Resseção radical assistida por robô para colangiocarcinoma hilar

Resumo

Este artigo apresenta principalmente uma abordagem cirúrgica que aproveita as vantagens da assistência robótica para realizar ressecção radical precisa do colangiocarcinoma hilar, dissecção dos linfonodos ao redor e anastomose biliar-entérica. Isso representa uma terapia cirúrgica definitiva significativa para colangiocarcinoma hilar em estágio inicial.

Resumo

A resseção radical para colangiocarcinoma hilar é particularmente desafiadora devido à anatomia complexa e altos riscos operatórios. Embora a cirurgia laparoscópica convencional tenha sido usada com taxas relatadas de resseção R0 de 86,3%, ela é limitada em precisão e complexa em reconstrução vascular ou biliar. A cirurgia assistida por robô supera essas limitações por meio da visualização tridimensional, maior manobrabilidade dos instrumentos e filtragem de tremores. Essa abordagem está associada à redução da perda de sangue intraoperatória em comparação com técnicas laparoscópicas e abertas, e demonstra capacidade superior em reconstruções complexas. Suas técnicas refinadas de sutura reduzem o tempo da anastomose e reduzem o risco de vazamento de bile no pós-operatório. Este artigo detalha a técnica de utilização de assistência robótica para a resseção radical precisa do colangiocarcinoma hilar. Essa abordagem aproveita totalmente as vantagens robóticas para alcançar linfanectomias mais completas, avaliação precisa da invasão vascular e uma anastomose biliar-entérica mais eficiente. Essa abordagem representa uma opção viável e segura para o colangiocarcinoma hilar tipo I de bismuto, aguardando validação por meio de estudos maiores.

Introdução

A resseção radical para colangiocarcinoma hilar continua sendo um dos procedimentos mais desafiadores na cirurgia hepatobiliar. Com avanços nas técnicas cirúrgicas e a promoção de modelos de tratamento multidisciplinares, sua gestão atual é caracterizada pelos seguintes aspectos: Primeiramente, a inovação em técnicas cirúrgicas e terapia de conversão, por meio de abordagens combinadas como drenagem biliar pré-operatória, embolização seletiva da veia porta, resseção e reconstrução vascular e hepatectomia estendida, aumentaram a taxa de conversão e a taxa de ressecção radical para tumores inicialmente^{irressecáveis 1.} Em segundo lugar, a cirurgia minimamente invasiva está progredindo por meio de explorações contínuas. Algumas equipes relataram alcançar uma taxa de resseção R0 de 86,3% com resseção radical^{laparoscópica 2}. Terceiro, a complexidade anatômica e os riscos cirúrgicos apresentam desafios significativos. O colangiocarcinoma hilar frequentemente envolve a artéria hepática, a veia porta e a confluência biliar, exigindo dissecação e reconstrução precisas das estruturas vasculares e biliares durante a^{cirurgia 3}. Além disso, o alto risco de complicações pós-operatórias, como infecção e vazamento anastomótico, exige considerável expertise cirúrgica, tornando o procedimento altamente exigente.

Na cirurgia minimamente invasiva tradicional para colangiocarcinoma hilar, a cirurgia laparoscópica oferece vantagens como recuperação pós-operatória mais rápida, redução da perda de sangue intraoperatória e uma taxa relativamente alta de ressecção R0; no entanto, está associada a tempos operacionais mais longos e a uma curva de aprendizado técnica^{acentuada 4,5,6}. A cirurgia assistida por robô oferece maior precisão e manobrabilidade, resultando em perda de sangue significativamente menor do que tanto a abordagem laparoscópica quanto a aberta, além de desempenho superior em procedimentos reconstrutivos complexos. A plataforma robótica permite suturações mais precisas, tempo de anastomose mais curto e menor incidência de vazamento de bile pós-operatório. No entanto, exige um período de aprendizado prolongado para os cirurgiões e envolve custos consideravelmente mais altos para^{os pacientes 7,8}. Para o colangiocarcinoma hilar tipo I de bismuto, a resseção radical assistida por robô demonstra vantagens notáveis em precisão e invasividade mínima, embora sua adoção ampla permaneça limitada por desafios técnicos e barreiras^{econômicas 9,10}. Em centros médicos experientes, essa abordagem pode ser considerada uma opção segura e viável.

Este estudo tem como objetivo demonstrar a técnica passo a passo de resseção radical assistida por robô para o colangiocarcinoma hilar tipo I de Bismuto. Resumidamente, esse protocolo é mais adequado para doença em estágio inicial (Bismuto I) e requer uma equipe experiente em cirurgia robótica hepatobiliar.

Características do paciente

Um paciente do sexo masculino de 65 anos foi internado em 22 de fevereiro de 2025, apresentando "urina escura por 10 dias, acompanhada de icterícia da pele, esclera e dor abdominal superior por 3 dias." Investigações laboratoriais revelaram: bilirrubina total 275 μmol/L e CA19-9 262,0 U/mL. A Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (MRCP) demonstrou uma massa irregular de tecidos moles no ducto biliar comum proximal (CBD), com dilatação do sistema biliar a montante. Um nódulo irregular de tecidos moles, medindo aproximadamente 27 mm x 17 mm x 13 mm, foi visualizado no CBD proximal, causando a oclusão luminal correspondente (Figura 1 e Vídeo 1). Tomografia Computadorizada (TC) abdominal sem contraste e com contraste apresentaram lesões de tecidos moles no ducto biliar comum, canal hepático comum (CHD) e ducto cístico, associadas à dilatação dos ductos biliares a montante, sugestivos de possível colangiocarcinoma (Figura 2 e Vídeo 2). As paredes do ducto biliar comum (especificamente os segmentos supraduodenal e retroduodenal) e do ducto hepático comum foram espessadas heterogeneamente, com um nódulo localizado de tecido mole medindo aproximadamente 26 mm x 17 mm em seção transversal. Foram observados linfonodos aumentados na porta hepatis, sendo o maior medindo cerca de 11 mm de diâmetro no eixo curto. A avaliação abrangente levou ao diagnóstico de colangiocarcinoma (Bismuto Tipo I), clinicamente em estágio cT1N0M0 IA.

Após a admissão, foi realizada inicialmente a colangiodrenagem trans-hepática percutânea (PTCD) para descompressão biliar. Uma semana depois, o paciente passou por uma "resseção radical assistida por robô para colangiocarcinoma hilar" sob anestesia geral com intubação endotraqueal.

Protocolo

O procedimento cirúrgico foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular Qingyuan, Universidade Médica de Guangzhou. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente e dos familiares, conforme aprovado pelo comitê de ética do hospital. A condição foi discutida com o paciente e os familiares, e o tratamento cirúrgico foi realizado com base na decisão informada. Os consumíveis e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação pré-operatória e drenagem biliar

1. Realize colangiodrenagem trans-hepática percutânea para aliviar a obstrução biliar e reduzir a icterícia após a admissão.
2. Completar uma avaliação pré-operatória abrangente e um estadiamento com base nos achados laboratoriais e na imagem multimodal para confirmar o diagnóstico e a elegibilidade cirúrgica.

2. Técnica cirúrgica

1. Anestesia e acesso
   1. Induzir anestesia geral e posicionar o paciente em deitado com pernas abertas e posicionamento moderado reverso de Trendelenburg (seguindo protocolos institucionalmente aprovados).
   2. Implante o sistema robótico cirúrgico, organizando os braços instrumental 1-4 da direita para a esquerda do paciente. Atribua o laparoscópio ao Braço 3 (Figura 3).
   3. Estabeleça o pneumoperitônio e insira a porta laparoscópica inicial. Sob visão direta, coloque cinco trocars.
      1. Insira um trocar de 8 mm 2 cm abaixo da margem costal direita na linha axilar anterior do Braço 1.
      2. Coloque outro trocar de 8 mm 2 cm acima do umbilgo, na linha mesoclavicular direita para o Braço 2.
      3. Posicione a porta da câmera 1 cm acima do umbílico usando um trocar de 8 mm e conecte-a ao Braço 3.
      4. Insira um quarto trocar de 8 mm 2 cm acima do umbilico na linha meso-clavicular esquerda para o Braço 4.
      5. Coloque uma porta assistente de 12 mm 5 cm abaixo do umbilgo, na linha médio-clavicular direita.
   4. Ajuste a posição do trocar conforme necessário conforme a anatomia e as necessidades cirúrgicas do paciente.
2. Exploração abdominal
   1. Inspecione sistematicamente a cavidade abdominal em busca de qualquer lesão iatrogênica, ascite ou anormalidade.
   2. Identificar a descoloração hepática, cateter PTCD no lobo hepático esquerdo, vesícula biliar distendida e uma massa firme (aproximadamente 3,0 cm × 2,5 cm) no ducto biliar comum proximal com linfadenopatia regional (Figura 4).
   3. Confirme a ausência de dilatação distal do ducto biliar comum, anormalidades gastrointestinais ou nódulos peritoneais. Prossiga com a resseção de colangiocarcinoma assistida por robô.
3. Mobilização, dissecção dos linfonodos e divisão dos ductos
   1. Execute uma manobra de Kocher para mobilizar o duodeno. Dissecar a estação linfonodal 13a.
   2. Abra o ligamento hepatoduodenal. Identificar e expor a artéria hepática comum e a artéria gastroduodenal (GDA); depois liga e divide a GDA (Figura 5).
   3. Esqueletice o ligamento hepatoduodenal, eliminando tecidos linfáticos e conjuntivos ao redor da artéria hepática comum (estação 8) e dentro do ligamento (estação 12) (Figura 6).
   4. Esqueletice cuidadosamente as artérias hepáticas direita, direita e esquerda. Separe a massa comum do ducto biliar da artéria hepática direita, confirmando a ausência de^{invasão 11}.
   5. Exponha a veia porta e confirme que não há envolvimento tumoral. Mobilize, liga e divida o ducto biliar comum próximo à borda pancreática. Envie a margem distal para a seção congelada.
4. Colecistectomia e divisão dos ductos
   1. Retrair a vesícula biliar usando um pinça atraumático. Disseca-a do fundo para baixo e libere-a da fossa da vesícula biliar (Figura 7).
   2. Separe o tumor da artéria hepática direita, preservando a artéria hepática direita (Figura 8).
   3. Abaixe a placa do hilar. Identifique os ductos hepáticos esquerdo e direito.
   4. Transectar o ducto hepático comum com tesouras superiores à confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Após a transecção, os orifícios do ducto setorial anterior direito, do ducto setorial posterior direito, do ducto(s) caudado(s) e do ducto hepático esquerdo foram claramente identificados e canulados individualmente com tubos de stent para facilitar a subsequente hepaticojejunostomia (Figura 9).
   5. Ressecar o ducto biliar comum distal (Figura 10) e enviar a amostra do tumor biliar para análise de seção congelada.
5. Reconstrução biliar-entérica
   1. Transecto do jejuno 15 cm distal ao ligamento de Treitz. Leve o membro Roux retrocolicamente para o hilo hepático.
   2. Realize uma hepaticojejunostomia entre a confluência do ducto hepático e o membro de Roux. Coloque um stent na bilar interna sobre a anastomose.
   3. Suture continuamente as paredes anterior e posterior da anastomose usando uma sutura com farpas 3-0 (Figura 11).
   4. Crie uma jejunojejunostomia lateral a 50 cm distal da hepaticojejunostomia usando um grampeador linear (Figura 12).
6. Irrigação, drenagem, fechamento e recuperação de amostras
   1. Irrige bem a cavidade abdominal com soro salino morno. Alcance hemostásia completa.
   2. Coloque um dreno de sucção fechada na parte posterior do ligamento hepatoduodenal e exteriorize-o por uma incisão separada no quadrante superior direito.
   3. Recupere a amostra cirúrgica pelo local do porto umbilical. Verifique se as contagens de instrumentos e esponjas estão corretas.
   4. Feche os defeitos fasciais em todos os locais do trocar e depois feche todas as incisões cutâneas.
7. Conclusão do procedimento
   1. Confirme a conclusão bem-sucedida do procedimento sem complicações intraoperatórias.
   2. Documente um curso de anestesia satisfatório, perda de sangue estimada de aproximadamente 30 mL e não precisa de transfusão de sangue.
   3. Revise a amostra com a família do paciente e envie-a para análise patológica permanente. Transferir o paciente para a Unidade de Terapia Intensiva para monitoramento pós-operatório. Para os principais procedimentos das etapas 2.2-2.6 desta cirurgia, consulte o Vídeo 3.

Resultados

Durante a operação, primeiro dissecamos a área da hilar, priorizando a artéria hepática, e finalmente avaliamos a invasão da artéria hepática e a ressecabilidade do tumor. Enquanto isso, dissecamos minuciosamente os linfonodos, facilitando a resseção da lesão e facilitando a cirurgia. Por fim, aproveitando as vantagens do robô, realizamos a colangioenterostomia com precisão, e a operação foi concluída com sucesso. O paciente se recuperou e recebeu alta 9 dias após a operação.

Discussão

Sistemas assistidos por robô demonstram vantagens técnicas significativas na resseção radical para colangiocarcinoma hilar (PHCC), particularmente na precisão da dissecção vascular e reconstrução^{biliar 6,12}. Enquanto a laparoscopia tradicional alcança resultados minimamente invasivos (com a literatura relatando taxas de resseção R0 de 86,3%), sua visualização bidimensional e articulação limitada dos instrumentos criam pontos cego...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pinças de agarrão	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	Usado para exposição de tecidos, tração, dissecação e separação durante cirurgias
Laparoscópio	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Usado para visualização intra-operatória
Gancho Monopolar	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	Usado para dissecação precisa de tecidos, desmantelamento, gancho/divisão, coagulação e fulguração
Tesouras monopolares	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	Usado para dissecação cirúrgica, separação e hemostasia de tecidos
Sistema robótico cirúrgico médico Shenzhen Jingfeng	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Apoiar a operação da cirurgia
O bisturi ultrassônico descartável	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	Usado para a transeção segura de tecidos altamente vascularizados e para dissecação e separação precisas