Anastomose Neocervico-Vaginal Assistida por Laparoscopia por Procedimento Ferroviário em Atresia Cervico-Vaginal

Resumo

Este protocolo demonstra anastomose neocervico-vaginal assistida por laparoscopia em um paciente com atresia cervico-vaginal utilizando o método rail-road.

Resumo

A atresia cervicovaginal é uma entidade rara, difícil de diagnosticar e tratar, com uma taxa maior de complicações. É classificado como anomalia mulleriana tipo 1b segundo a ASRM e subclasse C4 pela classificação ESHRE. O aumento da taxa de reestenose e sepse torna a cirurgia desafiadora. Além disso, o grupo de adolescentes jovens dificulta a obediência, exigindo uma abordagem empática, porém eficiente. Nosso objetivo é comparar e observar as duas técnicas de reparo: laparoscópico vs. aberto. Um protocolo narrativo passo a passo que descreve essa técnica modificada, que utiliza uma incisão fundal em forma de fechadura para alcançar a cavidade endometrial, drenar o sangue menstrual coletado e usar o método ferroviário para produzir uma anastomose neo-cervico-vaginal. Um total de 15 casos foram realizados, com alívio significativo dos sintomas (p < 0,01). As medidas de desfecho são alívio dos sintomas, regularidade da menstruação, comprimento vaginal adequado e estenose. O procedimento utilizado é uma variação das histerotomias previamente realizadas, um procedimento bastante invasivo. Como resultado, a taxa de infecção e morbidade pós-operatórias diminuiu drasticamente. O resultado foi bem-sucedido a longo prazo, sem que pacientes precisem de histerectomia; Por isso, ela se tornou uma abordagem promissora que mantém a integridade anatômica e funcional, preserva a fertilidade futura e reduz o risco de endometriose na adolescência. Tecnicamente, apesar de ser um procedimento desafiador, o reparo laparoscópico tem vantagem sobre a técnica aberta devido à sua natureza minimamente invasiva, emergindo assim como uma ferramenta promissora para um futuro melhor.

Introdução

A agenesia cervicovaginal é uma condição rara, e a taxa real de ocorrência é desconhecida¹. No entanto, a prevalência da agenesia vaginal é de 1 em cada 4.000–5.000 partos vivos^{femininos 2}, e a agenesia cervical é de 1 em cada 80.000–100.000 nascimentos^{vivos 3}. Essas pacientes possuem a genética e o fenótipo típicos de uma mulher com função endócrina normal. Esse distúrbio pode ser genético, adquirido por uma mutação aleatória do gene ou uma anormalidade do^{desenvolvimento 4}. Compartilha uma entidade clínica que, com sua apresentação variada, representa um dilema diagnóstico para os clínicos, que é diagnosticado durante ou após a puberdade, geralmente quando o impacto na fertilidade e na gravidez é^{afetado 5}. Os sintomas apresentados podem variar desde amenorreia primária com ou sem dismenorreia cíclica até retenção urinária^{aguda 5}. O transtorno precisa de conscientização e conscientização pública. Compreender a causa precipitante torna-se importante. A variação na apresentação faz com que as intervenções sejam categorizadas de acordo com a necessidade; Assim, o tratamento judicioso torna-se de extrema importância.

Torna-se o principal dever promover a conscientização do paciente sobre as inúmeras e variadas anomalias, pois nem todas exigem intervenção, e o quando e como tratá-las precisam ser abordados. O prognóstico desses pacientes exige acompanhamento meticuloso. Historicamente, pacientes com atresia cervical costumavam passar por histerectomias devido ao aumento da morbidade causada por dor incapacitante, além de fatais ocasionais e sepse. A taxa de sucesso da anastomose uterovaginal é inferior a 50%, e a maioria dos pacientes precisa de múltiplas cirurgias, enquanto muitos desenvolvem estenose^{cervical 6}. A técnica laparoscópica usada para a criação do neo-colo do útero envolve uma pequena incisão fundal que alcança a cavidade endometrial, evacuando o sangue menstrual coletado por essa incisão, em vez de expor as pacientes à histerotomia e abrir o útero e a vagina, ao longo de todo o comprimento, como feito anteriormente.

Dada sua ubiquidade e importância clínica, um sistema de classificação confiável parece particularmente valioso para seu manejo, já que uma categorização eficiente permite um diagnóstico e terapia mais eficazes, além de uma maior compreensão da^{fisiopatologia 7}. Corrigir a anomalia antes de iniciar as tecnologias de reprodução assistida pode aumentar a probabilidade de sucesso reprodutivo ao aumentar a chance de implantação e reduzir a probabilidade de complicações ocorrerem após a^{gravidez 8}. O procedimento aqui busca identificar as opções de tratamento, seus resultados e o prognóstico futuro. Menstruação regular, alívio dos sintomas e comprimento vaginal adequado definem o sucesso e o prognóstico do procedimento, sendo medidos como o desfecho principal.

Protocolo

Este estudo foi conduzido com a aprovação do comitê de ética do Instituto Médico de Toda a Índia, Patna (Ref. nº AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). Foi obtido consentimento informado do participante incluído no estudo para a submissão do manuscrito ao periódico. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Recrutamento de pacientes

1. Conduza um estudo observacional ambispectivo.
   NOTA: Este estudo foi realizado em um centro de cuidados terciários de janeiro de 2016 a dezembro de 2025.
2. Inclua todos os pacientes diagnosticados com atresia vaginal cervico-uterina de acordo com os critérios diagnósticos do ASRM 2021 que sejam tratados em uma única unidade.
3. Inclua um total de 20 pacientes que passam por anastomose cervicovaginal assistida por laparoscopia utilizando o método ferroviário.
4. Recupere todos os registros médicos relevantes. Entre em contato com os pacientes por telefone ou pessoalmente quando necessário.
5. Obtenha consentimento informado dos pacientes e seus parentes. Forneça informações detalhadas sobre a condição, procedimento e prognóstico durante o processo de consentimento.

2. Preparação pré-operatória do paciente

1. Registre os sintomas, a apresentação clínica, o histórico familiar e as comorbidades associadas.
2. Realize um exame clínico completo e documente a presença ou ausência de características sexuais secundárias.
3. Avalie a idade óssea usando ultrassonografia, avaliação hormonal (hormônio luteinizante sérico, hormônio folículo-estimulante, hormônio estimulante da tireoide, prolactina e estradiol) e radiografia dos membros superiores.
4. Realize imagens por ressonância magnética quando necessário para corroborar os achados.
5. Avalie as anomalias ósseis e renais associadas por meio de ultrassonografia. Realizar análise de cariotipo, raio-X da coluna lumbossacral e pielografia intravenosa quando necessário.
6. Obtenha autorização pré-anestésica completa antes do procedimento.
7. Obtenha um novo consentimento e garanta que o consentimento informado por escrito seja documentado.
8. Verifique e confirme todos os pré-requisitos pré-operatórios antes de prosseguir.

3. Procedimento cirúrgico

1. Prepare e verifique carrinhos separados para instrumentos laparoscópicos e vaginais.
2. Posicione o paciente na posição baixa de litotomia usando estribos.
3. Cateterize o paciente.
4. Realize a vaginoplastia McIndoe usando dissecação combinada afiada e contundente.
5. Crie pneumoperitônio. Coloque um porto primário supraumbilical de 10 mm e três de 5 mm de acordo com o princípio do diamante na laparoscopia.
   1. Posicione o primeiro porto de 5 mm 2,5 cm acima e medial à espinha ilíaca anterosuperior (ASIS). Coloque a segunda porta ipsilateral de 5 mm 4 cm acima com um ângulo de trabalho de 60° em relação à porta primária. Insira a porta contralateral de 5 mm 2,5 cm acima e medial ao ASIS no lado oposto. Evite lesões nos vasos epigástricos inferiores e seus ramos.
6. Identifique estruturas anatômicas, incluindo útero, regiões cornuais, ovários, botão cervical, intestino, bexiga e estruturas ao redor.
7. Dissecar a prega peritoneal uterovesical anterior e mobilizar a bexiga inferiormente a partir da interface cervical. Dissecar a prega peritoneal rettovaginal posterior. Use tesoura ou um dispositivo energético, conforme apropriado.
8. Incenda as bolsas vesicouterina e retouterina.
   NOTA: Na atresia cervical, essa etapa é crítica devido à possível ausência ou presença parcial do colo do útero, aumentando o risco de lesão em estruturas adjacentes e complicando a canalização.
9. Faça uma incisão laparoscópica precisa no fundo do útero usando uma agulha laparoscópica, avançando perpendicularmente à superfície para acessar a cavidade endometrial (Figura 1).
   NOTA: Realize esta etapa na fase imediatamente pós-operatória para identificar o sangue menstrual retido dentro da cavidade. A aparência do sangue confirma a entrada correta. Essa abordagem minimiza riscos como ruptura, aderências, infecção e hemorragia em comparação com técnicas invasivas anteriores.
10. Drene completamente o sangue menstrual coletado usando sucção laparoscópica.
11. Avance a cânula de sucção pela cavidade endometrial e guie-a pelo colo do útero até a vagina externamente.
12. Identifique as superfícies cervicais anterior e posterior usando a cânula de sucção como guia. Fixe-os no epitélio vaginal usando suturas de polipropileno (nº 0) não absorvíveis para criar um neo-colo do útero (Figura 2).
13. Reconstrua os lábios cervicais anterior e posterior (Figura 3).
14. Insira um cateter 6 F junto com um mofo vaginal coberto com cirúrgica ou amnion. Guie a ponta do cateter através da cavidade endometrial até o fundo do olho usando a técnica ferroviária com assistência laparoscópica.
    NOTA: Esta etapa confirma a anastomose bem-sucedida e a permeabilidade do trato cervicovaginal neouterino.
15. Remova a cânula de sucção e suture a incisão fundal.
16. Alcançar a hemostasia.
17. Feche portas secundárias sob visão direta, seguida pelo fechamento da porta primária.
18. Coloque pontos de estai na vagina para fixar o mofo vaginal no local.
19. Realize curativos perineais após a operação.
    NOTA: Veja o Vídeo Suplementar 1 para os detalhes do procedimento.

4. Acompanhamento e cuidados pós-operatórios

1. Reavalie o paciente no sétimo dia pós-operatório para avaliar a absorção de enxerto. Remova os pontos vaginais de estaio.
2. Substitua o mofo vaginal e colete um swab vaginal alto para cultura e testes de sensibilidade.
3. Alta do paciente com o cateter intrauterino no local por 6 semanas.
4. Administre terapia hormonal por 6 semanas e agende acompanhamento após o sangramento de abstinência.
5. Oriente a paciente sobre a manutenção da higiene e instrua o uso regular do mofo vaginal.
6. Revise os relatórios de cultura de swabs para avaliar a infecção.
7. Registre sintomas e melhora clínica durante as consultas de acompanhamento.
8. Avalie infecção, dismenorreia, comprimento vaginal e patidade cervical.
9. Recomende e incentive o uso consistente de mofos vaginais. Forneça moldes de tamanho progressivo (por exemplo, moldes dentários) conforme necessário.
10. Forneça um gráfico estruturado descrevendo sinais de perigo, precauções e um cronograma de acompanhamento, incluindo orientações emergenciais.
11. No primeiro acompanhamento após o sangramento de abstinência, avalie a infecção vaginal, meça o comprimento vaginal usando ferramentas de medição POP-Q, colete swabs se necessário e retire o cateter intrauterino (Figura 4). Reavalie a técnica do paciente para o uso de mofo vaginal e reforce o aconselhamento sobre o uso adequado e regular.
12. Agende um acompanhamento a cada 3 meses e recomende visitas adicionais conforme necessário (SOS).

Resultados

Um total de 15 pacientes teve anastomose laparoscópica neocervico-vaginal. Características demográficas comparáveis foram observadas. A distribuição etária, os sintomas clínicos e os desfechos dos pacientes foram observados. 66,66% estavam na faixa etária de 15 a 17 anos, sendo os sintomas mais comuns observados a amenorreia primária associada à dismenorreia cíclica (Tabela 1). Alívio sintomático significativo observado em todas as pacientes operadas (menstruação regular...

Discussão

A atresia cervicovaginal é uma entidade rara, difícil de diagnosticar e tratar, com maior taxa de^{complicações 8}. É classificado como anomalia mulleriana tipo 1b segundo a ASRM e subclasse C4 pela classificação ESHRE. A própria atresia cervical é classificada em vários tipos, incluindo aqueles em que o O cervical está obstruído, fibroso/fragmentado ou^{hipoplásico 9}. Historicamente, o procedimento relatado tinha a histerectomia como a opção de...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1