Como Preservar o Baço: Esplenectomia Parcial Laparoscópica como Tratamento para Hemangioma Esplênico

Resumo

O protocolo cirúrgico descreve um protocolo de esplenectomia parcial laparoscópica em uma mulher de 30 anos com hemangioma esplênico. O procedimento minimamente invasivo e preservador de órgãos resultou em perda de sangue mínima, sem complicações e perfusão residual preservada do baço, oferecendo uma abordagem reprodutível para lesões benignas do baço.

Resumo

Avanços na compreensão da função esplênica e na implementação da medicina de precisão e recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) estabeleceram a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS) como a abordagem cirúrgica preferida para doenças benignas do esplénio, doenças hematológicas envolvendo o baço e traumas leves no esplénio. Essa técnica não apenas preserva a função esplênica, mas também oferece vantagens, incluindo segurança, redução da dor pós-operatória e recuperação acelerada. A adoção generalizada do LPS representa uma tendência em evolução na cirurgia esplênica. É apresentado o caso de uma paciente do sexo feminino de 30 anos com hemangioma esplênico. A angiografia por tomografia computadorizada (TC) revelou uma artéria esplênica bifurcada. Este protocolo demonstra os passos-chave de uma esplenectomia parcial laparoscópica, com foco detalhado na seleção da abordagem, manejo vascular, transseção parênquima e fechamento da ferida, tudo realizado sem incidentes com perda mínima de sangue intraoperatório. A ultrassonografia de acompanhamento demonstrou um baço residual bem perfundido. Este caso destaca a importância de imagens vasculares pré-operatórias precisas e de uma dissecação hilar cuidadosa para garantir uma perfusão adequada do baço residual. O protocolo passo a passo apresentado aqui pode servir como referência prática para cirurgiões que realizam procedimentos laparoscópicos preservativos do baço.

Introdução

O hemangioma esplênico é um tumor benigno comum do baço, predominantemente do tipo cavernoso, seguido pelo hemangioma^{capilar 1}. Possui predominância feminina, potencialmente associada a alterações hormonais durante a gravidez ou uso de contraceptivos^{orais 2}. Hemangiomas esplênicos apresentam crescimento lento, mas 2%–10% apresentam predisposição para ruptura espontânea, potencialmente levando a hemorragias intraabdominales massivas e choque^{hemorrágico 1}. Consequentemente, diagnóstico preciso e manejo adequado são essenciais para reduzir o risco de ruptura e prevenir complicações graves. Com os avanços nas técnicas laparoscópicas, a esplenectomia laparoscópica passou por refinamentos técnicos^{significativos 3,4,5}.

Comparada à cirurgia aberta, a esplenectomia laparoscópica está associada a redução de traumas cirúrgicos, menor dor pós-operatória e recuperação mais^{rápida 4,5}. A LPS é indicada principalmente para lesões focais benignas confinadas ao polo esplénico superior ou inferior com limites vasculares bem definidos, distúrbios hematológicos selecionados que exigem preservação esplênica (por exemplo, esferocitose hereditária) e trauma esplênico localizado, enquanto contraindicações incluem lesões altamente suspeitas de malignidade, crescimento difuso ou localizado no centro (particularmente com envolvimento do hílio que compromete dissecção vascular segura), e anatomia vascular complexa ou suprimento sanguíneo tumoral identificados em angiografia tridimensional pré-operatória, que impediriam a preservação de um volume esplênico funcional suficiente (tipicamente >25%–30%)4,6,7,8. Nesses cenários, a esplenectomia total é recomendada como uma alternativa mais anatômicamente definitiva e controlada^{proceduralmente 9,10}.

Historicamente, a esplenectomia total foi a abordagem padrão, apesar do alto risco de infecção pós-esplenectomia (OPSI)^{11. O} maior reconhecimento da função imune esplênica deslocou a preferência clínica para a esplenectomia parcial, especialmente para lesões localizadas nos polos. Em pacientes com padrão arterial do Tipo I (distribuído) e anastomoses intersegmentares limitadas, a ligação de um ramo segmentar cria uma linha de demarcação isquêmica distinta, fornecendo a base anatômica para uma resseção precisa e preservadora^{do parênquima 6}. Portanto, a esplenectomia parcial laparoscópica é uma opção cirúrgica viável para tumores benignos do esplênico localizados nos polos superior ou inferior do^{baço 7,8}. Vários estudos relataram resultados favoráveis da esplenectomia parcial laparoscópica em comparação com a esplenectomia^{total 9,10}.

Este protocolo apresenta o caso de uma paciente do sexo feminino de 30 anos em quem uma lesão ocupante o espaço esplênico foi descoberta incidentalmente durante exame de rotina seis meses antes. Os achados da tomografia sugeriram um diagnóstico de hemangioma esplênico no polo inferior do baço, medindo aproximadamente 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Figura 1). Dado o aumento intervalar documentado da lesão, foi recomendada intervenção cirúrgica após avaliação multidisciplinar, e consentimento informado foi obtido. A angiografia por tomografia indicou artéria esplênica bifurcada (Figura 2). Após concluir a avaliação pré-operatória, foi realizada uma esplenectomia parcial laparoscópica no paciente. A perda de sangue intraoperatória foi de 300 mL (hemodinamicamente estável) e a patologia pós-operatória confirmou o hemangioma cavernoso esplênico.

Protocolo

Foi obtido consentimento informado do paciente. Todos os procedimentos realizados foram realizados de acordo com os padrões éticos do comitê da Região Autônoma Hui do Hospital Popular de Ningxia.

1. Etapas pré-cirúrgicas

1. Anestesia e posicionamento
   1. Administrar anestesia geral com intubação endotraqueal e posicionar o paciente em deitos.
2. Posicionamento do cirurgião
   1. Posicione o cirurgião e o operador de câmera do lado direito do paciente.
   2. Posicione o assistente do lado esquerdo do paciente.
3. Posicionamento do trocar (uma aproximação de cinco portas)
   1. Coloque um trocar de 12 mm paramediante à esquerda para o umbilico como porta de observação.
   2. Coloque um trocar de 5 mm abaixo do processo xifoide, ligeiramente à esquerda.
   3. Posicione um trocar de 12 mm no ponto médio entre o xifoide e o umbílico, com desvio à esquerda.
   4. Coloque um trocar de 12 mm próximo ao nível umbilical ao longo da linha meso-clavicular esquerda como principal porto de operação.
   5. Coloque um trocar de 5 mm próximo ao nível umbilical ao longo da linha axilar anterior esquerda como um porto auxiliar.

2. Exposição ao campo cirúrgico

1. Retração do lobo hepático esquerdo e do corpo gástrico
   1. Utilize suturas de cordão para retrair o lobo hepático esquerdo.
   2. Suture a sutura em forma de cordão no tecido resistente na borda do lobo hepático esquerdo para evitar a laceração do parênquima hepático.
   3. Utilize um cateter urinário para conter o corpo gástrico. Alcance a exposição ideal do campo cirúrgico (Figura 3).
2. Suspensão do corpo gástrico para exposição profunda
   1. Incisa o ligamento hepatogástrico na borda inferior do lobo lateral esquerdo do fígado.
   2. Suspenda o corpo gástrico usando uma faixa autoajustável feita de um cateter urinário, enrolada ao redor do estômago e apertada para alcançar tração para cima.
   3. Introduza uma agulha reta com ponto através de um ponto selecionado na parede superior direita do abdômen até a cavidade peritoneal.
   4. Externalize a cauda do ponto através de um ponto correspondente na parede superior esquerda do abdômen.
   5. Fixe o ponto de suspensão fixando o ponto externalizado ao lado hepático do ligamento hepatogástrico dividido usando um clip.
   6. Coloque um pequeno rolo de gaze sob o ponto na parede abdominal para facilitar o ajuste e fixação externa.
   7. Reúna as duas pontas dos pontos externamente.
   8. Aplique a tensão adequada para alcançar tração adequada para cima.
   9. Amarre as extremidades do ponto firmemente à pele.
      NOTA: Esta manobra proporciona exposição ideal da borda pancreática superior, da veia porta e da veia esplênica, evitando tração excessiva que poderia causar lesão hepática iatrogênica.

3. Mobilização e controle da artéria esplênica

1. Dissecação da artéria esplênica
   1. Dissecar o tronco principal da artéria esplênica na borda superior da cauda do pâncreas.
   2. Abra o retroperitônio na área avascular superior ao pâncreas com dissecação roma.
   3. Identifique e isole a artéria esplênica (localizada na parte posterior-superior da veia esplênica) libertando-a cuidadosamente dos tecidos adjacentes.
2. Colocação do controle vascular
   1. Coloque uma faixa bloqueante (alça vascular) ao redor da artéria esplênica (Figura 4) para estabelecer controle imediato proximal em caso de hemorragia.

4. Dissecação hilar e identificação de embarcações-alvo

1. Dissecação do hilo esplênico
   1. Dissecar o hilo esplênico para identificar o curso e a distribuição dos vasos esplénicos.
      NOTA: Mantenha todas as dissecações imediatamente próximas à cápsula esplênica para preservar a cauda pancreática.
2. Estabelecimento da linha isquêmica inicial
   1. Para estabelecer a linha isquêmica inicial, primeiro controle e divida o pedículo vascular do polo inferior ao segmento-alvo.
   2. Uma linha isquêmica clara será evidente dentro de 3–5 minutos após a divisão vascular, aparecendo como uma demarcação roxa escura contra o parênquima normal vermelho-marrom.
3. Divisão dos ramos-alvo
   1. Dissece meticulosamente as artérias e veias dos ramos-alvo ao longo do parênquima esplênico e divida-as separadamente (Figura 5).

5. Transeção parênquima

1. Transeção ao longo da linha isquêmica
   1. Transecte o parênquima esplênico aproximadamente 1 cm dentro da linha de demarcação isquêmica usando um bisturi ultrassônico (Figuras 6 e Figura 7).
   2. Avance o dissecador ultrassônico com sua lâmina ativa voltada para o lado da ressecção.
2. Técnica para hemostase durante a transseção
   1. Empregue uma sequência deliberada e lenta de coagulação antes da transecção para alcançar uma hemostásia confiável, permitindo o selamento gradual de vasos menores antes da divisão.
3. Gestão de embarcações maiores
   1. Ligar vasos maiores encontrados dentro do parênquima esplênico para hemostaste segura (Figura 8).

6. Hemostasia da superfície de resseção

1. Eletrocoagulação bipolar
   1. Alcançar a hemostásia completa da superfície de resseção esplênica usando eletrocoagulação bipolar (Figura 9).
   2. Aplique eletrocauterização bipolar de forma focal e precisa em pontos de sangramento individuais.
      ATENÇÃO: Evite coagulação prolongada ou em áreas largas para evitar a formação de escara e hemorragias retardadas, garantindo uma superfície de resseção seca com danos térmicos mínimos ao parênquima preservado.

7. Posicionamento do dreno

1. Coloque um tubo de drenagem de látex com tamanho específico de 9,3 mm (18F) na fossa esplênica.
2. Confirme o posicionamento correto antes de concluir o procedimento.

8. Manejo pós-operatório

1. Monitoramento
   1. Monitore os sinais vitais e a produção de drenos de perto para detectar complicações precoces.
   2. A paciente teve uma perda de sangue estimada de 300 mL durante os 230 minutos do procedimento.
   3. Remova o dreno no dia pós-operatório (POD) 4, seguindo um curso simples.
2. Tromboprofilaxia
   1. Administrar heparina de baixo peso molecular por via subcutânea, começando de 24 a 48 horas pós-operatórias para tromboprofilaxia.
3. Monitoramento plaquetário
   1. A contagem de plaquetas é rastreada em série.
   2. A contagem de plaquetas no POD 1 foi de 170 × 10⁹/L.
   3. A contagem de plaquetas no POD 4 foi de 187 × 10⁹/L.
   4. Os valores permaneceram fisiológicos.
4. Avanço na dieta
   1. Dieta avançada conforme tolerado (alcançado no POD 2).
5. Imagem pós-operatória
   1. Confirmar recuperação simples e perfusão esplénica residual com imagem de corte transversal (TC no POD 6, Figura 10), que permitiu corrida.
6. Confirmação histopatológica
   1. A confirmação histopatológica revelou, em última análise, um hemangioma cavernoso do baço (Figura 11).

Resultados

A tomografia computadorizada com contraste pré-operatório revelou uma lesão bem definida localizada no polo inferior do baço (Figura 1). Intraoperatório, a artéria esplênica e seus ramos foram identificados com sucesso e ligados seletivamente (Figura 2).

Após o controle vascular, foi realizada a transseção parenquimatosa. O tempo total operatório foi de 230 min, com uma perda de sangue intraoperatório...

Discussão

Como órgão indispensável, o baço participa de funções vitais como regular o volume sanguíneo circulante, filtrar sangue, produzir várias imunoglobulinas e modular o sistema^{endócrino 11}. Historicamente, devido ao entendimento limitado da função e anatomia esplênica, clínicos frequentemente realizavam esplenectomia total para tumores benignos e traumas esplênicos. Pacientes pós-operatórios enfrentam riscos significativamente maiores de trombocitose, pileflebite, abs...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Laparoscópio 3D	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA	Sistema de visualização
Clipes de ligação absorvíveis	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd	K12	Ligação de vasos
Instrumentos laparoscópicos	Tonglu Youshi Medical Equipment Co., Ltd		Inclui garras, tesouras, etc.
Cateter em forma de T de látex	Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd	16 Fr	Cateter de drenagem
Pinças eletrocirúrgicas bipolares laparoscópicas reutilizáveis	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.		Instrumento eletrocirúrgico
Faca de ultrassom	Johnson & Johnson		Dispositivo de energia para dissecação de tecidos