Uso de uma entrevista estruturada para avaliar a associação da ingestão inadequada de energia e proteína com congestão subclínica em pacientes com insuficiência cardíaca

Resumo

Este estudo avalia a associação entre congestão subclínica e ingestão alimentar em pacientes com insuficiência cardíaca, utilizando ferramentas diagnósticas combinadas, incluindo impedância bioelétrica e ultrassom Doppler, além de recalls alimentares de 24 horas, mostrando que a congestão subclínica está ligada à redução da ingestão de energia, proteínas e micronutrientes.

Resumo

Embora estudos anteriores tenham sugerido uma relação entre congestão subclínica e ingestão alimentar inadequada, as evidências sobre esse tema permanecem limitadas. Este estudo teve como objetivo avaliar se a congestão subclínica está associada à ingestão alimentar inadequada em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Um estudo transversal foi realizado em 122 pacientes ambulatoriais na Clínica de Insuficiência Cardíaca do Instituto Nacional de Ciências Médicas e Nutrição Salvador Zubirán entre abril de 2023 e janeiro de 2025. A congestão subclínica foi avaliada utilizando o Escore de Ultrassom em Excesso Venoso (VExUS) e análise do vetor de impedância bioelétrica (BIVA). A ingestão alimentar foi avaliada por meio de três recalls alimentares não consecutivos de 24 horas. Ingestão alimentar inadequada foi definida como consumo abaixo de 60% do requisito energético padrão (25-30 kcal/kg) e uma ingestão de proteína abaixo de 1,2 g/kg/dia. Pacientes com congestão subclínica apresentaram ingestão total significativamente menor de energia (1098,42 vs. 1478 kcal, p = 0,001) e ingestão de proteína (0,84 vs. 1,44 g/kg, p = 0,001), além de maior ingestão de carboidratos (64,3% vs. 49,1%, p < 0,001) e menor ingestão de fibras (10,90 g vs. 16,83 g, p = 0,008), especialmente fibras solúveis (0,53 vs. 3,01 g, p < 0,001). A congestão subclínica esteve fortemente associada à ingestão alimentar inadequada (razão de chances [OR] = 10,04; intervalo de confiança [IC]: 95%: 1,03-97,75; p = 0,047). Além disso, a falta de apetite surgiu como um fator de risco independente para ingestão insuficiente (OR = 11,37; IC 95%: 2,14-60,30; p = 0,004). Em conclusão, a congestão subclínica em pacientes com IC esteve associada a uma ingestão significativamente menor de energia e proteína, maior consumo de carboidratos e redução da ingestão de fibras. Esses achados destacam o papel potencial da avaliação nutricional na identificação e manejo precoce da congestão subclínica na IC.

Introdução

A congestão é uma das principais causas de hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), e sua recidiva está fortemente associada a um prognóstico^{pior 1}. Embora edema pulmonar e periférico sejam sinais clínicos clássicos, a congestão subclínica, caracterizada por pressão cardíaca elevada sem sintomas evidentes, pode se desenvolver semanas antes da descompensação e frequentemente permanece sem ser detectada com métodos^{convencionais de avaliação 2}. Essa congestão em estágio inicial pode promover disfunção gastrointestinal por meio de mecanismos como edema da parede intestinal, aumento da permeabilidade mucosa, translocação bacteriana e inflamação sistêmica, todos os quais podem contribuir para sintomas como náusea, saciedade precoce e caquexia^{cardíaca 3}. No entanto, a presença de sintomas inespecíficos como dispneia ou fadiga não implica necessariamente congestão, pois podem resultar de outras condições prevalentes em pacientes com IC, como condição física deficiente, anemia ou sintomas^{depressivos 4}. Portanto, ferramentas objetivas são essenciais para identificar com precisão a verdadeira sobrecarga de fluidos e diferenciá-la de outras causas de carga sintomática nesta população^{complexa 5}. Isso é especialmente relevante em casos de congestão subclínica, que pode ser identificada por meio de análise de bioimpedância corporal total e é muito mais comum do que se pensava anteriormente, afetando quase dois terços dos pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF). Notavelmente, esse acúmulo precoce e muitas vezes despercebido de líquido está associado a taxas aumentadas de agravamento dos eventos de insuficiência cardíaca e piores desfechos clínicos, destacando a importância do uso de avaliações sensíveis e não invasivas no cuidado^{de rotina 6}. A desnutrição, frequentemente entrelaçada com fragilidade e outras comorbibilidades, tem sido consistentemente reconhecida como um preditor independente de desfechos adversos na IC, reforçando a necessidade de detecção precoce e intervenções direcionadas. Apesar disso, a avaliação rotineira da ingestão alimentar raramente é incorporada nas consultas de acompanhamento para pacientes com IC, embora a avaliação nutricional seja essencial para identificar ingestão inadequada, identificar sinais precoces de catabolismo e orientar estratégias alimentares individualizadas que possam prevenir um declínio funcional adicional ^3,4.

Estudos anteriores sugeriram que a congestão pode influenciar o estado nutricional. Por exemplo, um estudo realizado em 2020 relatou uma associação significativa entre níveis mais altos de peptídeos natriuréticos do tipo B (BNP) na alta e ingestão alimentar inadequada, com base na análise do consumo de refeições^{hospitalares 7}. Como o BNP reflete pressões elevadas de preenchimento cardíaco, essa associação pode indicar congestão subclínica persistente que impacta a ingestão nutricional na alta. Apesar desses insights, as evidências sobre a relação entre congestão subclínica, ingestão alimentar e resultados clínicos, especialmente em pacientes ambulatoriais estáveis, permanecem limitadas. Portanto, mais pesquisas são necessárias para esclarecer essas interações usando ferramentas diagnósticas validadas para avaliar congestão. Este estudo teve como objetivo determinar se a congestão subclínica está associada à ingestão pobre de nutrientes em pacientes com IC, hipotetizando que a detecção precoce e a avaliação nutricional podem desempenhar um papel crítico no manejo e prognóstico do paciente.

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes do Instituto Nacional de Ciências Médicas e Nutrição Salvador Zubirán (INCMNSZ) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Biomédica (número de referência 4504). Consentimento informado escrito e verbal foi obtido de todos os participantes antes da inscrição.

Desenho do estudo e população

Este foi um estudo transversal. Pacientes com ≥ de 18 anos com diagnóstico confirmado de insuficiência cardíaca por pelo menos seis meses, clinicamente estáveis, sem ajustes de medicação nos três meses anteriores e sem internações hospitalares ou descompensação aguda no último mês que frequentaram a Clínica de Insuficiência Cardíaca do INCMNSZ entre abril de 2023 e janeiro de 2025 foram incluídos. Os critérios de exclusão incluíam uso atual de suplementos nutricionais, gravidez, diagnóstico ativo de câncer e doenças gastrointestinais associadas à má absorção. Um total de 122 pacientes foi recrutado e, após aplicar os critérios de seleção, 117 foram incluídos neste estudo. O recrutamento e a seleção dos participantes são representados no diagrama de fluxo do estudo (Figura 1).

Avaliação da congestão subclínica

Congestão subclínica foi definida como a presença de sinais objetivos de sobrecarga de fluidos detectados tanto pelo Escore de Ultrassom em Excesso Venoso (VExUS) quanto pela Análise do Vetor de Impedância Bioelétrica (BIVA), na ausência de sinais clínicos evidentes de congestão (como edema periférico, rales pulmonares, distensão venosa jugular ou ortopnea). Pacientes que apresentaram apenas sintomas inespecíficos, como fadiga ou dispneia por esforço, não foram classificados como clinicamente congestionados. Os profissionais que avaliaram os pacientes não ficaram cegos para os resultados do BIVA ou VExUS.

Procedimento de Pontuação de Ultrassom em Excesso Venoso (VExUS)

A avaliação do VExUS foi realizada por um cardiologista treinado usando um dispositivo híbrido portátil de ultrassom que oferece Doppler pulsado e contínuo com um transdutor setorial de baixa frequência (2,5-5 MHz). Quatro veias principais foram medidas: a veia cava inferior, veia porta, veia hepática e veia suprarrenal. De acordo com essas medições, o grau de congestão pode ser obtido, variando de 0 a 3, sendo considerado congestionamento um grau igual ou maior que 1. Uma descrição mais detalhada do protocolo VExUS já foi descrita em outro^{lugar 8}.

Procedimento de Análise de Vetores de Impedância Bioelétrica (BIVA)

A impedância bioelétrica que usamos analisa todo o corpo, medindo a massa de gordura, a água magra e a água corporal em todo o corpo; Ele permite detectar desequilíbrios e acompanhar mudanças localizadas. O BIVA foi realizado usando um dispositivo de impedância bioelétrica tetrapolar monofrequência (50 kHz). Medições de resistência e reatância foram obtidas e padronizadas à altura do sujeito. De acordo com os cálculos de resistência e reatância, obtivemos o ângulo de fase e o vetor. Se o vetor estiver abaixo do percentil 75, indica que há congestionamento. O procedimento seguiu os protocolos padronizados descritos em outro^{lugar 9}.

Avaliação da ingestão alimentar

A avaliação da ingestão alimentar foi realizada no mesmo dia da consulta clínica e da avaliação da congestão. O questionário foi avaliado utilizando três recordações alimentares não consecutivas de 24 horas (Suplementar 1) aplicadas presencialmente por profissionais de nutrição treinados.

O método de múltiplas passagens foi usado para aumentar a precisão da lembrança alimentar. Os pacientes foram inicialmente solicitados a fornecer uma lista gratuita e ininterrupta de todos os alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas anteriores. Posteriormente, os entrevistadores buscaram itens comumente esquecidos, incluindo lanches, bebidas, molhos e condimentos, para minimizar omissões. Os pacientes então relataram o horário de consumo e a ocasião de alimentação de cada item recolhido. Foram coletadas informações detalhadas sobre métodos de preparo de alimentos, tamanhos de porção, ingredientes e, quando aplicável, tipos de produtos para permitir uma estimativa precisa dos nutrientes. Por fim, toda a chamada foi revisada com cada paciente para verificar a completude e a precisão.

Os recalls foram realizados em dias aleatórios, garantindo que um deles incluísse um dia de fim de semana para levar em conta a variabilidade nos padrões alimentares. A média de ingestão dos três recalls foi usada para análise.

A adequação alimentar foi definida como uma ingestão de pelo menos 60% das necessidades energéticas estimadas (25-30 kcal/kg/dia) e uma ingestão de proteína de 1,2 g/kg/dia, com base nas diretrizes clínicas de nutrição para pacientes com doenças^{crônicas 10}. Uma ingestão menor foi classificada como inadequada, considerando sua associação com o aumento do risco de desnutrição.

Análise nutricional

Os dados dietéticos coletados nos recalls de 24 horas foram inseridos no Software de Análise Nutricional do Processador de Alimentos (versão 7) para análise da composição dos nutrientes. Esse software já foi usado em outro estudo para avaliar a ingestão de fósforo na dieta em pacientes tratados com diálise peritoneal, com bons^{resultados 11}. O banco de dados de software inclui informações abrangentes sobre macronutrientes, micronutrientes e teor de fibras. Inserir descrições detalhadas dos alimentos, métodos de preparação e tamanhos de porção permitiu o cálculo preciso da ingestão total de energia, distribuição de macronutrientes e ingestão de fibras para cada participante.

A avaliação e análise dietética foram realizadas usando o software de processador de alimentos da ESHA, seguindo um fluxo de trabalho padronizado para garantir reprodutibilidade e consistência. Como parte do processo de entrada de dados, um perfil individual do paciente foi criado selecionando a pessoa > Novo, onde variáveis demográficas e antropométricas, incluindo idade, sexo, peso, altura e informações clínicas relevantes, foram registradas. As unidades de medição foram padronizadas em gramas, mililitros e quilogramas, e metas nutricionais individualizadas foram definidas quando necessário, como necessidades energéticas de 25-30 kcal/kg/dia e ingestão de proteína de 1,2 g/kg/dia.

A configuração da saída de nutrientes foi estabelecida antes da análise dos dados, selecionando preferências > Nutrientes a Visualizar ou personalizando colunas dentro dos relatórios. Essa configuração permitiu a avaliação da ingestão total de energia, distribuição de macronutrientes expressa em porcentagens, ingestão de proteína normalizada ao peso corporal (g/kg), fibra alimentar total, fibra solúvel e insolúvel, e ingestão de sódio. Essa configuração garantiu uniformidade em todas as análises dietéticas.

A coleta de dados dietéticos foi realizada independentemente do software, utilizando o método de recordação de múltiplas passagens de 24 horas. No Passo 1 do procedimento de recall, os pacientes foram solicitados a recolher livremente todos os alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas anteriores. No Passo 2, os entrevistadores pesquisavam sistematicamente itens comumente esquecidos, como lanches, bebidas, molhos e condimentos. No Passo 4, foram coletadas informações detalhadas sobre métodos de preparo de alimentos, tamanhos de porção, ingredientes e tipos de produtos. Essa abordagem estruturada foi usada para melhorar a precisão do recall antes de os dados dietéticos serem inseridos no Food Processor.

Todos os alimentos e bebidas reportados foram inseridos no software usando a função de busca, e itens apropriados foram selecionados de bancos de dados genéricos, de marca ou de restaurantes, quando aplicável. Os tamanhos das porções foram especificados usando unidades padronizadas ou medidas domésticas que refletiam o consumo real. Para estimar a ingestão alimentar habitual, as recalls foram realizadas em dois a três dias não consecutivos dentro do mesmo perfil de paciente, incluindo pelo menos um dia de fim de semana, com cada recall atribuída à data correspondente.

As intakes diárias e médias de nutrientes foram geradas selecionando relatórios > Planilha, Totais de Nutrientes ou Intakes vs. Metas, permitindo a avaliação tanto das médias diárias quanto das médias de vários dias em recalls selecionados.

Todos os dados dietéticos foram posteriormente exportados usando relatórios > Exportação em formato CSV, Excel ou PDF para análise estatística e inclusão em materiais manuscritos.

A ingestão alimentar foi, portanto, avaliada usando três recalls multi-passagens não consecutivas de 24 horas e analisada com o Food Processor, com o banco de dados de nutrientes atualizado para a versão correspondente e as médias de ingestão de vários dias usadas para análise.

Neste estudo, selecionamos um questionário de ingestão dietética em vez das ferramentas de risco nutricional comumente usadas, pois essas ferramentas dependem principalmente de marcadores bioquímicos (por exemplo, contagem de albumina e linfócitos) e medições antropométricas para estimar o risco nutricional, mas não capturam informações sobre a ingestão ou padrões alimentares reais. Em contraste, os três recalls alimentares não consecutivos de 24 horas empregados em nossa metodologia forneceram uma avaliação direta e detalhada do consumo dos pacientes, possibilitando identificar tanto insuficiências qualitativas quanto quantitativas na ingestão de macronutrientes e micronutrientes. Essa abordagem foi mais adequada ao objetivo do estudo de examinar a ingestão alimentar em relação à congestão subclínica.

Sobre a força de empunhadura, é importante mencionar que foi utilizado um teste de dinamometria, considerando os valores para a população mexicana, onde nos homens, uma dinamometria abaixo de 27 kg e nas mulheres, uma dinamometria abaixo de 16 kg é considerada baixa força de^{empunhadura 12}.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram resumidas usando frequências e percentagens. Variáveis contínuas foram expressas como médias com desvios padrão ou medianas com intervalos interquartícolas, dependendo da distribuição dos dados. O teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors avaliou normalidade¹³. Comparações entre grupos (ingestão adequada vs. inadequada) foram realizadas usando o qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas, e o teste t de Student ou teste Mann-Whitney U para variáveis contínuas, conforme apropriado. O limiar de significância foi p < 0,05. Para a análise multivariada, foi realizada regressão linear múltipla, na qual congestão subclínica, disneia e falta de apetite foram incluídas como covariáveis (potenciais fatores de confusão) para determinar se a ingestão alimentar inadequada estava associada independentemente a alguma dessas variáveis de forma estatisticamente significativa. A versão 2.7.5 do software Jamovi foi usada para análise estatística.

Resultados

População estudada

Um total de 117 pacientes atendeu aos critérios de inclusão e foi incluído no estudo. Entre eles, 54% eram mulheres, e a idade mediana era de 66,5 anos. O processo de seleção de pacientes está detalhado no fluxograma apresentado na Figura 1. As características de base da população estudada, estratificadas pela presença ou ausência de congestão subclínica, são resumidas na Tabela 1. Não foram observadas diferença...

Discussão

Este estudo propõe que a congestão subclínica, mesmo na ausência de sinais clínicos evidentes, está significativamente associada à ingestão alimentar inadequada em pacientes com insuficiência cardíaca. Nossos resultados revelaram que indivíduos com congestão subclínica consumiram menos calorias e menos proteína, além de consumir mais carboidratos e reduzir a ingestão de fibras, do que aqueles sem congestão. Esses achados levantam a possibilidade de que o estado nutricional esteja interli...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Livro branco	NA	NA	Qualquer marca pode ser usada
Caneta	NA	NA	Qualquer marca pode ser usada
Software de processador de alimentos ESHA	Trustwell	https://www.trustwell.com/products/food-processor-nutrition-analysis-software/dietitian-purchase/?__hstc=245337562.66dbd18d36f4c f64e594f71fe9ffa176.175502016180 4.1755020161804.1755020161804.1 &__hssc=245337562.1.17550201 61804&__hsfp=4246053562	O ESHA Food Processor é um aplicativo de software que oferece análises abrangentes de alimentos e nutrientes. O software permite que os usuários analisem receitas, cardápios e alimentos individuais quanto ao seu conteúdo nutricional, incluindo calorias, macronutrientes e micronutrientes.
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