Um caso de Situs Inversus Totalis com Cálculos na vesícula Biliar Tratado por Cirurgia Laparoscópica

Resumo

Apresentamos um protocolo para colecistectomia laparoscópica de três portas em pacientes com situs inversus totalis e cálculos na vesícula biliar, detalhando otimização de imagem pré-operatória, adaptações anatomicas espelhadas e estratégias de segurança intraoperatória para alcançar um tratamento minimamente invasivo bem-sucedido.

Resumo

Situs inversus totalis, também conhecido como homem-espelho, é uma variante anatômica extremamente rara na qual as posições dos órgãos torácico e abdominal são invertidas. Esse caso é inovador devido à combinação do situs inversus total e pedras na vesícula biliar, apresentando desafios cirúrgicos únicos. Relatar esse caso ressalta a importância das imagens pré-operatórias e ajustes na técnica cirúrgica para alcançar uma colecistectomia laparoscópica bem-sucedida em variantes anatômicas tão raras. Uma paciente do sexo feminino de 58 anos apresentou dor lombar recorrente no lado esquerdo por mais de 2 meses, agravada nos 2 dias anteriores. Ela não tinha histórico médico importante. As imagens revelaram pedras na vesícula biliar com situs inversus totalis. A avaliação pré-operatória incluiu imagens abrangentes para avaliar variações do trato biliar. A colecistectomia laparoscópica foi realizada usando uma abordagem de três portas, com ajustes cuidadosos para a anatomia espelhada. A operação foi bem-sucedida, com sangramento intraoperatório mínimo (20 mL) e sem complicações. O paciente se recuperou bem, começou a comer e se mobilizar no primeiro dia pós-operatório e recebeu alta no terceiro dia. O acompanhamento aos 3 meses não mostrou desconforto considerável, e um acompanhamento telefônico de 1 ano confirmou recuperação sustentada. Este caso destaca a importância de uma imagem pré-operatória completa e do planejamento cirúrgico no manejo de pacientes com situs inversus totalis. A colecistectomia laparoscópica bem-sucedida demonstra que, com preparação cuidadosa e ajustes técnicos, a cirurgia minimamente invasiva pode ser realizada com segurança mesmo em variantes anatômicas raras. Essa experiência oferece insights valiosos para equipes cirúrgicas que enfrentam casos semelhantes, enfatizando a necessidade de uma avaliação pré-operatória meticulosa e da adaptabilidade intraoperatória.

Introdução

Situs inversus totalis, conhecido como homem-espelho, é uma variante anatômica extremamente rara das vísceras humanas, referindo-se à inversão visceral torácica completa e abdominal, na qual as partes anatômicas são opostas às dos humanos^{normais 1,2}. Existem duas visões principais sobre o mecanismo de sua ocorrência: distúrbios de rotação visceral durante o desenvolvimento^{embrionário 3} e genes anormais transmitidos pelos cromossomos de ambos os progenitores⁴. Quando combinadas com outras condições, como pedras na vesícula, as intervenções cirúrgicas se tornam consideravelmente mais^{desafiadoras 5}. O manejo cirúrgico das pedras na vesícula biliar em pacientes com situs inversus total requer ajustes específicos, incluindo imagens pré-operatórias detalhadas para avaliar variações anatômicas e técnicas intraoperatórias meticulosas para navegar na anatomia^{espelhada 5,6}. A combinação de pedras na vesícula biliar em pacientes com situs inversus totalis é muito mais rara na prática clínica, e a dificuldade cirúrgica de realizar colecistectomia laparoscópica é maior, com maior risco de lesão^{intraoperatória.} Os protocolos convencionais de colecistectomia laparoscópica são projetados para anatomia normal, levando a potencial desorientação, problemas de manobrabilidade do instrumento e aumento do risco de complicações in situs inversus totalis. Assim, há uma necessidade crítica de relatar protocolos padronizados e adaptáveis que abordem esses desafios anatômicos, mantendo benefícios minimamente invasivos. Em março de 2023, nosso departamento admitiu um caso de situs inversus totalis combinado com pedras na vesícula biliar. Apresentamos um protocolo otimizado de colecistectomia laparoscópica de três portas e seus resultados, fornecendo orientações práticas para equipes clínicas.

Apresentação do Caso

Uma mulher de 58 anos apresentou dor lombar recorrente no lado esquerdo, que durou mais de 2 meses, e piorou nos 2 dias anteriores. Ela negou náusea, vômito, diarreia, febre ou icterícia. Seus históricos médicos, cirúrgicos e familiares eram pouco notáveis, e ela não tinha doenças crônicas conhecidas. Inicialmente, ela buscou tratamento em uma clínica local de gastroenterologia, onde foi acompanhada para suspeita de doença gástrica sem alívio dos sintomas. Dois dias antes da admissão, a dor dela aumentou, o que levou à avaliação na clínica de cardiologia do nosso hospital. A ultrassonografia abdominal revelou pedras na vesícula biliar com inversão visceral completa, e ela foi encaminhada ao departamento cirúrgico para avaliação e tratamento adicionais. Na admissão, o exame físico demonstrou sensibilidade localizada no abdômen superior esquerdo, sem sensibilidade de rebote ou proteção. Sinais vitais estavam estáveis. Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo e exames de função hepática, estavam dentro dos limites normais.

Diagnóstico, Avaliação e Plano

Imagens pré-operatórias foram realizadas para confirmar o diagnóstico e avaliar variações anatômicas. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) demonstrou cálculos na vesícula biliar sem evidências de malformação ou estenose do trato biliar (Figura 1). O diagnóstico final foi colelitiase associada ao situs inversus totalis. Os diagnósticos diferenciais incluíram doença úlcera péptica, cólica renal e dor cardíaca do lado esquerdo, refletindo a localização atípica da dor visceral. Dada a ausência de anomalias anatômicas biliares e a condição estável do paciente, a colecistectomia laparoscópica foi escolhida como o tratamento definitivo para minimizar traumas cirúrgicos e morbidade pós-operatória. Os riscos potenciais, incluindo lesão biliar, sangramento e desafios técnicos associados à anatomia espelhada, foram discutidos em detalhes. O procedimento foi realizado por um cirurgião especializado em cirurgia do fígado e do trato biliar, com 15 anos de experiência em procedimentos biliares minimamente invasivos. O consentimento informado por escrito para cirurgia e publicação do caso foi obtido do paciente.

Protocolo

O procedimento foi aprovado e conduzido conforme as diretrizes éticas do Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Baotou. O paciente forneceu consentimento informado por escrito para a publicação deste relatório de caso, incluindo todos os detalhes e imagens. O formulário de consentimento foi explicado ao paciente para garantir a compreensão do propósito da publicação e das informações a serem compartilhadas. Todas as informações pessoais identificáveis foram anonimizadas de acordo com as diretrizes éticas e políticas do hospital para proteger a privacidade dos pacientes.

1. Posicionamento do paciente e anestesia

1. O paciente foi colocado sob anestesia geral e posicionado na posição de Trendelenburg invertida, com o lado esquerdo elevado aproximadamente 30 graus. Essa configuração era oposta à posição convencional usada na colecistectomia laparoscópica padrão, na qual o lado direito normalmente está elevado, com a tela posicionada no lado esquerdo do paciente e o cirurgião e o primeiro assistente no lado direito do paciente, e o pneumoperitônio era estabelecido em 12 mmHg durante a inserção do trocar e depois reduzido para 10 mmHg para manutenção.

2. Posicionamento dos trocares

1. A anestesia geral foi induzida com propofol (2 mg/kg intravenosa), fentanil (2 μg/kg) e rocurônio (0,6 mg/kg) para bloqueio neuromuscular, sendo mantida com sevoflurano (1,5%-2,0% concentração final da mar) e remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/min).
2. O paciente foi posicionado na posição de Trendelenburg invertida, com o lado esquerdo elevado aproximadamente 30 graus usando um corpo cirúrgico. Essa configuração era oposta à posição convencional usada na colecistectomia laparoscópica padrão. A tela estava posicionada no lado esquerdo do paciente, e o cirurgião e o primeiro assistente ficavam do lado direito do paciente.
3. O pneumoperitônio foi estabelecido usando CO₂ de grau médico (pureza ≥ 99,995%) a uma pressão inicial de 12 mmHg durante a inserção do trocar para garantir espaço de trabalho adequado e foi então reduzido para 10 mmHg para manutenção durante todo o procedimento.

3. Posicionamento do trocar

1. Uma técnica de três portas foi empregada após confirmação intraoperatória da ausência de aderências maiores ou edema na fossa da vesícula biliar (região do triângulo de Calot).
2. Um porto supraumbilical de 10 mm foi inserido usando uma técnica aberta de Hasson e serviu como canal laparoscópico (Figura 2A, Tabela de Materiais).
3. Uma porta subxifoide de 10 mm foi colocada 2 cm abaixo do processo xifoide ao longo da linha média como a principal porta de trabalho (Tabela de Materiais).
4. Uma porta de 5 mm foi colocada na linha meso-clavicular esquerda, 2 cm abaixo da margem costal, para manipulação do instrumento secundário (Tabela de Materiais).

4. Procedimento cirúrgico

1. O laparoscópio foi introduzido para confirmar o situs inversus totalis e a anatomia em imagem espelhada, incluindo a vesícula biliar do lado esquerdo, a dominância do lobo do fígado esquerdo e o estômago do lado direito (Figura 2B).
2. O triângulo da vesícula biliar foi cuidadosamente dissecado usando uma combinação de dissecação contundente e afiada. Devido à anatomia espelhada, a equipe cirúrgica frequentemente alternava mãos dominantes e não dominantes para se adaptar à orientação invertida.
3. As camadas serosas ao longo de ambos os lados do ducto cístico foram incisas usando um dispositivo de energia ultrassônico (ajuste de potência 3, modo de coagulação) para alcançar a esqueletização e mobilização do ducto cístico e facilitar a identificação dos vasos císticos (Figura 3A).
4. Um dissector foi introduzido com a mão esquerda ao longo do ducto cístico para entrar no plano entre o ducto cístico e a artéria cística, permitindo a visualização clara do ducto biliar comum antes do corte ou transecção (Figura 3B). Essa abordagem de 'ducto biliar comum primeiro' reduziu o risco de lesão biliar.
5. O ducto cístico foi ligado usando três clipes médios Hem-o-lok, com dois clipes colocados a 5 mm do ducto biliar comum e um a 3 mm do pescoço da vesícula biliar (Figura 3C). Durante essa etapa, uma angulação subótima do instrumento esquerdo causou lesão leve no tecido periductal com aproximadamente 5 mL de sangramento, que foi controlada por coagulação bipolar (ajuste de potência 20 W).
6. Após a transecção do ducto cístico com tesoura laparoscópica, a artéria cística foi dissecada e controlada usando um clipe Hem-o-lok aplicado com a mão esquerda. Devido a limitações ergonômicas, o clipe foi colocado aproximadamente 2 mm da parede da vesícula biliar (Figura 3D). Para reduzir o risco de perfuração da vesícula biliar e vazamento de bile, foi adotada uma estratégia de dissecação retrógrada.
7. O dispositivo de energia ultrassônica era operado com a mão esquerda, enquanto a mão direita fornecia tração no fundo da vesícula biliar para expor o plano entre a vesícula biliar e o leito hepático (Figura 3E). A vesícula biliar foi dissecada retrogradamente com coagulação sequencial e divisão das ligações peritoneais.
8. Um vaso alimentar adicional, medindo aproximadamente 2 mm de diâmetro, não originado da artéria cística principal e presumivelmente originado diretamente do leito hepático, foi identificado durante a dissecação retrógrada, cortado com um clipe de hem-o-lok e dividido (Figura 3F).
9. Após a remoção completa da vesícula, o campo operatório foi inspecionado para confirmar hemostasia e identificação clara de todas as estruturas ductais (Figura 3G).
10. A vesícula biliar foi retirada pelo porto supraumbilical usando uma endobag. Todas as portas foram fechadas com suturas absorvíveis, e curativos estéreis foram aplicados. Não foi colocado dreno porque o sangramento intraoperatório foi mínimo, e não foi observado vazamento biliar.

Resultados

O procedimento durou 75 minutos, com uma perda de sangue estimada de 20 mL. Não ocorreram complicações intraoperatórias. Dados clínicos pré-operatórios e pós-operatórios foram coletados sistematicamente para validar o protocolo, incluindo indicadores-chave como sensibilidade abdominal, resultados de exames laboratoriais, status funcional de recuperação e escores de dor (Tabela 1).

A paciente retomou a ingestão oral e a ambulação no primeiro di...

Discussão

O sucesso da colecistectomia laparoscópica in situs inversus totalis depende de três etapas protocolizadas críticas. Primeiro, a otimização da imagem pré-operatória com MRCP é essencial para mapear a anatomia espelhada e descartar variantes do trato biliar, já que a ambiguidade anatômica aumenta o risco de^{lesão 8}. A colangiopancreatografia por ressonância magnética fornece visualização detalhada da vesícula biliar do lado esquerdo, ducto cístico e ducto biliar com...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Máquina de anestesia	Datex-Ohmeda	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	Sistema de anestesia geral
Dispositivo de energia	Ethicon	GEN11 (https://www.ethicon.com)	Dispositivo de dissecação ultrassônica
Clipes Hem-o-lok	Teleflex	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	Clipes vasculares médios
Laparoscópio	Karl Storz	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30° Laparoscópio rígido
Dissector laparoscópico	Karl Storz	341610 (https://www.karlstorz.com)	Pinças dissecativas curvas
Insufflador pneumoperitoneum	Karl Storz	264300 (https://www.karlstorz.com)	CO? insufflador com monitoramento de pressão
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	Trocar supraumbilical de 10 mm
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	Trocar subxifoide de 10 mm
Trocar	Ethicon	4205150 (https://www.ethicon.com)	Trocar da linha média da clavícula esquerda de 5 mm