É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Artigo de investigação
Este estudo avalia uma técnica cirúrgica que combina uma prótese estabilizada posteriormente com osteotomia deslizante do condilo condilar medial para a doença de Kashin–Beck. A abordagem corrige efetivamente deformidades no joelho, restaura a função e oferece uma alternativa mais simples, confiável e econômica às próteses restritas ou articuladas.
A doença de Kashin–Beck (KBD) é uma osteoartropatia crônica e endêmica, caracterizada por degeneração e deformidade articular progressivas, frequentemente envolvendo o joelho e resultando em alinhamento severo do valgo e comprometimento funcional. O manejo cirúrgico convencional de deformidades graves do valgo, incluindo o uso de próteses de joelho condicionado (CCK) ou joelho articulado (HK), está frequentemente associado a um aumento do trauma cirúrgico, custos mais altos e acessibilidade limitada, especialmente em ambientes com recursos limitados. Este estudo avalia uma técnica cirúrgica que combina artroplastia total do joelho estabilizada posteriormente (PS) com osteotomia deslizante do condilo condilar medial para tratar deformidades graves do valgo na KBD. Uma análise retrospectiva foi realizada em 10 pacientes (11 joelhos) tratados entre 2019 e 2023. Os desfechos clínicos foram avaliados usando escores de dor, sistemas funcionais de pontuação, medições de amplitude de movimento e avaliação radiográfica do alinhamento e da estabilidade da prótese. Os resultados pós-operatórios demonstraram melhorias significativas na dor, função do joelho e níveis de atividade, além de restauração do alinhamento dos membros e fixação estável da prótese. O local da osteotomia teve uma cicatrização óssea satisfatória em todos os casos. Essa técnica combinada proporciona correção eficaz de deformidades e estabilização articular, ao mesmo tempo em que reduz a necessidade de implantes altamente restritos, oferecendo uma alternativa mais simples, confiável e econômica para o manejo das deformidades do joelho associadas à KBD.
A doença de Kashin-Beck (KBD) é uma osteoartropatia endêmica distribuída regionalmente, caracterizada por degeneração e necrose múltipla simétrica da epifisária, placa de crescimento e cartilagem articular durante o desenvolvimento esquelético, seguida por doença articular degenerativa secundária. Essa condição afeta frequentemente múltiplas articulações sistêmicas, com envolvimento particularmente proeminente das articulações do joelho etornozelo 1. Na China, KBD apresenta uma distribuição geográfica única em forma de cinturão, que se estende da Província de Heilongjiang, no nordeste, até Sichuan e Tibete, no sudoeste. De acordo com os dados mais recentes da revisão sistemática, houve uma correlação negativa entre a prevalência da KBD e o ano de publicação; a taxa de prevalência da KBD é aproximadamente 0,06%2. Embora os casos recém-diagnosticados tenham diminuído significativamente nos últimos anos, dados epidemiológicos indicam que aproximadamente 170.000 casos existentes permanecem em todo opaís. Para pacientes com KBD avançado, deformidades graves no joelho representam a principal causa de deficiência funcional, com alterações patológicas complexas apresentando desafios substanciais ao manejo clínico.
A artroplastia total do joelho (ATC) é uma intervenção eficaz para restaurar a função articular em pacientes com artrite associada ao KBD em estágioterminal 1,3,4,5,6,7. Tradicionalmente, casos complicados por deformidades graves frequentemente exigiam próteses de joelho condilar restrito (CCK) ou próteses de joelho articulado para alcançar estabilidade mecânica adequada. No entanto, essas próteses altamente restritas estão associadas a um aumento do trauma cirúrgico, estresse elevado na interface protético-ósseo e custos significativamente mais altos. Esses fatores criam barreiras substanciais para sua ampla adoção e aceitação por parte dos pacientes, especialmente em populações com KBD, onde os recursos médicos são relativamente escassos e a capacidade financeira é limitada.
Para desenvolver uma estratégia terapêutica mais adequada que equilibre os requisitos de reconstrução funcional com a viabilidade econômica para pacientes com KBD, nossa equipe de pesquisa utilizou próteses de joelho estabilizadas posteriormente (PS) combinadas com uma osteotomia deslizante do condilo condilar medial (MFCSO) para tratar deformidades graves do valgo no joelho. Essa abordagem visa usar próteses PS padrão, ao mesmo tempo em que se alcança correção de deformidades e restaura a estabilidade das articulações por meio de técnicas precisas de osteotomia. As aplicações clínicas preliminares demonstraram resultados promissores, conforme resumido e relatado aqui.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Este estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Central de Xianyang (Aprovação nº 2022-IRB-02). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão no estudo.
Dados clínicos
Este estudo retrospectivo incluiu 10 pacientes (11 joelhos com deformidade em valgo) tratados para deformidade do joelho em valgo relacionada à KBD no Departamento de Medicina Esportiva e Cirurgia Articular entre novembro de 2019 e dezembro de 2023. A coorte era composta por 6 pacientes do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com 6 joelhos esquerdos e 5 do direito afetados. Casos representativos são mostrados nas Figuras 1 e 2 (por exemplo, um paciente do sexo masculino de 53 anos). A duração média da doença foi de (26,91 ± 3,19) anos (intervalo, 15–50 anos), a idade média foi (60,73 ± 1,36) anos (intervalo, 53–69 anos), o índice médio de massa corporal (IMC) foi (18,86 ± 0,75) kg/m 2, e a duração média do acompanhamento foi (32,5 ± 4,25) meses.
Os critérios de inclusão foram: (1) Diagnóstico de osteoartrite do joelho com KBD (critérios diagnósticos: WS/T 10026—2024); (2) Deformidade do joelho valgo tipo II de Krackowtipo II com ângulo tibiofemoral > 20°; (3) Idade > 18 anos; (4) Dor no joelho refratária ao manejo conservador; (5) Agendada para artroplastia total unilateral primária do joelho; (6) Ausência de disfunção cardiopulmonar grave ou coagulopatia.
Os critérios de exclusão foram: (1) doença neuromuscular afetando a função do joelho; (2) deformidade extraarticular severa; (3) osteoporose severa; (4) obesidade (IMC > 30 kg/m 2); (5) histórico anterior de cirurgia ou fratura no joelho; (6) infecção sistêmica ativa.
Abordagem cirúrgica e exposição inicial
O paciente estava em posição supina. Foi feita uma incisão cutânea padrão na linha média sobre o joelho, seguida por uma artrotomia parapatelar medial. O sinovio hipertrófico, os meniscos medial e lateral, e os ligamentos cruzados anterior e posterior foram excisados.
Osteotomia distal do femur
O corte distal do femur foi realizado usando orientação intramedular. O ponto de entrada para o bastonete intramedular foi selecionado aproximadamente 1 cm à frente da inserção do ligamento cruzado posterior na incisura intercondilar e posicionado levemente medial (2–3 mm) em comparação com a artroplastia total convencional do joelho. O ângulo de valgo foi determinado com base no ângulo de valgo distal femoral (FDA) específico do paciente, medido a partir de radiografias de comprimento completo pré-operatórias, normalmente variando de 3° a 5°. Em casos de deformidade grave do valgo (ângulo tibiofemoral > 25°), um ângulo de valgo de 5° foi selecionado para facilitar o balanceamento do gap lateral. A espessura da resseção foi inicialmente definida em 9 mm, com 2–4 mm adicionais de osso removidos dependendo do grau de hipoplasia côndila lateral para garantir suporte lateral adequado após a osteotomia. Nos casos de defeitos côndilos laterais do fémoral, as deficiências ósseas foram reconstruídas usando parafusos corticais de 3,5 mm combinados com aumento de cimento.
Osteotomia tibial proximal
O corte proximal da tíbia foi realizado utilizando orientação extramedular. A osteotomia foi orientada perpendicularmente ao eixo mecânico tibial no plano coronal, com inclinação posterior de 3°. O alinhamento rotacional do componente tibial foi estabelecido usando a linha que conecta a borda medial do tendão patelar ao ponto médio do ligamento cruzado posterior como referências.
Preparação do femur
O tamanho do componente femoral foi determinado com base nos côndilos posteriores. A rotação dos componentes foi alinhada paralelamente ao eixo transepicondilar cirúrgico. Os cortes ósseos do femur foram realizados usando um bloco de corte quatro em um.
Liberação lateral
Após a inserção do bloqueio espaçador, as folgas medial e lateral foram avaliadas em extensão total e a 90° de flexão. Quando o espaço lateral estava apertado e o espaço medial relativamente solto, foi realizada uma liberação lateral sequencial de tecido mole. Os osteófitos foram removidos do côndilo femoral lateral e do platô tibial posterolateral. Na linha da articulação, foi realizada uma liberação da banda iliotibial com crosta de torta usando uma agulha de injeção (Tipo: 1,2×32TWLB). Se a tensão persistisse, a cápsula da articulação posterolateral era liberada. Cuidadosamente foi tomado para proteger o tendão poplíteo e o nervo peroneal comum. A liberação foi continuada até que a folga lateral acomodasse a espessura planejada do inserto de polietileno.
Osteotomia deslizante do condilo femoral medial
Esse procedimento foi realizado quando o espaço medial permaneceu mais de 4 mm maior que o espaço lateral após a liberação lateral.
A. Projeto e execução de osteotomias
Uma osteotomia do plano sagital do côndilo femoral medial foi realizada usando um osteótomo em vez de uma serra oscilante. A osteotomia incluiu a pegada da inserção proximal do ligamento colateral medial. A espessura dos fragmentos da osteotomia foi mantida em aproximadamente 8 mm (intervalo, 5–8 mm).
B. Deslocamento e fixação de fragmentos
O fragmento da osteotomia, juntamente com o ligamento colateral medial anexado, foi deslocado proximalmente e levemente para frente. A estabilidade na extensão e flexão foi avaliada usando blocos espaçadores de espessura igual até que se alcançasse tensão medial e lateral equilibrada. O fragmento foi fixado ao fêmur usando dois a três parafusos corticais de 3,5 mm, direcionados do anteroinferior para o posterosuperior, evitando a penetração na incisura intercondilar e na região potencialmente ocupada por um caule femoral.
Rastreamento patelar e colocação final do implante
Após a colocação dos componentes do ensaio, o rastreamento da rótula foi avaliado usando o teste do polegar sem polegar. Em casos de inclinação lateral da patela ou subluxação, uma liberação retinacular lateral foi realizada até que o rastreamento central dentro do sulco troclear femoral fosse alcançado. Se o acompanhamento permaneceu subótimo, a facetectomia patelar medial foi considerada para melhorar a articulação patelofemoral. O objetivo era alcançar o acompanhamento ideal com um teste de no-thumb negativo. A implantação final foi realizada utilizando próteses totais de joelho cimentadas, estabilizadas posteriormente e com rolamento fixo, do mesmo fabricante nacional. A Figura 3 mostra algumas fotos do procedimento cirúrgico.
Manejo pós-operatório
Imediatamente após a recuperação da anestesia, os pacientes iniciaram exercícios com bomba de tornozelo e contrações isométricas do quadríceps sob orientação de fisioterapeutas. No primeiro dia pós-operatório, foi realizada uma avaliação radiográfica para avaliar a colocação da prótese. Antibióticos profiláticos foram administrados por 24 horas, a terapia anticoagulante foi continuada por 35 dias e uma órtese ajustável do membro inferior foi aplicada para proteção do joelho. A reabilitação progrediu da seguinte forma: exercícios de flexão do joelho sem suporte de peso foram iniciados no segundo dia pós-operatório; Sustentação parcial de peso era permitida em até 1 mês; e o apoio total de peso foi alcançado em 2 meses. A confirmação radiográfica da cicatrização da osteotomia foi obtida em até 3 meses, após o que a ortótese foi interrompida.
Parâmetros de avaliação funcional
Avaliações de acompanhamento foram realizadas em 1, 3, 6 e 12 meses pós-operatórios, e anualmente depois disso. Os dados pré-operatórios e finais de acompanhamento foram registrados para análise. As medidas de desfecho incluíram dor avaliada usando a Escala Visual Analógica (VAS), função avaliada usando o Índice de Osteoartrite das Universidades Western Ontario e McMaster (WOMAC), e amplitude de movimento medida com um goniômetro padrão. As pontuações específicas para joelho incluíam a Pontuação da Sociedade do Joelho (KSS) e a do Hospital for Special Surgery (HSS) no joelho. O nível de atividade foi avaliado usando a pontuação de atividade da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA). A avaliação radiográfica incluiu a medição dos ângulos tibiofemorais em radiografias em pé de comprimento total usando o sistema institucional PACS, e avaliação do posicionamento da prótese de acordo com critérios radiográficos padrão.
Análise estatística
Os dados foram analisados usando o software estatístico SPSS 21.0. Dados contínuos são apresentados como média ± desvio padrão. Testes t pareados foram usados para comparar parâmetros pré-operatórios e pós-operatórios. Um valor-p de ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Comparação das pontuações de dor no joelho
As pontuações pré-operatórias no VAS e WOMAC foram 7,55 ± 0,93 e 71,09 ± 7,13, respectivamente. As pontuações pós-operatórias melhoraram para 1,18 ± 0,40 e 7,09 ± 3,24, respectivamente. Um teste t pareado revelou que essas melhorias foram estatisticamente significativas (p < 0,01; Tabela 1).
Comparações de escores funcionais da articulação ...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Os principais objetivos da TKA são restaurar o alinhamento mecânico dos membros inferiores e alcançar uma tensão equilibrada dos tecidos moles, tanto medial-lateral. No entanto, alcançar esses objetivos é particularmente desafiador em pacientes com deformidades valgus tipo II de Krackow superiores a 20°. A liberação excessiva de tecidos moles pode levar à instabilidade pós-operatória, exigindo próteses restritas ou articuladas, associadas a taxas de desgaste aumentada, menor longevidade ...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Esse trabalho foi apoiado pelo Fundo de Pesquisa em Saúde da Província de Shaanxi [2022D004]. O órgão financiador não teve papel no desenho do estudo, na coleta, análise ou interpretação dos dados, nem na redação do manuscrito. Os autores são gratos aos colegas pelas valiosas sugestões e assistência durante os processos experimentais e de preparação do manuscrito. Por fim, gostaríamos de agradecer aos revisores anônimos por seus comentários perspicazes e críticas construtivas, que melhoraram muito a qualidade deste artigo.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Prótese de Joelho – Côndilo femoral | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50120P | Modelo: RY A201; Material: CoCr |
| Prótese de Joelho – Bandeja tibial | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50130 | Modelo: RY B401; Material: CoCr + Ti |
| Prótese de Joelho – Inserção tibial | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50140P-9 | Modelo: RY C401; Material: PE |
| Cimento Ósseo (PALACOS R+G) | Heraeus Medical GmbH | MUITO 76171594 | Material: Polimetil metacrilato (PMMA) |
| Parafuso de osso metálico (cortical) | Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. | T500035028 | Modelo: HA004; Material: T (Código de Material) |
| Agulha Descartável Estéril para Injeção (C) | Zhejiang Kangkang Medical Devices Co., Ltd. | 230715 | Modelo: 1,2 e vezes; 32TWLB; Material: Não declarado |
| Software estatístico SPSS 21.0 | IBM Corp | Versão 21.0 | Usado para análise estatística |
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.