A técnica integrada descrita neste protocolo alcança mapeamento biliar em tempo real por meio de fluorescência verde de indocianina (ICG), eliminação minimamente invasiva de pedras sob visualização direta e reparo seguro do ducto primário (6-0 PDS), eliminando a drenagem do tubo em T.
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Artigo de método
Colecistectomia Laparoscópica com Fluorescência Verde de Indocianina: Extração de Pedra Coledoscópica e Sutura Primária do Ducto
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Neste artigo
Resumo
Resumo
Este relato de caso apresenta uma colecistectomia laparoscópica guiada por fluorescência com exploração do ducto biliar comum (CBD), extração de pedras coledoscópicas fibroópticas e fechamento primário do ducto. O paciente era um homem de 41 anos diagnosticado com cálculos biliares e cálculos secundários de CBD. Intraoperatório, a imagem de fluorescência verde de indocianina (ICG) foi empregada para delinear a anatomia biliar com precisão. Após colecistectomia, o CBD foi inciso longitudinalmente e pedras foram removidas sob orientação coledoscópica. Após confirmar a eliminação das pedras e a permeabilidade do ducto distal, o CBD foi fechado com uma sutura interrupta de polidioxanona 6-0 (PDS) sem drenagem por tubo T. O procedimento durou 196 minutos, com perda mínima de sangue (15 mL). Não ocorreram complicações pós-operatórias (por exemplo, vazamento de bile ou estenose), e o paciente recebeu alta no quinto dia pós-operatório. Este caso demonstra que a laparoscopia guiada por ICG combinada com coledocoscopia permite o manejo minimamente invasivo das pedras de CBD, e a sutura primária é uma alternativa segura e viável à drenagem por tubo T, evitando suas complicações associadas em pacientes cuidadosamente selecionados com técnica meticulosa.
Introdução
Pedras comuns do ducto biliar (CBD), um distúrbio comum do sistema biliar, frequentemente se originam em cálculos biliares e podem levar a complicações sérias, como obstrução biliar, colangite ou até pancreatite. Os tratamentos tradicionais incluem exploração aberta ou laparoscópica de CBD com extração de pedras, rotineiramente seguida por drenagem por tubo T para reduzir o vazamento de bile pós-operatório e riscos de estenose. No entanto, a colocação prolongada da sonda T pode causar desconforto ao paciente, desequilíbrios eletrolíticos, perda de bile e vazamento após a remoção. Nos últimos anos, com os avanços em técnicas minimamente invasivas, o fechamento primário do CBD surgiu como uma alternativa promissora, oferecendo vantagens como evitar complicações relacionadas ao tubo de T, encurtar o tempo de internação hospitalar e acelerar a recuperação 1,2,3.
A laparoscopia por fluorescência, utilizando verde de endocianina (ICG) para imagem em tempo real das árvores biliares, melhora a precisão cirúrgica e reduz os riscos de lesão nos ductosbiliares 4,5. Além disso, a coledocoscopia por fibra óptica garante total desobstrução das pedras, fornecendo uma base de segurança para o fechamento primário. Este estudo apresenta um caso de colecistectomia laparoscópica guiada por ICG, com exploração de CBD, extração de pedras e sutura primária, avaliando sua viabilidade e valor clínico para avançar no manejo minimamente invasivo das pedrasde CBD 6,7,8,9,10.
Neste estudo, integramos sistematicamente três técnicas principais — imagem de fluorescência ICG (para visualização biliar em tempo real), coledocoscopia de fibra óptica (para extração direta de pedras visuais) e fechamento primário do ducto com sutura 6-0 PDS (eliminando drenagem do tubo T) — estabelecendo pela primeira vez um protocolo operacionalpadronizado 8,10.
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Protocolo
O procedimento cirúrgico foi realizado de acordo com o protocolo cirúrgico aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Primitivo de Guangzhou (Número de Aprovação Ética: B-2022-031-01), e o consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. Todos os procedimentos estavam em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque.
1. Preparação pré-operatória
- Preparação do paciente
- Confirme que o paciente jejuou por 8 horas e se absteve de tomar líquidos por 2 horas antes da operação. Estabeleça duas linhas de acesso intravenoso.
- Administre 2,5 mg de verde de indocianina (ICG) por via intravenosa aproximadamente 20 minutos antes da indução da anestesia.
ATENÇÃO: O ICG pode causar reações alérgicas. Garanta que os equipamentos de emergência estejam prontamente disponíveis.
NOTA: Deixe 15-20 minutos após a injeção de ICG para aprimoramento ótimode imagem 11, 12, 13.
- Preparação de equipamentos
- Ative o sistema de laparoscopia de fluorescência. Ajuste a função de alternância entre os modos de luz branca e fluorescência. Verifique a intensidade da fonte de luz e o foco da câmera.
- Prepare trocars de 5 mm e 12 mm, um conjunto de instrumentos laparoscópicos, sistema de coledocoscopia de fibra óptica, cesta de coleta de pedras e bisturi ultrasssom.
- Certifique-se de que o sistema de sucção/irrigação esteja patente. Prepare suturas de polidioxanona 6-0 (PDS) e suportes laparoscópicos para agulhas.
2. Procedimento cirúrgico
- Estabelecimento do pneumoperitônio e colocação do trocar
- Faça uma incisão infraumbilical de 12 mm. Insira o primeiro Trocar de 12 mm usando a técnica aberta. Estabeleça pneumoperitoneum deCO2, mantendo pressão em 12 mmHg.
- Sob orientação laparoscópica, coloquem quatro Trocaros adicionais: região epigástrica, linha mesoclavicular direita subcostal, linha axilar anterior direita subcostal (todos os trocares de 5 mm) e ponto paramediano esquerdo no meio caminho entre xifoide e umbilico (12 mm Trocar). A Figura 1 mostra a posição dos trocares.
- Colecistectomia
- Pressione o botão modo da câmera (M) uma vez para mudar para o modo de fluorescência de cor. Ajuste o ganho para 50%-60%. Observe as estruturas do triângulo de Calot. Confirme a imagem por fluorescência do ducto cístico, ducto hepático comum e ducto biliar comum. A Figura 2 oferece uma visão intraoperativa das estruturas críticas dentro do triângulo de Calot.
- Dissecar o triângulo de Calot. Isole a artéria cística, corte duas vezes com hemólipses de 5 mm e depois transecto. A Figura 3 delimita a relação anatômica entre o ducto cístico e o ducto biliar comum.
- Liberte o ducto cístico até ~1,0 cm de sua junção com o CBD. Coloque clipes, mas adie a secção.
- Dissecar a vesícula da cama com hemostase eletrocauterizada.
- Exploração do CBD
- Mobilize a serosa que cobre o local planejado da incisão com CBD para expor o curso do ducto. A Figura 4 ilustra a integração sinérgica de quatro modalidades de imagem.
- Faça uma coledocotomia longitudinal de 0,8 cm usando tesoura laparoscópica. Mantenha paredes adequadas para o fechamento subsequente.
- Insira um coledoscópio de 3 mm pelo porto epigástrico para examinar o CBD e os ductos intrahepáticos.
- Recupere completamente as pedras identificadas usando uma cesta de recuperação. Irrige repetidamente para confirmar a liberação.
- Inspecione o CBD distal para verificar a permeabilidade do esfíncter de Oddi. A Figura 5 mostra o campo operatório durante a exploração do ducto biliar comum guiada por ICG.
- Fechamento primário do CBD
- Suture a coledocotomia com pontos 6-0 PDS interrompidos:
- Comece na margem distal da incisão.
- Mantenha intervalos de pontos de 2 mm e margens de borda de 1 mm. A Figura 6 demonstra os passos principais envolvidos na técnica primária de sutura do ducto biliar comum.
- Após a sutura completa:
- Transecte o ducto cístico.
- Posicione temporariamente a vesícula biliar no lobo hepático direito.
- Verifique o fluxo de bile do coto cístico e a ausência de pedras residuais.
- Realize um teste de vazamento salino pelo toco do ducto cístico. A Figura 7 oferece uma visão intraoperatória do toco do ducto cístico como uma estrutura crítica.
- Coloque um dreno de sucção fechado no forame de Winslow, exteriorizado pelo porto axilar anterior direito.
- Suture a coledocotomia com pontos 6-0 PDS interrompidos:
- Conclusão do procedimento
- Extraia a vesícula biliar em um endobag pelo porto umbilical.
- Libere o pneumoperitônio. Fechar os pontos de portas de 12 mm em camadas; Suture apenas a pele para portas de 5 mm.
3. Manejo pós-operatório
- Cuidados imediatos
- Documente a duração da cirurgia, a perda de sangue e o equilíbrio de líquidos (Tabela 1).
- Submeta a vesícula biliar e as pedras para exame patológico.
- Monitorização
- Avalie a saída do dreno: remova o dreno se a saída for <30 mL/24 h sem bile.
- No primeiro dia pós-operatório, verifique os exames de função hepática, hemograma completo e níveis de PCR (Tabela 2).
- Este procedimento é indicado para pacientes com diâmetro comum do ducto biliar ≥8 mm, no máximo 3 pedras e sem colangite aguda. A condição geral do paciente neste caso atendia aos critérios para o fechamento primário da parede anterior do ducto biliar comum, conforme detalhado na Tabela 3. A conversão para drenagem por tubo T deve ser implementada se forem identificados sinais intraoperatórios de colangite ou tensão excessivanos pontos 14.
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Resultados
Este caso demonstra a aplicação bem-sucedida da laparoscopia de fluorescência (imagem ICG) combinada com coledocoscopia de fibra óptica para colecistectomia e exploração do ducto biliar comum (CBD) com extração de pedras, seguida pelo fechamento primário da parede anterior do CBD usando pontos PDS 6-0 sem colocação de tubo T. Os achados também confirmaram que o fechamento primário do ducto biliar comum é seguro e viável quando critérios específicos são atendidos (por exemplo, em pacientes...
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Discussão
Este caso utilizou tecnologia de imagem de fluorescência verde de endocianina (ICG), permitindo visualização em tempo real e precisa da anatomia biliar, reduzindo assim o risco de lesão iatrogênica. Essa técnica se mostra particularmente valiosa em casos com dissecação difícil do triângulo de Calot ou aderênciasinflamatórias 6,7,8,15,16.
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Divulgações
Os autores não declaram conflitos de interesse. Nenhum conflito potencial de interesse foi declarado em relação aos fabricantes de dispositivos mencionados neste estudo.
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa gratidão a todos os membros da equipe que contribuíram para este trabalho.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sutura 6-0 PDS II | Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd. | Certificado de Registro de Importação de Dispositivos Médicos da China nº 20153132234 | Os pontos PDS 6-0 são comumente usados em cirurgias oftalmológicas e microvasculares. |
| Abdominal Trocar | Ethicon Endo-Surgery, LLC | Certificado de Registro de Importação de Dispositivos Médicos da China nº 20152023388 | Uso intraoperatório de três trocars de 5 mm e dois trocars de 12 mm. |
| Cateter de Imagem para Colecedocoscopia Eletrônica Descartável | Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivo Médico de Guangdong nº 2023060646 | O cateter eletrônico descartável para coledocoscopia deve ser usado em conjunto com um processador de endoscopia. |
| Clipe Hem-o-lok | Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivo Médico da China nº 20233021658 | Para fechamento cirúrgico de estruturas tubulares; não destinado a artérias ou veias principais. |
| Verde de Indocianina para Injeção | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprovação de Medicamentos Chineses Nº H20055881 | Este medicamento é um contraste diagnóstico, usado principalmente para imagens de fluorescência em diagnósticos cardiovasculares, hepáticos e oftálmicos. |
| Extrator de Pedras Sem Ponta de Nitinol | Cook Medical Europe LTD | REFERÊNCIA: NTSE-045065-REFERÊNCIA UDH: G17520 | Extrator de Pedras Sem Ponta de Nitinol. Para remoção de cálculos sob orientação endoscópica. Dispositivo descartável. Estéril, a menos que o pacote seja aberto ou danificado. |
| Sistema endoscópico de fluorescência OptoMedic 2100 Série HD | Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, China | Série 2100 HD | Sistema endoscópico de fluorescência OptoMedic para cirurgia guiada por ICG em tempo real (por exemplo, resseção tumoral, mapeamento linfático). |
| Sistema de Bisturi Ultrassônico SOUND REACH | Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivo Médico da China nº 20213010924 | Sistema de corte ultrassônico de tecidos moles e hemostasia? Lâmina Ultrassônica Descartável. |
Referências
- Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
- Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
- Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
- Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
- Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
- Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
- Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
- Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
- Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
- Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
- Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
- Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
- Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
- Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
- You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
- Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
- Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
- Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
- Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
- Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
- Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
- Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
- SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).
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Reimpressões e permissões
