Artigo de revisão

Procedimentos Invasivos em Pneumologia Intervencionista: Uma Revisão Narrativa dos Protocolos Educacionais Baseados em Evidências Passo a Passo

DOI:

10.3791/69416

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10 de fevereiro de 2026

1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, 2100 Copenhagen, University of Copenhagen

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os procedimentos em pneumologia intervencionista estão se tornando cada vez mais minimamente invasivos. Esta revisão discute abordagens passo a passo baseadas em evidências na pneumologia intervencionista para garantir a segurança do paciente e a precisão diagnóstica.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O câncer de pulmão é responsável pelo maior número de mortes por câncer no mundo. O diagnóstico e o estadiamento precisos do câncer de pulmão exigem procedimentos invasivos, com tendência para abordagens minimamente invasivas. Esta revisão narrativa resume e discute abordagens padronizadas e progressivas que visam melhorar a segurança do paciente, a precisão diagnóstica e a consistência dos procedimentos em broncoscopia flexível, ultrassom endobrônquico e endoscópico (EBUS e EUS), ultrassom endobrônquico radial (rEBUS), broncoscopia de navegação eletromagnética, toracoscopia anestésica local, criobiópsia endobrônquica e biópsia pulmonar guiada por ultrassom transtorácico. Modelos tradicionais de aprendizagem como o método Halstediano: "Veja um, faça um, ensine um", são cada vez mais desafiados por estudos que mostram que a experiência não garante expertise. Treinamento baseado em simulação e avaliação estruturada, guiada por estruturas como a estrutura de validade de Messick, são recomendadas para garantir competência. Tecnologias emergentes, como inteligência artificial (IA), estão mostrando potencial para aprimorar o treinamento, a navegação procedimental e a avaliação de desempenho, especialmente em broncoscopia e ultrassom pulmonar. À medida que a pneumologia intervencionista evolui, integrar protocolos de treinamento validados, simulação e IA será crucial para padronizar a educação e melhorar o cuidado ao paciente.

Introdução

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Diagnosticar e estadiar câncer de pulmão e doenças pulmonares frequentemente requerem procedimentos invasivos que produzem amostras de tecido de alta qualidade, minimizando o risco para o paciente. Com o surgimento de novas técnicas minimamenteinvasivas, abordagens sistemáticas e progressivas são essenciais para minimizar o risco processual e maximizar o rendimento diagnóstico. Seja direcionando o parênquima pulmonar, o espaço pleural ou os linfonodos mediastinais, estratégias procedimentais estruturadas reduzem a variabilidade, padronizam o treinamento e melhoram os resultados paraos pacientes 2,3,4,5,6,7,8.

No entanto, apesar das diretrizes internacionais e do crescente consenso sobre melhores práticas, procedimentos invasivos são frequentemente aprendidos e executados de forma diferente entre instituições e médicos9. O princípio tradicional halstediano de "ver um, fazer um, ensinar um" continua central na formação médica, mas é cada vez mais apoiado por ferramentas visuais e estruturadas de aprendizagem. Nesse contexto, protocolos padronizados e padronizados baseados em vídeo podem aprimorar o entendimento dos procedimentos, especialmente para clínicos em início de carreira ou ao adotar novas técnicas. Ao fornecer um "veja um" visual e metódico, tais artigos poderiam permitir que os praticantes compreendam um procedimento antes do primeiro "faça um" ou comparem e refinassem sua prática no nível de "ensinar um".

Esta revisão narrativa resume abordagens recentes em pneumologia intervencionista para broncoscopia flexível, ultrassom endobrônquico e endoscópico, EBUS radial, broncoscopia de navegação eletromagnética, toracoscopia anestésica local, criobiópsia endobrônquica e biópsia pulmonar guiada por ultrassom transtorácica (Tabela 1), cada uma contribuindo para um quadro mais amplo e baseado em evidências para pneumologia invasiva.

ProcedimentoTítulo do protocolo passo a passo
Broncoscopia FlexívelBroncoscopia Sistemática: Os Quatro MarcosAbordando 3.
Amostragem por Ultrassom Endobrônquico (EBUS)Ultrassom Endobrônquico Sistemático - As Seis AbordagensHistóricas 5.
Ultrassom Endoscópico (EUS)Uso do endoscópio para ultrassom endobrônquico noesôfago 6.
Criobiópsia Pulmonar Transbrônquica (TLC)Criobiópsia Pulmonar Transbrônquica para Diagnóstico de Doenças Intersticiais Pulmonares e Lesões Pulmonares Periféricas - Uma Abordagem Passoa Passo 4.
Biópsia de Lunb Transtorácica guiada por ultrassom (US-TTLB).Uma abordagem gradual para a realização de biópsia pulmonar transtorácicaguiada por ultrassom 7.
EBUS radial (rEBUS) e broncoscopia de navegação eletromagnética (ENB).Ultrassom endobrônquico radial e broncoscopia de navegação eletromagnética com fluoroscopia para diagnóstico de lesões pulmonaresperiféricas 8.
Toracoscopia Anestésica Local (LAT)Toracoscopia com anestesia local para derrame pleuralnão diagnosticado 2.

Tabela 1: Protocolos passo a passo.

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Revisão e perspetiva

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O câncer de pulmão é responsável pelo maior número de mortes por câncer no mundo: 10, com o paciente precisando de um procedimento pulmonar invasivo para amostragem e estadiamento de tecido.

Broncoscopia flexível, EBUS e ultrassom endoscópico (EUS)
A amostragem de tecido de tumores centrais pode ser feita por meio de broncoscopiaflexível 3, com amostragem de linfonodos por ultrassom endobrônquico (EBUS)5 e ultrassom endoscópico (EUS) do esôfago6. Cold et al.3 apresentam uma abordagem de quatro marcos para investigar eficientemente os 18 segmentos brônquicos (Figura 1)3, baseada nestas três medidas de desfechos: Completude Diagnóstica (DC) (por exemplo, segmentos inspecionados), Progresso Estruturado (SP)11 e Tempo Intersegmental Médio (MIT) (por exemplo, eficiência do procedimento). Preocupantemente, vários estudos mostraram que broncoscopistas experientes não visitaram todos os segmentos, embora tenham sido instruídos a fazê-lo11, 12, 13, 14, 15, 16, 17. A experiência não garante expertise, justificando a necessidade de abordagenssistemáticas 3. Essa mudança para o treinamento baseado em competências foi fortemente endossada pelo Relatório do Painel de Especialistas CHEST de 2015 sobre Treinamento em BroncoscopiaAdulta 18, que recomenda estruturas de avaliação validadas em vez do volume procedimental como base para certificação e segurança do paciente. Portanto, a abordagem dos quatro marcos foi comparada a um sistema de navegação por inteligência artificial (IA) para broncoscópiosnovatos 19, favorecendo a IA, já que os novatos superaram a abordagem dos quatro marcos, mesmo quando a IA estavadesativada em 19. A mesma IA também melhorou o desempenho de broncoscopias intermediárias eexperientes 20, enfatizando que experiência não garante expertise e que a abordagem "veja um, faça uma, ensine uma" é um método de treinamento ultrapassado e insuficiente, mesmo quando os médicos realizaram >250 broncoscopias, definidas como experientes noestudo 20. O método Halstediano ou o treinamento geral de aprendizagem em broncoscopia também poderiam ser revisados. O único ensaio clínico randomizado que comparou diretamente o treinamento em broncoscopia assistida por IA com a instrução21 liderada por especialistas demonstrou que a orientação por IA melhorou significativamente a eficiência processual, mantendo a completude diagnóstica e a carga cognitiva comparáveis à tutoria especializada. Essa descoberta apoia a integração da IA como uma ferramenta suplementar de ensino, em vez de um substituto da expertise humana, oferecendo uma abordagem estruturada e escalável para o treinamento baseado em competências. Isso pode ser especialmente importante para configurações de cicatrizes de recursos, onde as instruções guiadas por especialistas são escassas. No entanto, a escalabilidade da IA na broncoscopia precisa ser avaliada em estudosfuturos 22. Outro estudo mostrou superioridade com o aprendizado de IA mais domínio23, onde os formandos precisam treinar em direção às metas de proficiência de acordo com as medidas de desempenho DC, SP e MIT. Embora a aprendizagem por domínio tenha sido sugerida para a broncoscopia flexível pelo mesmo painel de especialistas CHEST de 2015 por uma década18, este foi o primeiro estudo usando aprendizagem por domínio24, destacando lacunas entre estudos de treinamento em broncoscopia e literatura médicaeducativa 25.

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Figura 1: As quatro abordagens de referência para inspecionar a árvore brônquica de forma sistemática e eficiente. Esse número foi modificado com permissão de Cold et al.18. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

A IA pode ser a solução para aprender e garantir competência em broncoscopiaflexível 26. A IA pode melhorar e garantir com sucesso o desempenho na colonoscopia27, 28, 29, com vários sistemas de IA disponíveis comercialmente. A implementação clínica da IA na broncoscopia ainda está em sua infância, com a maioria dos estudos ainda focando em aplicações diagnósticas em EBUS e EUS, em vez de orientações procedimentais do mundoreal 30. Portanto, a abordagem estruturada para EBUS5 eEUS 6 será um dia apoiada por IA, mas por enquanto dependerá da expertise do médico. Uma especialização, adquirida de forma mais eficiente em um ambiente baseado em simulação, já que o treinamento baseado em simulação é superior ao treinamento clínico clássico no EBUS31. O treinamento baseado em simulação poupa o paciente da parte inicial da curva de aprendizado do clínico, e não apenas os iniciantes podem se beneficiar de intervenções de treinamento baseadas emsimulação 32 (Figura 2). Estratégias procedimentais estruturadas reduzem a variabilidade, padronizam o treinamento e melhoram os resultados dos pacientes noEBUS 33,34, conforme apresentado com a abordagem dos seis marcos no EBUS por Nielsen et al.5 (Figura 3). Com base nessa abordagem, a Sociedade Respiratória Europeia (ERS) lançou um programa de treinamento, garantindo que a competência possa ser alcançada em um ambiente baseado emsimulação 35. Infelizmente, não há simuladores de treinamento em realidade virtual (VR) disponíveis noEUS 6,36, provavelmente devido à complexidade técnica de replicar tanto o ultrassom quanto a imagem endoscópica em um único sistema e à dificuldade de alcançar feedback háptico realista. Pedimos urgentemente a desenvolvedores e pesquisadores que desenvolvam esse tipo de procedimento, já que o EUS foi identificado como o quarto procedimento técnico mais importante para residentes pulmonaresaprenderem 37. EBUS e EUS devem ser combinados para o diagnóstico e estadiamento do câncerde pulmão 38, dando seu uso complementar de alcançar diferentes linfonodos (Figura 4). Essas recomendações estão de acordo com a Diretriz de Endossonografia Combinada ERS/ESGE/ESTS de 2015 para estadiamento do câncer de pulmão, que enfatiza a avaliação sistemática e combinada EBUS-EUS para uma precisão diagnósticaótima 38. Portanto, os pneumologistas não devem se limitar apenas a entrar em seus órgãos, mas podem usar o mesmo endoscópio para entrar no esôfago e até coletar biópsias da tireoide quandonecessário 39, ou usar EBUS para diagnosticar e estadiar outras doenças como a sarcoidose, onde a amostragem sistemática melhora o rendimento diagnóstico e reduz a necessidade de biópsiacirúrgica 40.

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Figura 2: O treinamento baseado em simulação pode ser benéfico tanto para médicos iniciantes quanto experientes. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 3: A abordagem dos seis marcos no EBUS. Esse valor foi modificado com permissão de Nielsen et al.5. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 4: Linfonodos acessíveis pela EBUS e EUS para o estadiamento e diagnóstico do câncer de pulmão. Esse número foi modificado com permissão de Issa et al.6. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

EBUS radial (rEBUS), broncoscopia de navegação eletromagnética (ENB) e toracoscopia anestésica local
Quando as lesões-alvo estão localizadas mais periféricamente, o EBUS radial (rEBUS) em combinação com broncoscopia de navegação eletromagnética (ENB) pode serusado 8. Um artigo anterior descreveu apenas o ENB41, e Juul et al. merecem ser aplaudidos por adicionarem novas técnicas, como o rEBUS8, ao ENB. Poucos estudos relataram aumento no rendimento diagnóstico ao adicionar rEBUS ao ENB42. Infelizmente, os estudos não são reportados de acordocom as diretrizes 42 do EQUATOR. Novamente, isso destaca uma lacuna entre pesquisas em procedimentos pulmonares intervencionistas e as diretrizes atuais. Isso tem sido especialmente verdadeiro para pesquisas em ferramentas de avaliação de desempenho, com apenas 3% dos estudos aderindo a estruturas contemporâneas para evidênciade validade 43. Aplicar o arcabouço de validade de Messick é essencial para padronizar a pesquisa de avaliação, minimizar o viés subjetivo e garantir que as ferramentas de avaliação de competências reflitam genuinamente a proficiência clínica. Assim, os frameworks ajudam a fortalecer tanto o rigor científico quanto a segurança do paciente. Da mesma forma, a adesão às diretrizes de relatórios do EQUATOR garante transparência metodológica e reprodutibilidade em pesquisas procedimentais, permitindo que os resultados sejam avaliados criticamente e comparados entre os estudos. Ambos são essenciais para melhorar a segurança do paciente e avançar o treinamento baseado em evidências. Não aderir a estruturas pode correr o risco de negligenciar a base científica acumulada sobre a qual a pesquisa contemporânea de avaliação é construída, parecendo tentativas de reinventar, em vez de refinar, abordagens estabelecidas e validadas. Portanto, o arcabouço de Messick para evidências de validade é recomendado pela American Educational Research Association em seus Padrões para Educação e Testes Psicológicos desde 199944,45. Messick coleta evidências de validade de cinco fontes para garantir que um teste meça o que pretende medir46. Aplicar o arcabouço unificado de Messick é essencial para padronizar a pesquisa de avaliação, minimizar o viés subjetivo e garantir que as ferramentas de avaliação de competências reflitam genuinamente a proficiência clínica — fortalecendo tanto o rigor científico quanto a segurança do paciente. Bodtger et al.2 apresentam uma abordagem passo a passo para toracoscopia anestésica local para derrame pleural não diagnosticado, baseando-se em uma ferramenta de avaliação baseada no arcaboucólio de validade de Messick para garantir competência em toracoscopia anestésicalocal 47. Diferente do EUS, Nayahangan et al.47 também desenvolveram um simulador para treinamento. Como a toracoscopia com anestesia local também poderia ser usada para o manejo de outras doenças, como o empiemapleural 48, tais modalidades de treinamento e ferramentas de avaliação poderiam depender de testes em diferentes cenários, o que aumentariam as capacidades discriminatórias do teste e foram desenvolvidas para broncoscopia13.

Criobiópsia pulmonar transbrônquica (TBLC)
Davidsen et al.4 apresentaram um protocolo estruturado e passo a passo para criobiópsia pulmonar transbrônquica (TBLC). A TBLC é cada vez mais usada como um primeiro passo nas doenças pulmonares intersticiais diagnósticas (ILD), dada sua alternativa menos invasiva à biópsia pulmonar cirúrgica (SLB)49. Davidsen et al.4 enfatizam etapas procedimentais críticas, incluindo orientação fluoroscópica, alvo preciso do local da biópsia e colocação profilática de balões para minimizar o risco de sangramento — uma das complicações mais significativas associadas ao TBLC50. Embora o TBLC possa fornecer resultados diagnósticos comparáveis à biópsia cirúrgica em pacientesselecionados 51, os autores ressaltam que os resultados bem-sucedidos dependem da experiência institucional, treinamento rigoroso e discussão multidisciplinar doscasos 49, podendo até ser combinados com broncoscopia assistida por robô (RAB)52. No entanto, apesar do crescente interesse em TBLC, a padronização procedural e o treinamento baseado em competências continuam subdesenvolvidos em muitos contextos. Como argumentam Davidsen et al.4 , reprodutibilidade, segurança e rendimento diagnóstico são todos melhorados ao aderir a um quadro procedural claro e validado, e seu artigo serve como uma importante ferramenta educacional para centros que adotam a TBLC na prática clínica.

Biópsia por agulha transtorácica guiada por ultrassom (US-TTNB)
Biópsias pulmonares também podem ser feitas transtorácicas (TT). Laursen et al.7 apresentam uma abordagem passo a passo para biópsias pulmonares guiadas por ultrassom em pacientes com câncer de pulmão periférico. Enquanto técnicas como tomografia computacional guiada por tomografia computacional (TC) e biópsia transtorácica por agulha guiada por ultrassom (US-TTNB) oferecem uma alternativa segura e econômica, com rendimentos diagnósticoscomparáveis de 53 e um sistema menos exigente do que a navegação eletromagnéticaTTNB 54. Sua principal limitação é a exigência de que as lesões sejam visualizáveis com ultrassom — tipicamente consolidaçõessubpleurais 55. No entanto, em pacientes selecionados adequadamente, o US-TTNB oferece alta precisão diagnóstica, baixas taxas de complicações (por exemplo, pneumotórax ~4,6%)55 e tempos de procedimentomais rápidos 53. O protocolo passoa passo 7 integra considerações procedimentais, técnicas e centradas no paciente, refletindo a prática atual em ambientesambulatoriais 7 com orientação de imagem em tempo real, passos de segurança pré e pós-procedimento e opções para otimizar o rendimento, como o uso de ultrassom com contraste (CEUS) e a combinação de aspiração por agulha fina com biópsiacentral 56,57. Apesar do uso generalizado do ultrassom torácico, o treinamento US-TTNB não é padronizado e carece de integração nos currículosformais 58. Os dados sobre a curva de aprendizagem sugerem que até médicos experientes podem precisar de treinamento estruturado para alcançar a competênciaprocedimental 59, novamente destacando que a experiência não garante expertise e ressaltando a necessidade de pesquisas que aprimorem a educação em procedimentos médicos. A IA também está surgindo aqui, com um estudo mostrando que novatos treinados podem produzir um nível de especialista no pulmãoUS 60. Mais uma vez, Laursen et al.7 devem ser aplaudidos por se basearem em ferramentas de avaliação baseadas no arcabouço de validadede Messick 61,62,63.

Limitações e perspectivas futuras
As perspectivas futuras para procedimentos de pneumologia invasiva, como no restante da sociedade, dependerão fortemente da IA para treinamento e avaliação. Uma revisão sistemática sobre IA em broncoscopia ainda identificou grandes lacunas na implementaçãoclínica 30. Nenhuma das IAs desenvolvidas era de código aberto ou usava conjuntos de dados abertos, o que pode melhorar o uso externo e avalidação 64,65,66. Apesar do potencial, a implementação clínica da IA continua limitada, junto com o desafio da 'caixa preta' da interpretabilidade de algoritmos. A dependência excessiva da IA pode causar risco de degradação de habilidades se sistemas de IA forem usados como substitutos, em vez de complementar o julgamento clínico e o desempenho. Por isso, incentivamos futuros estudos de IA a limitar a IA à parte de treinamento do grupo de intervenção, sem o uso da IA para testes, garantindo que a IA se torne um parceiro valioso de treinamento, e não um substituto para a aquisição de habilidades. Como pouquíssimos estudos de IA em broncoscopia seguiram as diretrizesde reporte 22, recomendamos fortemente que estudos futuros o façam, garantindo padronização e reprodutibilidade com essa tecnologia emergente.

Como revisão narrativa, este trabalho não possui o mesmo rigor metodológico de uma revisão sistemática, e outros aspectos importantes poderiam ter sido abordados de forma mais abrangente. Portanto, pesquisas futuras ao implementar protocolos passo a passo devem explorar a relação custo-benefício de implementá-los juntamente com suas tecnologias avançadas, como broncoscopia de navegação eletromagnética e ferramentas de treinamento baseadas em IA, especialmente em diferentes ambientes de saúde onde disparidades de recursos podem limitar o acesso. Considerações éticas também exigem atenção, incluindo o risco de viés algorítmico e questões de responsabilidade na tomada de decisão clínica assistida por IA. Além disso, a maioria das abordagens impulsionadas por IA permanece na fase de prova de conceito, e estudos de validação multicêntricos em grande escala são essenciais para confirmar sua confiabilidade clínica egeneralizabilidade 22. Como a IA em estudos de broncoscopia em geral não segue as diretrizes recomendadas, enfatizamos ainda que recomendamos que estudos de IA, treinamento e avaliação sigam as diretrizes relevantes e utilizem estruturas contemporâneas para evidências de validade garantindo rigor científico robusto.

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Conclusões

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Com o surgimento de novas técnicas na pneumologia invasiva, os artigos visuais permitem que o aprendiz "veja um" várias vezes. O "faça um" deve ser feito por meio de muitos treinamentos e sessões de avaliação baseadas em simulação. O treinamento baseado em simulação oferece ambientes padronizados para garantir proficiência processual antes de expor os pacientes a riscos procedimentais. A IA é uma ferramenta emergente, que já provou sua utilidade em broncoscopia, EBUS e ultrassom pulmonar...

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Divulgações

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O autor não tem conflitos de interesse a revelar.

Agradecimentos

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O estudo não recebeu financiamento

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Referências

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