Artigo de método

Coledocoscopia Transcística Ultrafina Laparoscópica para Colecistolitese com Colesterolotiíase de Pequeno Diâmetro

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DOI:

10.3791/69456

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5 de dezembro de 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Affiliated Xuzhou Municipal Hospital of Xuzhou Medical University, 2Clinical Medical College of Tianjin Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Este estudo avalia o uso da coledocoscopia transcística ultrafina laparoscópica para tratar colecistolitíase com coledocolitiase de pequeno diâmetro. Os resultados mostram que esse método é viável, seguro e eficaz, sem diferenças significativas nos desfechos perioperatórios ou complicações de longo prazo entre pacientes com sutura primária e aqueles com colocação de sonda T.

Resumo

Este estudo teve como objetivo avaliar a viabilidade e segurança da laparoscopia combinada com coledocoscopia ultrafina para o tratamento da colecistolitese com coledocolitiase de pequeno diâmetro (ducto biliar comum ≤ 0,8 cm). Cinquenta e oito pacientes diagnosticados entre junho de 2020 e dezembro de 2022 foram analisados retrospectivamente. Para validar o protocolo, analisamos retrospectivamente dois grupos de pacientes tratados com colocação de tubo T (n = 30) ou sutura primária (n = 28) após extração de pedras. O grupo com tubo T passou por colecistectomia laparoscópica com extração de pedras transcísticas e drenagem por tubo T, enquanto o grupo de sutura primária passou pelo mesmo procedimento com fechamento primário. Foram registrados dados de referência (bilirrubina total, AST, GGT, ALT, comorbibilidades, albumina, idade, gênero, IMC, uso de álcool, tabagismo) e desfechos perioperatórios. Foram realizados acompanhamentos de pelo menos 12 meses para monitorar complicações pós-operatórias. A validação retrospectiva não mostrou diferenças significativas nas características do início de partida entre os dois grupos (P > 0,05). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos no tempo operatório, perda de sangue, tamanho/número de cálculos, infecção, vazamento de bile ou internação hospitalar (P > 0,05). A taxa geral de complicações foi de 10% (6/58), e nenhuma morte ocorreu. O acompanhamento variou de 12 a 40 meses (mediana de 24 meses). Durante o período de acompanhamento, que dependeu de monitoramento clínico e bioquímico, não foram identificadas estenoses biliares sintomáticas ou recorrências de pedras. Esses achados sugerem que a coledocoscopia ultrafina transcística laparoscópica é uma abordagem segura, viável e eficaz para o manejo da colecistolitese com coledocolitiase de pequeno diâmetro, oferecendo resultados perioperatórios satisfatórios e segurança a longo prazo.

Introdução

A colecistolitese é uma condição altamente prevalente no mundo, e aproximadamente 10-20% desses pacientes apresentam coledocolitiaseconcomitante 1. Pedras dentro do ducto biliar comum podem causar obstrução biliar, levando a sintomas clínicos como dor abdominal, icterícia e febre. Se não for tratada, pode evoluir para complicações graves, incluindo colangite aguda, pancreatite e até sepse, representando uma ameaça significativa à saúdedo paciente 2,3.

O manejo cirúrgico da coledocolitiase evoluiu consideravelmente. A exploração tradicional aberta dos ductos biliares comuns (OCBDE), embora eficaz, está associada a traumas consideráveis, um período prolongado de recuperação e taxas de morbidademais altas 4. O advento das técnicas minimamente invasivas estabeleceu duas estratégias predominantes. A primeira é a abordagem sequencial que utiliza Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) combinada com Esfincterotomia Endoscópica (EST) seguida de Colecistectomia Laparoscópica (LC). Embora minimamente invasivo, o ERCP/EST compromete inerentemente a integridade do esfíncter de Oddi, levando a riscos potenciais de longo prazo como refluxo duodenobiliário, colangite recorrente e recidiva decálculos 5. A segunda estratégia é o procedimento de estágio único conhecido como Exploração Laparoscópica do Ducto Biliar Comum (LCBDE), que foi relatado pela primeira vez em 19916. A LCBDE permite o manejo definitivo tanto das pedras da vesícula biliar quanto do ducto biliar em uma única montagem, preservando o esfíncter de Oddi. Estudos atuais demonstraram que a LCBDE é uma abordagem segura e benéfica para os pacientes, oferecendo vantagens na redução da internação hospitalar e dos custosgerais.

A LCBDE convencional é tipicamente realizada por meio de coledotomia direta. Esse método é recomendado principalmente para pacientes com ducto biliar comum dilatado (tipicamente > 0,8 cm) para mitigar o risco de vazamento de bile pós-operatório e formação de estenoses no local da sutura. Essa necessidade apresenta um desafio clínico significativo no manejo de pacientes com coledocolitiase de pequeno diâmetro (CBD ≤ 0,8 cm). Em contraste, para pacientes com coledocolitiase de pequeno diâmetro (ducto biliar comum ≤ 0,8 cm), a abordagem transcística utilizando um coledoscópio ultrafino oferece uma alternativa menos invasiva. Essa técnica evita uma coledocotomia formal, reduzindo potencialmente os riscos de lesão dos ductos biliares, vazamentos e estenose de longo prazo associados tanto à colocação do tubo T quanto à sutura primária em ductosnão dilatados 8.

Após a extração de pedras via LCBDE, o método ideal para o fechamento dos ductos biliares continua sendo um tema de discussão. A abordagem tradicional envolve a colocação de sonda em T, que descomprime o sistema biliar e oferece uma rota de acesso para o manejo pós-operatório de possíveis pedras residuais. No entanto, os tubos T estão associados a várias desvantagens, incluindo desconforto do paciente, perda de líquidos e eletrólitos, hospitalização prolongada e riscos de deslocamento ouvazamento 9. A sutura primária do ducto surgiu como alternativa, potencialmente evitando morbidade relacionada ao tubo de T. A eficácia e segurança da sutura primária foram reconhecidas, especialmente em casos selecionados com condições favoráveis doducto 10. No entanto, no contexto de ductos biliares comuns de pequeno diâmetro, a sutura primária levanta preocupações acrescidas sobre estenose iatrogênica.

Nesse contexto, a combinação da abordagem transcística laparoscópica (evitando coledocotomia) com a coledocoscopia ultrafina apresenta uma solução promissora para a coledocolitiase de pequeno diâmetro. No entanto, os resultados comparativos da sutura primária versus a colocação da sonda T seguindo essa técnica específica não são bem estabelecidos. Portanto, apresentamos um protocolo técnico para coledocoscopia transcística ultrafina laparoscópica e validamos retrospectivamente sua viabilidade e segurança para o tratamento de pacientes com colecistolitese e coledocolitiase de pequeno diâmetro. Essa abordagem é particularmente adequada quando o ducto cístico é acessível e o ducto biliar comum é pequeno (≤0,8 cm), mas é contraindicada em casos de edema severo da parede do ducto biliar, baixa permeabilidade distal ou impactação complexa de pedras. Cirurgiões devem possuir ampla experiência em laparoscopia para superar a curva de aprendizado associada.

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Protocolo

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Municipal de Xuzhou da Universidade Médica de Xuzhou. Os passos a seguir detalham a coledocoscopia transcística ultrafina laparoscópica para o manejo da colecistolitese com coledocolitiase de pequeno diâmetro (diâmetro do ducto biliar comum ≤ 0,8 cm).

NOTA: Analisamos retrospectivamente 58 pacientes com colecistolitiase e coledocolitiase de pequeno diâmetro (diâmetro do ducto biliar comum ≤ 0,8 cm) hospitalizados no Departamento de Cirurgia Hepatopancreatobiliar do Hospital Primeiro de Xuzhou de junho de 2020 a dezembro de 2022 para validar o protocolo técnico. Todos os pacientes apresentaram graus variados de icterícia e função hepática anormal. Entre eles, 35 (60,34%) eram homens, enquanto 23 (39,66%) eram mulheres, com idades entre 21 e 84 anos e média de 37,88 ± 11,35 anos. Para fins de comparação retrospectiva, os pacientes foram categorizados em dois grupos com base no método de fechamento: o grupo primário de sutura (28 casos) e o grupo de colocação da sonda T (30 casos). Além disso, 40 pacientes (68,97%) passaram por cirurgia agendada, 18 pacientes (31,03%) passaram por cirurgia de emergência e 12 pacientes (20,69%) foram tratados com cirurgia concomitante de pancreatite biliar.

1. Critérios de inclusão e critérios de exclusão

  1. Os critérios de inclusão são os seguintes: (1) Pacientes diagnosticados com colecistolitiase combinada com coledocolitiase de pequeno diâmetro (diâmetro do ducto biliar comum ≤ 0,8 cm) por meio de tomografia computorizada (TC), ultrassom ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP); (2) Pacientes sem anormalidades nas junções biliar-pancreática e estenose papilar; (3) Pacientes sem insuficiência cardiopulmonar grave, distúrbios de coagulação, funções hepáticas e renais precárias ou outras contraindicações cirúrgicas 11; (4) Pacientes sem edema severo nas paredes dos ductos biliares e lesões tumorais nos ductos biliares; (5) Pacientes com ductos biliares comuns desobstruídos; (6) Pacientes que assinaram o formulário de consentimento informado, estão dispostos a cooperar em exames e tratamentos e cujos dados clínicos foram completos.
  2. Critérios de exclusão: (1) Cirurgia abdominal e/ou cirurgia para colecistolitese e/ou coledocolitiase; (2) Pacientes que tomaram medicamentos anti-inflamatórios e coleréticos chineses patenteados ou antibióticos nas últimas duas semanas; (3) Pacientes com complicações autoimunes ou tumores malignos; (4) Pacientes que voluntariamente se retiraram de outras pesquisas clínicas ou experimentos durante o mesmo período; (5) Pacientes grávidas ou lactantes.

2. Preparação do paciente e posicionamento da porta

  1. Induza anestesia geral. Coloque o paciente em posição supina.
  2. Esterilize e cubra o campo cirúrgico abdominal.
  3. Estabeleça o pneumoperitônio: Faça uma incisão vertical de 10 mm no local subumbilical (Porto A). Insira uma agulha de Veress e insuffle dióxido de carbono (CO2) para estabelecer pneumoperitônio. Ponto de verificação: Manter e confirmar pressão intraabdominal estável entre 1,6-2,4 kPa.
  4. Insira os trocaros na seguinte sequência e especificações:
    1. Porto A (Porto de observação): Trocar de 10 mm no local subumbilical para o laparoscópio 4K.
    2. Porto B (Porto Principal Operativo): Trocar de 10 mm localizado 3-4 cm abaixo do processo xifoide na linha média.
    3. Porto C (Primeiro Porto Auxiliar): 5 mm de trocar abaixo da margem costal direita ao longo da linha média da clavicula.
    4. Porto D (Segundo Porto Auxiliar): 5 mm trocar abaixo da margem costal direita ao longo da linha axilar anterior direita.
  5. Reposicione o paciente para uma posição íngreme com a cabeça elevada, pés abaixados (Trendelenburg invertido) com inclinação lateral à esquerda.

3. Dissecção da vesícula biliar e do ducto cístico

  1. Use fórceps dissecantes introduzidos pelo Porto C para retrair o fundo do fundo da vesícula biliar, cefálade e lateralmente, expondo o triângulo de Calot.
  2. Disseque cuidadosamente e limpe tecido fibroso e gordura do triângulo de Calot usando uma combinação de dissecação contundente e eletrocauterização.
    1. Parâmetros de eletrocauteria: Ajustado para modo coagulação, potência: 25-30 W.
  3. Identifique a artéria cística, prenda-a duas vezes com clipes de titânio e transecte entre os clipes.
  4. Dissecar parcialmente a vesícula biliar do leito hepático no pescoço para alcançar uma mobilização adequada.
  5. Checkpoint: Alcance a "visão crítica de segurança" - o ducto cístico (CD) e o ducto biliar comum (CBD) são as únicas duas estruturas que entram na vesícula, sem tecido residual no triângulo de Calot.
  6. Aplique um clipe no CD em sua junção com o fundíbulo da vesícula biliar para evitar a migração de pedras. Não transecto o CD.

4. Acesso transcístico e coledoscopia

  1. Faça uma incisão longitudinal (aproximadamente 3-5 mm de comprimento) no aspecto antero-superior do CD, próximo à sua junção com o CBD.
  2. Acesso transcístico e inserção do escopo
    1. Ponto de decisão -- lidar com o difícil acesso ao ducto cístico: Se o CD for estreito ou tortuoso, impedindo a passagem do endoscópio, siga os seguintes passos:
      1. Passo A (dilatação): Dilate suavemente o CD usando dilatadores bougie graduados ou um cateter balão sob visão direta.
      2. Passo B (Extensão do Ducto Cístico): Se a dilatação não for bem-sucedida, estenda cuidadosamente a incisão longitudinal no próprio ducto cístico proximalmente (em incrementos de 1-2 mm) em direção à junção CD-CBD. Essa manobra é uma extensão da ductotomia cística e não constitui uma coledototomia formal na parede comum do ducto biliar. O objetivo é criar uma abertura suficiente na origem do ducto cístico para a passagem do endoscópio, preservando a integridade do CBD.
      3. Passo C (Conversão): Se o acesso transcístico permanecer impossível após o máximo esforço seguro (por exemplo, devido a inflamação severa ou anomalia anatômica), converta para uma coledocotomia laparoscópica formal (incisão direta na parede anterior do CBD). Isso constitui uma desvio significativo do protocolo. Nesses casos, devido ao aumento do risco de vazamento biliar e estenoses em um CBD de pequeno diâmetro, a colocação de tubo T é fortemente recomendada e foi realizada consistentemente em nossa série.
  3. Explore sistematicamente toda a árvore biliar: primeiro os ductos hepáticos proximais, depois o CBD distal que atravessa as papilas até o lúmen duodenal.
    NOTA: Confirme a eliminação completa das pedras, a permeabilidade do CBD distal e observe contrações normais e rítmicas da papilla duodenal.

5. Extração de pedras e litotripsia

  1. Sob visão coledoscópica direta, introduza uma cesta de pedras pelo canal de trabalho, engaje as pedras e recupere-as.
  2. Ponto de decisão: Para pedras muito grandes (> 8 mm), muito duras ou impactadas para extração segura em cestas: Utilize litotripsia a laser de homônio.
    1. Parâmetros do laser: Use uma fibra de laser de 200 μm ou 365 μm. Ajuste a energia para 0,8-1,2 J/pulso e a frequência para 8-15 Hz no modo pulsado. Todos os funcionários da sala de cirurgia devem usar óculos laser de proteção apropriados. O cirurgião deve garantir que a ponta da fibra do laser esteja visível e em contato direto com a pedra antes de disparar para evitar danos acidentais na parede do ducto biliar. Evite disparar perto de clipes de metal. Fragmente pedras em partículas pequenas o suficiente (<3 mm) para serem lavadas ou facilmente enxaiadas.
  3. Após a litotrípsia, irrigue vigorosamente e lave o CBD com uma grande quantidade de solução salina pelo canal do coledoscópio para eliminar todos os fragmentos de pedra.
  4. Ponto de verificação: Realize uma inspeção colecocoscópica final minuciosa de todo o CBD, desde os ductos intrahepáticos até o duodeno, para confirmar a eliminação completa da pedra. Re-cesta quaisquer fragmentos residuais.

6. Hemostase

  1. Se houver um sangramento leve na parede do ducto biliar ou na incisão do canal biliar, utilize uma eletrocoagulação leve via sonda de coledoscópio.
    1. Parâmetros de eletrocauteria: Use um modo de coagulação suave em baixa potência (10-15 W).
      NOTA: Use rajadas breves e direcionadas. Evite contato direto com clipes metálicos e aplicação prolongada para evitar danos térmicos ou estenose do duto.
  2. Ponto de verificação: Realize a hemostasia completa no local da incisão do CD e dentro do lúmen do CBD antes de prosseguir para o fechamento.

7. Fechamento do ducto biliar

  1. O método de fechamento (Sutura Primária vs. T-tube) é determinado intraoperatório com base na avaliação da condição da parede do ducto (inflamação, edema), certeza da eliminação de pedras e patência distal.
    1. Opção A: Sutura Primária
      1. Se as condições forem favoráveis (inflamação mínima, ductos claros, boa permeabilidade), feche a incisão CD com sutura primária.
      2. Parâmetros da sutura: Use ponta monofilamentosa absorvível 4-0 ou 5-0 em agulha afilada.
      3. Especificação da técnica: Use um padrão de sutura contínuo ou interrompido. Faça as mordidas de sutura aproximadamente 1 mm da borda da incisão e espaça os pontos 1-1,5 mm de distância. Garanta um fechamento estanque sem causar estreitamento ou tensão no duto.
      4. Checkpoint / Teste de vazamento: Após o fechamento, realize um teste de vazamento intraoperatório. Injete soro no CBD por meio de um cateter ureteral passado pelo CD (antes do ponto final de fechamento) ou ocluindo o CBD distal à incisão e comprimindo suavemente a vesícula/fígado, enquanto observa a linha de sutura laparoscópicamente para detectar qualquer vazamento. Se for detectado um vazamento, reforçe com suturas adicionais.
    2. Opção B: Colocação do tubo em T
      1. Se houver inflamação significativa, edema, incerteza quanto à eliminação completa das pedras ou dissecação difícil, coloque uma sonda em T.
      2. Insira uma sonda T 14-16 Fr no CBD através da incisão CD. Encurte os membros adequadamente.
      3. Suture a incisão CD ao redor do membro do tubo em T usando suturas absorvíveis 4-0 para garantir um encaixe seguro e evitar deslocamento ou vazamento de bile peri-tubo.

8. Conclusão da colecistectomia e colocação do dreno

  1. Complete a dissecação e separação da vesícula do leito hepático usando eletrocauterização ou cisalhadas ultrasônicas.
  2. Coloque a vesícula ressecada em um saco de coleta de amostra e extraia-a pelo porto subxifoide B.
  3. Irrige completamente a cavidade abdominal, especialmente o espaço subhepático e o forame de Winslow, com solução salina morna.
  4. Ponto de verificação: Realize uma última injeção laparoscópica para confirmar hemostasia absoluta e ausência de vazamento de bile no leito hepático ou na linha de sutura.
  5. Coloque um dreno abdominal de sucção fechada.
    1. Parâmetros do dreno: Posicione a ponta do dreno posterior ao ligamento hepatoduodenal, no forame de Winslow. Conduza o tubo pela porta axilar anterior direita (Porto D).
  6. Sob visão direta, libere cuidadosamente o pneumoperitônio.
  7. Feche a camada fascial de todos os sítios do trocar de 10 mm ou maiores (Portos A e B) com sutura absorvível. Aproxime as incisões na pele de todos os portos.

9. Cuidados pós-operatórios

  1. Critérios para remoção do dreno: Remover o dreno abdominal quando a produção diária de serosangues for inferior a 50 mL por 24 horas consecutivas e não for biliar, tipicamente entre o dia pós-operatório 2-4.
  2. Para pacientes com tubo T: O tubo em T é conectado a uma bolsa de drenagem por gravidez. Planeje um colangiogramento por sonda T 4-6 semanas após a operação. Se não houver pedras residuais ou vazamentos, e o paciente estiver bem, a sonda T pode ser removida após um teste de clampagem.

10. Índices de observação

  1. Dados de base: Compare a demografia e o histórico dos pacientes, incluindo idade, gênero, índice de massa corporal, estado tabagista, histórico de consumo de álcool, histórico de cirurgia abdominal superior e prevalência de hipertensão, diabetes e doenças cerebrovasculares. Além disso, compare métricas clínicas como bilirrubina total (TBil), aspartato transaminase (AST), gama-glutamiltranspeptidase (GGT), alanina aminotransferase (ALT), contagem de glóbulos brancos (WBC), albumina, diâmetro do ducto biliar comum e maior diâmetro de pedra.
  2. Dados Perioperatórios: Compare os desfechos cirúrgicos, incluindo duração da cirurgia, sangramento intraoperatório, número e diâmetros de cálculos biliares, bem como incidência de infecção, vazamento de bile e duração da hospitalização.
  3. Dados de Acompanhamento: Realizar acompanhamentos pós-operatórios de no mínimo doze meses em todos os pacientes. Registre e compare a incidência de complicações pós-operatórias, incluindo pancreatite grave, perfuração do ducto biliar, perfuração duodenal, sangramento grave e estenose do ducto biliar.

11. Análise estatística

  1. Aplique o software SPSS22.0 para a análise estatística dos dados neste estudo. Expresse os dados de enumeração, como complicações perioperatórias e gênero, como números de casos e porcentagens (%), e realize testes de qui-quadrado para comparações entre grupos. Apresente dados de medição seguindo uma distribuição normal, como albumina e índice de massa corporal, como média ± desvio padrão, e realize comparações entre grupos usando testes t de amostras independentes. Expresse dados de medição seguindo uma distribuição assiesada, como AST e ALT, como mediana (Q1, Q3), e realize comparações entre grupos usando testes Mann-Whitney U. Considere um valor P menor que 0,05 (P<0,05) para indicar uma diferença estatisticamente significativa.

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Resultados

Um total de 58 pacientes passou pela cirurgia laparoscópica de coledocoscopia transcística ultrafina. As características de base não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (todas P>0,05) (ver Tabela 1).

A taxa de sucesso procedimental para inserção do endoscópio transcístico na primeira tentativa foi de 87,9% (51/58). Em 7 casos, o ducto cístico exigiu dilatação ou uma extensão mínima da incisão para permitir a passagem do coledoscópio. Houve 2 conversões (...

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Discussão

Aproximadamente um quinto dos pacientes com colecistolitese também sofrem de coledocolitiase. Pedras podem causar obstrução biliar, resultando em sintomas como dor abdominal ou icterícia em pacientes que apresentam colangite aguda, pancreatite ou até mesmo morte em casos graves12,13. Para pacientes com colecistolitese em combinação com colemoletitiase, o método tradicional de exploração aberta do ducto biliar comum é comumente us...

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Divulgações

Todos os autores declararam não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Projeto de Xuzhou de Convocar a Equipe de Especialistas Médicos Clínicos - Equipe do Acadêmico Wu Mengchao do Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental da Universidade Médica Naval afiliado (Comissão de Saúde de Xuzhou Nº: 2018TD001)

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Endoscópio eletrônicoZhuhai Pusen Medical Technology Co., Ltd.  PU3022AO endoscópio eletrônico (com diâmetro externo de 0,35cm) é usado para ser inserido nos ductos biliares comuns através de ductos císticos para a recolha de pedras durante o procedimento cirúrgico.
Laparoscopia de fluorescênciaStryker1688 4K A laparoscopia de fluorescência 4K 1688 é usada para auxiliar na observação do campo cirúrgico durante a operação sob anestesia geral.
Sistema de litotripsia a laser de húniumHenan Forever Medical Co., Ltd. DHL-1O sistema de litotripsia a laser de hólmio é usado para fragmentar pedras relativamente grandes em partículas finas ou arenosas para recolha subsequente durante a extração da pedra no procedimento cirúrgico.

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