Manejo Abrangente Esstagiado para Fascite Necrosante do Membro Inferior com Sepse: Um Relato de Caso

Resumo

Um homem anteriormente saudável, com fascite necrosante aguda e sepse, passou por incisão à beira do leito, desbridamento em etapas, antibióticos, insulina, DSV e enxerto de pele. O resgate do membro e o retorno à vida normal após 1 ano de acompanhamento ilustram o valor do diagnóstico oportuno e de uma abordagem multidisciplinar e em etapas.

Resumo

A fascite necrosante é uma infecção grave de tecidos moles caracterizada por necrose rápida da pele, tecido subcutâneo e fáscia. Seu início é repentino, e o progresso é rápido. Complicações como sepse, choque séptico e síndrome da disfunção múltipla dos órgãos (MODS) podem aparecer precocemente, levando a alta mortalidade e incapacidade. Os sintomas iniciais carecem de especificidade, apresentando desafios diagnósticos e alto risco de erro de diagnóstico. Este relato de caso descreve um paciente do sexo masculino de 37 anos que apresentou vermelhidão progressiva, inchaço e dor no membro inferior esquerdo. A incisão à beira do leito e a exploração sob anestesia local confirmaram fascite aguda necrosante. O manejo abrangente em etapas incluiu desbridamento cirúrgico precoce, antibióticos empíricos, terapia antichoque, drenagem a vácuo e enxerto eventual de pele. O membro do paciente foi recuperado e, após 1 ano de acompanhamento, ele havia retornado às atividades diárias normais. Este caso pode fornecer insights limitados para o manejo clínico de pacientes semelhantes, especialmente em relação à importância da exploração oportuna à beira do leito e de uma abordagem multidisciplinar e em etapas.

Introdução

A fascite necrosante é uma doença infecciosa rara, grave e potencialmente fatal. Essa doença é causada pela invasão de bactérias patogênicas no corpo e é caracterizada por infecção progressiva e necrose da fáscia profunda, fáscia superficial, pele e tecido subcutâneo. O início da doença é agudo e a condição é rápida. Casos graves podem causar síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), choque séptico, síndrome da disfunção múltipla de órgãos (MODS) e até mesmo^{morte 1,2}. Como as manifestações clínicas precoces carecem de especificidade, o diagnóstico frequentemente é atrasado ou passado despercebido. Mesmo após o diagnóstico, a profundidade da infecção tecidular e a expansão progressiva da ferida frequentemente levam a desbridamento e drenagem inadequados. Consequentemente, o controle de infecções continua insatisfatório, frequentemente exigindo múltiplas operações. Esses fatores contribuem para altas taxas de incapacidade, amputação e^{mortalidade 3}. O prognóstico dos pacientes frequentemente fica aquém das expectativas.

Este relato de caso descreve um homem de 37 anos com fascite aguda necrosante complicada por sepse, que foi tratado com sucesso por uma abordagem abrangente e gradual. O objetivo é ilustrar o valor da incisão e exploração oportunas, da tomada de decisão multidisciplinar e do manejo cirúrgico e médico em etapas específicas. Este caso pode oferecer insights limitados para melhorar o tratamento de pacientes semelhantes.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

O caso envolve um homem de 37 anos, saudável, que apresentou em 1º de novembro de 2023 com "vermelhidão, inchaço, calor e dor no membro inferior esquerdo por 4 dias, agravados por meio dia" como principal queixa. Quatro dias antes da consulta, o paciente desenvolveu repentinamente vermelhidão, inchaço e dor na articulação do joelho esquerdo. Os fatores predisponentes são desconhecidos, e o histórico de trauma leve, negligenciado pelo paciente, não pode ser descartado. O paciente então foi ao hospital local para tratamento e recebeu uma compressa úmida com sal de Glauber e tratamento anti-inflamatório com penicilina. Após o tratamento, os sintomas acima não melhoraram significativamente, e a condição até apresentou uma tendência progressiva de agravação. A faixa de vermelhidão e inchaço no membro inferior esquerdo do paciente foi se expandindo gradualmente, estendendo-se da articulação do joelho até a extremidade proximal da articulação do quadril, e estendendo-se até a extremidade distal da articulação do tornozelo. Meio dia antes da consulta, os sintomas da paciente pioraram. A dor do membro afetado era insuportável, o movimento era limitado e andar era impossível. Simultaneamente à febre, a temperatura corporal subiu para 39,4 °C. A família do paciente imediatamente o enviou para o hospital. O paciente não tinha diabetes, hipertensão, imunossupressão ou doença crônica de órgãos anteriores. Não foram relatadas alergias a drogas/alimentos. O paciente tinha histórico de tabagismo de 20 anos e uso ocasional de álcool.

No exame físico, o paciente apresentava temperatura de 39,4 °C, frequência cardíaca de 156 batimentos por minuto, frequência respiratória de 20 respirações por minuto e pressão arterial de 135/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). O paciente estava consciente e capaz de responder perguntas, mas parecia letárgico. O membro inferior esquerdo estava difusamente inchado e eritemato. A temperatura da pele era significativamente mais alta do que a do lado contralateral, e o membro afetado estava marcadamente sensível. Havia uma sensação de flutuação ao tocar no joelho esquerdo, e a pulsação da artéria dorsal do pédio era fraca (Figura 1). Função motora, sensibilidade e reabastecimento capilar estavam normais no membro afetado. Não foram observados sinais de síndrome compartimental.

Investigações laboratoriais revelaram as seguintes descobertas. A contagem de glóbulos brancos (WBC) foi de 9,55 × 10⁹/L, com percentual de neutrófilos (NEUT%) de 84,8%. O nível da proteína C-reativa (PCR) era de 163 mg/L, e o nível de procalcitonina (PCT) era de 3,62 ng/mL. A glicose aleatória no sangue foi de 19,9 mmol/L. Estudos de coagulação mostraram contagem de plaquetas (PLT) de 117 × 10⁹/L, tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) de 24,7 s, nível de fibrinogênio de 9,18 g/L e nível de D-dímero de 1,96 mg/L. Os testes de função renal demonstraram creatinina sérica de 64 μmol/L e nitrogênio ureiano sanguíneo de 7 mmol/L. Os testes de função hepática revelaram uma alanina aminotransferase (ALT) de 32 U/L, uma aspartato aminotransferase (AST) de 17 U/L e bilirrubina total de 13,6 μmol/L. As pontuações iniciais foram uma pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15 e uma pontuação da Avaliação Sequencial de Falência Orgânica (SOFA) de 1.

A articulação do joelho esquerdo foi perfurada com uma agulha fina no local onde a sensação de flutuação era evidente, e pus podia ser visto. Foi feita uma incisão cirúrgica de cerca de 5 cm de comprimento no abscesso, e uma grande quantidade de material branco leitoso foi vista, com um odor desagradável. O volume de pus era de cerca de 300 mL (Figura 2 e Vídeo Suplementar 1, que demonstram a incisão e o procedimento de drenagem). Uma exploração mais aprofundada da cavidade pus revelou que ela era grande, estendendo-se até ambas as extremidades, e a fáscia dos membros inferiores era necrosada em uma grande área.

DIAGNÓSTICO, AVALIAÇÃO E PLANO:

De acordo com as manifestações clínicas e resultados da exploração do paciente: (1) necrose extensa da fáscia subcutânea do membro inferior esquerdo, acompanhada por focos subcutâneos extensos, que se espalham para a área ao redor; (2) Não havia camada muscular envolvida; (3) Sintomas de intoxicação sistêmica obviamente foram acompanhados por mudanças mentais, então o diagnóstico inicial considerou fascite necrosante aguda. O diagnóstico diferencial incluiu celulite aguda e inflamação aguda. A celulite aguda pode se manifestar como vermelhidão local dos tecidos moles, inchaço e dor, mas seu alcance é relativamente limitado. A localização da infecção é profunda, e as bordas de vermelhidão e inchaço não são claras. Pode haver uma sensação de flutuação após a formação do abscesso local. Nesse paciente, entretanto, a incisão e a exploração à beira da cama revelaram necrose fascial extensa, pus com cheiro desagradável e fácil separação da pele da fáscia – achados não vistos na celulite. A inflamação aguda pode se manifestar em vermelhidão da pele, inchaço e dor, mas as bordas não são muito claras. É comum observar que uma linha vermelha se espalha para cima ao longo dos membros inferiores, sensibilidade. Há inchaço e sensibilidade na região abdominal. Com base na combinação de necrose fascial profunda, secreção purulenta com mau odor e progressão rápida, a fascite aguda necrosante foi o diagnóstico mais provável. O canal verde para cirurgia de emergência foi imediatamente aberto e, ao mesmo tempo, os departamentos de cirurgia geral, cirurgia da mão, anestesiologia e a unidade de terapia intensiva (UTI) foram convidados para consulta conjunta. A condição do paciente se deteriorou rapidamente, com um escore GCS de 9. Sinais vitais pioraram: frequências cardíacas e respiratórias aumentaram significativamente desde a admissão, e a saturação de oxigênio do pulso caiu para 92–93%. O monitoramento dinâmico da função dos órgãos mostrou um escore SOFA de 10 (aumento de >2 pontos em relação ao ponto inicial), atendendo aos critérios para sepse. Apesar da ressuscitação inicial com fluido, o paciente permaneceu hipotenso e precisou de infusão contínua de noradrenalina para manter a pressão arterial média ≥ 65 mmHg, com hiperlactatemia persistente (>2 mmol/L). Portanto, foi estabelecido um diagnóstico de choque séptico. Após uma avaliação multidisciplinar (MDT), foi administrada a terapia antichoque.

Uma vez que os sinais vitais do paciente se estabilizaram, ele era imediatamente tratado cirurgicamente. Durante a operação, foi feita uma incisão de comprimento total nos lados medial e lateral do membro inferior esquerdo, e foi observada uma grande quantidade de necrose profunda da fáscia e uma grande quantidade de material purulento branco leitoso (Figura 3). A superfície da ferida foi completamente desbridada, a fáscia infectada e necrótica foi removida, e tubos de drenagem foram colocados para garantir drenagem adequada. A ferida foi coberta com gaze úmida embebida em ornidazol, e o curativo foi reforçado após a operação. Os sinais vitais do paciente estavam instáveis novamente durante a operação. Após reanimação cardiopulmonar, tratamento de suporte de vida, transfusão de sangue e assim por diante, o resgate foi bem-sucedido.

Após a cirurgia, o paciente foi transferido para a UTI para monitoramento e tratamento adicionais. O paciente apresentou febre alta recorrente, e exames de sangue mostraram marcadores elevados de infecção (glóbulos brancos 25,03 × 10⁹/L, PCP 197,9 mg/L, PCT 6,69 ng/mL). Múltiplas hemoculturas e culturas materiais mostraram Staphylococcus aureus (MSSA) sensível à meticilina. O teste de suscetibilidade revelou sensibilidade ao meropenemo, vancomicina e levofloxacina. O paciente não tinha histórico de alergia a β-lactâmica ou fluoroquinolonas. Na UTI, os pacientes foram tratados com meropenema (0,5 g via bomba microinfusiva a cada 8 horas) combinado com vancomicina (1 g de gotejamento intravenoso a cada 12 horas) para antiinfecção, ulinastatina para resposta anti-inflamatória, ressuscitação de volume e suporte nutricional. A duração da terapia intravenosa era de 8 dias, após os quais a desescalada era considerada com base na resposta clínica. Vale ressaltar que o paciente não tinha histórico de diabetes no passado, mas a glicose no sangue oscilou bastante após a doença. A glicose em jejum foi medida em 19,3 mmol/L. A hemoglobina glicosilada foi de 6,9%, levemente elevada. Após consulta com um médico especializado em medicina interna, considerou-se que a causa do estado atual de hiperglicemia do paciente poderia estar relacionada à resistência à insulina, possivelmente induzida pela resposta ao estresse séptico. O tratamento hipoglicêmico foi realizado com infusão intravenosa de insulina. Duas operações adicionais de desbridamento e drenagem foram realizadas posteriormente.

Após uma internação de 10 dias na UTI, os sinais vitais do paciente se estabilizaram e ele foi transferido para a ala geral de cirurgia da mão. A reavaliação dos indicadores de infecção mostrou uma tendência de melhora (glóbulos brancos diminuídos para 9,63 × 10⁹/L, PCP para 61,3 mg/L, PCT para 0,27 ng/mL). Portanto, o regime antiinfeccionário foi reduzido para levofloxacina (0,5 g intravenosa uma vez ao dia) por um total de 16 dias. Os motivos para escolher a levofloxacina foram: (1) Testes de suscetibilidade confirmaram a sensibilidade. (2) A levofloxacina possui alta biodisponibilidade e uma dose conveniente diária. (3) Dados de vigilância local indicam uma baixa taxa de resistência da MSSA à levofloxacina (<5%). Houve uma redução significativa no exsudato de feridas. Após a exclusão das contraindicações cirúrgicas, foi realizada a drenagem a vácuo "sanduíche" modificada (Figura 4). Após a limpeza da base do ferimento, o dispositivo VSD foi substituído. O tecido subcutâneo e a camada muscular estavam completamente anexados, e a VSD cobria a superfície da ferida para promover a cicatrização da ferida. No estágio mais avançado, as feridas de granulação restantes foram cobertas por enxerto autólogo de pele (Figura 5). Devido à grande área de enxerto de pele no membro inferior esquerdo, é utilizado o enxerto de pele com carimbo. Cerca de 7 dias após o enxerto de pele, o dispositivo de DSV foi removido. O paciente se saiu bem na área enxertada de pele estampada do membro inferior esquerdo (taxa estimada de absorção >95%). Como o paciente tem transtorno de atividade de flexão do joelho esquerdo, oriente-o a realizar exercícios funcionais do membro afetado de forma gradual.

Protocolo

1. Diagnóstico precoce

NOTA: Sintomas clínicos iniciais não são típicos e são facilmente confundidos com outras infecções de tecidos moles. Embora métodos auxiliares de exame, como ultrassom Doppler colorido e tomografia computadorizada, estejam disponíveis na prática clínica, a incisão e a exploração oportunas permanecem o padrão para um diagnóstico claro.

1. Anestesia local foi administrada no local onde a flutuação da palpação era mais evidente. Uma pequena incisão (≤ 5 cm) foi feita através da pele e do tecido subcutâneo.
2. A incisão foi explorada com dissecação contusa para avaliar a fáscia subjacente.
3. Foi observada a presença de pus acompanhada de um odor desagradável, bem como a fácil separação da pele e da fáscia. Com base nesses achados, a fascite necrosante era altamente suspeita.
4. O tratamento cirúrgico de emergência foi agendado imediatamente.

2. Tratamento sistemático

1. Operação encenada
   1. Desbridamento e drenagem
      NOTA: Desbridamento ativo e drenagem adequada são as medidas de tratamento mais importantes para essa doença. A profundidade e a amplitude do desbridamento devem ser cuidadosamente monitoradas.
      1. No grau de desbridamento, a incisão cirúrgica longitudinal foi feita para expandir até o tecido normal e expor totalmente a área da lesão. A profundidade do desbridamento atingiu a camada profunda da fáscia, e o tecido subcutâneo e a fáscia ficaram totalmente livres.
      2. Todos os tecidos infectados e necróticos foram removidos e repetidamente enxaguados com solução de brometo de benzalcônio, solução de peróxido de hidrogênio, soro fisiológico, etc.
      3. Foi realizada resseção seletiva da pele do tecido necrótico submerso para evitar ressecção de tecido possível viável, resultando em grandes defeitos cutâneos.
      4. Atenção especial foi dada à manutenção da cobertura de tecidos moles nas articulações tanto quanto possível para evitar riscos como infecção que rompa as articulações e disfunção posterior.
         NOTA: As feridas estão abertas, cobertas com gaze de solução de ornidazol, curativos trocados uma vez ao dia e drenagem adequada. Se ainda houver anomalias na ferida alguns dias após a cirurgia, o desbridamento deve ser realizado novamente.
   2. Drenagem a vácuo
      NOTA: A DSV não é recomendada até que a infecção esteja efetivamente controlada. O método deve ser aplicado somente depois que a lacuna tenha sido completamente desbridada e o leito da ferida esteja limpo. A pressão negativa deve ser devidamente controlada para evitar a formação de espaços mortos.
      1. Material VSD foi implantado no espaço fascial, e um tubo de irrigação e um tubo de drenagem foram instalados no independência. Uma membrana bio-semipermeável foi usada para cobrir e selar a ferida, formando uma estrutura semelhante a um "sanduíche".
      2. O tubo de drenagem era conectado ao sistema central de pressão negativa do hospital, e a sucção contínua por pressão negativa era mantida 24 horas por dia entre −200 e −300 mmHg.
      3. A solução salina normal (500 mL a cada 8 horas) era regularmente infundida pelo tubo de irrigação para a lavagem.
      4. Foram realizadas repetidas alterações de desbridamento e DSV de acordo com a cicatrização e limpeza da ferida.
   3. Enxerto de pele
      NOTA: Após a avaliação de que a base da ferida está limpa e a granulação cresce bem, é realizada a enxerta de pele para cobrir a ferida. A cobertura de tecidos moles da articulação é mantida, e o restante da ferida é enxertado de pele.
2. Tratamento anti-infeccionário
   NOTA: O uso precoce, sequencial e combinado de antibióticos é essencial para o tratamento da fascite necrosante. A terapia antibiótica em doses altas exige monitoramento para evitar desequilíbrio da flora e infecção fúngica secundária. O tratamento pode ser interrompido após a resolução dos sintomas sistêmicos e locais da infecção.
   1. A terapia antibiótica empírica foi iniciada imediatamente após a coleta de amostras de sangue e tecido. O regime empírico foi projetado para abranger bactérias Gram-positivas, Gramnegativas e anaeróbias.
   2. Foram realizadas múltiplas hemoculturas e culturas de secreção. Uma vez que os resultados da cultura e suscetibilidade estavam disponíveis, o regime antibiótico foi ajustado para a terapia direcionada.
   3. Após a melhora dos indicadores de infecção e a diminuição significativa do exsudado da ferida, o regime anti-infeccionário foi desescalado.
   4. O tratamento anti-infecção foi continuado até que o paciente permanecesse afebril por 48 horas consecutivas e os sinais locais de inflamação (vermelhidão, inchaço, calor, dor) diminuíram significativamente.
3. Tratamento antichoque
   NOTA: Para pacientes com choque séptico severo no estágio inicial do início, o tratamento antichoque ativo é essencial. A ressuscitação adequada de fluidos e o suporte de vida eficaz são fundamentais para salvar a vida do paciente e melhorar o prognóstico.
   1. Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio) eram monitorados continuamente.
   2. A ressuscitação intravenosa de fluidos foi iniciada usando cristalóides como primeira escolha para restaurar o volume circulante.
   3. Vasopressores foram ajustados para manter a pressão arterial média ≥65 mmHg.
   4. Análises de gasometria no sangue e níveis de lactato sérico foram medidos a cada 2–4 horas para orientar a ressuscitação.
   5. Quando ocorria uma parada cardíaca, a reanimação cardiopulmonar era realizada imediatamente, seguida de tratamento de suporte vital e transfusão de sangue.
4. Controle da glicose no sangue
   NOTA: Além dos pacientes com histórico de diabetes, pacientes sem diabetes também precisam de atenção ao controle da glicose no sangue durante o tratamento da fascite necrosante. O monitoramento e controle da glicose no sangue devem ser realizados durante todo o tratamento, e um plano de manejo individualizado deve ser formulado com base nos níveis de glicose no sangue e na condição geral do paciente.
   1. A glicose no sangue em jejum foi medida e a hemoglobina glicosilada foi testada.
   2. Um especialista em endocrinologia foi consultado para avaliar a causa da hiperglicemia. O tratamento hipoglicêmico foi iniciado com uma infusão contínua de insulina intravenosa, e a taxa de infusão foi ajustada com base nas medições horárias de glicose no sangue.
   3. Durante todo o período de terapia intensiva, os níveis de glicose no sangue foram monitorados pelo menos a cada 2 a 4 horas, e o regime de insulina foi ajustado para manter a glicose dentro da faixa alvo (6–10 mmol/L).
      Os medicamentos e dispositivos médicos específicos usados neste estudo são detalhados na Tabela de Materiais.

3. Enfermagem perioperatória

NOTA: É necessário não apenas ter bom desempenho na enfermagem cirúrgica, como cuidados de feridas e monitoramento de sinais vitais, mas também fornecer cuidados psicológicos aos pacientes e suas famílias. Somente fazendo com que pacientes e famílias se sintam aquecidos é que os pacientes podem cooperar mais ativamente com o tratamento, e as famílias podem compreender e apoiar melhor o trabalho médico.

4. Reabilitação

NOTA: A reabilitação de exercícios começa logo após a cirurgia. Para pacientes acamados após a cirurgia, orientar o treinamento de reabilitação pode evitar complicações como trombose venosa profunda e embolia pulmonar dos membros inferiores. Para pacientes com condições estáveis e boa cicatrização de feridas, oriente exercícios funcionais de suporte e atividades articulares para suportar peso nos membros inferiores passo a passo, e adicione fisioterapia como auxílio. O tratamento ativo de reabilitação pode prevenir sequelas como rigidez nas articulações, contratura articular e atrofia em grande escala.

Resultados

O paciente recebeu alta do hospital em 14 de dezembro de 2023. Antes da alta, os marcadores de infecção do paciente haviam retornado aos níveis normais. O enxerto de pele em forma de carimbo no membro inferior esquerdo sobreviveu bem, sem sinais de necrose ou infecção. A sensibilidade e a perfusão sanguínea do membro inferior distal esquerdo estavam intactas. No entanto, o paciente apresentou flexão limitada da articulação do joelho esquerdo.

Após a alta, o pa...

Discussão

Neste caso único de fascite aguda necrosante com sepse, foi aplicada uma abordagem de manejo abrangente e escalonada. O paciente obteve um resultado favorável. Com base nessa experiência e em uma revisão da literatura, os três pontos-chave a seguir são discutidos. Deve-se notar que, por se tratar de um caso único, a contribuição de cada componente individual da abordagem em etapas não pode ser separada, e a aplicabilidade mais ampla da abordagem ainda precisa ser determinada.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
SISTEMA DESCARTÁVEL DE DESCARGA PULSADA	SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	6305005000	Especificação: SAC-WPWS-1000
Revestimento de drenagem com vedação a vácuo	Wuhan VSD Ciências Médicas & Ciência Médica; Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600075	Especificação: VSD-D-2-15*10*1
Revestimento de drenagem com vedação a vácuo	Wuhan VSD Ciências Médicas & Ciência Médica; Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600099	Especificação: VSD-D-2-15*28*1
Injeção de Insulina	Grupo Farmacêutico Fosun Wanbang (Jiangsu) Co., Ltd.	NDC:86901729000251	10 mL:400 unidades
Injeção de Levofloxacina e Cloreto de Sódio	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	NDC:86904145002243	100 mL: levofloxacina (calculada como C18H20FN3O4) 0,5 g e cloreto de sódio 0,9 g
Meropenema para Injeção	SCPC PHARMACEUTICAL GROUP LIMITED	NDC:86902777002372	0,5 g (calculado como C17H25N3O5S)
Injeção de Ornidazol	Hebei Kaiwei Pharmaceutical Co. Ltd.	ATC: J01XD03, P01AB03	3 mL:0,5 g
Ulinastatina para injeção	Techpool Bio-Pharma Co., Ltd.	NDC:86900344000189	100.000 unidades
Cloridrato de Vancomicina para Injeção	Eli Lilly Japão KK Seishin Laboratórios	NDC:86978400000084	0,5 g (500.000 unidades) (calculado como C66H75Cl2N9O24)