Avaliação Psicométrica do Questionário de Conhecimento-Atitude-Prática para Profissionais de Saúde no Cuidado Funcional da Constipação em Adultos (KAP-FC)

Resumo

Com base na teoria do KAP, este estudo desenvolveu e avaliou psicometricamente o questionário KAP-FC de 28 itens para avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas dos profissionais de saúde em relação ao cuidado da constipação funcional em adultos. Demonstrou boa confiabilidade (α de Cronbach = 0,914) e validade, fornecendo uma ferramenta para a melhoria da qualidade da enfermagem.

Resumo

A constipação funcional é comumente encontrada na saúde adulta, mas sua avaliação clínica é frequentemente limitada por reconhecimento inconsistente, treinamento insuficiente de enfermeiros e falta de um instrumento padronizado para avaliar como os profissionais de saúde integram conhecimento, atitudes e práticas no cuidado rotineiro. Para suprir essa lacuna, este estudo desenvolveu e avaliou psicometricamente o Questionário de Conhecimento-Atitude-Prática para Profissionais de Saúde em Cuidados de Constipação Funcional em Adultos (KAP-FC). Guiado pelo framework Conhecimento-Atitude-Prática (KAP), um conjunto inicial de itens foi gerado por meio de revisão da literatura, análise teórica e entrevistas qualitativas, seguido por duas rodadas de consulta Delphi com um painel de especialistas interdisciplinar. O questionário revisado foi pré-testado e posteriormente administrado a 466 enfermeiros de três hospitais terciários em Nantong, utilizando amostragem estratificada de conveniência. A triagem dos itens foi realizada usando o método da razão crítica e análise de correlação entre itens e totes, enquanto validade estrutural, validade de conteúdo, consistência interna e confiabilidade teste-reteste foram avaliadas. Após a análise dos itens, 28 itens foram mantidos, compreendendo 12 itens de conhecimento, 6 de atitude e 10 de prática. A análise fatorial exploratória identificou seis fatores que explicaram 72,344% da variância total, com cargas fatoriais variando de 0,511 a 0,894. O α geral de Cronbach foi 0,914, com valores de α de Cronbach específicos por dimensão variando de 0,881 a 0,900. O coeficiente de correlação intraclasse para a confiabilidade teste-reteste foi de 0,936, e o índice de validade de conteúdo em nível de escala (S-CVI) foi de 0,929. Esses achados demonstram que o questionário KAP-FC possui confiabilidade e validade preliminares satisfatórias e pode servir como um instrumento útil para avaliar o conhecimento, atitudes e práticas dos profissionais de saúde relacionados ao cuidado funcional da constipação adulta.

Introdução

A constipação funcional (CF) é um distúrbio funcional intestinal comum em adultos e é classificada dentro dos distúrbios de interação intestino-cérebro¹. É caracterizado por defecação difícil, infrequente ou incompleta, sem causa estrutural ou bioquímica identificável, e seu diagnóstico baseia-se principalmente em critérios clínicos baseados em sintomas, em vez de um único exame laboratorial ou de imagem ^2,3. Embora a CF seja frequentemente encontrada na prática clínica, sua avaliação e manejo permanecem inconsistentes, especialmente em ambientes onde o cuidado para constipação é tratado como parte do trabalho de enfermagem^{rotineiro 4,5}.

O peso da CF não se limita aos sintomas intestinais. Pacientes com constipação crônica frequentemente apresentam desconforto abdominal, uso repetido de laxantes, redução da qualidade de vida e aumento do uso de cuidados^{de saúde 3,6}. Na China, evidências baseadas na população também mostram que a CF é comum e está associada a fatores demográficos, alimentares, de estilo de vida e^{psicológicos 7}. Esses achados indicam que o cuidado com CF exige mais do que apenas registrar a frequência dos movimentos intestinais. A avaliação clínica deve incluir duração dos sintomas, características das fezes, hábitos de defecação, padrões de dieta e atividade, uso de medicação, estado psicológico e resposta ao^{tratamento 3,8}. No entanto, esses aspectos nem sempre são avaliados de forma consistente na prática diária de enfermagem, especialmente quando os enfermeiros não receberam treinamento sistemático no cuidado da constipação.

Profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, desempenham um papel importante na identificação de sintomas relacionados à CF, na oferta de educação em saúde, no apoio a intervenções não farmacológicas, na observação da resposta à medicação e na promoção da adesão aos planos de manejo intestinal⁹. No entanto, estudos anteriores mostraram que profissionais de saúde podem sentir incerteza na avaliação, prevenção e manejo da prisão de ventre, especialmente em pacientes idosos e em ambientes de cuidados de longo^{prazo 5}. Trabalhos recentes sobre a qualidade da enfermagem relacionada à constipação também sugerem que intervenções não farmacológicas, incluindo orientação alimentar, suporte à atividade, treinamento do hábito intestinal e educação do paciente, exigem uma implementação mais padronizada no atendimento^{hospitalar 9}. Portanto, o problema na prática clínica não é apenas se os pacientes compreendem a constipação, mas também se os profissionais de saúde possuem conhecimento suficiente, atitudes adequadas e práticas consistentes para apoiar o cuidado da CF.

Atualmente, a maioria dos instrumentos relacionados à constipação é projetada para avaliar sintomas do paciente, função intestinal, gravidade da doença, resposta ao tratamento ou qualidade de vida. Essas ferramentas são valiosas para avaliação de pacientes, mas não medem o conhecimento, a atitude e a prática dos profissionais de saúde relacionados à CF. Instrumentos gerais de competência em enfermagem podem avaliar ampla capacidade profissional, mas não são específicos da CF e não podem identificar déficits no conhecimento relacionado ao Rome IV, avaliação de fatores de risco, observação relacionada a laxantes, orientação para defecação, suporte psicológico ou manejo da^{adesão 10,11}. Estudos existentes sobre KAP relacionados à constipação também têm se concentrado principalmente em pacientes ou populações especiais, como gestantes e pais de crianças com FC ^12,13. Isso deixa uma clara lacuna para um questionário focado que avalie como os profissionais de saúde entendem a CF, veem seu papel no cuidado e implementam práticas de enfermagem relacionadas à CF.

O framework KAP foi escolhido porque o cuidado da CF depende da interação entre o que os profissionais de saúde sabem, como percebem seu papel e como agem na prática clínica. O conhecimento dos critérios diagnósticos, fatores de risco, princípios do tratamento e questões relacionadas à medicação é necessário, mas o conhecimento sozinho pode não levar à prática padronizada. Atitudes em relação ao papel do enfermeiro, disposição em oferecer educação e reconhecimento da CF como um problema de cuidado podem influenciar se esse conhecimento será traduzido em avaliação, orientação e acompanhamento. Portanto, um questionário baseado em PAP pode fornecer uma avaliação mais completa do que um teste apenas de conhecimento ou uma escala geral de competência. Também pode ajudar a identificar necessidades de treinamento e apoiar a avaliação da qualidade da enfermagem, embora seu valor preditivo clínico ainda exija estudos adicionais.

Diante dessa lacuna, este estudo teve como objetivo desenvolver e avaliar psicometricamente o Questionário de Conhecimento-Atitude-Prática para Profissionais de Saúde em Cuidados de Constipação Funcional em Adultos (KAP-FC). O questionário foi desenvolvido para profissionais de saúde envolvidos no cuidado da CF em adultos e foi desenvolvido por meio de revisão da literatura, entrevistas qualitativas, consulta com Delphi, pré-testes, análise de itens e avaliação psicométrica. Ao avaliar coletivamente conhecimentos, atitudes e práticas relacionadas à CF, o questionário KAP-FC tem como objetivo servir como uma ferramenta focada para identificar fraquezas relacionadas ao cuidado e apoiar o treinamento direcionado no cuidado de enfermagem para adultos em CF.

Protocolo

Este estudo foi baseado no arcabouço Conhecimento-Atitude-Prática (KAP) e utilizou um processo em três fases para desenvolver e avaliar psicometricamente o Questionário Conhecimento-Atitude-Prática para Profissionais de Saúde em Cuidados Funcionais de Constipação em Adultos (KAP-FC). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Cidade de Nantong (Aprovação nº NTLYLL2022087), e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Os participantes foram informados de que poderiam se retirar do estudo a qualquer momento sem consequências. Todos os participantes foram assegurados de que os dados do questionário seriam usados exclusivamente para fins de pesquisa e seriam mantidos confidenciais.

Construção e desenvolvimento do questionário inicial

Na primeira fase, um conjunto inicial de itens foi desenvolvido por meio de revisão de literatura, análise teórica e entrevistas qualitativas. A revisão da literatura focou em constipação funcional, cuidados de enfermagem relacionados à constipação, educação em saúde, avaliação do paciente, adesão ao tratamento e desenvolvimento de questionários baseados em KAP. Com base nisso, a equipe de pesquisa elaborou itens preliminares abrangendo três domínios teóricos: conhecimento, atitude e prática. Entrevistas semiestruturadas foram então realizadas após o agendamento de consultas com os participantes. Cada entrevista durava aproximadamente de 15 a 30 minutos e era realizada em um consultório separado de um médico ou enfermeiro para garantir privacidade e minimizar interrupções.

A amostragem intencional foi então usada para recrutar oito especialistas em saúde dos departamentos de gastroenterologia e geriatria de um hospital terciário em Nantong para entrevistas semiestruturadas. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) pelo menos 15 anos de experiência clínica em gastroenterologia ou geriatria em hospital terciário; (2) diploma de bacharel ou superior; (3) um título profissional sênior, ou um título profissional intermediário, juntamente com pelo menos cinco anos de qualificação provincial como especialista em gastroenterologia em enfermagem; e (4) consentimento informado e participação voluntária no estudo. Antes da entrevista, a equipe de pesquisa explicou o propósito do estudo, o conteúdo da entrevista, os requisitos de confidencialidade e o direito dos participantes de se retirarem.

O guia semiestruturado da entrevista incluiu as seguintes perguntas: (1) Você está familiarizado com os critérios diagnósticos para CF? (2) A CF é comum no seu departamento? (3) Como você avalia a capacidade dos enfermeiros clínicos de fornecer cuidados em CF, e essa capacidade pode atender às necessidades clínicas rotineiras? (4) Que conhecimento relacionado à constipação os enfermeiros qualificados devem possuir na prática clínica? (5) Você tem mais comentários sobre as questões discutidas acima? (6) Qual papel os enfermeiros clínicos devem desempenhar no cuidado dos pacientes com CF e quais medidas de cuidado devem implementar?

As entrevistas foram conduzidas por membros treinados da equipe de pesquisa. Com o consentimento dos participantes, as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. A equipe de pesquisa revisou as transcrições após cada entrevista e continuou o recrutamento até que novos temas ou informações relevantes para itens surgissem, indicando saturação de dados. O método de análise de sete etapas de Colaizzi foi usado para extrair temas e itens^{centrais 14}. Um questionário inicial contendo 30 itens nas dimensões de conhecimento, atitude e prática foi então desenvolvido.

Os critérios de pontuação foram definidos antes da pesquisa formal. Na dimensão de conhecimento, itens de escolha única foram pontuados de 1 a 3 pontos com base na opção de resposta, com pontuações mais altas indicando maior conhecimento. Para itens de múltipla escolha, as pontuações foram calculadas de acordo com a proporção de opções corretas corretamente selecionadas usando a seguinte fórmula: Pontuação do item = 1 + 2 × (número de opções corretas corretamente selecionadas/número total de opções corretas). A pontuação calculada foi então convertida de acordo com a tabela de pontuação pré-definida do questionário. A pontuação foi então atribuída de acordo com a tabela de pontuação pré-definida para o questionário. A pontuação total de conhecimento foi calculada somando as pontuações de todos os itens de conhecimento, com pontuações mais altas indicando um nível mais alto de conhecimento relacionado à CF. Para a dimensão de atitude, foi usada uma escala de Likert de 5 pontos, variando de 1 = fortemente discordar a 5 = fortemente concordar, com pontuações totais variando de 6 a 30. Para a dimensão de prática, foi usada uma escala Likert de 5 pontos, com respostas variando de 1 = nunca a 5 = sempre, e pontuações totais de 10 a 50. Pontuações mais altas indicavam atitudes mais positivas ou práticas mais padronizadas.

Validação e avaliação do conteúdo do questionário

Dezesseis especialistas interdisciplinares, incluindo gastroenterologistas, enfermeiros especialistas em gastroenterologia e especialistas em enfermagem geriátrica, participaram de duas rodadas de consultas Delphi. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) especialistas médicos em gastroenterologia com mais de 15 anos de experiência profissional e título profissional sênior ou mestrado ou superior; especialistas em enfermagem em gastroenterologia com diploma de bacharel ou superior e título profissional sênior ou qualificação provincial de enfermeiro especialista por pelo menos cinco anos; ou especialistas médicos ou de enfermagem geriátricos com diploma de bacharel ou superior e título profissional sênior; (2) familiaridade com a técnica Delphi; e (3) participação voluntária e disposição para concluir o processo de consulta. Em ambas as rodadas, os questionários Delphi foram distribuídos separadamente, e todos os especialistas os preencheram de forma independente e anônima. O feedback e os comentários obtidos na primeira rodada foram resumidos pela equipe de pesquisa e incorporados ao questionário da segunda rodada para orientar a revisão adicional dos itens e a avaliação de especialistas.

Antes de cada rodada de consulta, a equipe de pesquisa selecionou os especialistas de acordo com os critérios de elegibilidade pré-definidos e confirmou seu histórico profissional, anos de experiência, título, especialidade e disposição para participar. O questionário de consulta pediu aos especialistas que avaliassem a importância de cada item e fornecessem comentários qualitativos sobre redação, relevância clínica, clareza dos itens e atribuição dimensional. A taxa de participação de especialistas, o coeficiente de autoridade de especialistas (Cr), o coeficiente de variação (CV), a taxa de pontuação máxima e o coeficiente de concordância de Kendall foram usados para avaliar a autoridade e o consenso de especialistas.

Os itens foram mantidos quando atendiam aos seguintes critérios: pontuação média de importância ≥ 3,5, CV ≤ 0,25 e taxa de pontuação máxima ≥ 20%. Itens que não atenderam a esses critérios foram revisados ou excluídos após discussão pela equipe de pesquisa, levando em conta os comentários qualitativos dos especialistas e a relevância teórica do item para o cuidado de enfermagem em CF. Itens com redação pouco clara, mas relevância teórica adequada, foram modificados, enquanto itens com baixa concordância de especialistas, baixa importância ou sobreposição conceitual com outros itens foram excluídos ou mesclados. Após as duas rodadas Delphi, o questionário continha 30 itens nas dimensões de conhecimento, atitude e prática.

O questionário revisado foi então pré-testado. A amostragem estratificada por conveniência foi usada para recrutar 30 enfermeiros clínicos registrados de um hospital terciário em Nantong, incluindo 40% de gastroenterologia, 40% de geriatria e 20% de outros departamentos. Os critérios de inclusão foram que os participantes fossem enfermeiros clínicos registrados atuando em um hospital terciário, fornecessem consentimento informado e estivessem dispostos a participar. Os critérios de exclusão foram enfermeiros com 12 meses ou menos de experiência profissional, enfermeiros em formação, enfermeiros pediátricos e enfermeiros com transtornos mentais passados ou atuais. A pesquisa foi coordenada pelo departamento de enfermagem e conduzida por membros treinados da equipe de pesquisa em cada departamento. Os participantes preencheram o questionário 30 minutos após a transferência de turno departamental, e a equipe de pesquisa forneceu instruções padronizadas para sua conclusão. Trinta questionários foram distribuídos e devolvidos, resultando em uma taxa de resposta de 100%. Os participantes relataram não ter dificuldade em entender os itens, e o tempo médio de conclusão foi de 8,5 ± 2,3 minutos. O pré-teste mostrou boa consistência interna, com um α de Cronbach de 0,926, apoiando a viabilidade do questionário para a pesquisa formal.

Testes de confiabilidade e validade do questionário

Em outubro de 2022, três hospitais terciários em Nantong foram selecionados aleatoriamente para a pesquisa formal de questionário. A amostragem estratificada por conveniência foi usada para recrutar enfermeiros de departamentos com alta frequência de necessidades de cuidados relacionados à CF, incluindo gastroenterologia, neurologia, cardiologia e geriatria, além de outros departamentos clínicos quando havia enfermeiros elegíveis disponíveis. Dentro de cada departamento selecionado, enfermeiros elegíveis eram convidados por membros treinados da equipe de pesquisa após a comissão com o departamento de enfermagem. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos usados no pré-teste.

Foram coletados um total de 491 questionários. Após excluir 25 questionários inválidos, 466 questionários válidos foram incluídos na análise final, resultando em uma taxa de resposta efetiva de 94,9%. A amostra final incluiu 71 enfermeiros de departamentos de gastroenterologia ou doenças gastrointestinais e 395 enfermeiros de outros departamentos.

Os questionários foram aplicados tanto por meio de meios online quanto em papel. Para a pesquisa online, o link do questionário foi distribuído pelo sistema de OA hospitalar usando uma plataforma chinesa de questionários online. Cada endereço IP podia enviar o questionário apenas uma vez para reduzir respostas duplicadas, e o tempo aceitável de resposta era definido de 3 a 15 minutos com base no tempo de conclusão pré-teste. Respostas fora do intervalo de tempo predefinido ou com padrões de resposta inválidos evidentes eram automaticamente sinalizadas. Para a pesquisa em papel, os questionários foram distribuídos após as reuniões matinais do departamento e coletados no local. Os membros da equipe de pesquisa verificaram a completude dos questionários em papel imediatamente após a coleta. Questionários com informações chave faltantes, respostas incompletas aos itens que impediram o cálculo da pontuação, submissões duplicadas ou padrões de resposta inválidos foram excluídos da análise. Para questionários analisáveis com pequenas informações ausentes em variáveis demográficas não importantes, as respostas válidas disponíveis para análise foram mantidas.

Seleção padronizada de especialistas e participantes

Os critérios de elegibilidade foram estabelecidos antes das entrevistas semiestruturadas, consultas com especialistas Delphi, pré-teste e pesquisa formal. Nas fases de entrevista e Delphi, especialistas foram avaliados de acordo com especialidade, anos de experiência profissional, formação acadêmica, título profissional, qualificação de especialista, familiaridade com o método Delphi e disposição para participar. Para o pré-teste e a pesquisa formal para enfermeiros, os participantes foram avaliados de acordo com status de registro, experiência clínica, departamento, consentimento informado e critérios de exclusão. Esse processo foi utilizado para garantir a relevância profissional das contribuições de especialistas e a elegibilidade dos participantes da pesquisa.

Coleta padronizada de dados

Antes da coleta formal de dados, o treinamento padronizado era oferecido para todo o pessoal de pesquisa. Foi preparado um vídeo instrucional de 10 minutos sobre a preenchimento do questionário, e cinco estudantes de pós-graduação em enfermagem foram treinados como profissionais de controle de qualidade. Eles usaram instruções unificadas para explicar o propósito da pesquisa, os requisitos de conclusão e as precauções, reduzindo assim o viés de interpretação.

Duas rotas de coleta de dados foram usadas para melhorar a cobertura de resposta e a qualidade dos dados. Questionários online foram distribuídos pelo sistema de AO hospitalar usando um link para a plataforma de questionários (n = 379). Para reduzir envios duplicados, cada endereço IP podia enviar o questionário apenas uma vez. Durante a coleta de dados, questionários duplicados foram identificados com base em endereços IP repetidos, registros de submissão repetidos ou sobreposição óbvia nas informações dos participantes e foram excluídos da análise. Com base no tempo de conclusão pré-pesquisa, o intervalo aceitável de tempo de resposta foi definido para 3–15 minutos, e questionários fora desse intervalo ou com padrões de resposta obviamente inválidos foram automaticamente sinalizados pelo sistema. Questionários em papel foram distribuídos após as reuniões matinais departamentais (n = 112), coletados no local imediatamente após a conclusão e verificados pela equipe de pesquisa para verificar sua completude. Respostas incompletas foram identificadas por falta de informações demográficas-chave, itens do questionário não respondidos que impediram o cálculo da pontuação ou respostas incompletas nas dimensões de conhecimento, atitude ou prática. Questionários com submissões duplicadas, informações-chave incompletas, padrões de resposta inválidos ou respostas que não atenderam aos critérios pré-definidos de controle de qualidade foram excluídos da análise final.

Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi determinado com base no princípio de que deveria ser pelo menos 10 vezes o número de itens do questionário. O questionário inicial continha 30 itens distribuídos em três dimensões; portanto, pelo menos 300 participantes eram necessários. Na pesquisa formal, foram coletados 466 questionários válidos, excedendo o tamanho mínimo exigido em 55,33% da amostra e atendendo aos requisitos para análise psicométrica.

Métodos estatísticos

A análise estatística foi realizada usando a versão 23.0 do SPSS. A confiabilidade da consulta de especialistas foi avaliada usando a taxa de participação de especialistas, o coeficiente de autoridade de especialistas (Cr), o coeficiente de variação e o coeficiente de concordância de Kendall. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e percentagens, e variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão.

Para análise de itens, o método da razão crítica e o método de correlação entre itens e total foram^{usados 15}. No método da razão crítica, as pontuações totais do questionário foram classificadas de alta para baixa, com os 27% melhores classificados como o grupo de pontuação alta e os 27% inferiores como o grupo de pontuação baixa. Testes t com amostra independente foram então usados para comparar as pontuações dos itens entre os dois grupos. Itens com diferenças não significativas entre grupos (P > 0,05) ou razão crítica < 3,0 foram considerados para deleção. No método de correlação total-item, coeficientes de correlação produto-momento de Pearson foram calculados entre cada item e a pontuação total do questionário, e itens com coeficientes de correlação < 0,30 foram considerados para deleção.

A validade foi avaliada usando validade estrutural e validade do conteúdo. Para validade estrutural, foi realizada uma análise fatorial exploratória (EFA). A adequação dos dados para análise fatorial foi avaliada usando o teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. Neste estudo, o teste de esfericidade de Bartlett foi significativo (P < 0,001) e o valor do KMO foi 0,881, indicando que os dados eram adequados para a análise^{fatorial 16}. A análise de componentes principais com rotação varimax normalizada por Kaiser foi então usada para extrair fatores. Fatores comuns foram mantidos com base em autovalores > 1 e na inspeção visual do terreno de cascalho. Uma taxa cumulativa de contribuição por variância > 40%, cargas de fatores de item > 0,40 e ausência de recargas cruzadas foram consideradas^{aceitáveis 17}. Para validade do conteúdo, seis especialistas com experiência em cuidados gastroenterológicos ou de doenças gastrointestinais e familiarizados com o desenvolvimento do questionário foram convidados a avaliar o questionário. Cada item foi avaliado usando uma relevância na escala de Likert de quatro pontos, e o índice de validade do conteúdo (CVI) foi calculado. Um CVI em nível de item > 0,780 e um CVI em nível de escala > 0,600 foram considerados indicando validade de conteúdo^{aceitável 18}.

A confiabilidade foi avaliada usando a α de Cronbach, a confiabilidade da metade dividida e a confiabilidade teste-reteste. A α > de Cronbach de 0,700 foi considerada aceitável, e valores entre 0,800 e 0,900 indicaram boa consistência interna. A confiabilidade dividida > metade 0,700 era considerada^{aceitável como 19}. Para confiabilidade teste-reteste, 47 enfermeiros foram selecionados aleatoriamente entre os 466 participantes e preencheram o questionário novamente após um intervalo de duas semanas. A estabilidade ao longo do tempo foi avaliada usando o coeficiente de correlação intraclasse baseado em um modelo de efeitos mistos bidirecional com concordância absoluta.

Resultados

Consenso de especialistas e refinamento inicial do questionário

Duas rodadas de consulta a especialistas Delphi foram realizadas durante o refinamento do questionário. Na primeira e segunda rodadas, 17 e 16 questionários de consulta foram distribuídos, respectivamente, e 16 questionários válidos foram devolvidos em cada rodada, dando taxas de resposta efetiva de 94,12% e 100,00%. Dezesseis especialistas de seis hospitais terciários em três cidades da China participaram da consulta Delphi. A idade média dos especialistas era de 39,63 ± 7,90 anos, e sua experiência profissional média era de 17,88 ± 9,51 anos; 50,00% detinham títulos profissionais seniores. O coeficiente de autoridade especializada (Cr) foi 0,91 em ambas as rodadas, indicando um alto nível de autoridade especializada. As pontuações de importância dos itens variaram de 4,06 a 4,94 na primeira rodada e de 4,31 a 4,81 na segunda rodada, enquanto os coeficientes de variação variaram de 0,05 a 0,29 e de 0,08 a 0,22, respectivamente, consistentes com os valores relatados na Tabela 1. Os coeficientes W de Kendall foram 0,359 e 0,543 nas duas rodadas, respectivamente, e ambos foram estatisticamente significativos (P < 0,05), indicando concordância aceitável e melhorada entre os especialistas, conforme mostrado na Tabela 2.

Com base na revisão da literatura, análise teórica, entrevistas qualitativas e consulta à Delphi, o conjunto inicial de itens foi revisado e refinado. Após duas rodadas de consulta com especialistas, o questionário KAP-FC compreendia 30 itens distribuídos em três dimensões: conhecimento, atitude e prática. Os itens retidos cobriram conteúdos-chave sobre fatores patogênicos, critérios diagnósticos e intervenções de tratamento, indicando relevância substantiva e consenso de especialistas antes dos testes psicométricos formais.

Características dos participantes e conclusão da pesquisa

Um total de 491 questionários foram coletados na pesquisa formal. Após excluir 25 questionários inválidos, 466 questionários válidos foram incluídos na análise final, resultando em uma taxa de resposta efetiva de 94,9%, conforme mostrado na Tabela 3. A amostra final incluiu seis enfermeiros do sexo masculino (1,29%) e 460 enfermeiras mulheres (98,71%). Quanto à idade, 229 participantes (49,15%) tinham ≤ 30 anos, 192 (41,20%) tinham entre 31 e 40 anos e 45 (9,66%) tinham > 40 anos. Em termos de experiência de trabalho, 297 participantes (63,73%) tinham de 1 a 10 anos de experiência profissional, 125 (26,82%) tinham de 11 a 20 anos e 44 (9,44%) tinham mais de 20 anos de experiência profissional. A maioria dos participantes possuía diploma de bacharel (87,55%) e título de profissional júnior (66,31%). Setenta e um enfermeiros (15,24%) trabalharam em departamentos de gastroenterologia, enquanto 395 (84,76%) atuaram em outros departamentos. Além disso, 159 enfermeiros (34,12%) tinham experiência prévia trabalhando em gastroenterologia, e 144 (30,90%) receberam treinamento relacionado à constipação.

Triagem e retenção de itens

A análise dos itens foi realizada utilizando os métodos de razão crítica e correlação total-item. Na análise de razão crítica, K12 na dimensão de conhecimento teve uma razão crítica de 2,182, que foi < 3,0, indicando discriminação insuficiente de itens. As razões críticas dos demais itens variaram de 5,950 a 28,632, com diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de maior e menor pontuação (P < 0,001). Na análise de correlação total, K10 e K12 apresentaram coeficientes de correlação Pearson de 0,287 e 0,161, com a pontuação total do questionário, respectivamente, < 0,30. Portanto, K10 e K12 foram excluídos. Os 28 itens restantes apresentaram coeficientes de correlação entre item e total > 0,30 e foram mantidos para testes subsequentes de validade e confiabilidade, conforme mostrado na Tabela 4.

Validade estrutural baseada em análise fatorial exploratória

Os 28 itens retidos foram incluídos na análise fatorial exploratória. O valor do KMO foi 0,881, e o teste de esfericidade de Bartlett foi significativo (χ² = 9532,378, P < 0,001), indicando que os dados eram adequados para análise fatorial. Utilizando análise de componentes principais com rotação varimax, seis fatores com autovalores > 1 foram extraídos, explicando 72,344% da variância total (Figura 1). As cargas de fatores dos 28 itens variaram de 0,511 a 0,894. Todas as cargas fatoriais foram > 0,40, e nenhuma recarga cruzada foi observada, apoiando a validade estrutural do questionário. O questionário final consistiu em 28 itens organizados em três dimensões, incluindo 12 itens de conhecimento, 6 itens de atitude e 10 itens de prática (Tabela 5 e Tabela 6).

Os seis fatores extraídos foram nomeados de acordo com o conteúdo do item. O Fator 1 foi nomeado Atitude em relação ao cuidado da CF; Fator 2, risco relacionado à CF e conhecimento populacional; Fator 3, Prática proativa de enfermagem; Fator 4, Prática de enfermagem relacionada ao tratamento; Fator 5, Conhecimento diagnóstico; e Fator 6, Conhecimento relacionado ao tratamento. O Fator 1 correspondia ao domínio da atitude, os Fatores 2, 5 e 6 correspondiam ao domínio do conhecimento, e os Fatores 3 e 4 correspondiam ao domínio da prática. Portanto, os seis fatores foram mantidos como subfatores dentro das três dimensões teóricas do KAP: conhecimento, atitude e prática. Essa estrutura fatorial apoia o arcabouço teórico planejado do questionário KAP-FC.

Validade do conteúdo

Seis especialistas em enfermagem participaram da avaliação de validade do conteúdo do questionário. O índice de validade de conteúdo em nível de escala (S-CVI) era 0,929, e os índices de validade de conteúdo em nível de item (I-CVI) variavam de 0,833 a 1,000, conforme mostrado na Tabela 7. Esses resultados indicaram que os itens mantidos tinham relevância de conteúdo aceitável e eram consistentes com os domínios de avaliação pretendidos do cuidado de enfermagem em adultos em CF.

Consistência interna e confiabilidade teste-reteste

O questionário final KAP-FC, com 28 itens, mostrou boa confiabilidade. Os valores de α de Cronbach nas três dimensões variaram de 0,881 a 0,900, e o α geral de Cronbach foi 0,914. Os coeficientes de confiabilidade da metade dividida das três dimensões variavam de 0,705 a 0,906, e o coeficiente geral da metade dividida era de 0,791 (P < 0,001). Os coeficientes de confiabilidade teste-reteste das três dimensões variavam de 0,813 a 0,914, e a confiabilidade total teste-reteste ICC era 0,936; todas foram estatisticamente significativas (P < 0,001), conforme mostrado na Tabela 8. Esses achados indicaram boa consistência interna, confiabilidade aceitável na metade dividida e estabilidade temporal do questionário. No geral, os resultados indicam que o protocolo de desenvolvimento e validação foi concluído conforme planejado, e o questionário resultante teve confiabilidade e validade preliminares aceitáveis.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:

O conjunto de dados desidentificado que apoia os resultados deste estudo está disponível publicamente no Zenodo em https://doi.org/10.5281/zenodo.21298839.

Figura 1: Gráfico de pedregulho da análise fatorial exploratória. Gráfico de scree mostrando os autovalores dos componentes extraídos da análise fatorial exploratória do questionário KAP-FC. Seis fatores com autovalores > 1 foram mantidos com base no critério Kaiser e na inspeção visual do terreno de cascalho. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Tabela 1: Grau de consenso nas opiniões de especialistas. Avaliações médias de importância, coeficientes de variação e taxas de pontuação máxima para itens do questionário durante as duas rodadas de consulta Delphi. Esses indicadores foram usados para avaliar o consenso de especialistas e orientar o refinamento do questionário. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 2: Grau de coordenação em opiniões de especialistas. Coeficiente de concordância (W) de Kendall para as dimensões de conhecimento, atitude e prática, e para o questionário geral nas duas rodadas de consulta Delphi. Valores W mais altos indicam maior concordância entre os especialistas. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 3: Características demográficas dos participantes da pesquisa. Características demográficas e profissionais dos 466 enfermeiros que participaram da pesquisa formal do questionário. As características dos participantes incluem idade, sexo, nível de escolaridade, cargo profissional, departamento, experiência clínica e treinamento relacionado à constipação. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 4: Análise de itens do questionário KAP-FC. Resultados da análise de itens utilizando o método da razão crítica e a análise de correlação total de itens. Itens foram mantidos ou removidos com base em critérios pré-definidos para discriminação e correlação. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 5: Matriz fatorial do questionário KAP-FC. Matriz fatorial rotacionada dos 28 itens do questionário retidos obtida por análise de componentes principais com rotação varimax. As cargas de fatores demonstram a associação de cada item com os fatores extraídos. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 6: Carregamentos fatoriais e interpretação do questionário final. Carregamentos de fatores e descrições correspondentes dos itens para os seis fatores retidos do questionário final do KAP-FC. Os fatores são organizados de acordo com os domínios teóricos de conhecimento, atitude e prática. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 7: Avaliação da validade do conteúdo do questionário KAP-FC. Índices de validade de conteúdo em nível de item (I-CVI) e índice de validade de conteúdo em nível de escala (S-CVI) baseados em avaliações de especialistas. Esses índices foram usados para avaliar a relevância e representatividade dos itens do questionário. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Tabela 8: Análise de Confiabilidade do questionário KAP-FC. Consistência interna, confiabilidade em metade dividida e confiabilidade teste-reteste do questionário KAP-FC e suas três dimensões. A confiabilidade foi avaliada usando coeficientes de α de Cronbach, coeficientes de metade dividida e coeficientes de correlação intraclasse (ICC). Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Discussão

Este estudo desenvolveu e avaliou psicometricamente o questionário KAP-FC para profissionais de saúde envolvidos no cuidado de CF para adultos. O principal valor do trabalho está não apenas no questionário final de 28 itens, mas também no protocolo passo a passo usado para construir o instrumento. O processo combinou uma revisão da literatura, entrevistas qualitativas, uma consulta com a Delphi, pré-testes, análise de itens e avaliação psicométrica. Essa sequência ajudou a garantir que os itens fossem baseados primeiro em conteúdo clínico e experiência de especialistas, e depois fossem testados estatisticamente antes de serem mantidos no questionário final. Essa abordagem é importante no desenvolvimento de questionários porque geração de itens, revisão de conteúdo, pré-testes e testes psicométricos abordam diferentes fontes de erro^{de medição 18, 20 e 21}.

Comparado aos instrumentos existentes relacionados à constipação, o questionário KAP-FC tem um propósito de avaliação diferente. A maioria das ferramentas para constipação foca nos sintomas do paciente, função intestinal, gravidade, resposta ao tratamento ou qualidade^{de vida 22,23}, enquanto este questionário tem como objetivo avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas dos profissionais de saúde no cuidado da CF para adultos. Ferramentas gerais de competência em enfermagem podem avaliar uma capacidade profissional mais ampla, mas não são projetadas para identificar lacunas específicas da CF, como conhecimento de critérios diagnósticos, avaliação de fatores de risco, orientação não farmacológica, observação relacionada a laxantes, adesão a medicamentos e suporte^{psicológico 24,25}. Esses elementos de cuidado relacionados à CF são clinicamente relevantes, pois o manejo atual da constipação inclui decisões de tratamento farmacológico, bem como intervenções conduzidas pela enfermagem ou não farmacológicas, como orientação alimentar, suporte à atividade, treinamento do hábito intestinal e educação do^{paciente 8,9}. Portanto, o questionário KAP-FC pode ser usado como uma ferramenta de avaliação focada para identificar necessidades de treinamento relacionadas à CF entre enfermeiros e outros profissionais de saúde, em vez de ser uma medida direta dos resultados dos pacientes ou da eficácia clínica.

O uso do framework KAP foi apropriado para esse trabalho porque o cuidado da CF em adultos depende de mais do que apenas conhecimento. Os profissionais de saúde precisam entender critérios diagnósticos, fatores de risco, princípios de tratamento e questões relacionadas à medicação, mas também precisam reconhecer seu papel no cuidado da CF e aplicar esse conhecimento em avaliações rotineiras, educação do paciente, orientação sobre hábitos intestinais, observação de medicamentos e^{acompanhamento 26,27}. Diretrizes recentes relacionadas à constipação também enfatizam que o tratamento deve ser baseado na avaliação de sintomas, medidas de estilo de vida e dieta, e manejo farmacológico adequado, reforçando ainda mais a necessidade de avaliar tanto o conhecimento quanto a prática^{clínica 25}. Um estudo recente de avaliação de enfermagem baseado no KAP utilizou a estrutura de conhecimento-atitude-prática para avaliar a capacidade de avaliação dos enfermeiros em subtipos de delirio, apoiando o uso desse arcabouço quando tanto a cognição profissional quanto o comportamento clínico precisam ser^{avaliados 27}. No presente estudo, os três domínios KAP forneceram a estrutura teórica, enquanto a EFA separou ainda mais os itens retidos em áreas de conteúdo mais específicas dentro desses^{domínios 28}.

Vários passos do protocolo também podem melhorar a reprodutibilidade. Primeiro, as entrevistas semiestruturadas ajudaram a identificar o conteúdo clínicamente relevante dos itens antes da consulta com especialistas. Segundo, o processo Delphi forneceu um método estruturado para revisão de itens baseado em avaliações e comentários de especialistas. Terceiro, o pré-teste permitiu que a equipe de pesquisa verificasse a compreensibilidade dos itens, o tempo de conclusão e a viabilidade administrativa antes da pesquisa formal. Quarto, procedimentos de controle de qualidade, incluindo instruções padronizadas, limites de tempo de resposta online, restrição de IP e verificação presencial de questionários em papel, reduziram problemas evitáveis durante a coleta de dados. Esses detalhes são importantes para futuros usuários que desejam repetir ou adaptar o protocolo, pois o desenvolvimento do questionário frequentemente falha não por causa da análise estatística final, mas porque as etapas iniciais de geração de itens e coleta de dados não são suficientemente controladas.

O protocolo pode ser modificado para diferentes ambientes clínicos. Em hospitais com menos recursos de gastroenterologia, entrevistas com especialistas locais podem precisar incluir enfermeiros de geriatria, neurologia, cardiologia, cirurgia, reabilitação e cuidados de longo prazo, pois o atendimento em CF não se limita às unidades gastrointestinais. Em ambientes de atenção primária ou comunitários, alguns itens podem exigir ajustes de redação para alinhar com o escopo local de atuação, especialmente aqueles relacionados à observação de medicação, acompanhamento do paciente e encaminhamento. Para pesquisas digitais, o controle de resposta duplicada e a revisão do tempo de conclusão devem ser mantidos, enquanto pesquisas em papel exigem verificação imediata de completude. Se o questionário for utilizado em outras regiões ou entre outros grupos de profissionais de saúde, devem ser realizadas análises adicionais de conteúdo, pré-testes e análise fatorial confirmatória antes do uso rotineiro.

Várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiramente, este estudo fornece evidências preliminares sobre a confiabilidade e validade do questionário KAP-FC. No entanto, a validação atual focou no desenvolvimento de questionários e avaliação psicométrica, e o efeito da aplicação dessa ferramenta no manejo rotineiro da CF ainda não foi analisado. Estudos futuros podem avaliar ainda mais se o treinamento orientado pelo KAP-CF ou programas de melhoria da qualidade podem melhorar os processos de cuidado relacionados à CF e os resultados dos pacientes. Segundo, os valores de α de Cronbach mostraram boa consistência interna. No entanto, alta consistência interna também pode indicar semelhança parcial entre alguns itens. Estudos futuros podem examinar o desempenho dos itens em amostras maiores e mais diversas para determinar se o questionário pode ser refinado mantendo sua cobertura de conteúdo. Terceiro, a amostra foi retirada principalmente de hospitais terciários na província de Jiangsu. Embora essa amostra tenha sido adequada para testes psicométricos preliminares, validações adicionais em instituições de saúde primária, hospitais de diferentes regiões e outros grupos de profissionais de saúde ajudariam a confirmar a aplicabilidade mais ampla do questionário KAP-FC. Quarto, a estrutura fatorial foi avaliada por meio de análise fatorial exploratória, validade de conteúdo e testes de confiabilidade. A análise fatorial confirmatória não foi realizada no presente estudo. Estudos futuros usando amostras independentes podem verificar ainda mais a estabilidade da estrutura dos fatores. Quinto, este estudo não examinou a associação entre as pontuações KAP-FC dos enfermeiros e os desfechos em nível de paciente. Estudos longitudinais adicionais podem explorar se as pontuações do KAP-FC estão associadas à qualidade de vida do paciente, adesão ao tratamento, custos de saúde ou eficácia das intervenções de enfermagem relacionadas à CF.

O questionário KAP-FC foi desenvolvido com base no arcabouço KAP e demonstrou confiabilidade e validade preliminar promissoras para avaliar o conhecimento, atitudes e práticas dos profissionais de saúde em relação ao cuidado de CF em adultos. Pode fornecer uma ferramenta útil de avaliação para identificar necessidades de treinamento relacionadas à CF e apoiar a avaliação da qualidade da enfermagem. No entanto, estudos adicionais são necessários para confirmar sua estrutura fator, validade preditiva e valor na melhoria do manejo da CF e dos resultados dos pacientes.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Delphi expert consultation forms	N/A	N/A	Usado para pontuação de especialistas em duas rodadas e revisão iterativa.
Questionário inicial de 30 itens	N/A	N/A	Usado como o instrumento inicial para geração de itens e revisão de especialistas.
Questionário online	N/A	N/A	Usado para coleta de dados em larga escala.
Questionário em papel	N/A	N/A	Usado para coleta de dados em papel.
Questionário de pré-teste	N/A	N/A	Preenchido por 30 enfermeiros para avaliar a clareza dos itens.
Questionário revisado (pós-Delphi)	N/A	N/A	Usado para teste piloto.
Software estatístico SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Versão 23.0	Usado para análises estatísticas, incluindo EFA e teste de confiabilidade.