Coledocolitotomia Laparoscópica de Incisão Única Mais Um Porto com Sutura Primária para Coledocolitiase

Resumo

Este estudo demonstra que a exploração laparoscópica do ducto biliar comum com incisão simples e ponta primária é uma alternativa segura, eficaz e minimamente invasiva para a coledocoliíase, oferecendo recuperação mais rápida e segurança comparável às abordagens tradicionais.

Resumo

O objetivo deste protocolo de estudo é descrever e verificar a segurança, viabilidade e eficácia da coledocolitotomia laparoscópica de incisão única mais um porto (S+1) com sutura primária para o tratamento da coledocolitiase, visando equilibrar invasividade mínima, precisão cirúrgica e melhora do grupo de recuperação do paciente S+1. Este estudo incluiu pacientes com coledocolitiase que passaram pelo procedimento cirúrgico alvo e selecionou pacientes concomitantes que receberam coledocolitotomia laparoscópica tradicional multi-porta com drenagem por tubo T como grupo controle. O protocolo cirúrgico específico inclui a colocação de um trocar transumbilical multicanal e de uma porta auxiliar subxifoide de 5 ou 10 mm para otimizar a distribuição dos instrumentos; fazendo uma incisão longitudinal no ducto biliar comum (CBD) usando uma pequena agulha eletrificada para extração de pedras; e suturar o CBD com suturas absorvíveis 5-0. A coledoscopia intraoperatória foi usada para confirmar a eliminação das pedras, e indicadores perioperatórios, incluindo tempo de cirurgia, perda de sangue intraoperatória, internação pós-operatória e taxa de complicações, foram comparados entre os dois grupos. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas na perda de sangue intraoperatória ou na taxa total de complicações entre os dois grupos; no entanto, o grupo S+1 teve tempo operatório, tempo de flatus pós-operatório e internação hospitalar significativamente menores. Complicações (como vazamento biliar e pedras residuais) em ambos os grupos foram resolvidas por intervenções minimamente invasivas, sem necessidade de reoperação. Este procedimento cirúrgico oferece uma opção minimamente invasiva segura e eficaz para o tratamento da coledocolitiase. Embora evite complicações relacionadas à sonda T, também possui vantagens de efeito estético e recuperação acelerada, fornecendo uma base para sua aplicação clínica em pacientes devidamente selecionados.

Introdução

A coledocolitiase é uma doença prevalente na cirurgia hepatobiliar. Sem intervenção oportuna, pode levar a complicações graves, como colangite aguda, icterícia obstrutiva e pancreatite biliar, que podem até ser potencialmente^fatais. Atualmente, o tratamento cirúrgico continua sendo o principal obstáculo para a coledocolitiase. A abordagem cirúrgica tradicional é a exploração laparoscópica do ducto biliar comum (LCBDE) combinada com drenagem por tubo T, que pode remover pedras de forma eficaz. No entanto, durante o período de permanência da sonda T, complicações como obstrução do tubo de drenagem, infecção e desequilíbrio eletrolítico tendem a ocorrer. Além disso, a permanência prolongada em tubos T prolonga a internação hospitalar dos pacientes, aumenta a carga médica e traz inconvenientes para suas vidas^{diárias 2}.

Com o avanço das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a sutura primária após a EDLC tem atraído cada vez mais atenção. Ao suturar diretamente a parede do ducto biliar, essa abordagem evita complicações relacionadas ao tubo T e reduz o período de recuperação dos^{pacientes 3}. Enquanto isso, a aplicação da cirurgia laparoscópica de incisão única (SILS, definida como cirurgia laparoscópica realizada por meio de uma única incisão abdominal) reduz ainda mais o trauma cirúrgico, oferecendo vantagens minimamente invasivas distintas e resultados cosméticos superiores⁴. Os benefícios cosméticos da SILS são particularmente valorizados pelos pacientes, já que a incisão transumbilical única é bem oculta e resulta em cicatrizes mínimas, o que melhora significativamente a qualidade de vida pós-operatória em comparação com abordagens laparoscópicas^{convencionais de múltiplos portos 5}. No entanto, a SILS pura é propensa ao efeito hashis — um fenômeno de interferência de instrumentos — que aumenta significativamente a dificuldade cirúrgica, especialmente para manipulação delicada do trato biliar. Para equilibrar a natureza minimamente invasiva e a conveniência operacional, surgiu a técnica laparoscópica de incisão única mais um porto (S+1). Essa abordagem híbrida mantém as características minimamente invasivas do SILS, ao mesmo tempo em que melhora a flexibilidade da operação por instrumentos por meio de uma porta auxiliar adicional, proporcionando melhor exposição e manobrabilidade para operações complexas do trato^{biliar 6}.

Para fortalecer o posicionamento clínico do LCBDE laparoscópico S+1 com sutura primária, são essenciais orientações práticas claras de aplicabilidade, considerações de seleção de pacientes e pré-requisitos técnicos. Os critérios de seleção de pacientes para esta técnica incluem: (1) pacientes com coledocolitiase confirmada (cálculos únicos ou múltiplos) sem colangite aguda grave ou colangiiectase; (2) ducto biliar comum distal (CBD) não obstruído confirmado por imagens pré-operatórias (ultrassom abdominal ou tomografia computadorizada); (3) não há histórico de cirurgia abdominal superior que possa causar aderências intraabdominais; e (4) boa função cardiopulmonar para tolerar anestesia geral. Os pré-requisitos técnicos envolvem habilidades proficientes em sutura laparoscópica, familiaridade com extração de pedras coledoscópicas e experiência no manejo de complicações minimamente invasivas do trato biliar. Apesar das vantagens teóricas da técnica S+1, sua segurança, viabilidade e eficácia a longo prazo no tratamento da coledocolitiase ainda exigem evidências clínicas de alta qualidade para^{apoiar 7}. Portanto, este estudo visa explorar sistematicamente o valor de aplicação clínica da LCBDE laparoscópica S+1 com sutura primária no tratamento da coledocolitiase, a fim de fornecer referência baseada em evidências para o tratamento minimamente invasivo dessa doença.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Dongguan Tungwah, que dispensou a exigência de consentimento informado devido ao desenho retrospectivo anônimo deste estudo.

1. Critérios de seleção do paciente

1. Critérios de inclusão: Incluir participantes diagnosticados com coledocolitiase confirmada por imagem pré-operatória (ultrassom, tomografia computadorizada ou colangiopancreatografia por ressonância magnética [MRCP]); idade de 18 a 80 anos; classificação I–III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA); diâmetro do ducto biliar comum (CBD) ≥8 mm na imagem pré-operatória; e a provisão de consentimento informado por escrito.
2. Critérios de exclusão: excluir participantes com colangite supurativa aguda ou pancreatite biliar grave; cálculos do ducto intra-hepático que exigem hepatolitotomia ou litotripsia; suspeita de malignidade biliar ou histórico de cirurgia do trato biliar; Diâmetro de CBD <6 mm; histórico de cirurgia abdominal superior que impediria o acesso laparoscópico; coagulopatia (razão internacional normalizada [INR] >1,5) ou distúrbios hemorrágicos não controlados; gravidez ou lactação; e incapacidade de tolerar anestesia geral ou pneumoperitônio.

2. Investigações pré-operatórias

1. Testes laboratoriais
   1. Realizar testes de função hepática (alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST], bilirrubina total [TBil], bilirrubina direta [DBil], fosfatase alcalina [ALP], gama-glutamiltransferase [GGT]).
   2. Realize exames de função renal (nitrogênio ureiano [BUN], creatinina [Cr]). Realize um hemograma completo (CBC) com diagnóstico diferencial. Realizar o perfil de coagulação (tempo de protrombina [PT], tempo de tromboplastina parcial ativada [APTT], INR). Realize tipagem sanguínea e crossmatch. Realize medições de amilase sérica e lipase.
2. Imagem e avaliação cardiopulmonar
   1. Realize eletrocardiograma (ECG) e raio-X de tórax. Solicite uma consulta de cardiologia se indicado por achados do ECG ou histórico cardíaco.
   2. Realize o ultrassom Doppler colorido do sistema hepatobiliar. Realize tomografia computadorizada (TC) com contraste do abdômen superior ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) quando indicado.

3. Procedimento cirúrgico

1. Preparação e posicionamento do paciente
   1. Administrar anestesia geral com intubação endotraqueal seguindo protocolos institucionais. Posicione o paciente em deitado com os braços estendidos lateralmente.
   2. Prepare o campo cirúrgico dos mamilos até o púbis. Desinfete a pele com solução 10% de povidona-iodo; Aplique cortinas estéreis.
   3. Insira uma sonda nasogástrica e um cateter de Foley para descomprimir o estômago e a bexiga.
      Colocação de trocar e estabelecimento do pneumoperitônio
   4. Faça uma incisão curvilínea de 15–20 mm através do umbilico usando um bisturi cirúrgico (Figura 1). Insira um dispositivo multicanal de porta única (TriPort ou SILS Port) na cavidade peritoneal sob visualização direta.
      NOTA: A porta multicanal normalmente acomoda de três a cinco instrumentos simultaneamente, incluindo um laparoscópio de 5 mm ou 10 mm.
   5. Insufflate dióxido de carbono (CO₂) por um canal para manter a pressão intraabdominal em 12–14 mmHg.
   6. Faça uma incisão de 5 mm ou 10 mm na região subxifoide da linha média ou paramediana direita. Insira um trocar de 5 mm ou 10 mm por esta incisão sob orientação laparoscópica (Figura 1, Figura 2).
2. Exposição e dissecação
   1. Posicione o paciente em posição Trendelenburg invertida com inclinação de 15° para a esquerda para deslocar o trato gastrointestinal e o omento para baixo.
   2. Insira um laparoscópio de 5 mm a 30° pela porta umbilical. Segure o fundo da vesícula ou a bolsa de Hartmann com pinças de agarrão atraumática introduzidas pelo porto umbilical; retrair superior e lateralmente.
   3. Segure o infundíbulo com um segundo pinhador pelo porto subxifoide; Aplique contra-tração. Incisa a serosa que cobre o triângulo de Calot usando eletrocauterização (gancho ou espátula, corrente de coagulação de 20–30 W).
   4. Limpe o tecido linfático e adiposo para expor o ducto cístico e a artéria cística. Liga a artéria cística com clipes de polímero travados (5 mm, por exemplo, Hem-o-lok) posicionados proximal e distalmente; Dividir com tesoura laparoscópica.
   5. Dissece o ducto cístico circunferencialmente até sua junção com o ducto biliar comum (CBD).
3. Manejo do ducto cístico e coledocotomia
   1. Aplique uma tração anterolateral suave ao ducto cístico usando pinças atraumáticas apenas na camada soromuscular (evite compressão em espessura total).
   2. Coloque um clipe de polímero travante (5 mm) no ducto cístico distal adjacente à vesícula biliar para obstruir temporariamente o fluxo de bile da vesícula.
   3. Endireita um ponto de polipropileno 5-0 em uma agulha de corpo redondo usando um suporte de agulha. Fixe um ponto de seda 2-0 na cauda de agulha como medida de segurança para evitar perda intraabdominal de agulha.
   4. Segure o ponto médio da agulha com um suporte laparoscópico conectado à eletrocauterização monopolar (corrente de corte de 20 W). Faça uma incisão longitudinal de 10 mm na parede anterior do CBD usando a agulha eletrificada (Figura 3A).
      ATENÇÃO: Evite eletrocautério excessivo para evitar danos térmicos na parede posterior do ducto biliar.
4. Colececoscopia e extração de pedras
   1. Insira um coledofoscópio flexível de 5 mm através do trocar subxifoide. Avance o coledofoscópio para dentro do CBD através da coledocotomia.
   2. Examine sistematicamente os segmentos proximal (hepático) e distal (duodenal). Capture pedras visualizadas usando uma cesta de recuperação de pedras Dormia (3F ou 4F) introduzida pelo canal de trabalho do coledoscópio.
   3. Recuperar pedras sob visualização direta; repetir até que a liberação completa seja alcançada (Figura 3B). Confirme a permeabilidade do esfíncter de Oddi visualizando a passagem do coledocoscópio para o duodeno ou observando o fluxo salino para o duodeno.
      NOTA: Se houver resistência durante a passagem do coledocoscópio, não force; Reavalie se tem estenose ou pedras impactadas.
5. Fechamento do duto primário
   1. Prepare um ponto absorvível monofilamento 5-0 (polidioxanona, PDS) em uma agulha de corpo redondo (17 mm, 1/2 círculo). Feche a coledotomia usando qualquer uma das seguintes opções.
      1. Técnica de sutura contínua: Insira a agulha a 2 mm da borda da incisão, saindo 2 mm da borda oposta. Dê 4–6 mordidas com espaçamento de 1,5–2 mm entre cada mordida. Mantenha uma tensão constante na sutura até aproximar as bordas sem estrangulamento. Complete o fechamento com um nó de cirurgião intracorpóreo seguido de três meio-nódulos alternados.
      2. Técnica de sutura interrompida: Coloque 3–5 pontos interrompidos com espaçamento de 2 mm. Fixe cada ponto com um nó de cirurgião intracorpóreo seguido de três meio-nódulas alternadas. Certifique-se de que todos os nós estejam extracanaliculares para evitar um nido intraluminal para a formação de pedras (Figura 3C,D).
         ATENÇÃO: Evite tensão excessiva que possa causar isquemia tecidular ou rasgo de sutura.
6. Teste de vazamento e colecistectomia
   1. Coloque uma gaze estéril sobre o CBD suturado. Irrige a área supraduodenal com soro fisiológico normal.
   2. Observe a mancha de bile na gaze por 3 a 5 minutos. Se for detectado vazamento biliar, coloque pontos de sutura interrompidos adicionais no local do vazamento.
   3. Realize colecistectomia: retraa o fundo do fundo da vesícula para cima e divida a artéria cística entre clipes, caso não tenha sido ligado. Divida o ducto cístico entre clipes de polímero de travamento (5 mm), posicionados proximal (lado do CBD) e distal (lado da vesícula). Dissecar a vesícula biliar do leito hepático usando tesouras ultrassônicas (Asso Harmônico, nível 3) ou eletrocauterização (gancho, 20–30 W). Extraia a vesícula biliar pelo porto umbilical dentro de uma endo-bolsa.
7. Conclusão e drenagem
   1. Irrige bem a área subhepática com soro normal morno. Sucção de todo irrigante e líquido acumulado. Insira um dreno de sucção fechado 19-Fr através do sítio do trocar subxifoide.
   2. Posicione a ponta do dreno no forame de Winslow sob visão direta. Fixe o ralo na pele com sutura de seda 2-0. Remova todos os trocares sob visualização laparoscópica para confirmar a hemostasia.
   3. Feche a fáscia umbilical com suturas absorvíveis interrompidas 1-0. Incisões cutâneas aproximadas com suturas subcutâneas absorvíveis 4-0. Aplique curativos estéreis.

4. Manejo pós-operatório

1. Cuidados pós-operatórios imediatos (0–24 h)
   1. Monitore sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura) a cada 4 horas nas primeiras 24 horas.
   2. Administre líquidos intravenosos (lactato de Ringer ou soro fisiológico normal) a 80–100 mL/h para manter a hidratação e o equilíbrio eletrólico.
   3. Administrar antibióticos intravenosos (cefalosporina de terceira geração ou alternativa baseada em protocolos locais) por 24–48 horas após a cirurgia.
   4. Administrar agentes hepatoprotetores (por exemplo, ademetionina 1000 mg IV diariamente) se indicado por disfunção hepática pré-operatória.
   5. Mantenha a descompressão da trompa nasogástrica até o retorno dos sons intestinais ou a passagem dos flatos.  Mantenha o cateter de Foley até que o paciente esteja em ambulação (normalmente 24 horas).
2. Recuperação e ambulação
   1. Inicie a ingestão oral de água (30–50 mL a cada 2 horas) 6 horas após a cirurgia, caso não haja náusea ou vômito. Avance para uma dieta líquida no primeiro dia pós-operatório e depois para uma dieta suave conforme tolerado.
   2. Incentive sentar ao lado do leito na noite do dia 0 pós-operatório. Auxilie na ambulação a partir do primeiro dia pós-operatório, no mínimo 3 vezes ao dia. Administrar analgésicos (analgesia controlada pelo paciente [ACP] ou anti-inflamatórios intravenosos/orais não esteroides [AINEs] conforme necessário).
3. Gestão de drenos
   1. Registre o volume e o caráter de saída do dreno a cada 8 horas. Remova o dreno quando: A saída é de <50 mL/24 h, o líquido está seroso (não bilioso ou purulento), sem evidências de vazamento biliar (fluido de drenagem bilirrubina < bilirrubina sérica), normalmente alcançado no dia pós-operatório 3–5.
   2. Se a produção biliar persistir >100 mL/24 h, obtenha uma medição de bilirrubina no fluido de drenagem e considere a CPRE com esfinterotomia e colocação de stent.
4. Critérios de liberação
   1. Corrimento quando o paciente tolera dieta oral sem náuseas ou vômitos, afebril por ≥24 horas, controle adequado da dor com analgésicos orais, ambulação independente, drenagem removida (se aplicável), exames de função hepática normais ou quase normais (tendência para o basal pré-operatório) e o paciente é informado sobre sinais de complicações (febre, icterícia, dor abdominal) e consulta de acompanhamento agendada.

5. Acompanhamento

1. Agende consultas ambulatoriais até 2 semanas após a alta para avaliação da ferida e revisão dos sintomas.
2. Realize exames de função hepática 4 semanas após a operação.
3. Agende o ultrassom abdominal aos 3 meses para excluir cálculos recorrentes ou estenose biliar. Agende um acompanhamento de longo prazo anualmente ou conforme indicado clinicamente.

Resultados

Entre janeiro de 2022 e janeiro de 2025, nosso departamento realizou uma exploração laparoscópica S+1 do ducto biliar comum (LCBDE) com sutura primária em 56 pacientes. No mesmo período, 55 pacientes que passaram por LCBDE tradicional com drenagem por tubo T foram selecionados como grupo controle para análise comparativa. Todos os dados foram expressos como média ± desvio padrão (DS). Comparações de significância entre grupos foram analisadas usando o teste qui-quadrado (teste χ²

Discussão

A filosofia central da cirurgia minimamente invasiva é buscar continuamente a redução do trauma e a recuperação mais rápida, garantindo a segurança cirúrgica e a eficácia terapêutica ^8,9. Este estudo integra a técnica laparoscópica com sutura primária após a exploração comum do ducto biliar, já que nenhum dos 56 pacientes deste grupo desenvolveu estenose biliar. Nossos achados indicam que esse procedimento combinado reduz signifi...

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Microsoft Excel	Microsoft Corporation	N/A	Usado para organização e exportação de dados antes da análise
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Questionário	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B Percepções dos Estudantes de Medicina dos EUA sobre Inteligência Artificial na Medicina: Mixed Methods Survey Study JMIR Med Educ 2022; 8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	N/A	Questionário validado avaliando percepções de IA na medicina, adaptado de um estudo publicado anteriormente na JMIR Medical Education (2022)
R (Software Estatístico)	Fundação R para Computação Estatística	N/A	Usado para análise estatística e visualização de dados