Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica de Estágio Único Combinada com Enucleação Laparoscópica de Neoplasias Císticas Pancreáticas

Resumo

Descrevemos um procedimento minimamente invasivo inovador envolvendo colangiopancreatografia endoscópica retrógrada de estágio único combinada com enucleação laparoscópica de neoplasias císticas pancreáticas. Esse procedimento preserva a função pancreática enquanto evita lesões no ducto pancreático principal. Também oferece vantagens como invasividade mínima, redução do tempo de internação hospitalar e menos complicações.

Resumo

As neoplasias císticas pancreáticas (PCNs) representam um grupo heterogêneo de lesões, com alguns subtipos específicos abrigando potencial maligno ou apresentando malignidade de baixo grau. A resseção cirúrgica continua sendo a principal modalidade de tratamento. A pancreatoduodenectomia tradicional está associada a traumas severos e recuperação lenta, enquanto métodos minimamente invasivos como a pancreatectomia central laparoscópica (LCP) mitigam esses problemas; A enucleação laparoscópica (LE), um procedimento comum em cirurgias que preservam a função, apresenta risco de fístula pancreática pós-operatória (POPF) para PCNs adjacentes ao ducto pancreático principal (MPD). Embora a enucleação laparoscópica combinada com colangiopancreatografia endoscópica retrógrada em dois estágios (ERCP-LE) possa mitigar a POPF, essa abordagem aumenta a duração da internação hospitalar (LOS). Assim, aplicamos ERCP-LE de estágio único para o tratamento das PCNs, aproveitando plenamente as vantagens de ambas as técnicas. Essa abordagem permite a realização simultânea do mapeamento do ducto pancreático guiado por ERCP, colocação transpapilar do stent e enucleação laparoscópica da lesão-alvo durante uma única sessão operatória. A técnica apresenta vantagens proeminentes e valor pioneiro: realiza procedimentos em múltiplas etapas em uma única etapa, evitando pancreatite intervalada associada a operações em etapas enquanto reduz a duração do tratamento, reduzindo os riscos de anestesia repetida, migração de stent e custos adicionais; A colocação de stent guiada por CPRE minimiza a lesão no MPD, facilita o reparo imediato caso ocorra lesão e desvia o suco pancreático para reduzir significativamente a incidência de FOP e pancreatite. Como uma abordagem terapêutica inovadora para PCNs de alto risco adjacentes à MPD, o ERCP-LE de estágio único supera as limitações da cirurgia tradicional e do ERCP-LE em dois estágios. Portanto, espera-se que se torne o tratamento padrão para PCNs adjacentes ao MPD, permitindo uma terapia minimamente invasiva mais precisa enquanto preserva significativamente a função pancreática.

Introdução

A taxa de detecção de neoplasias císticas pancreáticas (PCNs) aumentou consideravelmente com os avanços nas técnicas de imagem. Essas lesões, que apresentam diversos subtipos patológicos, compostos principalmente por neoplasias císticas serosas, císticas mucinosas, neoplasias mucinosas papilares intradutais e neoplasias pseudopapilares sólidas, demonstram comportamentos biológicos distintos e manifestações^{clínicas 1}. A maioria dos PCNs apresenta sintomas nos estágios iniciais. À medida que a neoplasia aumenta, podem surgir sintomas como dor epigástrica, sensação abdominal cheia, náusea e vômito. Em casos graves, a neoplasia pode comprimir tecidos adjacentes, levando a disfunção dos órgãos, ou pode sofrer transformação maligna, que pode ser potencialmente fatal².

De acordo com^as diretrizes 3 da American Gastroenterological Association (AGA) de 2015, as diretrizes⁴ do American College of Gastroenterology (ACG) de 2018, as diretrizes^{europeias 5} de 2018 e as diretrizes internacionais⁶ de 2024, a resseção cirúrgica é o tratamento curativo padrão para PCNs sintomáticos, apresentando características malignas como nódulos murais, componentes sólidos ou dilatação do ducto pancreático, ou que excedam um limite de tamanho especificado. No entanto, ainda não há consenso sobre as técnicas cirúrgicas a serem utilizadas, com uma heterogeneidade significativa nas recomendações entre as diretrizes existentes. Abordagens cirúrgicas abertas tradicionais, como a pancreatoduodenectomia, ressecam tumores de forma eficaz, mas estão associadas a traumas cirúrgicos substanciais, recuperação pós-operatória prolongada e comprometimento significativo da função pancreática, impondo sofrimento físico e carga econômica aos pacientes. Em contraste, técnicas minimamente invasivas, como a pancreatectomia central laparoscópica (LCP), podem mitigar esses desfechos^adversos. A cirurgia de preservação da função pancreática tornou-se cada vez mais prevalente para neoplasias pancreáticas benignas ou de baixa malignidade, sendo a enucleação laparoscópica (LE) uma abordagem comum, especialmente para lesões na cabeça e no corpo do pâncreas devido à sua vantagem na preservação do parênquima pancreático saudável. No entanto, esse procedimento enfrenta limitações críticas: a enucleação de tumores adjacentes ao ducto pancreático principal (MPD) é clinicamente desafiadora devido ao alto risco de fístula pancreática pós-operatória (POPF), que frequentemente leva a complicações graves, como infecção abdominal e hemorragia. Além disso, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) tornou-se indispensável no manejo da doença pancreatobiliar em meio aos avanços tecnológicos. A colocação de stent por meio do ERCP é capaz de mitigar o risco de^{POPF 8}. Embora a CPRE em dois estágios combinada com LE (ERCP-LE) com stent no ducto pancreático seguido de enucleação seja tentada para mitigar esse risco, ela prolonga a duração da internação hospitalar (LOS) e carrega o potencial de pancreatite induzida pela CPRE, que pode impedir a enucleação subsequente.

Para atender a essas necessidades não atendidas, este relatório detalha um procedimento inovador de ERCP-LE de estágio único para PCNs, com um caso representativo fornecido como exemplo. Uma paciente do sexo feminino de 75 anos apresentou-se com histórico de 10 anos de dor epigástrica e foi internada para avaliação. Dois anos antes, uma tomografia computadorizada abdominal (TC) revelou uma lesão cística pancreática medindo aproximadamente 30 mm x 37 mm, que foi tratada de forma conservadora. Recentemente, a recorrência dos sintomas levou a investigações mais profundas. A ressonância magnética (RM) demonstrou progressão para uma neoplasia cística de 40 mm x 50 mm no pescoço pancreático. A neoplasia cística estava cerca de 1 mm de distância da MPD (Figura 1). Dado o crescimento tumoral confirmado por estudos de imagem e sintomas clínicos persistentes, como dor e déficits neurológicos, a intervenção cirúrgica foi indicada. As principais etapas procedimentais incluíram o mapeamento de MPD guiado por ERCP, a colocação transpapillar do stent pancreático e a enucleação laparoscópica imediata da lesão sob visão direta. O procedimento de 220 minutos permitiu a preservação da MPD com perda mínima de sangue (10 mL), e ocorreu apenas uma POPF de grau A clinicamente leve.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Quinto Hospital Afiliado, Southern Medical University. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente antes do procedimento.

1. Seleção de pacientes

1. Confirme a indicação para cirurgia realizando exames de imagem e considerando sintomas clínicos persistentes, como dor e déficits neurológicos.

2. Consentimento informado

1. Fornecer aconselhamento detalhado sobre o procedimento cirúrgico e seus riscos inerentes, incluindo POPF, hemorragia e infecção, ao paciente e à família. Discuta opções de tratamento alternativas, como cirurgia aberta. Obtenha um consentimento informado por escrito após uma discussão abrangente e confirmação da compreensão.

3. Avaliação pré-operatória

1. Realize avaliação hematológica, incluindo hemograma completo, tipo sanguíneo, exames de coagulação, testes de função hepática, testes de função renal, níveis de eletrólitos e glicose no sangue. Realize essas avaliações para analisar o estado geral de saúde do paciente e sua tolerância cirúrgica. Além disso, avalie marcadores tumorais, incluindo antígeno de carboidratos 19-9 (CA19-9).
2. Empregar técnicas avançadas de imagem, incluindo ultrassonografia avançada, tomografia computorizada abdominal e ressonância magnética, para delimitar as dimensões, localização, morfologia e relações espaciais da neoplasia cística pancreática com estruturas adjacentes, enquanto caracterizam a arquitetura interna, septações e calcificações (Figura 1).
3. Avaliação cardiopulmonar: Realizar estratificação pré-operatória do risco cardiopulmonar, incluindo eletrocardiografia (ECG), tomografia torácica, exames de função pulmonar (PFTs) e ecocardiografia transtorácica (ETT). Realize essas avaliações para avaliar a função cardiopulmonar e confirmar a tolerância fisiológica à cirurgia.

4. Preparação pré-operatória e anestesia

1. Protocolo de jejum: Faça o paciente jejuar (zero por os, NPO) por pelo menos 8 horas para alimentos sólidos e pelo menos 4 horas para líquidos claros. Faça isso para mitigar o risco de aspiração durante a indução da anestesia.
2. Manejo geral de anestesia. Induza anestesia intravenosa usando propofol, fentanil e um agente bloqueador neuromuscular, especificamente rocurônio, seguida de intubação endotraqueal e ventilação mecânica para manter a função respiratória adequada e a estabilidade hemodinâmica.
3. Garantir o monitoramento intraoperatório, incluindo vigilância hemodinâmica contínua, avaliação respiratória e manutenção da profundidade anestésica, durante todo o procedimento.

5. Técnica cirúrgica

1. Procedimento inicial de CPRE
   1. Posicionamento do paciente:
      1. Posicione o paciente na posição padrão do decúbito lateral esquerdo de acordo com os protocolos da CPRE para otimizar o acesso duodenoscópico.
   2. Navegação endoscópica e identificação das papilas:
      1. Avance um duodenoscópio pelo esôfago e lúmen gástrico sob visão direta. A papilha duodenal principal, localizada ao longo da parede medial do duodeno descendente, apresentou mucosa granular característica e apresentou mudanças dinâmicas na patência do orifício durante o peristaltismo.
   3. Cânula seletiva e pancreatografia:
      1. Obtenha a canulação seletiva do ducto pancreático guiada por fio na posição da 1 hora em relação à papila.
      2. Realize injeção de contraste sob orientação de raio-X. Isso confirmou um contorno liso do MPD sem defeitos de preenchimento, e a neoplasia cística pancreática não mostrou comunicação com o MPD (Figura 2).
         NOTA: Uma visualização pancreatigráfica completa da MPD e uma avaliação da comunicação tumor-ducto são pré-requisitos essenciais para um diagnóstico e planejamento do tratamento precisos.
   4. Técnica de implantação do stent:
      1. Avance um esfíncterotomo sobre o fio-guia para realizar uma esfinterotomia de precisão de 2 mm no eixo da 1 hora. Alcance hemostasia imediata.
      2. Depois, realize dilatação balonal do esfíncter de Oddi e do MPD por 30 segundos. Implante um stent nasobiliar modificado (7,5 Fr, 16 cm) com sua extremidade distal posicionada pelo menos 4 cm além do tumor dentro da MPD (Figura 3).
         NOTA: Cateteres nasobiliares reconfigurados servem como alternativas viáveis quando não há stents pancreáticos dedicados disponíveis. Essa extensão distal além da lesão fornece um marco tátil crítico para prevenir lesões de DPM iatrogênica durante a dissecação.
   5. Verificação do stent e transição cirúrgica:
      1. Realize fluoroscopia intraoperatória para confirmar a colocação ideal do stent, indicada pelo marcador distal localizado dentro do corpo pancreático (Figura 4). Após essa confirmação, reposicione o paciente para a posição supina para realizar intervenção laparoscópica.
2. Procedimento cirúrgico laparoscópico
   1. Posicionamento e preparação do paciente:
      1. Posicione o paciente em deitado. Após a conclusão do drapeado antisséptico padrão, conecte o sistema de insuflação de_CO-2 , a fonte de luz e a câmera laparoscópica.
   2. Coloque os trocadores:
      1. Insira um trocar de câmera de 10 mm 2 cm acima do umbílico para estabelecer o pneumoperitônio (12 mmHg).
      2. Subsequentemente, desdobrar quatro trocaros adicionais em configuração semicircular: uma porta de 10 mm na linha médio-clavicular esquerda, uma de 12 mm na linha mesoclavicular direita e duas aberturas de 5 mm, uma de cada lado ao longo das linhas axilares anteriores (Figura 5).
   3. Exploração sistemática do abdome:
      1. Realize laparoscopia diagnóstica para confirmar a ausência de depósitos metastáticos, ascite ou carcinomatose peritoneal.
         NOTA: O manuseio de tecido não traumático é fundamental para prevenir lesões sorosas entéricas. A descoberta de nós metastáticos justifica a modificação da estratégia intraoperatória.
   4. Técnica de exposição ao tumor:
      1. Incenda o ligamento gastrocólico ao longo da curvatura maior. Obtenha retração gástrica usando suturas de cordão de polipropileno 4-0, que são comumente empregadas para proporcionar tração eficaz dos tecidos, permitindo a visualização completa do pescoço e do corpo pancreáticos, e da lesão cística de interesse (Figura 6A).
         NOTA: Avalie as relações tumor-vascular, margens de invasão e integridade da cápsula antes da dissecação. Se o diâmetro do tumor for menor que 2 cm, é necessário um ultrassom laparoscópico para localizar a posição do tumor e a posição relativa entre ele e o stent.
   5. Enucleação tumoral:
      1. Use um bisturi de ultrassom para incisar a cápsula pancreática. Usando uma combinação de dissecação contundente e aguda com o bisturi por ultrassom, disseca meticulosamente a lesão cística do tecido pancreático.
      2. Na base do tumor, mantenha a tensão ideal para facilitar a dissecação precisa até que a enucleação completa seja alcançada.
         NOTA: Manipulação suave e hemostase meticulosa são essenciais para preservar o parênquima pancreático, e a ruptura da cápsula e a lesão por DPM devem ser evitadas. Se a visualização intraoperatória do stent do ducto pancreático revelar uma lesão de MPD, o reparo primário do ducto pancreático pode ser realizado primeiro. Para lesões na parede lateral: selecione pontos de polidioxanona 5-0 ou 6-0 para anastomose fina, alinhe as bordas ductais com precisão e suture intermitentemente sem tensão excessiva para preservar a patência ductal. Para defeitos graves de MPD, deve-se considerar a pancreatectomia média, e a anastomose do ducto pancreático de ponta a ponta ou a pancreaticojejunostomia em Roux-en-Y deve ser realizada, conforme apropriado.
   6. Manejo da cama de ressecção:
      1. Irrige a cama de resseção para confirmar que não houve exposição a stent ou vazamento pancreático. Depois, sutura pequenos fugas no ducto pancreático com suturas interruptas de polipropileno 4-0.
      2. Alcançar a hemostasia por meio da coagulação bipolar. Aplique selante de fibrina para reforçar a superfície. Coloque um cateter de drenagem adjacente ao leito de resseção e exteriorize pelo sítio do trocar no quadrante inferior esquerdo (Figura 6B).
         NOTA: Pequenos defeitos podem ser aproximados com suturas simples. Para defeitos maiores que 3 cm, o fechamento forçado do defeito corre risco de rasgamento parênquimico e distorção do duto. Portanto, a drenagem aberta é preferida após a hemostasia. Defeitos profundos e grandes com alto risco de POPF exigem intervenção cirúrgica, como resseção formal ou reconstrução em Roux-en-Y.
   7. Processamento de amostras:
      1. Coloque o cisto intacto em uma bolsa endoscópica de recolha e extraia-o pela porta principal de operação (Figura 6C).
      2. Aspirar líquido do cisto para análise bioquímica da amilase; ensaios de marcadores tumorais, incluindo antígeno carcinoembrionário (CEA) e CA19-9; e exame citológico. Submeta o espécime residual para exame histopatológico (Figura 7).
   8. Protocolo de fechamento:
      1. Irrige a cavidade abdominal cuidadosamente com soro fisiológico. Após a evacuação do pneumoperitônio e a confirmação da contagem dos instrumentos cirúrgicos, realize-se um fechamento em camadas da incisão.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Monitoramento: Monitore a frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura e sinais abdominais, como sensibilidade e inchaço; realizar exames de sangue diários; e observe o fluido do ralo.
2. Suporte nutricional: Garanta que o paciente permaneça NPO por 24 horas pós-operatórias e inicie a nutrição enteral somente após o retorno da função intestinal, indicada pela passagem de flatos.
3. Manejo da dor: Administrar analgésicos com base nas avaliações de dor do paciente para garantir uma recuperação tranquila.
4. Orientação para a reabilitação: Incentive os pacientes a se envolverem em uma caminhada precoce para prevenir trombose venosa profunda.
5. Pergunta de acompanhamento:
   1. Realize visitas ambulatoriais regulares em intervalos específicos após a cirurgia e realize exames de imagem apropriados (como ultrassom ou tomografia computadorizada) e exames laboratoriais caso a dor epigástrica ocorra em qualquer momento pós-operatório.
   2. Além disso, remova o stent de drenagem pancreática endoscópicamente 3 meses após a cirurgia.
      1. Localize o stent sob endoscopia e extraia-o usando instrumentos especializados, seguido de uma breve inspeção para garantir que não haja resíduos ou complicações.

7. Documentação e controle de qualidade

1. Registros médicos: Documente todos os procedimentos cirúrgicos, cuidados pós-operatórios e respostas fisiológicas e de recuperação dos pacientes de forma minuciosa para garantir registros médicos abrangentes e precisos, essenciais para o manejo eficaz do paciente e a continuidade do cuidado.
2. Segurança da informação: Siga rigorosamente os princípios de privacidade das informações dos pacientes e garanta a segurança das informações dos pacientes.

Resultados

Estudos indicam que o LCP apresenta os seguintes desfechos: tempo operatório de 226,59 ± 158,73 min; perda intraoperatória de 137,91 ± 195,69 mL; uma taxa de morbidade importante de 14,2% (18/127); uma taxa POPF B/C de 27,3% (73/267); e uma estadia hospitalar de 19,08 ± 12,03 dias (Tabela 1 )⁹. Em contraste, o LE proporciona: tempo operatório 137,34 ± 149,22 min, perda de sangue 59,06 ± 70,50 mL, morbidade major 17,8% (23/129), taxa de POPF B/C 21,2% (24/113) e tempo de internação...

Discussão

A cirurgia aberta tradicional dominou por muito tempo o manejo dos PCNs, mas foi limitada por traumas significativos e recuperação prolongada. Desde o primeiro relatório de Gagner et al. sobre cirurgia laparoscópica pancreática em 1994, a abordagem laparoscópica demonstrou segurança e eficácia superiores em relação aos procedimentos abertos, reduzindo a perda de sangue intraoperatório e encurtando as internações^{hospitalares 13}. Esse avanço ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Esfíncterotomo Anulador	Boston Scientific	M00583100	Esfinterotomia papilar duodenal
Cateter de drenagem	Zhongkangshun	C-FR18	Drenagem pós-operatória
Esofagogastroduodenoscopia	Olympus Optical Co	TJF-260	Tratamento com CPRE
Selante de fibrina	Glubran	G-NB-2 1ml	Hemostasia microvascular
Chave de agulha laparoscópica	Mindray	221-56426	Cirurgia laparoscópica
Sistema de sucção/irrigação laparoscópica	Kangji	102Y 202	Cirurgia laparoscópica
Cateter nasobiliar	Boston Scientific	M00540130 7,5 Fr, 16 cm	Drenagem temporária pós-ERCP
Material para suturas	Ethicon	W8557 4-0 polipropileno & nbsp;	Sutura por incisão
Trocar	Ethicon	5 mm, 10 mm, 12 mm	Perfuração da parede abdominal
Bisturi cirúrgico ultrassônico	Innolcon	OSG35	Dissecação e hemostase
Guiado por fio	Boston Scientific	M00558610	Dilatação da papila duodenal