Redução das Complicações Pós-AVC após Combinação de Intervenções de Enfermagem Multidimensionais e Terapia Antiplaquetária

Summary

Este estudo retrospectivo de um único centro investiga se o acompanhamento estruturado pós-alta reduz complicações de curto prazo em pacientes com AVC isquêmico que recebem terapia antiplaquetária, relatando menos complicações em 30 dias e melhorando a sobrevivência sem complicações.

Abstract

Sobreviventes de AVC continuam em alto risco de eventos recorrentes e complicações, apesar da terapia antiplaquetária padrão. Intervenções de enfermagem multidimensionais podem melhorar os resultados ao atender às necessidades médicas, funcionais e psicossociais que o cuidado convencional frequentemente ignora durante o período de recuperação. Este estudo retrospectivo, de um único centro, incluiu 120 pacientes com AVC isquêmico que receberam alta com terapia antiplaquetária. Os pacientes foram divididos em um grupo de intervenção que recebeu cuidados de enfermagem multidimensionais e um grupo controle que recebeu cuidados convencionais. O desfecho primário foi a incidência de complicações pós-AVC dentro de 30 dias após alta. O desfecho secundário foi a sobrevivência sem complicações ao longo de 12 meses de acompanhamento. A regressão logística foi usada para avaliar o efeito da intervenção no resultado primário, e a análise de sobrevivência de Kaplan–Meier foi usada para avaliar o desfecho secundário.

Para o desfecho primário de 30 dias, a incidência de complicações foi significativamente menor no grupo de intervenção (11,7% vs. 35,0%, P < 0,01). Regressão logística multivariável, ajustando por idade, gravidade do AVC (escore NIHSS) e IMC, identificou a intervenção de enfermagem como um fator protetor independente contra complicações de 30 dias (razão de chances ajustada [AOR] = 0,267, IC 95%: 0,108–0,658, P = 0,005). Para o desfecho secundário de 12 meses, a análise de Kaplan–Meier demonstrou sobrevivência significativamente prolongada sem complicações no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle (logarítmic P = 0,0042).

Esses achados sugerem que uma intervenção de enfermagem multidimensional combinada com terapia antiplaquetária padrão pode reduzir a incidência e atrasar o aparecimento de complicações pós-AVC em pacientes com AVC isquêmico. No entanto, devido ao desenho retrospectivo, não randomizado e ao potencial de confundimento residual, esses achados devem ser considerados geradores de hipóteses e confirmados em ensaios randomizados prospectivos.

Introduction

O AVC continua sendo um desafio formidável em saúde global, persistindo como a segunda principal causa de morte e um dos principais contribuintes para a incapacidade de longo prazo em adultos^{no mundo 1}. Para os milhões que sobrevivem, a jornada para a recuperação está cheia de obstáculos significativos. O padrão de cuidado para prevenção secundária em pacientes com AVC isquêmico é a terapia antiplaquetária de longo prazo. No entanto, apesar dessa intervenção farmacológica, o risco de eventos vasculares recorrentes e complicações médicas permanece substancial, com aproximadamente 10–11% dos sobreviventes sofrendo outro AVC no primeiro^{ano 2}. Além da recidiva, os sobreviventes são altamente suscetíveis a uma cascata de complicações, incluindo pneumonia por aspiração, trombose venosa profunda, infecções do trato urinário, depressão e quedas. Esses eventos, frequentemente decorrentes de imobilidade, disfagia e sofrimento psicológico, podem atrapalhar a recuperação, levando ao declínio funcional, aumento da mortalidade e aumento dos custos de saúde.

Essa vulnerabilidade persistente destaca uma lacuna crítica: um cuidado eficaz pós-AVC exige mais do que apenas medicação. Isso exige uma abordagem holística e proativa que atenda às necessidades complexas e multifatoriais dos sobreviventes de AVC durante a transição crítica do hospital para o lar e além^{de 3}. O período após a alta é particularmente perigoso, marcado por cuidados fragmentados, falta de preparação do paciente e do cuidador, e alto risco de complicações evitáveis. Para preencher essa lacuna, modelos de cuidado multidisciplinares e multidimensionais têm sido defendidos, integrando o manejo médico com reabilitação coordenada, enfermagem e apoio psicossocial³.

Dentro desse contexto, a enfermagem especializada em AVC emergiu como um componente fundamental, embora muitas vezes subutilizado. Por meio de práticas baseadas em evidências, monitoramento vigilante, educação do paciente e apoio psicossocial, os enfermeiros de AVC estão em uma posição única para mitigar complicações e promover a recuperação ^1,4. Por exemplo, um modelo padronizado de intervenção de enfermagem (SNIM) implementado em hospitais chineses demonstrou uma redução significativa em complicações relacionadas à imobilidade, como pneumonia e escaras^{de pressão 5}. No entanto, a base de evidências não é uniformemente robusta. Revisões sistemáticas indicam que, embora estudos individuais mostrem benefícios, o efeito geral das intervenções de enfermagem nos desfechos de longo prazo permanece misto, e são necessárias mais evidências de alta qualidade para definir modelos de cuidado^{ideais 4}.

Este estudo tem como objetivo abordar diretamente essa lacuna de evidências por meio da avaliação rigorosa de um modelo específico e estruturado de cuidado. Nosso objetivo principal é determinar a eficácia de uma intervenção de enfermagem multidimensional — quando combinada com terapia antiplaquetária rotineira — na redução das complicações pós-AVC. Definimos "intervenções de enfermagem multidimensionais" como um modelo holístico de cuidado que aborda sistematicamente múltiplas facetas da recuperação do paciente. Isso inclui, mas não se limita a: (1) educação de pacientes e cuidadores sobre AVC, fatores de risco e adesão à medicação; (2) orientação sobre exercícios de reabilitação, treinamento de mobilidade e prevenção de complicações (por exemplo, avaliações de deglutição, mobilização precoce); (3) aconselhamento psicológico e apoio; e (4) monitoramento estruturado e regular de acompanhamento.

Embora pesquisas anteriores, como o estudo STROKE-CARD na Áustria, tenham mostrado que o acompanhamento intensivo multidisciplinar baseado em clínica pode reduzir grandes eventos^{cardiovasculares,} tais programas podem ser intensivos em recursos. Nosso método proposto difere por focar em um modelo de cuidado contínuo liderado por enfermeiros que se estende durante o primeiro ano após a alta, proporcionando contato mais frequente e personalizado com o paciente. Essa abordagem contrasta com a atenção convencional menos intensiva, que normalmente consiste em instruções breves de alta e consultas ambulatoriais rotineiras lideradas por médicos. Hipotetizamos que essa estratégia proativa e orientada pela enfermeira será mais eficaz na detecção precoce e prevenção de complicações, melhorando assim os resultados de curto prazo.

Portanto, a questão científica que abordamos é: em pacientes com AVC isquêmico que receberam alta com terapia antiplaquetária, a adição de um programa de enfermagem estruturado e multidimensional ao cuidado convencional reduz a incidência de 30 dias de complicações pós-AVC e prolonga a sobrevivência sem complicações em comparação apenas com o atendimento convencional? Ao responder a essa pergunta, nosso estudo busca fornecer evidências clínicas robustas sobre como o cuidado integrado de enfermagem pode complementar a farmacoterapia para aprimorar a prevenção secundária e melhorar os resultados dos pacientes, informando, em última análise, as diretrizes de melhores práticas para o manejo pós-AVC.

Protocol

Desenho do estudo e participantes
Este estudo observacional retrospectivo, de centro único, foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Cerebral de Hunan (número de aprovação: HBH-2021-045; data de aprovação: 15 de março de 2021). Dada a natureza retrospectiva da pesquisa, o requisito de consentimento informado foi dispensado. O estudo foi realizado na unidade de AVC de um hospital terciário em Changsha, China, entre janeiro de 2021 e dezembro de 2023. A apresentação deste estudo segue as diretrizes STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Critérios de elegibilidade
Os pacientes eram elegíveis para inclusão se atendessem a todos os seguintes critérios: 18 anos ou mais; diagnóstico confirmado de AVC isquêmico agudo dentro de 30 dias antes da alta hospitalar; prescrição de terapia antiplaquetária de longo prazo na alta (aspirina 100 mg diários, clopidogrel 75 mg diários, ou ambos); Diagnóstico de AVC isquêmico confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética realizada em 24 horas após a admissão.

Os pacientes foram excluídos se atendessem a algum dos seguintes critérios: AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou hemorragia subaracnoidea) ou transformação hemorrágica de AVC isquêmico; doença terminal com expectativa de vida inferior a 12 meses (com base na documentação médica no prontuário médico); comprometimento cognitivo severo (pontuação da Avaliação Cognitiva de Montreal < 18 documentada no prontuário médico) que impediria a participação em intervenções educacionais ou acompanhamento telefônico; participação atual em outros programas de manejo de doenças ou ensaios clínicos; residência fora da área principal de abrangência do hospital (definida como >50 km do hospital), o que impediria o acompanhamento completo e o acesso a prontuários médicos; registros médicos incompletos que impedem a avaliação das características ou resultados de base.

Identificação e triagem de participantes
Os participantes potenciais foram identificados por meio de uma busca sistemática no sistema eletrônico de prontuário médico do hospital para todos os pacientes recebidos da unidade de AVC com diagnóstico primário de AVC isquêmico (código ICD-10 I63) durante o período do estudo (janeiro de 2021 a dezembro de 2023). Um total inicial de 312 pacientes consecutivos foram identificados.

Dois assistentes de pesquisa treinados revisaram de forma independente os prontuários médicos de todos os 312 pacientes conforme os critérios de elegibilidade. Os desentendimentos foram resolvidos por consenso ou por encaminhamento a um terceiro revisor (o investigador principal). O processo de triagem e os motivos da exclusão foram documentados em um formulário padronizado de triagem de casos.

Fluxo de participantes
Dos 312 pacientes inicialmente identificados, 192 foram excluídos pelos seguintes motivos: AVC hemorrágico ou transformação hemorrágica (n = 48); doença terminal com expectativa de vida < 12 meses (n = 23); comprometimento cognitivo severo (MoCA <18) (n = 31); participação em outros programas de manejo de doenças (n = 17); residência fora da área de abrangência (>50 km) (n = 42); Prontuários médicos incompletos (n = 31).

Isso deixou 120 pacientes que atenderam a todos os critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise final. Com base na revisão da documentação de enfermagem do período do estudo, esses 120 pacientes foram categorizados em dois grupos: um grupo de intervenção, 60 pacientes que receberam o programa multidimensional de enfermagem além da terapia antiplaquetária padrão, e um grupo controle, 60 pacientes que receberam atendimento convencional apenas com terapia antiplaquetária. A designação em grupo foi determinada pelo cuidado documentado nos prontuários médicos, refletindo a prática clínica rotineira durante o período do estudo. Nenhum paciente foi excluído após a designação inicial em grupo.

Dados ausentes e conclusão de acompanhamento
No desfecho primário de 30 dias, 115 de 120 pacientes (95,8%) tiveram dados completos de acompanhamento de 30 dias (todas as três ligações telefônicas agendadas concluídas e possível revisão completa de EMR); 5 pacientes (4,2%) estavam ausentes da ligação telefônica do dia 30, mas possuíam dados completos de EMR até o dia 30 e foram incluídos na análise primária (complicações capturadas por meio da revisão do registro). Nenhum paciente foi excluído da análise primária devido à falta de dados.

Para o desfecho secundário de 12 meses, 108 de 120 pacientes (90,0%) tiveram dados completos de acompanhamento de 12 meses (todas as ligações telefônicas agendadas até o dia 365); 7 pacientes (5,8%) tiveram acompanhamento parcial (chamadas concluídas por pelo menos 6 meses, mas faltando algumas ligações posteriores); 5 pacientes (4,2%) foram perdidos no acompanhamento durante os meses 2 a 12 (3 no grupo controle, 2 no grupo de intervenção) e foram censurados no momento do último contato na análise de sobrevivência. Um diagrama detalhado de fluxo dos participantes é fornecido na Figura 1.

Padronização e monitoramento de fidelidade
Para garantir uma entrega consistente, a intervenção foi manualizada com protocolos detalhados para cada componente. Todas as interações com os pacientes foram documentadas usando formulários padronizados de relato de caso. Uma amostra aleatória de 20% dos encontros telefônicos foi auditada pelo neurologista supervisor para verificar a adesão ao protocolo. Reuniões mensais de equipe foram realizadas para revisar a adesão ao protocolo e tratar quaisquer desvios. Métricas de fidelidade, incluindo a porcentagem de chamadas agendadas concluídas e a completude da documentação, foram acompanhadas ao longo do período do estudo.

Componente 1: Educação e autogestão (no hospital)
O componente educacional consistiu em duas sessões estruturadas individuais de 45 a 60 minutos, conduzidas por um enfermeiro especialista em AVC durante as 72 horas anteriores à alta hospitalar. As sessões seguiam um currículo padronizado e eram guiadas por uma lista de verificação educacional de 12 itens. Os tópicos abordados incluíram fisiopatologia do AVC e sinais de advertência de recidiva (uso de recursos visuais e um material padronizado); Educação sobre Medicação: indicação, dosagem, momento e possíveis efeitos colaterais da terapia antiplaquetária (aspirina/clopidogrel), anti-hipertensivos e estatinas; Alvos de manejo de fatores de risco: pressão arterial < 130/80 mmHg, HbA1c < 7,0% (se diabético), colesterol LDL < 1,8 mmol/L; reconhecimento precoce de complicações: AVC recorrente (sinais FAST), infecção (febre, disúria, alterações cutâneas) e quedas; Quando e como buscar atendimento médico (pronto-socorro vs. clínica ambulatorial). Pacientes e cuidadores receberam um livreto educacional padronizado de 24 páginas e um quadro de lembretes de medicação. A conclusão das sessões educacionais foi registrada no prontuário eletrônico, e a lista de verificação foi assinada tanto pela enfermeira quanto pelo paciente/cuidador.

Componente 2: Reabilitação e apoio físico (no hospital e após alta)
Antes da alta, cada paciente passou por uma avaliação funcional padronizada pelo terapeuta de reabilitação, incluindo teste de deglutição por água para triagem de disfagia (teste de deglutição de 3 onças); Escala de Equilíbrio Berg para avaliação de risco de quedas; Avaliação de mobilidade e status de transferência.

Com base nessa avaliação, um plano de reabilitação personalizado foi desenvolvido e documentado em um modelo padronizado. O plano incluía exercícios de amplitude de movimento para membros afetados (exercícios específicos, repetições [10 repetições], frequência [3x ao dia]); treinamento de mobilidade baseado no status ambulatório (por exemplo, transferências, treinamento de marcha com dispositivos assistivos); exercícios de deglutição e modificações alimentares para pacientes com disfagia (por exemplo, manobra de encolhida do queixo, líquidos espessados, dietas pureadas); Técnicas de posicionamento para prevenir lesões por pressão (horários específicos de rotação: reposicionamento a cada 2 horas enquanto está na cama). Os cuidadores receberam treinamento prático para auxiliar nesses exercícios durante uma única sessão de 60 minutos antes da alta, com a necessidade de demonstração de retorno para confirmar a competência. O plano de reabilitação foi revisado e reforçado a cada chamada de acompanhamento.

Componente 3: Apoio psicossocial (hospitalar e após alta)
Todos os pacientes do grupo de intervenção foram avaliados para angústia emocional usando a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), administrada na alta e novamente em cada contato de acompanhamento (por telefone). O HADS consiste em 14 itens (7 de ansiedade, 7 de depressão) com escores variando de 0 a 21 por subescala: Escores 0–7: Faixa normal; Notas 8–10: Sintomas leves (aconselhamento de apoio da enfermeira); Escores 11–21: Sintomas moderados a graves (encaminhamento para psicólogo clínico).

Pacientes com pontuações ≥ 8 receberam uma sessão estruturada de aconselhamento de apoio de 15 a 20 minutos com a enfermeira de AVC durante a consulta de acompanhamento, focada em estratégias de enfrentamento, manejo do estresse e resolução de problemas. Pacientes com escores ≥ 11 ou aqueles que apresentavam ideação suicida foram encaminhados ao psicólogo clínico para avaliação formal e intervenção em até 72 horas. O estresse do cuidador foi avaliado informalmente durante os contatos de acompanhamento, utilizando uma única pergunta de triagem ("Como você está lidando com as responsabilidades de cuidado?"), com encaminhamentos para serviços sociais conforme necessário.

Componente 4: Protocolo de monitoramento de acompanhamento (pós-alta)
O acompanhamento estruturado por telefone foi realizado pelo mesmo enfermeiro especialista em AVC durante todo o período do estudo para garantir a continuidade. As chamadas seguiam um roteiro padronizado de 18 itens e eram documentadas em um formulário estruturado de relatório de caso. O cronograma de acompanhamento foi:

Mês 1: Ligações semanais nos dias 7, 14, 21 e 28 (±1 dia)
Meses 2–3: Ligações quinzenais nos dias 42, 56, 70 e 84 (±2 dias)
Meses 4-12: Chamadas mensais nos dias 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 e 336 (±3 dias)

Cada chamada durava aproximadamente 20–30 minutos e cobria a avaliação de adesão à medicação usando recall de 3 dias (solicitado a nomear medicamentos, doses e horários); revisão de quaisquer novos sintomas ou sinais de alerta (usando uma lista de verificação de sintomas); resultados de automonitoramento de pressão arterial e glicose (se aplicável); reforço de modificações no estilo de vida (dieta, exercícios, cessação do tabagismo); adesão ao plano de reabilitação e quaisquer barreiras encontradas; administração HADS (mensal); agendamento de quaisquer consultas de acompanhamento necessárias.

Critérios de conclusão: Uma chamada de acompanhamento foi considerada "concluída" se o enfermeiro conversou com sucesso com o paciente ou cuidador principal e completou pelo menos 80% dos itens roteirizados. Se um paciente não fosse alcançável, a chamada era retentada em até três tentativas em até 48 horas antes de ser registrada como "perdida".

Regras de escalonamento: Durante qualquer contato de acompanhamento, se o paciente relatou sintomas preocupantes com AVC recorrente (fraqueza súbita, dificuldade de fala, queda facial); dor no peito ou falta de ar; febre > 38,3 °C (101 °F); ou cai com ferimento; Ideação suicida, a enfermeira seguiu um protocolo padronizado de escalonamento, que incluía instruir o paciente a buscar atendimento imediato de emergência e notificar o neurologista de plantão. Para preocupações não urgentes (por exemplo, dúvidas sobre medicação, problemas de agendamento), a enfermeira coordenou com o profissional apropriado e documentou as ações tomadas.

Adesão e fidelidade: Durante todo o período do estudo, as seguintes métricas de fidelidade foram acompanhadas: porcentagem de chamadas agendadas concluídas: 94,3% (intervalo por paciente: 82-100%); duração média da chamada: 24,6 min (SD ± 4,2); Percentual de pacientes com documentação completa: 100%; Percentual de chamadas que exigem escalonamento: 3,2%; Confiabilidade entre avaliadores em uma amostra aleatória de 20 chamadas: 92% de concordância sobre elementos-chave de dados.

Componente 5: Coordenação de cuidados
Reuniões semanais de 30 minutos com equipe multidisciplinar foram realizadas para revisar os pacientes do grupo de intervenção. Durante essas reuniões, as enfermeiras de AVC apresentavam atualizações sobre o estado dos pacientes, incluindo quaisquer complicações, mudanças de medicação, internações ou preocupações psicossociais identificadas durante as ligações de acompanhamento. A equipe discutiu e documentou um plano coordenado, que foi comunicado ao paciente pela enfermeira em até 48 horas. Os encaminhamentos para serviços ambulatoriais (por exemplo, atendimento domiciliar, fisioterapia, serviço social) eram processados por meio de um formulário padronizado de encaminhamento.

Grupo controle: Cuidado convencional
Os pacientes do grupo controle receberam o cuidado padrão de enfermagem hospitalar e planejamento de alta rotineiramente fornecido na instituição. Isso incluiu breves instruções verbais (aproximadamente 10–15 minutos) da enfermeira de alta sobre os cronogramas de medicação, recomendações gerais de reabilitação e orientações alimentares no momento da alta. Os pacientes receberam um resumo padronizado da alta para seu médico de atenção primária e foram instruídos a agendar uma consulta ambulatorial de acompanhamento com a clínica de neurologia aproximadamente 30 dias após a alta. Nenhum acompanhamento telefônico estruturado, materiais educacionais individualizados, triagem psicossocial ou coordenação multidisciplinar de cuidados foram fornecidos a esse grupo além da prática clínica padrão.

Coleta de dados e medidas de desfecho
Dados demográficos e clínicos de base foram extraídos de prontuários eletrônicos por dois assistentes de pesquisa treinados que atuaram de forma independente, com discrepâncias resolvidas por consenso. Os dados extraídos incluíam: idade (anos); sexo (masculino/feminino); índice de massa corporal calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado (kg/^{m 2}); severidade do AVC avaliada pelo escore NIHSS na admissão (faixa de 0 a 42, com pontuações mais altas indicando maior gravidade); tipo de AVC (isquêmico ou hemorrágico); regime antiplaquetário (aspirina 100 mg diários, clopidogrel 75 mg diários, ou terapia dupla); e comorbidades incluindo hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou sob medicação anti-hipertensiva), diabetes mellitus (glicose em jejum ≥ 7,0 mmol/L ou sob medicação hipoglicêmica) e hiperlipidemia (colesterol LDL ≥ 2,6 mmol/L ou em medicação para reduzir lipídios).

Desfechos e acompanhamento

Desfechos primários e secundários
O desfecho principal deste estudo foi a incidência de qualquer complicação pós-AVC ocorrendo dentro de 30 dias após a alta hospitalar. O desfecho secundário foi a sobrevivência sem complicações ao longo de 12 meses de acompanhamento. Para ambos os desfechos, as complicações foram classificadas em cinco categorias pré-definidas, cada uma com critérios diagnósticos específicos que exigem confirmação por evidência objetiva.

Critérios diagnósticos para cada tipo de complicação
AVC recorrente (isquêmico ou hemorrágico): Definido como um novo déficit neurológico focal de início súbito com duração de >24 horas, não atribuível a outra causa, com evidências confirmatórias em neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) demonstrando um novo infarto ou hemorragia correspondente aos achados clínicos. Ataques isquêmicos transitórios (sintomas resolvendo em até 24 horas sem evidência de imagem de novo infarto) não foram contabilizados como eventos recorrentes de AVC. A confirmação exigiu revisão dos laudos de imagem e das anotações de consulta neurológica.

Convulsões: Definido como qualquer evento clínicamente aparente de convulsão (generalizado ou focal) documentado por um médico no prontuário médico, ou um evento de convulsão relatado pelo paciente/cuidador que foi confirmado por meio da revisão dos prontuários de serviços médicos de emergência, registros do pronto-socorro ou anotações de consulta neurologista. Eventos descritos como "possível convulsão" ou "atividade semelhante a convulsão" sem confirmação médica não foram contabilizados, a menos que posteriormente confirmados por eletroencefalografia ou avaliação especializada.

Trombose venosa profunda (TVP): Definida como um trombo no sistema venoso profundo dos membros superiores ou inferiores, confirmado por ultrassom de compressão (duplex venoso) que demonstra não compressibilidade de um segmento venoso ou defeito de preenchimento intraluminal. A suspeita clínica sem confirmação por ultrassom não foi suficiente. A embolia pulmonar não foi incluída como desfecho separado, mas foi registrada se ocorreu simultaneamente com a TVP ou como evento isolado; no entanto, nenhum êmbolo pulmonar isolado ocorreu nessa coorte.

Infecção do trato urinário (ITU): Definida como a presença tanto de sintomas urinários (disúria, frequência, urgência, dor suprapúbica ou incontinência de início recente) QUANTO febre (>38,0°C) sem outra fonte identificada; E cultura de urina positiva com ≥10 unidades formadoras^{de colônias de 5} mL de um organismo uropatogênico (ou ≥^{10 unidades de 3} unidades de frequência cardíaca/mL com sintomas e análise de urina positiva). Bacteriúria assintomática (cultura positiva sem sintomas) não foi considerada ITU. Para pacientes com cateteres urinários permanentes, a ITU foi definida como febre (>38,0 °C) sem outra fonte identificada e uma cultura de urina positiva (≥^{10 3} UFC/mL) a partir de uma amostra de cateter.

Infecção por ferida (infecção por lesão por pressão): Definida como qualquer lesão por pressão (Estágio 2 ou superior) com sinais clínicos de infecção que requer terapia antibiótica sistêmica, conforme documentado por um médico, enfermeiro de cuidados de feridas ou no prontuário médico. Os sinais clínicos incluíam eritema, calor, induração, drenagem purulenta ou mau odor. A colonização superficial sem tratamento sistêmico com antibióticos não foi contabilizada. A confirmação exigia revisão da documentação de cuidados com feridas ou anotações médicas.

Processo de apuração de resultados
Os dados sobre complicações foram obtidos por meio de um rigoroso processo de verificação em múltiplas etapas, projetado para maximizar a completude e a precisão.

Etapa 1: Revisão do prontuário eletrônico
Para todos os pacientes, independentemente da designação em grupo, o prontuário eletrônico completo foi sistematicamente revisado por dois assistentes de pesquisa treinados que trabalhavam de forma independente. Os registros revisados incluíam anotações de internação e resumos de alta do índice de hospitalização por AVC; todas as internações subsequentes em qualquer hospital dentro do sistema de saúde; todas as anotações ambulatoriais da clínica (neurologia, atenção primária, reabilitação, cuidados com feridas); registros do pronto-socorro; relatórios de radiologia (tomografia, ressonância magnética, ultrassom); resultados laboratoriais (culturas de urina, hemoculturas); relatórios de microbiologia; Notas de consulta. Qualquer complicação potencial identificada por qualquer um dos revisores era sinalizada para avaliação. O acordo entre revisores sobre a revisão inicial dos registros foi de 96,2% (kappa = 0,89), indicando excelente confiabilidade.

Etapa 2: Entrevistas telefônicas estruturadas
Para a avaliação primária de desfechos de 30 dias, entrevistas telefonicais padronizadas foram conduzidas por enfermeiros treinados em AVC nos dias 7, 14 e 30 dias após a alta (±1 dia). Para a avaliação secundária de 12 meses, entrevistas telefônicas adicionais foram realizadas mensalmente do mês 2 ao 12º mês (nos dias 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 e 365, cada ±3 dias).

Cada entrevista seguiu um roteiro estruturado de 18 itens (ver Arquivo Suplementar 1, seção 1) com perguntas relevantes para a determinação de complicações. Pacientes que relataram qualquer possível complicação foram solicitados a pedir permissão para contatar a instalação ou o médico tratante para obter registros. O consentimento verbal foi obtido e documentado no registro da chamada.

Etapa 3: Confirmação e documentação da fonte
Para qualquer complicação potencial identificada por meio de revisão de EMR ou entrevista por telefone, foi seguido o seguinte processo de confirmação:

Para os eventos ocorridos dentro do sistema hospitalar, a equipe de pesquisa obteve e revisou o prontuário médico completo, incluindo anotações de admissão, resumos de alta, relatórios de imagem, resultados laboratoriais e anotações de consulta. Um formulário padronizado de relatório de caso foi preenchido para cada evento, documentando a data, os critérios diagnósticos cumpridos e a documentação de origem.

Para eventos ocorrendo fora do sistema hospitalar, se um paciente relatou hospitalização, visita ao pronto-socorro ou novo diagnóstico em uma unidade externa, a equipe de pesquisa solicitou registros dessa instituição. A autorização por escrito era obtida do paciente (ou representante legalmente autorizado) para a liberação dos registros. Uma vez recebidos, os registros eram revisados usando os mesmos critérios dos eventos dentro do sistema.

Para eventos relatados por telefone, mas sem registros externos disponíveis: Se registros não puderam ser obtidos (por exemplo, não resposta da instituição, paciente incapaz de fornecer autorização), o evento foi classificado como "suspeito, mas não confirmado" e não foi contabilizado como uma complicação na análise primária. Uma análise de sensibilidade incluindo eventos suspeitos foi planejada, mas não realizada devido ao baixo número desses casos (n = 2).

Julgamento de resultado
Todas as possíveis complicações identificadas por meio de revisão de EMR ou entrevista telefônica foram analisadas por um comitê independente de avaliação de resultados composto por um neurologista de AVC (não envolvido no cuidado ao paciente durante o período do estudo); uma enfermeira sênior de AVC (não envolvida na intervenção ou em chamadas de acompanhamento); um internista (para revisão de infecções e complicações médicas).

O comitê revisou resumos de casos desidentificados e documentação de fontes para cada evento potencial. A adjudicação foi realizada usando um formulário padronizado que exigia que o comitê confirmasse que o evento atendia aos critérios diagnósticos pré-definidos; atribuir a data do evento (data de início dos sintomas ou data do diagnóstico se o início não estiver claro); classificar o tipo de evento; determinar se o evento deve ser contado na análise final. As discordâncias foram resolvidas por consenso, com um terceiro revisor (um segundo neurologista) consultado caso não houvesse consenso. A confiabilidade entre avaliadores para a adjudicação foi de 98,5% (kappa = 0,94).

Tratamento de dados de acompanhamento ausentes
Os pacientes foram considerados perdidos para o acompanhamento se não pudessem ser contatados por telefone após três tentativas em um período de 10 dias em qualquer horário programado de acompanhamento. Para o desfecho primário de 30 dias, os pacientes foram incluídos na análise primária se tivessem acompanhamento completo até o dia 30 ou estivessem ausentes da chamada do dia 30, mas tivessem dados completos de EMR até o dia 30 (complicações capturadas por meio da revisão do registro). Pacientes foram excluídos da análise primária se não tivessem feito o chamado do dia 30 e tivessem dados de EMR incompletos (por exemplo, transferidos para fora do sistema).

Para o desfecho secundário de 12 meses, os pacientes foram censurados no momento do último contato de acompanhamento concluído. Pacientes com dados de acompanhamento <6 meses foram excluídos da análise de sobrevivência de 12 meses. Neste estudo, 115 de 120 pacientes (95,8%) tiveram dados completos de acompanhamento de 30 dias; 108 de 120 pacientes (90,0%) tiveram dados completos de acompanhamento de 12 meses (todas as 8 chamadas agendadas concluídas); 5 pacientes (4,2%) foram perdidos para o acompanhamento durante os meses 2 a 12 (3 no grupo controle, 2 no grupo de intervenção). Nenhum paciente foi excluído da análise primária de 30 dias devido à falta de dados.

Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando software estatístico com os seguintes pacotes: um pacote para geração de tabela de referência, um pacote para análise de sobrevivência e um pacote para visualização de dados. Dados contínuos foram avaliados quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk. Variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas entre grupos usando testes t com amostras independentes. Variáveis contínuas que não estavam normalmente distribuídas foram expressas como mediana com intervalo interquartil e comparadas usando testes Mann–Whitney U. Variáveis categóricas foram expressas como frequências e porcentagens e comparadas usando testes qui-quadrado ou testes exatos de Fisher quando as contagens celulares esperadas eram <5.

Análise do desfecho primário (incidência de complicações em 30 dias): Para o desfecho primário, foi utilizado um teste de qui-quadrado para comparar a incidência bruta de complicações entre grupos nos primeiros 30 dias após a alta. O risco relativo com intervalo de confiança de 95% foi calculado. Foi realizada uma análise de regressão logística multivariável para identificar preditores independentes de complicações de 30 dias e estimar o efeito da intervenção, ajustando para possíveis fatores de confusão. As variáveis incluídas no modelo foram: atribuição em grupo (intervenção vs. controle), idade (contínua, anos), sexo (masculino vs. feminino), hipertensão (presente vs. ausente), diabetes (presente vs. ausente), IMC (contínuo, kg/^{m 2}) e escore NIHSS (contínuo). As variáveis foram selecionadas para inclusão com base na relevância clínica e na literatura anterior, independentemente da significância univariada. As razões de probabilidades ajustadas (AORs) com intervalos de confiança de 95% foram calculadas exponenciando os coeficientes de regressão. O ajuste do modelo foi avaliado usando o teste de boa adaptação Hosmer-Lemeshow. Uma razão de chances de 0,267 indica que os pacientes do grupo de intervenção apresentaram aproximadamente um quarto das chances de apresentar uma complicação em até 30 dias em comparação com os do grupo controle, equivalente a uma redução de 73,3% nas chances de um evento.

Análise do desfecho secundário (sobrevivência sem complicações em 12 meses): Para o desfecho secundário, a análise do tempo até o evento foi realizada usando o método Kaplan-Meier, com o tempo zero definido como a data da alta hospitalar e o acompanhamento continuando por 365 dias. Os pacientes foram censurados no momento da primeira complicação, morte, perda de acompanhamento ou aos 365 dias, o que ocorresse primeiro. As curvas de sobrevivência dos grupos de intervenção e controle foram comparadas usando o teste log-rank. Um modelo de riscos proporcionais de Cox foi usado para estimar a razão de risco para o tempo e a primeira complicação ao longo do período completo de 12 meses, ajustando para as mesmas covariáveis do modelo de regressão logística. A suposição de riscos proporcionais foi avaliada usando resíduos de Schoenfeld e confirmada para todas as variáveis (teste global P > 0,05). Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e um valor P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Nenhum ajuste foi feito para múltiplas comparações nesta análise exploratória.

Consideração do tamanho da amostra
Como este estudo foi retrospectivo em seu desenho, não foi realizado um cálculo formal a priori do tamanho da amostra. O tamanho da amostra de 120 pacientes (60 por grupo) foi determinado pelo número de pacientes elegíveis com dados completos disponíveis durante o período do estudo que atendiam aos critérios de inclusão. Um cálculo de potência pós-hoc indicou que, com 60 pacientes por grupo e uma taxa de complicações observada de 35% no grupo controle contra 11,7% no grupo de intervenção, o estudo teve 89% de poder para detectar essa diferença em um nível alfa bilateral de 0,05.

Results

Fluxo dos participantes e características de linha base
Um total de 312 pacientes com AVC isquêmico foi avaliado quanto à elegibilidade durante o período do estudo. Desses, 192 pacientes foram excluídos pelos seguintes motivos: AVC hemorrágico ou transformação (n = 48), doença terminal com expectativa de vida <12 meses (n = 23), comprometimento cognitivo severo (n = 31), participação em outros programas de manejo da doença (n = 17), residência fora da área de abrangên...

Discussion

Essa análise retrospectiva constatou que uma intervenção de enfermagem multidimensional, quando adicionada à terapia antiplaquetária padrão, estava associada a melhores resultados para pacientes pós-AVC. No desfecho primário de 30 dias, pacientes que receberam cuidados de enfermagem abrangente apresentaram uma incidência significativamente menor de complicações precoces em comparação com aqueles que receberam cuidados convencionais (11,7% vs. 35,0%, P = 0,005). Após ajuste por idade, gra...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aspirina	Bayer AG	N/A	Medicação antiplaquetária, comprimidos de 100 mg
Clopidogrel	Sanofi	N/A	Medicação antiplaquetária, comprimidos de 75 mg
Sistema eletrônico de prontuário médico	Grupo de Tecnologia em Saúde Vencedor	N/A	Sistema de informação hospitalar usado para extração de dados
Escala de Ansiedade e Depressão em Hospitais (HADS)	Fundo de Pesquisa Mapi	N/A	Instrumento psicométrico para rastreamento de sofrimento emocional
Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA)	Clínica MoCA	N/A	Ferramenta de triagem cognitiva, versão 8.1
Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS)	Institutos Nacionais de Saúde	N/A	Exame neurológico padronizado para gravidade do AVC
Pacote R: ggplot2	Fundação R	N/A	Pacote de visualização de dados, versão 3.4.2
Pacote R: sobrevivência	Fundação R	N/A	Pacote de análise de sobrevivência, versões 3.5-5
Pacote R: tableone	Fundação R	N/A	Pacote de geração de tabela baseline, versão 0.13.2
Software R	Fundação R para Computação Estatística	N/A	Software de análise estatística, versão 4.3.0
Teste de deglutição por água	N/A	N/A	Ferramenta de triagem ao leito do paciente para disfagia
Zenodo	CERN	N/A	Repositório de dados de uso geral, DOI: 10.5281/zenodo.10839456