Artigo de método

Avaliação de Risco Nutricional e seu Impacto Prognóstico em Pacientes Gravemente Doentes com Doenças Neurológicas

DOI:

10.3791/69710

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30 de janeiro de 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University

Neste artigo

Resumo

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Aqui, apresentamos um protocolo padronizado para avaliação de risco nutricional, avaliação de suporte nutricional e previsão prognóstica em pacientes criticamente doentes com doenças do sistema nervoso.

Resumo

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A pesquisa visa aplicar e avaliar um protocolo padronizado para avaliação de risco nutricional e manejo de suporte nutricional, além de avaliar seu valor preditivo em indivíduos com distúrbios neurológicos graves que estão em risco de desnutrição. Uma análise retrospectiva foi realizada em 930 pacientes adequados hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva de Neurologia (UCIN) do Hospital Xuanwu, Universidade Médica da Capital, entre janeiro de 2012 e dezembro de 2019. Na alta, os pacientes foram categorizados com base nos resultados modificados da Escala de Rankin (mRS) (excelente prognóstico: mRS 0-2, n = 600; prognóstico ruim: mRS 3-6, n = 330) e status de sobrevivência (sobrevivente: n = 869; falecido: n = 61). O protocolo incluiu características de linha inicial e avaliações bioquímicas, escores de admissão no Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), identificação da modalidade de suporte nutricional, estimativa da ingestão típica de energia durante os primeiros 7 dias e nível de avaliação da doença usando instrumentos padronizados como a Escala de Coma de Glasgow (GCS), Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II), e a Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS).

Estudos univariados, estimativa de regressão logística multivariada e avaliação da curva de característica operacional do receptor (ROC) foram usados para avaliar a significância preditiva. O protocolo padronizado permitiu a identificação sistemática do risco nutricional, estratificação da gravidade clínica e orientações precoces para o planejamento de intervenções nutricionais. Indicadores de risco chave, incluindo escores elevados NRS 2002, APACHE II e NIHSS, idade avançada e ingestão precoce inadequada de energia, estiveram associados a desfechos desfavoráveis. Em contraste, GCS mais altos e níveis adequados de vitamina B12 demonstraram tendências protetoras. A análise ROC confirmou que o NRS 2002 forneceu a utilidade preditiva mais eficaz tanto para o desfecho funcional quanto para o status de sobrevivência. Os resultados demonstram que a avaliação estruturada de risco nutricional e a implementação padronizada de suporte oferecem valor prático para julgamento prognóstico precoce e tomada de decisão nutricional para indivíduos gravemente doentes que sofrem de doenças neurológicas.

Introdução

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Pacientes neurocríticos são vítimas de uma doença neurológica primária ou secundária grave, frequentemente acompanhada por disfunção dos órgãos sistêmicos que exigem observação hemodinâmica contínua, ventilação mecânica e um cuidado terapêutico multifacetado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)1,2. Os pacientes, com consciência comprometida, disfagia, ventilação mecânica e ingestão espontânea pobre, frequentemente não conseguem realizar uma ingestão nutricional adequada, o que resulta em uma alta taxa de deficiência nutricional. Juntamente com reações de estresse hipermetabólica e hipercatabólica e a deterioração fisiológica com a idade, esses fatores aumentam significativamente o risco dedesnutrição 3,4. Foi observado que a desnutrição é um fator que induz considerável internação prolongada, lentidão na recuperação funcional neurológica, vulnerabilidade a complicações e mortalidade em UTIsneurológicas 5. Evidências epidemiológicas recentes mostram que níveis de desnutrição podem chegar a 79% entre pacientes neurocríticos, portanto é necessário identificar os riscos nutricionais de forma precoce e precisa.

Embora a avaliação nutricional em populações gerais de UTI tenha sido estudada, pesquisas focadas especificamente no risco nutricional e seu valor prognóstico em UTIs neurológicas não foram adequadamenteexploradas 6. A maior parte da literatura é dedicada a tipos individuais de doenças, como AVC isquêmico, e frequentemente, a avaliação nutricional é feita no momento da internação, não de forma dinâmica baseada em risco nutricional ou planejamento padronizado de suportenutricional 7. Ferramentas tradicionais de avaliação, como a Avaliação Global Subjetiva (SGA) e a Ferramenta Universal de Triagem de Desnutrição (MUST), apresentam vieses e falta de precisão em condições neurocríticas em constanteevolução 8. O Biological Risk Screening 2002 (NRS-2002), por outro lado, integra o nível de declínio nos hábitos alimentares com a gravidade da doença, tornando-se uma ferramenta adicional adequada no contexto de condições neurológicas gravemente doentes devido ao seu sistema organizado de pontuação e ao seu suporte nas decisões médicas. A integração do NRS-2002 com escalas de gravidade neurológica, incluindo a Escala de Coma de Glasgow (GCS), a Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS) e a Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica II (APACHE II), permite uma avaliação abrangente da saúde neurológica, saúde geral e previsão9.

Pesquisas anteriores investigaram abordagens multifuncionais de alimentação para melhorar os resultados em indivíduos com doenças neurológicas graves10, com aumento da tolerância e dos biomarcadores resultantes de intervenções coordenadas. No entanto, o tamanho maior da amostra, a heterogeneidade das condições e a falta de acompanhamentos de longo prazo limitaram a capacidade de generalizar os resultados clínicos. Estudos comparando a eficácia da triagem nutricional estruturada na UTI indicaram que o uso de instrumentos validados, como o MUST, gera melhores previsões de mortalidade e desempenhoclínico 11, embora com características dos pacientes, desenhos históricos e inconsistências nas estratégias de intervenção. A prática da terapia nutricional médica em neuro-UTIs demonstra variação significativa na adesão a protocolos, estratégias de avaliação e métodos demonitoramento 12. Embora o uso de SOPs estruturados aumente a consistência, pouca padronização, o uso de calorimetria insuficiente e a implementação não homogênea diminuem a comparabilidade e a confiabilidade dos resultados.

O Índice Nutricional Prognóstico demonstrou ser uma medida altamente preditiva dos desfechos do AVC em pacientes hospitalizados, melhorando assim a estimativa de mortalidade e a tomada de decisõesclínicas 13. No entanto, variações de subtipos, limitações retrospectivas no projeto e verificação externa insuficiente limitam a aplicação adicional em uma ampla variedade de populações neurológicas. Existem relações significativas entre melhores biomarcadores relacionados a proteínas e a recuperação funcional com a Nutrição Entérica (EN) precoce no AVCisquêmico agudo 14. No entanto, a dependência de dados retrospectivos, observação de curto prazo e insumos nutricionais incompletos dificultam a conclusão causal e a subsequente extrapolação clínica.

Embora internações de longo prazo, o baixo desfecho neurológico e a alta taxa de mortalidade em pacientes em unidades de cuidados neurocríticos estejam ligados à desnutrição, também há falta de dados sobre o valor preditivo das avaliações organizadas de risco dietético em UTIs neurológicas. A literatura existente foca principalmente em categorias individuais de doenças e realiza triagens nutricionais no momento da admissão, em vez de monitorá-las dinamicamente. Além disso, as medidas subjetivas de avaliação, incluindo SGA e MUST, carecem de sensibilidade em um ambiente neurocrítico em rápidamudança 10. Há evidências mínimas que apoiem o uso do NRS-2002 em combinação com escalas de gravidade neurológica, incluindo GCS, NIHSS e APACHE II, para prever desfechos11. Além disso, a generalizabilidade é limitada por variações nas práticas de terapia nutricional, heterogeneidade de amostras pequenas e acompanhamento longitudinalcurto 13. Por isso, a avaliação prognóstica do risco nutricional em grupos neurocríticos deve ser realizada de forma minuciosa. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi testar o valor preditivo de um regime combinado de avaliação de risco nutricional, incluindo NRS-2002, escalas de gravidade neurológica (GCS, NIHSS e APACHE II) e monitoramento precoce da ingestão energética para identificar pacientes neurocríticos de alto risco e orientar a intervenção nutricional oportuna.

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Protocolo

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Esse protocolo foi realizado de acordo com a Declaração deHelsinque 15 e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Xuanwu da Capital Medical University. Todos os pacientes, assim como seus tutores legais, forneceram permissão informada.

1. Objetos e métodos

  1. Defina critérios de inclusão e exclusão.
    1. Defina critérios de inclusão da seguinte forma: idade ≥ 14 anos, diagnóstico estabelecido de distúrbios neurológicos graves, escore GCS ≤ 12 ou score NIHSS ≥ 11.
    2. Defina critérios de exclusão: duração do tratamento com UCN < 7 dias, pacientes com malignidades avançadas, pacientes com doenças não agudas e aqueles com histórico de gastrectomia ou resseção intestinal.
      NOTA: Embora a Nutrição Parenteral (PN) estivesse disponível, pacientes com histórico de gastrectomia ou resseção intestinal foram excluídos porque sua fisiologia gastrointestinal alterada poderia levar a triagem de risco nutricional imprecisa (por exemplo, NRS 2002) e potencialmente enviesar os resultados do estudo.
  2. Rastreie e agrupe os pacientes.
    NOTA: A coleta inicial foi composta por 1.227 pacientes com doenças neurológicas graves que foram hospitalizados entre janeiro de 2012 e dezembro de 2019. Entre eles, 297 casos foram excluídos, incluindo 254 com duração de tratamento com UCN inferior a 7 dias, 23 com malignidades avançadas, 18 com doenças não agudas e 2 com histórico de resseção intestinal. Por fim, 930 pacientes foram incluídos na avaliação.
    1. Dividir os pacientes em dois grupos dependendo de seus escores modificados da Escala de Rankin (mRS): bom prognóstico (mRS 0-2; n = 600) e prognóstico ruim (mRS 3-6; n = 330). Considere uma pontuação de mRS dispensada de 3-6 como uma perspectiva ruim e pontuações de 0-2 como excelente.

2. Coleta de dados clínicos

  1. Colete dados demográficos e clínicos básicos.
    1. Registre a idade do paciente, gênero, categoria de doença, comorbidades (doença coronária, hipertensão, diabetes), informações sobre consumo de álcool ou tabagismo e duração da internação na NCU.
    2. Documente o modo de suporte nutricional: PN, EN, ou combinado EN + PN.
    3. Calcule a ingestão média de energia nos primeiros 7 dias: defina-a como a ingestão total de energia ao longo de 7 dias dividida pelo peso corporal real do paciente (kg), com a unidade expressa como kcal/kg.
      NOTA: Usamos a6ª edição (2018) da Tabela de Composição Alimentar da China para obter valores energéticos (kcal/100 g) de cada alimento, somamos a ingestão total de energia para 7 dias e dividimos pelo peso corporal real do paciente para obter a ingestão média de energia nos primeiros 7 dias.
  2. Realize avaliação de risco nutricional e função gastrointestinal.
    1. Conduza o NRS2002 16 dentro de 24 horas após a admissão: pontuar gravidade da doença (0-3), comprometimento nutricional (0-3) e adicionar 1 ponto para idade ≥70 anos (pontuação total 0-7; ≥3 indica risco nutricional).
      NOTA: A pontuação NRS 2002 foi escolhida porque é uma medida de triagem imparcial recomendada pela ESPEN para pacientes em hospitais, permite a detecção rápida de pacientes em risco de desnutrição e já foi amplamente validada em ambientes de UTI. Comparado a outras ferramentas (por exemplo, CONUT, mNUTRIC), o NRS 2002 incorpora a gravidade da doença e o declínio nutricional recente, tornando-o mais adequado para pacientes neurocríticos em estágio inicial de internação.
    2. Avalie a função da deglutição usando o Teste de Deglutição Aquática (WST) e a função gastrointestinal usando a classificação de Lesão Gastrointestinal Aguda (AGI) na admissão. Realize o WST dentro de 24 horas após a admissão usando o sistema padronizado de pontuação de cinco séries. Instruir o paciente a beber 30 mL de água e observar tosse, engasgo ou disfagia; Pontuações mais altas indicam segurança na deglutição comprometida. Avalie a função gastrointestinal usando a classificação AGI (graus I-IV), com base na tolerância à nutrição enteral, distensão abdominal, vômito e motilidade intestinal.
    3. Monitore o volume residual gástrico durante a hospitalização por meio de aspiração por sonda gástrica e ultrassom à beira do leito para determinar o modo adequado de suporte nutricional. Avalie o volume residual gástrico por meio de aspiração rotineira do tubo gástrico, onde o conteúdo gástrico é retirado por meio de um tubo nasogástrico. Em casos em que os resultados da aspiração são incertos, realize o ultrassom à beira do leito como um método auxiliar não invasivo para estimar o volume gástrico e a tolerância à alimentação enteral. Monitorar o volume residual gástrico a cada 4-6 horas por aspiração de sonda nasogástrica; valores > 250 mL indicam intolerância alimentar e exigem ajuste da estratégia de EN.
  3. Avalie a gravidade da doença usando escalas padronizadas.
    1. Administrar oNIHSS 17: avaliar 11 itens (consciência, olhar, função motora, etc.) com uma pontuação geral de 0 a 42 (pontuações maiores implicam disfunção neurológica mais grave).
    2. Administrar oGCS 18: avalie a resposta reveladora, verbal e motora (lado não hemiplégico) com um valor geral de 3 a 15 (menos valores indicam uma perturbação de consciência mais séria).
    3. Administrar o APACHEII 19: pontuação 12 fatores fisiológicos (os resultados mais baixos dentro de 24 horas após a admissão na NCU), idade e histórico médico crônico para uma pontuação geral de 0 a 71 (pontuações maiores implicam doença mais grave).
  4. Colete e teste indicadores de laboratório.
    1. Obtenha 5 mL de sangue venoso em jejum no dia seguinte à hospitalização.
      ATENÇÃO: Use tubos descartáveis de coleta de sangue a vácuo para minimizar a hemólise. Use luvas durante o manuseio da amostra para evitar contaminação biológica.
    2. Centrifuge a amostra de sangue a 3.000 × g por 10 minutos a 4 °C para separar o soro. Verifique se a camada sérica parece clara e bem separada da fase celular; Se houver hemólise ou turbidez, repita a amostragem.
    3. Detectar indicadores séricos: marcadores proteicos (hemoglobina [HB], albumina [ALB], triiodotironina livre [FT3]), pré-albumina [PA]), marcadores de infecção (proteína C-reativa [CRP], marcadores de função hepática/rim (bilirrubina total [TBIL], marcadores de coagulação (razão internacional normalizada [INR], marcadores da função tireoide (hormônio estimulante da tireoide [TSH], creatinina [Cr]), procalcitonina [PCT]), D-dímero [D-D] e vitamina B12).
    4. Descarte todos os tubos de amostra de sangue usados, luvas e materiais relacionados seguindo os protocolos institucionais de gestão de resíduos de risco biológico para evitar contaminação e garantir a segurança do laboratório.

3. Controle de qualidade de dados e análise estatística

  1. Controle de qualidade de dados
    1. Peça para dois neurologistas treinados extraírem dados independentemente de prontuários eletrônicos médicos.
    2. Verificar os dados extraídos em cruzamento; Resolva as inconsistências por meio de revisão.
      NOTA: A revisão foi feita por um professor sênior de neurologia.
    3. Lidar com dados ausentes: imputar valores ausentes com a média para indicadores com taxa de ausência de <5%; Exclua indicadores com taxa de falta de ≥5%.
  2. Realize uma análise estatística.
    1. Abra o software SPSS 26.0, crie um novo conjunto de dados e insira os dados seguindo a estrutura: 'ID do paciente - dados de referência - indicadores de avaliação - indicadores de desfecho'.
    2. Realize estatísticas descritivas:
      1. Avalie números contínuos normais de distribuição (como FT3) como média ± desvio padrão (x±s) usando um teste t independente da amostra.
      2. Expressando números contínuos distribuídos de forma irregular (por exemplo, escore APACHE II) como mediana (25º percentil, 75º percentil) [M (P25, P75)]. e usar o teste H de Kruskal-Wallis.
      3. Expresse variáveis categóricas (por exemplo, gênero) como contagem (porcentagem) [n (%)] e analise com o teste χ² .
    3. Realize uma análise de regressão logística:
      1. Variáveis dependentes do conjunto: prognóstico ruim (1 = ruim, 2 = bom) ou morte (1 = falecimento, 2 = sobrevivência).
      2. Em uma análise univariada, considere fatores com P-valor < 0,05 como fatores independentes (variáveis contínuas inseridas diretamente; variáveis categóricas codificadas como variáveis fictícias, por exemplo, modo de suporte nutricional: PN = 1, EN + PN = 2, EN = 3 com EN como referência).
      3. Navegar para Analisar | Regressão | Logística Binária, adicione variáveis à equação, selecione o método Enter e produza β, erro padrão (SE), Wald χ2, valor P e intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
      4. Para considerar fatores de confusão, todas as covariáveis com P < 0,05 na análise univariada foram incorporadas nos modelos de regressão logística multivariada.
    4. Realize a análise da curva ROC:
      1. Navegar para Analisar | Curva ROC, defina o indicador para testar (por exemplo, NRS 2002) e o resultado como a variável de estado (valor de estado = 1).
      2. Verifique Exibir a curva ROC, calcular a área sob a curva, SE e intervalo de confiança, então execute a análise para obter AUC, valor de corte ótimo, sensibilidade e especificidade.
        NOTA: Dicotomize a ingestão média de energia nos primeiros 7 dias usando o valor de corte ótimo da análise ROC para regressão logística; todas as análises são de duas caudas, e P < 0,05 indica importância estatística.

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Resultados

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Comparação de dados gerais entre os dois grupos de dados
A Tabela 1 mostra que pacientes com doenças neurológicas graves apresentam um desfecho adverso devido a variáveis como idade, escore APACHE II, GCS, NIHSS, técnicas de ingestão, níveis de vitamina B12 e níveis de albumina (P < 0,05).

Análise de regressão logística
O prognóstico ruim foi usado como variável dependente (prognóstico ruim = 1, prognóstico bom = 2). Fatores com P &l...

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Discussão

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Pesquisas anteriores estudaram a relação entre hábitos alimentares e prognóstico em populações gerais de UTIs; Estudos muito limitados focaram especificamente em pacientes neurológicos gravemente doentes. O presente estudo é inovador por integrar triagem de risco nutricional, análise de ingestão de energia e escalas de gravidade neurológica em um único modelo prognóstico. Essa abordagem multidisciplinar preenche a lacuna existente e oferece um protocolo clinicamente aplicável para identi...

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Divulgações

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Todos os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Analisador Bioquímico AutomatizadoGuilin Youlit Medical Electronics Co., Ltd.O equipamento da Gui é aprovado para 20172220142Usado para detectar proteínas séricas, função hepática/rim e marcadores de infecção
Máquina de Ultrassom ao Lado do CamoShenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.Injeção de máquinas de Guangdong 20152061288Equipado com um 3.5– Sonda abdominal de 5 MHz; Usado para monitorar o volume residual gástrico
CentrífugaEppendorf5810RVelocidade máxima 15.000 e vezes; g; usado para separar soro do sangue venoso
Luvas DescartáveisKimberly-ClarkKC500Nitrila, sem pó; Usado durante o manuseio de amostras de sangue
Tubo gástricoConvaTec14FrMaterial de silicone, estéril; usado para entrega de EN e aspiração de volume residual gástrico
Escala de Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Entéral (ESPEN)N/AEscala padronizada para avaliação de risco nutricional; Pontuação 0– 7 pontos
Software de Análise EstatísticaIBMSPSS 26.0Usado para estatística descritiva, regressão logística e análise de curvas ROC
Tubos de Coleta de Sangue a VácuoShanghai Kehua Laboratory Medical Products Co., Ltd.20142410117 de Registro de Máquinas de XangaiUsado para coletar amostras venosas de sangue
Checklist do Teste de Deglutição d'Água (WST)Departamento de Neurologia do Hospital XuanwuN/AChecklist personalizado para avaliar a função da deglutição em pacientes neurocríticos

Referências

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