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Resseção anatômica laparoscópica S7+S8d preservando a veia hepática inferior direita e S6 com transeção da veia hepática direita

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DOI:

10.3791/69488

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30 de dezembro de 2025

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Apresentamos uma técnica laparoscópica para resseção anatômica S7+S8d com transeção da veia hepática direita, preservando a veia hepática inferior direita e o segmento S6. Baseando-se em marcos anatômicos meticulosos sem ultrassom intraoperatório, essa abordagem oferece uma opção precisa e que poupa parênquima para tumores do fígado direito localizados dorsalmente, especialmente em ambientes com recursos avançados limitados de navegação.

Resumo

A hepatectomia convencional direita para tumores envolvendo os segmentos S7 e S8 apresenta desafios significativos devido à anatomia complexa dessa região, onde veias hepáticas entrelaçadas e pedículos glissonianos complicam a demarcação dos limites. Essas complexidades resultam em altos riscos de hemorragia, lesão iatrogênica em segmentos funcionais adjacentes e potencial de resíduos tumorais. Para tratar tumores aderentes à veia hepática direita (RHV) e adjacentes ao segmento S6 no fígado superior direito, este estudo introduz uma resseção anatômica dos segmentos S7 e S8d com preservação de S6 por meio da abordagem cápsula de Laennec. Ao integrar de forma inovadora a teoria da anatomia de membrana com técnicas de controle das veias hepáticas, esse método otimiza vias cirúrgicas e o manejo de estruturas críticas. Guiado pela cápsula de Laennec, o procedimento estabelece um plano dissecável para a transeção precisa do RHV, sugerindo uma possível estrutura para resseção radical de tumores do fígado direito localizados dorsalmente. Suas vantagens observadas incluem um equilíbrio entre radicalidade oncológica e preservação funcional em zonas anatômicas complexas por meio de princípios combinados de anatomia de membrana e controle individualizado do fluxo de entrada, particularmente benéfico para pacientes de alto risco que necessitam de poupança máxima de parênquima.

Introdução

Com os avanços na cirurgia minimamente invasiva, as abordagens laparoscópicas ganharam grande popularidade em procedimentos hepatobiliares, e a resseção anatômica minimamente invasiva do fígado (MIALR) atraiu considerávelatenção 1. Essa abordagem também representa uma extensão do conceito contemporâneo de cirurgia hepática de precisão.

O carcinoma hepatocelular (CCH), uma das principais malignidades hepáticas com alta mortalidade global, continua a considerar a resseção anatômica do fígado como a estratégia terapêuticaideal 2. A evolução dessa técnica depende da otimização sinérgica do manejo preciso dos pediculares glissonianos e da preservação funcional do volumehepático 3. A teoria do portal, baseada na cápsula de Laennec, proposta por Atsushi Sugioka, fornece um pré-requisito fundamental para alcançar a resseção hepática anatômica minimamente invasiva (MIALR)4.

Entre diversas hepatectomias laparoscópicas, tumores localizados no fígado superior direito (segmentos S7 ou S8) apresentam obstáculos técnicos únicos devido à sua complexa posição anatômica. Estes incluem dificuldades na localização e mobilização pedicular, dificuldades em expor o tronco da veia hepática direita (RHV) sob campos visuais restritos, e limites ambíguos de resseção5.

Consequentemente, a prática convencional frequentemente exige resseçãoprolongada 6,7. No entanto, a resseção de parênquima excessivo predispõe os pacientes a volume hepático remanescente insuficiente e complicações subsequentes, como insuficiência hepática pós-operatória.

Avanços recentes estabeleceram a imagem de fluorescência verde de indocianina (ICG) e a ultrassonografia intraoperatória como tecnologias essenciais para a resseção hepáticaanatômica 8. Sua utilidade se mostra particularmente crítica para ressecções tumorais em territórios anatomicamente complexos, como o fígado superior direito. No entanto, o acesso rotineiro a essas modalidades continua desafiador em ambientes com recursos limitados, incluindo centros de pequeno volume e regiões economicamente desfavorecidas.

Consequentemente, para ressecções hepáticas em domínios tão complexos — particularmente tumores na junção S7/S8 — este estudo delineia a abordagem do nosso centro de alcançar ressecção precisa por meio da identificação meticulosa de marcos anatômicos, independentemente de tecnologias avançadas de navegação. Essa abordagem é particularmente aplicável para pacientes com tumores na junção S7/S8 aderentes ao RHV, na presença de uma veia hepática inferior direita dominante (IRHV) que assegura a drenagem venosa de S6. Ele oferece um caminho cirúrgico viável para centros que não possuem tecnologias de navegação em tempo real, dependendo em imagens pré-operatórias detalhadas e na estrita adesão aos marcos anatômicos para uma execução bem-sucedida. O protocolo a seguir detalha a tradução operacional dessa justificativa anatômica.

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Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Central Bazhong. O consentimento informado foi obtido do paciente.

1. Seleção de pacientes

  1. Critérios de inclusão: Inclua se o paciente possui as seguintes condições: tumores localizados no fígado superior direito (benignos ou malignos); presença de uma veia hepática inferior direita dominante (VHII); Função hepática de Child-Pugh classe A.
  2. Critérios de exclusão: Excluir pacientes com as seguintes condições: cirrose subjacente com descompensação da classe C de Child-Pugh, trombo tumoral envolvendo o tronco da veia porta principal, ou neoplasia hepática com metástase.

2. Estratégia cirúrgica

NOTA: No caso representativo apresentado aqui, o tumor estava situado na junção S7/S8 com envolvimento da veia hepática direita (VHR), e o volume hepático esquerdo era limitado. A hemi-hepatectomia direita levaria a remanescentes hepáticos futuros insuficientes (FLR), enquanto a resseção da seção posterior direita mais o segmento dorsal da seção anterior direita (S8d) apresentou menor dificuldade técnica, mas sacrificou parênquima funcional excessivo, contradizendo os princípios modernos da cirurgia hepática de precisão. Sem ultrassonografia intraoperatória, o centro onde esse procedimento foi realizado dependia exclusivamente de marcos anatômicos para ressecção. A análise de imagem pré-operatória demonstrou variação da veia porta com a seção anterior direita fornecida pela porção sagital e duas veias hepáticas inferiores direitas dominantes drenando o segmento S6 para a veia cava inferior, confirmando a adequação da resseção combinada S7 e S8d. No entanto, alcançar o controle preciso do plano de transseção em forma de L invertido continuava sendo tecnicamente desafiador.

  1. Realizar a mobilização completa do fígado direito dividindo os ligamentos triangular direito e coronário, seguida pelo controle extra-hepático da veia hepática direita (VHR) no segundo hilo por meio da meticulosa dissecação da fossa cavala ao longo da cápsula de Laennec.
  2. Isolar e ligar o pedículo glissoniano ao G7-1 no primeiro hilo usando dissecação romba ao longo da cápsula de Laennec, demarcando a fronteira S6/S7 ao longo da linha isquêmica subsequente.
  3. Prepare a oclusão de entrada hepática total (manobra de Pringle). Implemente o clampamento seletivo do pedículo da seção anterior direita (Portão 4) e do pedículo da seção posterior direita (Portão 6) usando laços vasculares, reservando a oclusão de entrada hemi-hemispática direita. Evite a oclusão total de entrada devido ao impacto hemodinâmico significativo.
  4. Inicie a transecção parênquimatosa 2 cm lateral à veia hepática média (VHM) usando um dispositivo energético, estendendo-se até a fossa caval, onde o VHR é dividido com um grampeador vascular.
  5. Do lado caudal, prossiga com a transeção ao longo da linha de demarcação isquêmica S7/S6 usando uma combinação de dispositivo de energia e pinças bipolares, convertendo o plano de resseção reversa-L em uma trajetória linear.
  6. Identifique o pedículo portal que irriga o segmento S8d originado da porção sagital da veia porta, junto com o pedículo glissoniano pré-ligado ao segmento 7 (G7). Identificar e utilizar o segmento dominante de drenagem da veia hepática inferior direita (IRHV) como o ponto de referência venoso intersegmentar entre S6 e S7 para completar a resseção en bloco dos segmentos S7 e S8d, alcançando margens histologicamente confirmadas sem tumores > 1 cm.

3. Posicionamento do paciente e configuração do trocar

  1. Posicione o paciente em posição de decúbito inclinado para a esquerda. Empregar uma configuração de cinco portas (Figura 1)
    1. Insira um trocar de 10 mm para a porta óptica supraumbilical.
    2. Coloque um trocar de 12 mm para o subxifoide auxiliar da porta.
    3. Posicione um trocar de 12 mm como principal porto operacional subcostal na linha média da clavicular direita.
    4. Insira um trocar de 5 mm para a porta secundária de operação subcostalmente na linha axilar anterior direita.
    5. Coloque um trocar de 5 mm para a porta assistente no terço superior da linha xiphoumbilical.
  2. Mantenha pneumoperitoneum entre 12-14 mmHg.

Figura 1
Figura 1: Diagrama esquemático da configuração do trocar Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

4. Etapas processuais críticas

  1. Divida os ligamentos redondo e falciforme após o acesso abdominal usando um dispositivo de energia monopolar.
  2. Disseca o segundo hilo para expor a fossa cavala, obtendo a visualização completa da veia hepática direita (RHV). Utilize um cateter de 14 French no primeiro hilo hepático para pré-posicionar o torniquete de manobra Pringle.
  3. Divida o ligamento triangular direito e mobilize totalmente o fígado direito a partir de sua face dorsal inferior para expor a veia cava inferior (CCI) separando cuidadosamente o tecido areolar.
  4. Dissecar a borda dorsal superior do fígado direito em direção ao RHV. Divida o ligamento Makuuchi, permitindo a exposição circunferencial do RHV, que é então circundado por uma ligadura de seda (Figura 2).
    NOTA: A dissecação circunferencial das principais veias hepáticas deve ser realizada com extremo cuidado para evitar hemorragias catastróficas.
  5. Com uma oclusão temporária de Pringle, disseque de forma direta o pedículo glissoniano até o subsegmento dorsal S7 (G7-1) ao longo do plano avascular da cápsula de Laennec e o circunde com seda.
    NOTA: Durante a oclusão de influxo, monitore de perto o tempo de isquemia hepática para evitar disfunção hepática pós-operatória.
  6. Após soltar a pinça Pringle, aplique uma pinça vascular não esmagadora em G7-1. Observe e marque a demarcação isquêmica clara do território dorsal S7 com eletrocauterização (Figuras 3A,B).
  7. Identifique a linha de Cantlie (plano médio do fígado) como a fronteira hemiliversar direita/esquerda traçando o curso da veia hepática média e marcando-a, delineando simultaneamente a divisão do fígado cranial/caudal direito (Figura 4A,B).
  8. Utilizando pinças não traumáticas, ajuste e marque a linha de resseção ventral para S7+S8d (membro vertical do plano L invertido): Marque um ponto de 2,5 cm lateral à veia hepática média (VHM) guiado por estimativa visual intraoperatória e fusão por imagem pré-operatória, garantindo >margens de resseção de 2 cm enquanto evita a exposição do VHM (Figura 5).
  9. Expor e transectar a raiz do RHV usando um grampeador vascular após confirmar a dissecação circunferencial segura, revelando descoloração isquêmica em S7 e áreas congestionadas em S6 e S5 parciais.
    NOTA: Antes da aplicação do grampeador, certifique-se de isolamento completo e seguro da embarcação.
  10. Dissecar extra-hepaticamente o pedículo hepático direito (RHP) do ramo portal IV a VI ao longo da cápsula de Laennec. Implemente a oclusão de entrada hemi-hepática direita guiada por laço de seda para demonstrar uma linha de Cantlie afiada (Figura 6).
  11. Prossiga com a transecção parênquimata ao longo tanto da linha de resseção ventral modificada (limite isquêmico S7) quanto da linha de resseção dorsal modificada (ramo horizontal do plano L reverso) usando uma combinação de aspirador ultrassônico e selante bipolar.
  12. Com ambos os planos estabelecidos, realize-se a dissecção parênquimatosa progressiva, encontrando e transecendo a veia hepática média direita (MRHV), a veia hepática superior direita (SRHV), o ramo secundário G7 (G7-2) e a veia ventral S8 (V8v) entre os clipes ou com grampeadores, mantendo uma preservação meticulosa da veia hepática inferior direita (IRHV) durante toda a visualização direta e evitando a tração. (Figura 7A-D).

Figura 2
Figura 2: Exposição da veia hepática direita (RHV) com orientação em laço de seda em preparação para a transecção. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3
Figura 3: Dissecação contunha ao longo da cápsula de Laennec e demarcação isquêmica do segmento S7. (A) Dissecação contunda ao longo da cápsula de Laennec para isolar o pedículo subsegmental G7-1 com cerco em laço de seda. (B) Demarcação isquêmica do segmento S7 após a aplicação da pinça bulldog no pedículo subsegmental G7-1 . Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4
Figura 4: Identificação da linha de Cantlie. (A) Linha de Cantlie demarcando os hemiliversos direito e esquerdo. (B) A fronteira entre os setores craniano e caudal do fígado direito. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5
Figura 5: Linha de resseção ventral modificada para o segmento S8d. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6
Figura 6: Oclusão do pedículo hepático direito. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7
Figura 7: Transeção parênquima. (A) Plano de transeção completo em forma de L invertido. (B) Superfície de transecção que demonstra a veia hepática inferior direita dominante (VRI). (C) Demonstração pós-resseção da superfície de transeção em forma de L invertido. (D) Amostra ressecada demonstrando margens livres de tumor de >2 cm. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

5. Monitoramento e manejo pós-operatório

  1. No dia pós-operatório (POD) 1, inicie o monitoramento contínuo com oxigenoterapia suplementar de baixo fluxo.
  2. Iniciar um protocolo de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) no POD 1, permitindo o início da dieta líquida e a caminhada à beira do leito.
  3. Administrar agentes hepatoprotetores, albumina, anti-inflamatórios, analgésicos e espironolactona em baixa dose para terapia diurética.
  4. Realizar vigilância laboratorial abrangendo: função hepática (alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST], bilirrubina total [TBIL], bilirrubina direta [DBIL]) e perfil de coagulação (tempo de protrombina [PT], tempo de tromboplastina parcial ativada [APTT], tempo de trombombina [TT], fibrinogênio [FIB]).

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Resultados

o procedimento foi concluído em 270 minutos com perda mínima de sangue intraoperatório (aproximadamente 100 mL), evitando a necessidade de transfusão. A manobra Pringle hemi-hepática direita foi aplicada três vezes (duração total: aproximadamente 40 min), e a primeira manobra do Pringle do hilo foi realizada três vezes (duração total: aproximadamente 50 min). Não ocorreram complicações de curto prazo. O paciente manteve estabilidade hemodinâmica e obteve uma recuperação sem incidentes, recebendo alta no dia pós-operatóri...

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Discussão

O entendimento abrangente dos diversos padrões de drenagem venosa no setor posterior direito éfundamental 9. Makuuchi et al. estabeleceram sistematicamente em 1987 que preservar a veia hepática inferior direita (IRHV) é fundamental durante a hepatectomia direita, especialmente quando é necessária a transecção da veia hepática direita (RHV), pois o IRHV se torna o único canal de saída venosa para o segmento S610. Estudos subsequentes validar...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Este estudo foi financiado pela Associação de Pesquisa em Inovação em Ciência e Tecnologia Médica de Sichuan (Código do Projeto: YCH-KY-YCZD2024-075) e pelo Programa de Ciência e Tecnologia Médica da Comissão de Saúde da Província de Sichuan (Projeto nº 24WSXT089).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
EletrocauterizaçãoHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Estéril, seco, esterilizado a quente, reutilizável
Dedo de ouroHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 e agudo; 350 mm (Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizável)
Bisturi HarmônicoJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsEstéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Sutura não absorvívelJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Pinças não traumáticasHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ 10 vezes; 260 (Estéril, esterilizado a seco por calor, reutilizável)
Cortador Linear de Uso DescartávelFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Cortador Linear do Tipo Bico PadrãoEstéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável
Cateter uretérico de borracha maciaYangzhou Jinhuan Medical & nbsp; Fábrica de eletrodomésticoshttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Tipo A 5,3 mm (16 Fr) (Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável)
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I & Phi; 5/& Phi; 10/& Phi; 12 (Estéril, esterilizado com óxido de etileno, descartável)

Referências

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