Carcinoma de Células Escamosas Cutâneas com Hipercalcemia de Malignidade e Metástase Esquelética: Relato de Caso Perioperatório de Amputação Acima do Joelho

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para otimizar o manejo perioperatório em pacientes com carcinoma de células escamosas cutâneas complicado por hipercalcemia associada a malignidade.

Resumo

A hipercalcemia associada a malignidade (MAH) é uma das emergências metabólicas mais frequentes e potencialmente fatais em oncologia; no entanto, raramente é observado no carcinoma de células escamosas cutâneas (CCC). Relatamos o manejo perioperatório de um homem de 48 anos com cicatriz anterior do joelho esquerdo de longa duração, complicada por ulceração recorrente. Em agosto de 2024, a patologia confirmou um cSCC bem diferenciado; no entanto, o paciente foi perdido para o acompanhamento. Um ano depois, apresentou uma úlcera progressiva, fadiga, hipercalcemia severa e insuficiência renal. A avaliação laboratorial revelou níveis suprimidos do hormônio paratireoidiano (PTH) compatíveis com MAH. A tomografia computadorizada A angiografia mostrou ulceração extensa com destruição óssea e envolvimento vascular, e o FAPI-PET/CT confirmou recidiva local e metástases esqueléticas na tíbia contralateral.

A otimização pré-operatória consistiu em ressuscitação cristaloide isotônica, calcitonina, terapia antirressorptiva com bisfosfonatos intravenosos ou denosumabe, e terapia de substituição renal contínua de curto período, conforme indicado, permitindo que o paciente atendesse aos critérios fisiológicos exigidos para a indução da anestesia. Foi realizada uma amputação acima do joelho usando controle vascular em etapas com monitoramento hemodinâmico contínuo, seguida de internação na unidade de terapia intensiva para terapia direcionada de redução do cálcio e suporte de órgãos. O curso pós-operatório foi notável pela ausência de arritmias fatais ou infecção cirúrgica profunda.

Este caso destaca que, em CCCs complicados por MAH, metástases esqueléticas e infecção crônica, a adesão a limiares fisiológicos explícitos para indução anestésica dentro de uma via perioperatória padronizada — combinada com imagens avançadas para estratificação metabólica e anatômica — pode criar uma janela de tempo operacional segura, mitigar riscos agudos e melhorar a viabilidade e segurança da cirurgia oncológica definitiva em um ambiente de alto risco.

Introdução

A hipercalcemia associada a malignidade é uma das emergências eletrolíticas mais comuns e potencialmente fatais entre pacientes hospitalizados com câncer ^1,2. O tratamento baseado em evidências foca no uso de ressuscitação cristaloide isotônica, calcitonina e terapia antirressorptiva ^1,2. No contexto perioperatório, a prevenção de arritmia fatal e instabilidade hemodinâmica é fundamental³. Fisiopatologicamente, os mecanismos humorais mediados por peptídeos relacionados ao hormônio paratireoidiano são os mais comuns; Hipercalcemia osteolítica causada por metástases esqueléticas e hipercalcemia mediada por 1,25-dihidroxivitamina D podem ocorrer isoladamente ou em^{combinação 1,2}. O fenótipo típico de laboratório apresenta níveis suprimidos do hormônio paratireoidiano (PTH) com níveis elevados de peptídeos relacionados ao hormônio paratireoidiano (PTHrP)². Em muitos casos, a hipercalcemia associada a malignidade é caracterizada por elevação do peptídeo relacionado ao hormônio paratireoidiano (PTHrP), que estimula a reabsorção renal de cálcio e a reabsorção óssea, levando a hipercalcemia marcada. Carcinoma de células escamosas cutâneo ou derivado de feridas crônicas (úlcera de Marjolin), complicado por hipercalcemia associada a malignidade, é raro. Casos relatados geralmente demonstram positividade peptídica relacionada ao hormônio paratireoidiano e requerem controle simultâneo da hipercalcemia e remoção definitiva da lesão^causadora 4,5,6,7. O denosumabe é uma opção eficaz para pacientes refratários a bisfosfonatos ou com insuficiência renal⁸. O denosumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano direcionado ao RANKL, o principal mediador da diferenciação e atividade dos osteoclastos, reduzindo assim a reabsorção óssea osteoclástica e diminuindo efetivamente o cálcio sérico, especialmente na hipercalcemia refratária a bisfosfonatos de^{malignidade 9}. Em cenários críticos ou refratários, a hemodiálise intermitente ou a terapia de reposição renal contínua podem reduzir rapidamente o cálcio ionizado e corrigir o estado ácido-base e volumoso em poucas horas, criando uma janela de tempo de segurança para anestesia e cirurgias^{maiores 10,11}. A tomografia por emissão de pósitrons inibidora de proteína ativadora de fibroblastos/tomografia computadorizada (FAPI-PET/CT) oferece maior contraste tumor-fundo do que a imagem de fluorodesoxiglicose em múltiplos contextos e pode ser utilizada para avançar na escolha cirúrgica, planejamento de margens e delimitação de alvos para radioterapia^adjuvante 12,13,14 . Medidas perioperatórias fundamentais — incluindo prevenção de infecções, norma otermia e procedimentos de verificação de segurança cirúrgica — garantem consistência e reprodutibilidade do cuidado 15,16,17. Essa síndrome está associada a desfechos adversos de curto^{prazo 18}. A avaliação renal perioperatória e o manejo da lesão renal aguda foram guiados pelas diretrizes clínicas Kidney Disease: Global Outcomes (KDIGO), que fornecem recomendações padronizadas para manejo de fluidos, otimização eletrolítica, ajuste de medicação e critérios para terapia de reposição^{renal 19}. O trabalho institucional destaca ainda a vigilância oncológica para lesões não cicatrizantes e o acesso baseado em vias para pacientes com feridas crônicas infectadas, a fim de mitigar o risco^{perioperatório 20,21}.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Um homem de 48 anos com uma cicatriz de longa data sobre o joelho anterior esquerdo e a coxa distal apresentou ulceração recorrente por vários anos, acompanhada de mau odor, anemia e hipoalbuminemia. Em agosto de 2024, foram realizados desbridamentos e reconstruções. A patologia revelou carcinoma cutâneo de células escamosas bem diferenciado com margens epidérmicas negativas. Ele não frequentou o acompanhamento regular e ficou perdido para o acompanhamento por aproximadamente um ano. Em junho de 2025, ele apresentou uma úlcera dolorosa e progressivamente aumentativa. Testes bioquímicos ambulatoriais mostraram níveis de cálcio sérico criticamente elevados e disfunção renal leve a moderada. Testes internados confirmaram níveis suprimidos de hormônio paratireoidiano (PTH) no contexto da hipercalcemia, apoiando o diagnóstico de hipercalcemia associada a malignidade.

Tomografia computadorizada A angiografia demonstrou uma grande úlcera anterior no joelho esquerdo com destruição da patela, fêmur distal e tíbia proximal, acompanhada de envolvimento arterial e venoso e comunicações arteriovenosas (Figura 1). O FAPI-PET/CT mostrou intensa captação de radiotraçadores ao redor da coxa distal esquerda e do joelho, consistente com recidiva local, além de uma lesão focal intensamente traçadora-avida (alta captação) na tíbia proximal direita, que foi posteriormente confirmada como metástase esquelética; nenhum linfonodo inguinal metabolicamente ativo foi identificado (Figura 2).

Um painel completo de marcadores laboratoriais foi realizado na admissão, incluindo cálcio total, PTH, 25-hidroxivitamina D e TF (Tabela 1). O paciente demonstrou cálcio criticamente elevado (total de Ca 4,23 mmol/L) com PTH devidamente suprimida (3,2 pg/mL), confirmando hipercalcemia associada a malignidade em vez de hiperparatireoidismo primário. Durante o tratamento com infusão cristaloide isotônica, calcitonina, bisfosfonatos e terapia de reposição renal contínua, os níveis de cálcio foram progressivamente normalizados, atingindo os critérios fisiológicos necessários para indução anestésica. Após otimização com ressuscitação cristaloide isotônica, calcitonina, terapia antirressorptiva (bisfosfonatos intravenosos ou denosumabe) e terapia de substituição renal contínua de curto período quando indicada, a cirurgia prosseguiu somente após o cumprimento de todos os critérios fisiológicos para indução anestésica. Esses critérios incluíram cálcio total corrigido ≤2,75 mmol/L ou cálcio ionizado ≤1,32 mmol/L, potássio 3,5-5,0 mmol/L, magnésio ≥0,8 mmol/L, pH arterial 7,35-7,45, lactato <2 mmol/L, pressão arterial média ≥65 mmHg, temperatura central ≥36,0 °C, hemoglobina ≥80-90 g/L, saída urinar de drenagem ≥0,5 ml·kg^-¹·h^-¹ e estabelecimento de pelo menos duas linhas intravenosas periféricas de 18 gauges com acesso arterial conforme necessário. Medicamentos de emergência e infusões sem cálcio foram preparados antes da indução.

Foi realizada uma amputação acima do joelho esquerdo. Na sala de cirurgia, monitoramento eletrocardiográfico contínuo, medição invasiva da pressão arterial, monitoramento da temperatura central e avaliação da saída e drenagem da urina foram instituídos. Quando possível, bloqueios combinados do nervo femoral e ciático foram utilizados para reduzir a necessidade de opioides. O controle vascular em etapas foi implementado, começando com o controle proximal do vaso e oclusão inicial, seguido por recontrole passo a passo coordenado com fases-chave do procedimento, incluindo a transeção óssea e a modelagem do coto. O exame patológico pós-operatório demonstrou carcinoma de células escamosas queratinizante com microespículas de queratina infiltrando a derme profunda; Biópsias de margem mostraram proliferação descendente do epitélio atípico (Figura 3). Verificações de pausa em equipe, reaquecimento e reavaliação do volume intravascular foram integradas antes de todas as etapas críticas do procedimento. A sequência operatória planejada consistiu em controle vascular proximal, transeção óssea e modelagem do coto, troca da mesa de instrumentos, colocação de drenagem por pressão negativa e avaliação da tensão da pele nas bordas (Figura 4).

Após a cirurgia, o paciente foi transferido diretamente para a unidade de terapia intensiva. Cálcio ionizado, eletrólitos, gases sanguíneos arteriais e níveis de hemoglobina foram reavaliados dentro de uma hora, entre 6 e 12 horas, entre 24 horas e entre 48 e 72 horas no pós-operatório. Se o cálcio ionizado (Figura 5) ultrapassasse 1,35 mmol/L ou se ocorressem arritmias ventriculares, a escalada terapêutica e os testes repetidos eram iniciados. A drenagem por pressão negativa do enrolamento foi mantida até que a saída de drenagem a cada 24 horas fosse de <30-50 mL, com fluido claro e abas bem perfundidas. Analgesia multimodal e reabilitação precoce foram aplicadas de acordo com protocolos padronizados de avaliação da dor.

A via perioperatória padronizada (Figura 6) começou com imagens abrangentes e estratificação metabólica para delimitar a extensão tumoral e corrigir desequilíbrios fisiológicos. Após o cumprimento dos critérios pré-definidos de indução, a equipe cirúrgica avaliou a viabilidade de uma resseção R0. Com base nessas avaliações, uma amputação acima do joelho esquerdo foi selecionada como o procedimento definitivo. O paciente foi então transferido diretamente para a unidade de terapia intensiva para monitoramento contínuo e manejo de apoio, garantindo uma transição tranquila da intervenção cirúrgica para a estabilização pós-operatória.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Inicialmente, o paciente apresentou ulceração progressiva de cicatriz crônica no joelho anterior esquerdo, acompanhada de fadiga, mau odor, anemia e hipoalbuminemia. A avaliação laboratorial revelou níveis críticos elevados de cálcio sérico, suprimidão dos níveis de hormônio paratireoidiano (PTH) e disfunção renal leve a moderada, achados consistentes com hipercalcemia associada a malignidade (MAH). Testes diagnósticos iniciais — incluindo cálcio sérico (total e ionizado), função renal e níveis de PTH — foram realizados para diferenciar hiperparatireoidismo primário da hipercalcemia mediada por tumores, e o perfil bioquímico apoiou esta última.

A angiografia por tomografia computadorizada foi posteriormente obtida para avaliar a extensão da invasão tumoral local, o envolvimento vascular e a viabilidade ciroperatória. A imagem FAPI-PET/CT forneceu ainda mais estratificação metabólica e anatômica, confirmando a recorrência local do carcinoma escamoso cutâneo e identificando metástase esquelética na tíbia direita. Diagnósticos diferenciais na apresentação incluíram hipercalcemia relacionada à infecção, outras síndromes paraneoplásicas e doença metabólica óssea; no entanto, esses foram excluídos com base em correlações laboratoriais e de imagem.

O plano de tratamento priorizou a correção rápida de perturbações metabólicas e a estabilização fisiológica para atender aos critérios pré-definidos para indução da anestesia. O manejo incluiu ressuscitação cristaloide isotônica, calcitonina para redução rápida do cálcio, terapia antirressorptiva com bisfosfonatos intravenosos ou denosumebe para controle sustentado do cálcio, e terapia de substituição renal contínua de curto período quando indicado. Após atingir os limiares fisiológicos necessários para anestesia segura, foi realizada uma amputação acima do joelho, utilizando controle vascular em etapas e monitoramento perioperatório padronizado.

A justificativa para a amputação foi alcançar controle oncológico definitivo, ao mesmo tempo em que se reduzem os riscos de sepse persistente, instabilidade metabólica persistente e progressão sistêmica adicional. Complicações perioperatórias previstas incluíram arritmias, instabilidade hemodinâmica, infecção no local cirúrgico e tardio na cicatrização da ferida; Essas foram abordadas por meio de monitoramento de cuidados intensivos, vigilância rigorosa de eletrólitos, profilaxia de infecções e analgesia multimodal. A estratégia geral de manejo enfatizou a integração da correção bioquímica, imagem avançada e vias perioperatórias estruturadas para otimizar a segurança e os resultados da cirurgia oncológica maior em um paciente de alto risco.

Protocolo

Esse protocolo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang (IIT20240869A). Todos os procedimentos realizados neste estudo cumpriram as diretrizes institucionais e aderiram aos princípios da Declaração de Helsinque. Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para participação e publicação de dados e imagens clínicas.

1. Avaliação inicial e estabilização

1. Após a admissão, é realizada uma avaliação laboratorial inicial, incluindo cálcio, fosfato, magnésio, sódio, potássio, creatinina, testes de função hepática e análise de gases sanguíneos arteriais.
2. As amostras de sangue são coletadas de uma veia periférica usando uma agulha borboleta padrão 21-G e processadas com análise bioquímica automatizada de rotina. Os níveis de hormônio paratireoidiano (PTH), 25-hidroxivitamina D e 1,25-dihidroxivitamina D são medidos para confirmar hipercalcemia associada a malignidade.
3. O monitoramento cardíaco contínuo é estabelecido usando uma configuração padrão de ECG com três derivações, com limites de alarme definidos para frequência cardíaca <40 ou >120 batimentos por minuto e intervalo QTc prolongado > 500 ms. A infusão intravenosa de 0,9% de soro fisiológico normal é iniciada entre 200-300 mL/h usando uma bomba de infusão através de um cateter periférico de 18-G.
4. A produção urinar da drenagem é monitorada a cada hora, visando manter ≥0,5 mL·^kg-1·^h-1. Uma vez alcançada a hidratação adequada, furosemida intravenosa de 20 mg a cada 12 horas é administrada para aumentar a eliminação do cálcio renal, enquanto se retém diuréticos caso a pressão arterial média caia abaixo de 65 mmHg ou que haja oliguria.

2. Avaliação de imagem e diagnóstico

1. Estudos de imagem são realizados para determinar a extensão da invasão tumoral, avaliar o envolvimento vascular e identificar doenças metastáticas.
2. Antes da imagem de imagem, o paciente é posicionado de costas na mesa de tomografia com o membro afetado totalmente estendido e fixado com tiras de Velcro para minimizar o movimento. Um cateter intravenoso 18-G é colocado na extremidade superior contralateral para injeção de contraste, e sinais vitais basais são documentados.
3. Para a angiografia por tomografia computorizada (CTA), 100 mL de contraste iodado são injetados por meio de um injetor automático de seringa dupla a uma taxa de 4 mL/s, seguidos por uma lavagem salina de 30 mL.
4. A aquisição da fase arterial é iniciada usando rastreamento em bolus, com a região de interesse localizada dentro da artéria femoral, e a varredura é acionada automaticamente assim que o aprimoramento atinge 120 unidades de Hounsfield.
5. A aquisição de imagem ocorre da pelve até o tornozelo com uma espessura de corte de 1,0 mm, e reconstruções multiplanar são geradas nos planos sagital e coronal para avaliar a destruição óssea e o envolvimento arterial e venoso.
6. O radiologista revisa as imagens imediatamente, focando na presença de malformações arteriovenosas, envolvimento dos principais vasos sanguíneos e extensão da erosão óssea para orientar o planejamento cirúrgico.
7. Após a CTA, é realizada tomografia por emissão de pósitrons (FAPI-PET/CT) para avaliar a atividade metabólica e a carga tumoral sistêmica. O paciente descansa confortavelmente em uma sala silenciosa por 50-60 minutos após a administração intravenosa do traçador 68Ga-FAPI para permitir uma captação adequada.
8. Imediatamente antes da imagem de imagem, o paciente urina para reduzir o artefato pélvico e é posicionado em posição supina com ambos os braços levantados acima da cabeça, fixados para evitar movimento. A aquisição de PET em todo o corpo começa da base do crânio até a metade da coxa, usando o padrão de 2-3 minutos por posição de cama, seguida por correção por tomografia computorizada em baixa dose para medição de atenuação, reconstruída com espessura de corte de 1,25 mm.
9. O SUVmax é registrado para a lesão primária e os focos metastáticos usando uma ferramenta esférica padronizada de região de interesse. Se a captação focal for identificada em um local metastático suspeito, medições de região de interesse direcionadas são repetidas em imagens PET/CT fundidas para confirmação.
10. Mapas metabólicos são comparados com a anatomia da CTA para garantir correlação entre anomalias de perfusão e distribuição tumoral.
11. A confirmação histológica é obtida quando os achados de imagem indicam recidiva. Uma biópsia punch de 6 mm é realizada em condições estéreis com anestesia local, utilizando lidocaína a 1% injetada em um bloco de campo circunferencial ao redor da lesão.
12. A amostra é coletada na borda da lesão ulcerada, onde a interface viável entre tecido e tumor é mais representativa. A ferramenta de punção é girada através da derme e da camada subcutânea usando pressão constante para baixo, e a amostra é levantada com pinças e separada bruscamente na base usando tesoura.
13. A amostra é imediatamente colocada no formol para fixação. A hemostasia no local da biópsia é realizada por pressão direta, e um curativo estéril é aplicado. Os resultados histopatológicos são revisados para confirmar o carcinoma de células escamosas, o padrão das margens e o grau de diferenciação.

3. Otimização pré-operatória

1. A calcitonina é administrada por via subcutânea a 4 UI/kg a cada 12 horas, alternando os locais de injeção para evitar irritação local.
2. A terapia antirressorptiva para redução de cálcio é selecionada com base na função renal; Infusão intravenosa de bisfosfonato de aproximadamente 30 minutos é usada quando a função renal é adequada, enquanto o denosumabe 120 mg subcutâneo é considerado para função renal comprometida ou resposta insuficiente.
3. A terapia de substituição renal contínua (CRRT) é iniciada quando o cálcio ionizado excede 1,6 mmol/L ou permanece refratário à terapia farmacológica. Os ajustes típicos incluem fluxo sanguíneo de 180-220 mL/min com diálisado sem cálcio em aproximadamente 1.500 mL/h e anticoagulação regional de citrato titulada com base em monitoramento laboratorial.
4. A cirurgia ocorre somente após o cumprimento dos critérios fisiológicos pré-definidos de indução: cálcio total corrigido ≤2,75 mmol/L ou cálcio ionizado ≤1,32 mmol/L, potássio 3,5-5,0 mmol/L, magnésio ≥0,8 mmol/L, pH arterial 7,35-7,45, lactato <2 mmol/L, pressão arterial média ≥65 mmHg, hemoglobina ≥80-90 g/L, temperatura central ≥36,0°C e fluxo urinário estável ≥0,5 mL^·kg-1·^h-1.
5. Os resultados laboratoriais devem ser obtidos em até 2 horas após a entrada na sala de cirurgia.

4. Gestão operacional

1. Após a indução da anestesia e a colocação de uma linha arterial, o paciente é posicionado em deitado com o membro afetado levemente abduzido para melhorar o acesso cirúrgico. O campo operatório é preparado usando um esfoliante padrão de clorexidina-álcool.
2. Uma incisão em retalho de boca de peixe é delineada na parte média da coxa para garantir um fechamento bem vascularizado. A pele e o tecido subcutâneo são incisos sequencialmente, preservando a espessura do retalho.
3. A artéria e a veia do femur são dissecadas e clampadas, utilizando controle vascular em etapas com reavaliação intermitente da estabilidade hemodinâmica, incluindo pressão arterial média e ritmo cardíaco.
4. A transeção óssea é realizada na metade da coxa usando uma serra cirúrgica oscilante, chanfrando a superfície do corte em aproximadamente 45 graus e selando o osso exposto com cera.
5. Os grupos musculares são mobilizados e suturados usando uma técnica de mioplastia para formar um coto acolchoado. Os nervos femoral e ciático são colocados sob tensão suave, cortados bruscamente e deixados retraírem para tecidos moles para reduzir a formação de neuromas.
6. A hemostasia é concluída, e um dreno de sucção fechada de 14 Fr é posicionado e conectado à pressão negativa contínua.
7. O fechamento fascial é realizado com suturas absorvíveis interrompidas, e as retalhas da pele são fechadas com suturas não absorvíveis interrompidas, garantindo uma aproximação sem tensão. Uma confirmação final sobre hemostasia, função de drenagem e perfusão de retalhos é realizada antes da aplicação dos curativos estéreis.

5. Cuidados pós-operatórios

1. O paciente é transferido diretamente para a unidade de terapia intensiva para monitoramento cardiovascular e eletrolítico contínuo. Cálcio ionizado, eletrólitos, gases arteriais, lactato e níveis de hemoglobina são reavaliados uma hora após a cirurgia, depois entre 6-12 horas, 24 horas e novamente entre 48 e 72 horas.
2. Se o cálcio ionizado ultrapassar 1,35 mmol/L ou ocorrerem arritmias, a terapia direcionada é retomada. O dreno cirúrgico permanece no local até que a saída de drenagem diminua para menos de 30-50 mL ao longo de 24 horas com fluido de drenagem transparente.
3. É iniciada a analgesia multimodal, incluindo terapia não opioide programada suplementada com analgesia opioide controlada pelo paciente, se necessário.
4. A profilaxia do tromboembolismo venoso é administrada de acordo com a estratificação de risco. A reabilitação começa no terceiro dia pós-operatório com exercícios na cama e fortalecimento progressivo do coto.

Resultados

Após a correção de desequilíbrios metabólicos e o cumprimento de todos os critérios fisiológicos pré-definidos, o paciente passou por amputação do joelho esquerdo acima do joelho com controle vascular em estágio bem-sucedido e hemodinâmica intraoperatória estável. Não ocorreram episódios de arritmia fatal, colapso circulatório ou distúrbios eletrolíticos graves durante a operação. Após a operação, o paciente foi transferido diretamente para a unidade de terapia intensiva, onde cálcio ionizado, eletrólitos e gases sanguín...

Discussão

O FAPI-PET/CT visualiza a atividade fibroblastica associada ao câncer e, comparado à imagem fluorodesoxiglicose, frequentemente oferece maior contraste tumor-fundo em múltiplos locais; Portanto, pode ser usado para estratificação pré-operatória em três níveis: (i) extensão anatômica, delimitação do envolvimento da pele, fáscia, músculo e osso e proximidade a estruturas neurovasculares; (ii) carga da doença, detectar metástases ocultas esqueléticas e de tecidos moles e estimar a atividade...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
0,9% soro fisiológico normal
Dreno de sucção fechada de 14-Fr	Ethicon	VAC14
Cateter IV periférico 18-G	BD	381412
Agulha borboleta 21-G	BD	367281
68Ga-FAPI Tracer	ITM Isotopen Technologien Mü Nchen AG	FAPI-46
Calcitonina (subcutânea, 4 UI/kg)	Novartis	HUM/CT/4IU
Esfoliante cirúrgico com clorexidina-álcool	3M	CHG-0150
Citrato 4%	Fresenius	https://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/	Solução regional de anticoagulação de citrato
Denosumabe 120 mg (subcutâneo)	Amgen	55513-710-01
Formalina (para fixação por biópsia)	Sigma-Aldrich	HT501128
Injeção de furosemida (20 mg)	Sanofi	FRS20
IntelliVue MX450	Philips	https://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitor	Monitor padrão de ECG de 3 derivações
Bifosfonato intravenoso	Roche	BNP-50
MEDRAD Stellant D	Bayer	https://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellant	Injetor de contraste de seringa dupla (para CTA)
Suturas de mioplastia (absorvíveis para fáscia, pele não absorvível)	Ethicon	VCP778H / MFS-29
Omnipaque 350	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaque	Contraste CTA: Mídia de contraste iodada (100 mL)
Espaço Perfusor	B. Braun	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-space	Bomba de analgesia controlada pelo paciente
Prismaflex M100	Baxter	https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776	Máquina CRRT + dialisado sem cálcio
Ferramenta de biópsia por punção (6 mm)	Kai Medical	BP-60F
Serra cirúrgica (oscilante)	Stryker	6208 System 6