Eficácia clínica da tecnologia de polimetil metacrilato em formato de xadrez – Ilizarov para defeitos compóitos graves da tíbia e tecidos moles

Resumo

Este estudo avaliou a eficácia da tecnologia de polimetilmetacrilato–Ilizarov em formato de xadrez para o manejo de defeitos compóitos graves da tíbia e tecidos moles, sem exigir procedimentos complexos de tecidos moles.

Resumo

Este estudo avaliou a eficácia de uma técnica combinada para o manejo de defeitos graves compostos da tíbia e dos tecidos moles, sem exigir procedimentos complexos de tecidos moles. Uma análise retrospectiva foi realizada em 33 pacientes com defeitos tibiais e de tecidos moles e fraturas abertas tipo IIIB de Gustilo tratadas entre abril de 2017 e dezembro de 2023. O protocolo de manejo para todos os pacientes consistia em duas etapas. A primeira etapa envolveu um desbridamento completo no pronto-socorro, remoção de todos os fragmentos livres do osso tibial e fixação com uma estrutura externa. A segunda etapa envolveu o transporte ósseo de Ilizarov, utilizando cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) em formato de xadrez (espessura: aproximadamente 1 cm) para preencher o defeito do osso tibial. O PMMA foi gradualmente removido até que a união óssea fosse alcançada. A união óssea e a cicatrização dos tecidos moles foram alcançadas em todos os pacientes, sem necessidade de transplante adicional de retalho. O tempo médio de união óssea foi de 7,5 ± 1,4 meses, e a duração média de cicatrização dos tecidos moles foi de 70,9 ± 24,1 dias. O período médio de tração foi de 105,3 ± 48,2 dias, o tempo médio de fixação externa foi de 444,0 ± 137,2 dias, e o índice médio de fixação externa foi de 58,2 ± 23,1 dias/cm. Utilizando a Escala Funcional dos Membros Inferiores (LEFS) e a Pesquisa de Saúde de Forma Curta de 36 Itens para avaliar a pontuação funcional, as pontuações médias de LEFS, componente de saúde física e componente de saúde mental foram 59,8±13,9, 70,5±17,7 e 77,8±20,1, respectivamente. De acordo com a classificação de complicações de Paley, havia 14 problemas, 6 obstáculos e nenhuma sequela. A técnica PMMA–Ilizarov em formato de xadrez tratou efetivamente defeitos compostos da tíbia e dos tecidos moles. Essa abordagem facilitou a regeneração e reparação gradual de defeitos ósseos e de tecidos moles, evitou a necessidade de transplante adicional de retalho de pele e alcançou resultados clínicos satisfatórios.

Introdução

Defeitos compósitos ósseos e de tecidos moles após fraturas abertas são um grande desafio para os clínicos. O número de fraturas abertas das extremidades causadas por lesões de alta energia está aumentando, sendo a cobertura de tecidos moles do meio da panturrilha o local^{mais comum 1,2}, ocorrendo em aproximadamente 28,1% dos^{casos 3}. Devido às características anatômicas da panturrilha média, incluindo tecido mole local fraco e suprimento sanguíneo relativamente pobre, fraturas abertas graves da tíbia e fíbula frequentemente resultam em defeitos ósseos e de tecidos moles. Esses defeitos são propensos a complicações, como infecção óssea e não união, tornando o tratamento de salvamento de membros um desafio^{significativo 4}. Diversas abordagens reconstrutivas foram descritas na literatura, incluindo transferência de retalho usando as técnicas de Masquelet ou Ilizarov, transferência de tecido vascularizado e combinações dessas^{técnicas 5,6,7}. No entanto, além da técnica de Ilizarov, o uso de outras técnicas exige boa cobertura de tecidos moles, o que significa que o transplante de retalho também é^{necessário 8,9}. O retalho e o enxerto ósseo podem causar lesão secundária em pacientes, e a quantidade limitada de osso autólogo restringe a aplicação da tecnologia^Masquelet.

A técnica de Ilizarov, que envolve transporte ósseo por meio da histogênese por distração, é amplamente utilizada para o manejo da perda óssea composta e de tecidos^{moles 11,12}. No entanto, a não união em locais de acoplamento continua sendo uma complicação comum nesses procedimentos. Os fatores de risco mais frequentemente relatados para a não união no local de acoplamento são o tempo prolongado até o acoplamento, infecção no local de acoplamento, interposição de tecidos moles e disfunção^{microvascular 13}. Em casos de transporte ósseo aberto envolvendo defeitos ósseos e de tecidos moles, a invaginação da pele durante o transporte ósseo e a infecção na área de acoplamento são causas importantes da não união do local de acoplamento. Enquanto estudos anteriores se concentraram no tratamento dos locais de acoplamento, houve poucos relatos sobre estratégias para prevenir o local de acoplamento^{não sindicalizado 14}. A colocação local de cimento ósseo previne efetivamente a interposição de tecidos moles e a anti-infecção durante o transporte¹⁵. Embora colocar uma peça inteira de cimento ósseo possa induzir a formação de membranas, ainda é necessária outra cirurgia após um período para removê-la, aumentando o número de operações^{em 16}. O estudo atual aprimora esse método ao colocar o cimento ósseo em pedaços. Ao aproveitar a cicatrização gradual da ferida durante o transporte aberto, o cimento ósseo pode ser removido peça por peça dentro da ferida, permitindo a ocupação local para evitar a incrustação de tecidos moles e eliminando a necessidade de cirurgia secundária de remoção, ao mesmo tempo em que facilita o transporte ósseo.

Objetivo do estudo
O objetivo principal deste estudo foi avaliar a eficácia do polimetil metacrilato em formato de xadrez (PMMA) combinado com a técnica de Ilizarov para tratar defeitos compósitos graves da tíbia e tecidos moles. Esse método pode realizar reparação óssea e de tecidos moles por meio de uma única operação, sem a necessidade de procedimentos adicionais de retalho ou enxerto ósseo. O método é aplicável para lesões graves nos membros inferiores, onde defeitos ósseos e de tecidos moles estão no mesmo plano, especialmente quando o transplante por retalho não é viável. Nessa abordagem, o PMMA é removido gradualmente durante o transporte ósseo, permitindo que a membrana induzida produzida pelo cimento ósseo melhore o efeito do tratamento.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Popular Wuxi Nono, afiliado à Universidade Soochow (LW20220021). Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Informações do paciente

1. Incluam trinta e três pacientes com defeitos tibiais e de tecidos moles e fraturas abertas tipo IIIB de Gustilo tratadas entre abril de 2017 e dezembro de 2023. Registre os tipos de lesão, incluindo 15 acidentes por esmagamento de máquinas, 13 acidentes de trânsito, 4 quedas e 1 lesão por explosão.
2. Documente o comprimento médio do defeito ósseo como 8,3 ± 2,9 cm (intervalo: 4,0–15,5 cm) e o tamanho médio do defeito dos tecidos moles como 143,5 ± 76,0^cm2 (intervalo: 8–360^cm2).
3. Critérios de inclusão e exclusão
   1. Defina os critérios de inclusão da seguinte forma: (1) Fraturas da tíbia tipo Gustilo IIIB ou fraturas fibulares com defeitos ósseos, (2) idade superior a 18 anos e (3) período de acompanhamento superior a 12 meses.
   2. Defina os critérios de exclusão da seguinte forma: (1) amputação durante o processo de tratamento, (2) transplante de retalho e (3) remoção da fixação externa devido à intolerância.

2. Técnicas cirúrgicas

NOTA: O tratamento foi realizado em duas etapas.

1. Estágio 1
   1. Administre antibióticos intravenosos imediatamente. Realize o desbridamento inicial de tecidos devitalizados e contaminados sob ampliação com lupa, utilizando controle com torniquete e irrigação com 9 L de soro fisiológico.
   2. Remova todos os fragmentos livres da tíbia para criar defeitos segmentares ósseos. Mantenha o comprimento da tíbia e estabilize o membro usando um fixador externo. Cubra as feridas restantes com drenos a vácuo.
2. Etapa 2
   1. Realize a segunda fase mais de 7 dias depois sob anestesia intratecal. Remova o fixador externo e substitua por um fixador externo de anel Ilizarov.
   2. Prepare cimento PMMA carregado de antibióticos misturando vancomicina com cimento de gentamicina pré-misturada (5 g de vancomicina adicionados a 40 g de cimento gentamicina contendo 0,5 g de gentamicina).
   3. Molde a mistura em uma forma semelhante a um xadrez durante a fase de massa, formando peças cilíndricas com aproximadamente 1 cm de espessura e 3 cm de diâmetro. Espere aproximadamente 5 minutos até que a mistura de cimento endureça completamente. Preencha toda a seção transversal e o comprimento do defeito tibial empilhando as peças de cimento sequencialmente (Figura 1).
   4. Realize corticotomias individuais no local proximal ou distal, dependendo da localização do defeito ósseo. Faça uma incisão de 1 cm, incisa o periósteo e transeite o osso usando um osteótomo.
   5. Obtenha radiografias anteroposterior e lateral da tíbia para confirmar o sucesso da osteotomia tibial. Suture a incisão diretamente. Deixe a ferida original de tecido mole aberta e envolva-a com gaze embebida em iodo.
3. Transporte ósseo e remoção de cimento ósseo
   1. Inicie o transporte ósseo após 7 dias com uma taxa de distração de 1 mm por dia, dividido em quatro sessões.
      NOTA: A velocidade real de distração foi limitada nesta série de pacientes. Simultaneamente, remova o segmento mais distal do cimento ósseo. Desinfete a ferida e troque o curativo a cada 2 dias até que a cicatrização esteja completa.
   2. Continue o transporte tibial. À medida que o cimento ósseo distal se aproxima da extremidade tibial fraturada, remova gradualmente o segmento mais distal do cimento ósseo até que ele seja completamente eliminado.
      NOTA: O momento da remoção também deve ser determinado de acordo com as condições de cicatrização da ferida. Se a ferida cicatrizar antes que as extremidades do osso entrem em contato, remova o cimento ósseo quando restar apenas uma largura estreita dentro da ferida. Pare o transporte ósseo 1 semana após o contato das extremidades do osso.
4. Cuidados pós-operatórios
   1. Prestar cuidados pós-operatórios rotineiros, incluindo cuidados do trato pino, monitoramento de infecções, manejo da dor, orientação para apoio de peso e exercícios de mobilidade articular conforme protocolos clínicos padrão.
   2. Agende consultas regulares de acompanhamento e mantenha comunicação com os pacientes por meio de ligações ou mensagens quando necessário.
      NOTA: Não é necessária desinfecção frequente do trajeto do pino. Limpe o trajeto do pino com soro fisiológico no estágio inicial e mantenha-o seco depois. Se a infecção ocorrer no local do trato do pino, realize a desinfecção local e administre antibióticos.
5. Remoção do fixador externo
   1. Remover o fixador externo quando as seguintes condições forem satisfeitas: (1) exame radiográfico mostrar continuidade cortical em pelo menos três lados do osso fraturado; (2) a densidade do osso novo transportado após a osteotomia é comparável à do osso normal; e (3) nenhum desconforto significativo é relatado após 1 mês caminhando com um pino de fixação externo solto.

3. Avaliação de resultados

1. Desfechos primários
   1. Avalie a duração do transporte ósseo, o tempo até a união óssea e o grau de cicatrização da ferida para determinar os resultados do tratamento. Registre a duração da fixação externa e calcule o índice de fixação externa (EFI).
2. Avaliação da qualidade de vida
   1. Avalie a qualidade de vida do paciente no acompanhamento final usando a Escala Funcional dos Membros Inferiores (LEFS) e a Pesquisa de Saúde de 36 Itens em Formato Curto (SF-36). Inclua avaliação do escore do componente de saúde física total (PCS) e do escore do componente de saúde mental (MCS) do^{SF-36 17,18}.
3. Complicações
   1. Registre complicações de acordo com a classificação Paley e categorize-as como problemas (complicações leves), obstáculos ou^{sequelas 19}.
   2. Classificar complicações que exigem intervenção cirúrgica adicional como "problemas", aquelas que exigem procedimentos cirúrgicos suplementares para resolução como "obstáculos" e aquelas que persistem apesar da conclusão do tratamento como "sequelas".

Resultados

Resultados gerais
A coorte incluía 24 homens e 9 mulheres, com idades entre 24 e 76 anos (média: 46,5 ± 13,2 anos). O período de acompanhamento variou de 13 a 51 meses (média: 20,0 ± 7,6 meses). A reconstrução bem-sucedida sem recorrência da infecção foi alcançada em 32 (97%) casos, eliminando a necessidade de enxerto de tecidos moles. Um paciente passou por enxerto de pele no^52º dia pós-operatório porque reclamou dificuldade em trocar curativos nas feridas...

Discussão

Nosso estudo demonstrou a eficácia da combinação do PMMA com as técnicas de Ilizarov para tratar defeitos compostos graves da tíbia e dos tecidos moles. O PMMA em formato de xadrez, removido individualmente durante o transporte ósseo, efetivamente impediu a interposição de tecidos moles e facilitou a união óssea.

Tanto as técnicas Masquelet quanto Ilizarov são amplamente empregadas para tratar defeitos do osso^{longo 5,21}

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Quadro externo	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd.Tianjin, China	20202040779	Biela, grampo fixo
Fixador externo do anel de Ilizarov	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd.Tianjin, China	20200148	Anel completo
Cimento PMMA	Companhia Heraeus, Hanau, Alemanha	20223130966	/
Ralos selados a vácuo	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., Wuhan, China	6202018000	/
Vancomicina	Eli Lilly Japão K.K, Laboratórios Seishin	HJ20140174	/