS 8000.
Plataforma Roche Elecsys	Roche	Elecsys	O nome comercial da plataforma tecnológica de eletroquimioluminescência da Roche. O "número de catálogo" é específico para testes individuais de reagentes.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Um sistema de ressonância magnética de 1,5T conhecido por alto desempenho em gradientes, tecnologia de bobinas Tim (matriz de imagem total) e amplas aplicações clínicas.
Flash de definição de SOMATOM da Siemens	Siemens Healthineers	Flash de Definição SOMATOM	Um scanner de tomografia computorizada de fonte dupla conhecido por sua velocidade de varredura extremamente rápida (modo espiral "Flash") e baixa dose de radiação.