Aplicação da Técnica Modificada de Incisão Única para Colecistectomia Laparoscópica Guiada por Fluorescência

Summary

O manuscrito detalha as etapas envolvidas na colecistectomia laparoscópica de incisão única modificada induzida por fluorescência e discute suas vantagens clínicas e indicações apropriadas.

Abstract

Colecistectomia laparoscópica (LC) é o procedimento cirúrgico padrão ouro para doenças benignas da vesícula biliar. Com os avanços nas técnicas de LC e a busca contínua por cirurgias minimamente invasivas, surgiu a colecistectomia laparoscópica de incisão única (SILC) para reduzir ainda mais o trauma cirúrgico e a dor pós-operatória dos pacientes. No entanto, ao reduzir o número de incisões abdominais, o SILC apresenta vários desafios. Técnicas convencionais de laparoscopia de incisão única são propensas ao efeito hashis, exigindo um nível maior de habilidade cirúrgica e uma curva de aprendizado significativa. Para cirurgiões com experiência limitada em cirurgia de porta única, isso pode aumentar o risco de lesões acidentais e prolongar o tempo cirúrgico. Este artigo descreve as principais etapas para realizar uma colecistectomia laparoscópica modificada de incisão única guiada por fluorescência. As vantagens dessa técnica modificada incluem: a inserção subxifoide do gancho eletrocauterizado está alinhada com as práticas operacionais convencionais do LC, superando efetivamente o efeito de hashis associado ao SILC. Essa modificação encurta a curva de aprendizado, reduzindo tanto o tempo cirúrgico quanto as complicações hemorrágicas (com apenas um caso de febre pós-operatória). Preservação dos benefícios minimamente invasivos do SILC – apenas a incisão umbilical permanece, com outras feridas cicatrizando rapidamente. A navegação por fluorescência auxilia na visualização em tempo real do trato biliar, aumentando ainda mais a segurança cirúrgica.

Introduction

Os cálculos biliares afetam aproximadamente 20% da população mundial, representando um peso significativo para a saúde^{mundial 1}. A colecistectomia continua sendo o tratamento padrão ouro para cálculos biliares. Desde que a colecistectomia laparoscópica (LC) tornou-se a abordagem comum na década de 1990, as técnicas minimamente invasivas continuaram a evoluir, especialmente na última década, impulsionadas por inovações em instrumentação cirúrgica e tecnologia^{de imagem 2}.

Com o avanço das técnicas minimamente invasivas, a colecistectomia laparoscópica de incisão única (SILC) emergiu como uma abordagem promissora, oferecendo controle superior da dor pós-operatória e resultados^{estéticos 3}. No entanto, sua adoção generalizada continua sendo prejudicada pelo efeito inerente de hashis. Diferentemente do espaço de trabalho em triângulo invertido da cirurgia laparoscópica convencional, o SILC exige que todos os instrumentos e a câmera compartilhem uma única porta, levando a colisões frequentes de instrumentos e visualização comprometida — fatores que, coletivamente, elevam os riscos processuais. Estudos sugerem que essa configuração pode prolongar o tempo operatório, aumentar o risco de lesão do trato biliar e elevar a incidência de hérnias incisionais^{pós-operatórias 4,5,6}. Além disso, a ergonomia alterada e o espaço de trabalho restrito exigem uma curva de aprendizado mais íngreme para os cirurgiões. A inovação atual do SILC está, portanto, centrada em um desafio crítico: como manter os benefícios minimamente invasivos de uma abordagem de porta única enquanto mitiga suas limitações espaciais.

Recentemente, a imagem de fluorescência no infravermelho próximo com verde de endocianina (ICG-NIRF) ganhou ampla adoção na cirurgia^{hepatobiliar 7,8,9}. Estudos clínicos demonstram que o ICG-NIRF melhora significativamente os resultados cirúrgicos em comparação com a imagem convencional de luz branca: ele reduz os eventos adversos pós-operatórios de 12,8% para 6,4%, diminui o tempo médio operatório em 7,5 minutos e diminui substancialmente as taxas de conversão para cirurgia aberta em casos tecnicamente desafiadores — especialmente aqueles envolvendo inflamação aguda, obesidade ou síndrome de^{Mirizzi 10}. Esses benefícios comprovados estabelecem uma base sólida para combinar o ICG-NIRF com a técnica de incisão única, a fim de abordar suas limitações técnicas inerentes.

Inspirado por essas descobertas, nosso centro desenvolveu uma técnica inovadora de SILC modificado mais ICG-NIRF, baseada no SILC convencional. Essa abordagem mantém uma incisão umbilical de 2,5 cm como porto principal de trabalho, enquanto incorpora uma microincisão subxifoide para inserção eletrocautéria do gancho. A modificação não requer trocaros adicionais e preserva o pneumoperitônio estável de_CO2 .

Ao externalizar o dispositivo de energia, essa técnica reduz significativamente a sobreposição do instrumento dentro da porta umbilical. Os cirurgiões recuperam os benefícios ergonômicos do arranjo tradicional de instrumentos triangulares, facilitando retração, coagulação e dissecação mais intuitivas. A configuração familiar permite uma transição fluida da colecistectomia laparoscópica padrão para a SILC, preservando as vantagens minimamente invasivas e estéticas da cirurgia de porto único (Figuras 1A-B).

A integração da imagem de fluorescência ICG-NIRF oferece benefícios duplos: visualização aprimorada da árvore biliar e exposição aprimorada no campo cirúrgico (Figura 1C-D). Essa combinação se mostra particularmente valiosa no manejo de casos complexos envolvendo inflamação, obesidade ou variações anatômicas, onde reduz substancialmente o risco de lesão iatrogênica. Em nossa aplicação clínica preliminar envolvendo 31 pacientes, a técnica demonstrou resultados promissores, incluindo tempo médio operatório de 63,3 ± 17,9 min, perda mínima de sangue (6,2 ± 4,9 mL) e uma breve internação pós-operatória (2,2 ± 1,0 dias). Não houve lesão no ducto biliar nem conversão para cirurgia aberta, com apenas um caso de febre pós-operatória. Esses resultados quantitativos reforçam a justificativa para adotar essa abordagem integrada.

Este estudo visa avaliar ainda mais a eficácia clínica da operação modificada e confirmar a reprodutibilidade e ampla aplicabilidade dessa modificação.

Protocol

O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para realizar este estudo. Essa pesquisa foi realizada em conformidade com as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Todos os materiais biológicos humanos e resíduos cirúrgicos foram manuseados de acordo com protocolos institucionais de descarte de resíduos biomédicos.

1. Seleção de pacientes e preparação pré-operatória

1. Critérios de inclusão e exclusão de pacientes: Incluir pacientes eletivos, com doença benigna da vesícula biliar que apresentam preocupações estéticas ou desejam redução da dor pós-operatória, com ASA classe I a II. Exclua pacientes com colecistite aguda grave, cálculos nos ductos biliares, histórico de cirurgia na parte superior do abdome, suspeita de malignidade, comorbidades graves ou infecção umbilical.
2. A preparação pré-operatória envolveu um exame padrão. Realizar avaliação clínica, exames laboratoriais (hemograma completo, função hepática/renal, coagulação, etc.), tomografia computadorizada (TC) sem contraste do abdômen superior, avaliação pré-anestesia, administração de antibióticos profiláticos e jejum pré-operatório.

2. Imagem por fluorescência

1. Dissolva 1 frasco de ICG (25 mg) em 10 mL de soro fisiológico normal. Em seguida, injete 1 mL da solução em 100 mL de soro fisiológico normal para diluição. Por fim, administre uma injeção intravenosa de 10 mL da solução diluída final (0,25 mg ICG) ao paciente 45 minutos antes da^{cirurgia 11}.
2. Configure o sistema de fluorescência DPM-I, um dispositivo guiado por imagem de canal duplo, operando em espectros de luz branca (380-665 nm) e infravermelho próximo (810-1.200 nm^{) 11}.
   NOTA: Recomenda-se configurar o sistema de fluorescência em um nível de sensibilidade inicial médio e ajustar a sensibilidade do sinal em tempo real durante a cirurgia, de acordo com o resultado da visualização.
3. No modo de luz branca, aponte o laparoscópio em uma gaze branca estéril pura e pressione o botão de balanço de branco. Depois, mire o laparoscópio em um alvo com textura clara (como gaze) e ajuste o foco.

3. Avanço modificado de trocar de porta única

1. Posicione o paciente em posição supina. Após administrar anestesia geral, identifique os locais cirúrgicos para o procedimento SILC modificado: o umbílico, para a porta primária de incisão única de 2,5 cm, e a área subxifoide, para a microincisão prevista de 3 mm.
2. Raspe e esterilize completamente todo o campo abdominal, desde o processo xifoide até a sínfise púbica, para acomodar ambos os pontos de acesso. Realize todos os procedimentos assépticos necessários, incluindo o uso de capuz cirúrgico e luvas estéreis. Por fim, crie um campo estéril usando cortinas estéreis centradas no umbilico e abrangendo a área subxifoide.
3. Faça uma incisão supraumbilical de 2,5 cm através da pele e da fáscia usando uma lâmina de ponta pontiaguda. Em seguida, coloque o dispositivo laparoscópico de incisão única e estabeleça o pneumoperitônio em 11-13 mmHg (Figura 2A).
4. Faça uma incisão de estocamento 2 cm abaixo do processo xifoide usando um bisturi, depois insira o gancho eletrocauterizado (Figura 2B). Não é necessário trocar adicional. Insira o gancho eletrocauterizado sob coagulação contínua para evitar sangramento.

4. Suspensão da vesícula biliar

1. Fixe um ponto na junção fundo-corpo da vesícula biliar usando um clipe Hem-o-lok. Insira um passador de pontos descartáveis na projeção da superfície corporal da vesícula biliar (Figura 2C).
2. Segure a sutura, depois eleve e fixe a vesícula biliar à parede abdominal (Figura 2D).

5. Exposição do triângulo de Calot

1. Dissecar o triângulo de Calot usando um gancho eletrocauterizado para alcançar a Visão Crítica de Segurança (CVS⁾¹². A dissecação é considerada completa quando os seguintes critérios são atendidos: (1) o triângulo hepatístico é eliminado de gordura e tecido fibroso, (2) o terço inferior da vesícula biliar está separado do leito hepático e (3) apenas duas estruturas — o ducto cístico e a artéria cística — são vistas entrando na vesícula.
2. Mude para o modo fluorescente e prossiga com a dissecação do triângulo de Calot sob orientação fluorescente (Figura 2E). Se ocorrer anatomia obstruída, sangramento ativo ou suspeita de lesão biliar, converta-se imediatamente para laparoscopia multiporta ou cirurgia aberta.
3. Isole a artéria cística e depois ligue sua extremidade proximal com um clipe Hem-o-lok. Em seguida, divida completamente a artéria em uma única ação usando o gancho eletrocauterizado entre o clipe e a vesícula.

6. Remoção da vesícula biliar

1. Dissecar a vesícula biliar de sua fossa (Figura 2F). Isole o ducto cístico. Aplique dois clipes Hem-o-lok proximalmente (próximo ao ducto biliar comum) e um clipe distal (próximo à vesícula). Depois, divida bruscamente o ducto cístico completamente em um único corte com tesoura entre os clipes proximal e distal.
2. Coloque a vesícula em um saco de coleta de amostras e extraia-a da cavidade abdominal. Coloque um tubo de drenagem através da incisão umbilical em casos de inflamação local severa, suspeita de sangramento ou vazamento de bile.

7. Procedimentos pós-operatórios

1. Suture a incisão umbilical subcutânea, seguida de um fechamento insérmico cosmético com poliglactina 4-0. A incisão subxifoide para a inserção do gancho eletrocautério requer apenas um ou dois pontos intradérmicos.
2. Submeta a amostra da vesícula biliar para biópsia patológica. Reverifique marcadores inflamatórios e testes de função hepática no segundo dia pós-operatório.
3. Remova o tubo de drenagem quando o dreno estiver limpo e tiver menos de 20 mL por dia. Isso completa o procedimento SILC modificado guiado por fluorescência.

Results

Entre agosto e dezembro de 2024, um total de 31 casos de LC de porta única modificada guiada por fluorescência foram registrados em nosso centro, com dados demográficos apresentados na Tabela 1. Destes, 28 casos foram concluídos com sucesso, enquanto 3 casos foram convertidos para LC multiporta convencional (2 devido à exposição inadequada do triângulo de Calot e 1 devido a aderências inflamatórias severas descobertas durante o procedimento), resultando em uma taxa de sucesso de 90% (28/31). Os desfechos...

Discussion

A LC é a abordagem cirúrgica tradicional de referência para doenças benignas da vesícula^{biliar 13}. Com o avanço contínuo das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, surgiu o SILC, visando reduzir ainda mais a dor pós-operatória e melhorar os resultados estéticos para^{os pacientes 3,14}. No entanto, as técnicas laparoscópicas de incisão única apresentam vários desafios, incluindo o efeito hashi — causado p...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
VICRYL Revestido 4-0	ETHICON	VCP310	O Material de Sutura
Gancho de eletrocauterização	Instrumentos & Instrumentos Shiyou de Zhejiang Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Gancho de eletrocauterização
Sistema de Imagem por Fluorescência Endoscópica	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Equipamento de Laparoscópio de Fluorescência
Clipes Hem-O-lock	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Clipes Hem-O-lock
Verde de Indocianina para Injeção	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Corante de fluorescência
Dispositivo Laparoscópico de Incisão Única	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Dispositivo Laparoscópico de Incisão Única
Passador de Sutura de Uso Único	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Usado para suspensão da vesícula biliar