Um Estudo Longitudinal de Intervenção Psicológica Faseada no Ajuste Psicológico em Pacientes com Câncer Durante a Estadia na UTI e Recuperação

Resumo

Esse protocolo visa acompanhar longitudinalmente e melhorar a adaptação psicológica dos pacientes com câncer na UTI, avaliando o impacto da intervenção em etapas e personalizada sobre ansiedade, depressão, resiliência, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e qualidade de vida.

Resumo

Este protocolo apresenta um estudo longitudinal projetado para avaliar uma intervenção psicológica faseada para pacientes com câncer durante e após a internação na UTI (UTI). A intervenção é estruturada em três estágios: (1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) em fase aguda durante a internação na UTI, (2) terapia CALM (Gerenciando o Câncer e Vivida de Forma Significativa) centrada no significado (Gerenciando o Câncer e Vivendo) de forma significativa após a alta, e (3) apoio familiar de longo prazo e vínculo comunitário. Um total de 120 pacientes de UTI com câncer será alocado ao grupo de intervenção em etapas ou ao atendimento padrão. Os resultados de ajuste psicológico — incluindo ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), resiliência e qualidade de vida — serão avaliados longitudinalmente desde o início até 24 meses após a alta. O estudo tem como objetivo fornecer um caminho estruturado e baseado em evidências de cuidado psicológico para pacientes com câncer em UTI, com possíveis implicações para modelos integrados de cuidados psico-oncológicos.

Introdução

O ambiente da unidade de terapia intensiva (UTI), essencial para o tratamento de pacientes gravemente graves, apresenta desafios psicológicos significativos que podem dificultar a recuperação. Para pacientes com câncer, esses desafios são agravados pelo estresse inerente ao diagnóstico e tratamento, levando a crises psicológicas complexas como ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), que frequentemente persistem muito tempo após a alta ^1,2,3. Embora a importância do suporte psicológico na terapia intensiva seja cada vez mais reconhecida, persistem lacunas significativas na compreensão das necessidades psicológicas dinâmicas dos pacientes com câncer em UTI e no desenvolvimento de estratégias de intervenção eficazes e personalizadas.

Intervenções psicológicas existentes na UTI frequentemente ficam aquém devido a várias limitações. Muitas abordagens são aplicadas de forma homogênea, sem levar em conta a trajetória psicológica única e em evolução de um paciente, da fase aguda de uma doença crítica para a recuperação a longo prazo. As intervenções frequentemente focam em resultados únicos e de curto prazo, como redução imediata da ansiedade, com evidências insuficientes de benefícios a longo prazo ou melhorias sustentadas na qualidade^{de vida 4,5}. Além disso, muitos estudos carecem de um desenho sistemático que aborde a natureza multidimensional do sofrimento psicológico, que inclui não apenas o estado emocional do paciente, mas também suas preocupações existenciais e o papel do sistema de apoio familiar^6. Isso resulta em um cuidado fragmentado, onde as taxas de resposta podem ser baixas e os efeitos da intervenção podem diminuir com o tempo.

Há, portanto, uma necessidade metodológica clara de uma abordagem mais estruturada, abrangente e longitudinal para o cuidado psicológico dessa população vulnerável. Um protocolo ideal seria estalonado para corresponder à jornada do paciente — abordando o sofrimento agudo na UTI, facilitando a definição de significado durante a transição e apoiando a reintegração social durante a recuperação. Este estudo protocola uma intervenção psicológica nova e faseada, projetada para abordar essa lacuna. Nosso programa integra de forma única a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) na fase aguda, a terapia CALM centrada no significado na fase de transição e a ativação contínua do apoio familiar. Esse desenho baseia-se na hipótese de que uma intervenção personalizada e em etapas pode reduzir de forma mais eficaz a morbidade psicológica de longo prazo e melhorar a qualidade de vida em comparação com o cuidado padrão. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia a longo prazo dessa intervenção em ansiedade, depressão, TEPT, resiliência e qualidade de vida em pacientes com câncer desde a UTI que permanecem até 24 meses após a alta, fornecendo evidências para um caminho de reabilitação psicológica mais preciso e eficaz.

Protocolo

1. Ética e consentimento

1. Submeta o protocolo completo de estudo ao Comitê de Ética da Faculdade Vocacional de Enfermagem de Henan para revisão.
2. Certifique-se de que o estudo receba aprovação formal (Número de Aprovação: 20141124) antes do início de qualquer procedimento.
3. Apresente um formulário detalhado de consentimento informado por escrito a cada participante potencial antes de qualquer atividade relacionada ao estudo.
4. Para pacientes sem capacidade de decisão, apresente o formulário de consentimento ao representante legalmente autorizado ou tutor.

2. Seleção de participantes e alocação de grupos

1. Identificação de coorte
   1. Realizar uma revisão retrospectiva dos prontuários eletrônicos para identificar todos os pacientes adultos com câncer admitidos na UTI do hospital entre janeiro de 2021 e junho de 2023.
   2. Documente o processo de triagem e alocação usando um fluxograma (Figura 1).
2. Solicitação de elegibilidade
   1. Aplique os seguintes critérios de inclusão: idade ≥18 anos; alfabetização básica; cognição intacta (Nota de Coma de Glasgow ≥13, Mini-Exame do Estado Mental ≥24); diagnóstico confirmado de malignidade; estadia prevista na UTI ≥5 dias; recebendo tratamento padrão na UTI; nenhuma disfunção grave de órgãos (APACHE II ≤25); sobrevivência esperada ≥24 meses; e fornecimento de consentimento informado para participação e acompanhamento.
   2. Aplique os seguintes critérios de exclusão: preexistente comprometimento cognitivo grave ou transtorno psiquiátrico; déficits sensoriais ou de comunicação severos; dor intensa descontrolada (Escala Visual Analógica ≥7); psicoterapia estruturada concorrente; receber sedação paliativa; planos para se mudar para fora da área de estudo; incapacidade de completar os acompanhamentos; ou conflitos familiares/judiciais significativos.

3. Procedimentos de intervenção

1. Protocolo do grupo de controle
   1. Ofereça a todos os participantes cuidados médicos e de enfermagem rotineiros de acordo com protocolos padrão de UTI e oncologia.
   2. Ofereça apoio psicológico básico e não estruturado.
      1. Instrua os médicos responsáveis a oferecer atualizações diárias breves (aproximadamente 5 minutos) sobre o progresso do tratamento.
      2. Instrua os enfermeiros a utilizarem a escuta ativa e a tranquilidade geral durante as atividades de cuidado.
   3. Exclua a oferta de qualquer terapia psicológica estruturada, oficinas familiares ou intervenções digitais a este grupo.
2. Protocolo do grupo experimental
   1. Formar uma equipe multidisciplinar de intervenção.
      1. Monte uma equipe composta por um psicoterapeuta licenciado, enfermeiros especialistas em UTI, um assistente social clínico e oncologistas consultores.
      2. Garanta que o psicoterapeuta principal possua no mínimo um mestrado em psicologia clínica ou psicoterapia, com certificação e treinamento supervisionado documentado tanto em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) quanto em terapia CALM.
      3. Garanta que o assistente social seja treinado em teoria dos sistemas familiares e intervenção em crises.
   2. Realize reuniões semanais de revisão de casos.
      1. Realize reuniões semanais para a equipe revisar o progresso dos pacientes.
      2. Ajuste as estratégias de intervenção individualizadas com base na discussão da equipe e na resposta dos pacientes.
   3. Realize a estratificação psicológica inicial.
      1. Administrar a escala de ansiedade e depressão hospitalar (HADS) e a lista de verificação de estresse pós-traumático (PCL-C) no início da fase inicial (internação na UTI).
      2. Estratificar os pacientes em subgrupos com base nos escores de corte: ansiedade alta (HADS-A ≥11), alta depressão (HADS-D ≥8) e/ou alto risco de TEPT (PCL-C ≥38).
   4. Implemente intervenções na fase da UTI (durante a hospitalização).
      1. Oferecer terapia cognitivo-comportamental (TCC) manualizada.
         1. Instrua o psicoterapeuta treinado a realizar sessões diárias de TCC ao lado do leito de 20 a 30 minutos.
         2. Seguir um protocolo padronizado de TCC adaptado para os doentes críticos, com foco em técnicas do modelo cognitivo de Beck.
         3. Oriente o paciente a identificar e registrar pensamentos automáticos negativos (NATs) relacionados à doença. Exemplo de NAT: "Nunca vou me recuperar disso; essa estadia na UTI significa o fim."
         4. Use o questionamento socrático para avaliar colaborativamente as evidências a favor e contra esses NATs. Perguntas de exemplo: "Qual é a evidência que sustenta esse pensamento? Quais são as evidências contra isso? Existe uma forma alternativa, menos catastrófica, de enxergar essa situação?"
         5. Colabore com o paciente para desenvolver cognições equilibradas e adaptativas. Exemplo de resposta adaptativa: "Embora esta seja uma situação séria, estou no melhor lugar para receber cuidados. Muitas pessoas se recuperam de doenças graves. Meu foco hoje é passar por esse procedimento."
         6. Implemente técnicas de ativação comportamental, como agendar pequenas atividades alcançáveis (por exemplo, ouvir música por 10 minutos, participar de uma breve conversa).
      2. Ofereça treinamento de manejo da ansiedade.
         1. Ensine ao paciente relaxamento muscular progressivo (PMR) para alívio fisiológico da ansiedade.
         2. Guie o paciente por uma receita padronizada de PMR, tensionando e relaxando os principais grupos musculares sequencialmente, conforme descrito em intervenções para populações médicas.
         3. Forneça uma gravação em áudio do guia PMR para prática independente.
      3. Ofereça educação sobre a morte e processamento narrativo.
         1. Organize duas sessões individualizadas de 15 minutos por semana, conduzidas por um membro treinado da equipe de cuidados paliativos.
         2. Use os relatórios médicos do paciente para explicar sua condição e objetivos realistas de tratamento de forma empática.
         3. Empregue técnicas de medicina narrativa. Incentive o paciente a compartilhar sua história de doença. Use comandos como: "Você pode me contar sobre sua vida antes dessa doença? Como essa jornada contra o câncer te mudou ou o que é importante para você? O que te dá força nesse momento difícil?" Ouça ativamente e reflita para ajudar a processar medos existenciais e ansiedade de morte.
   5. Ative o sistema de apoio familiar (antes da alta).
      1. Organize uma reunião pré-alta de 45 a 60 minutos envolvendo o paciente, cuidador(es) principal(es) e membros-chave da equipe (psicoterapeuta, enfermeiro, assistente social).
      2. Durante essa reunião, esclareça e atribua papéis específicos de cuidado pós-alta (por exemplo, gerenciamento de medicação, agendamento de consultas, apoio emocional).
      3. Treine os familiares em habilidades básicas e essenciais de enfermagem relevantes para a condição do paciente (por exemplo, observação de feridas e avaliação da dor usando a Escala Visual Analógica).
      4. Ensine aos familiares estratégias simples de enfrentamento em crises, como técnicas de aterramento para lidar com a ansiedade do paciente.
   6. Implemente intervenções de fase transitória (0-3 meses após alta).
      1. Administre a terapia CALM (Gerenciando o câncer e vivendo com sentido).
         1. Realize sessões individuais mensais de 60 minutos de CALM por videochamada segura ou presencialmente.
         2. Siga o protocolo CALM de 4 domínios manualizado: 1) Manejo de sintomas e comunicação com profissionais de saúde, 2) Mudanças no autoconceito e nos relacionamentos, 3) Espiritualidade, senso de significado e propósito, 4) Planejamento para o futuro e sustentação da esperança.
      2. Implemente o Programa de Apoio à Família.
         1. Convide membros da família para workshops mensais de psicologia de 90 minutos (presenciais ou virtuais).
         2. Estrutura oficinas para abordar temas como regulação emocional do cuidador, manejo do estresse familiar, comunicação eficaz com o paciente e autocuidado do cuidador, utilizando jogos de papéis e discussões em grupo.
   7. Implemente intervenções de fase de recuperação de longo prazo (3-24 meses após alta).
      1. Estabeleça apoio de ligação comunitária.
         1. No ponto de 3 meses após a alta, conecte formalmente o paciente e a família com uma organização comunitária de serviço social parceira.
         2. A organização comunitária oferece sessões trimestrais de aconselhamento em grupo focadas em experiências compartilhadas e reintegração social.
      2. Utilize uma plataforma digital de intervenção.
         1. Utilize um aplicativo móvel dedicado chamado "MindCare Companion" (desenvolvido por um parceiro de tecnologia em saúde, compatível com plataformas iOS e Android, versão 2.1 ou superior).
         2. O aplicativo está configurado para fornecer conteúdo de áudio de suporte pré-gravado.
         3. Programe o aplicativo para enviar três sessões de áudio por semana aos participantes.
         4. Projete sessões de áudio para durar de 10 a 15 minutos. Exemplos de conteúdo de sessões incluem: exercícios guiados de imagens positivas, sugestões de reestruturação cognitiva para pensamentos comuns pós-UTI, breves meditações de atenção plena e psicoeducação sobre como lidar com fadiga ou distúrbios do sono.
         5. Monitore o engajamento dos participantes (por exemplo, frequência de login, taxas de conclusão de áudio) por meio do painel de análise embutido do aplicativo.

4. Procedimentos e Cronograma de Avaliação

1. Colete dados de base.
   1. Antes do início da intervenção, colete dados abrangentes, incluindo características demográficas, socioeconômicas, ocupacionais e clínicas.
   2. Registrar indicadores laboratoriais e informações de comorbidade.
2. Administrar a escala de ansiedade e depressão hospitalar (HADS⁾⁷ em todos os momentos da avaliação: linha inicial (T0), pré-alta (T1) e 3 (T2), 6 (T3), 12 (T4) e 24 (T5) meses após a alta.
3. Administrar a lista de verificação de estresse pós-traumático - versão civil (^PCL-C)8 em T0, T1, T2, T3, T4 e T5.
4. Administrar o questionário da organização europeia para pesquisa e tratamento da qualidade de vida do câncer (QLQ-C30⁾⁹ nos níveis T0, T1, T2, T3, T4 e T5.
5. Administre o item da escala de resiliência Connor-Davidson-10 (CD-RISC-10)¹⁰ em T0, T1, T2, T3, T4 e T5.
6. Administre a Escala APGAR^{familiar 11} em T0, T1, T2, T3, T4 e T5.

5. Estudar implementação e integridade dos dados

1. Garanta fidelidade nas intervenções psicológicas.
   1. Use um manual padronizado e publicado de TCC, adaptado para ambientes médicos agudos, para orientar a terapia na fase da UTI.
   2. Use o manual oficial de terapia CALM para as intervenções da fase de transição.
   3. Monitore a fidelidade usando uma lista de verificação preenchida pelo terapeuta após cada sessão de TCC ou CALM, detalhando a duração, os componentes principais abordados e o engajamento do paciente.
   4. Realize sessões regulares de supervisão entre pares e revise gravações de áudio aleatórias das sessões para garantir a adesão aos protocolos e a consistência entre os terapeutas.
2. Realize uma verificação de contaminação
   1. No acompanhamento de 3 meses (T2), entreviste informalmente os participantes do grupo controle.
   2. Pergunte especificamente se eles receberam alguma terapia psicológica estruturada semelhante à intervenção do estudo de fontes externas durante o período de acompanhamento.
3. Conclusão da avaliação de documentos
   1. Registre o status de participação e conclusão de todas as avaliações em cada momento (T0-T5).
   2. Documente as razões para qualquer dado ausente.
4. Padronizar a administração da avaliação
   1. Para avaliações hospitalares (T0, T1), tenha um enfermeiro de pesquisa treinado presente para esclarecer os itens se necessário e garantir a realização independente.
   2. Realize todas as avaliações de acompanhamento (T2-T5) por meio de entrevistas telefônicas estruturadas usando roteiros idênticos.
   3. Treine todos os entrevistadores usando materiais padronizados e avalie a confiabilidade entre avaliadores nos casos práticos para alcançar > concordância de 95% antes do início do estudo.
5. Siga o protocolo de análise estatística.
   1. Verifique a normalidade dos dados contínuos usando testes de Shapiro-Wilk e a homogeneidade das variâncias usando o teste de Levene.
   2. Compare variáveis de resultado contínuas entre grupos em cada ponto de tempo usando testes t de amostras independentes (se as suposições forem atendidas).
   3. Compare variáveis categóricas de linha base usando os testes de Pearson χ² ou os testes exatos de Fisher.
   4. Aplique uma correção de Bonferroni para múltiplas comparações nos cinco pontos de tempo de acompanhamento de cada resultado primário, usando um nível alfa ajustado de P < 0,01 para interpretação de significância.

Resultados

Comparação das informações de referência

A amostra analítica final foi composta por 120 pacientes com câncer crítico, distribuídos aleatoriamente entre as condições experimentais e controladas, com 60 participantes em cada grupo de tratamento. A comparação das características basais entre os dois grupos mostrou que o estado psicológico dos pacientes apresentou anormalidades clinicamente significativas, e as pontuações de HADS dos pacientes em ...

Discussão

Este estudo implementou um protocolo de intervenção psicológica multidisciplinar e faseado para pacientes com câncer durante e após a internação na UTI, demonstrando melhorias significativas a longo prazo em múltiplos desfechos psicossociais em comparação com o cuidado padrão.

O sucesso da intervenção dependeu de várias etapas fundamentais orientadas por protocolos. Primeiro, a estratificação psicológica inicial usando HADS e PCL-C na admissão na UTI permitiu ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Manual de Terapia CALM	Desenvolvedores do Programa Gerenciando o Câncer e Vivendo de Forma Significativa (CALM)	Adaptado de Rodin et al. (2018)	Manual estruturado de terapia adaptado para a fase pós-alta, focando em quatro domínios: manejo de sintomas, autoconceito/relacionamentos, significado/propósito e planejamento/esperança futura.
Escala de Resiliência Connor-Davidson (CD-RISC-10)	Connor & Davidson	Versão Resumida de 10 Itens	Escala unidimensional de autorrelato de 10 itens medindo resiliência psicológica.
Questionário Central da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento da Qualidade de Vida do Câncer (EORTC QLQ-C30)	Grupo de Qualidade de Vida EORTC	Versão 3.0 (Versão Chinesa)	Questionário específico de 30 itens sobre qualidade de vida relacionada ao câncer. Contém escalas funcionais, sintomáticas e de saúde global/qualidade de vida.
Escala APGAR Familiar	Smilkstein, G.	N/A (Instrumento de Domínio Público)	Questionário de 5 itens avaliando a satisfação do paciente com o apoio familiar em cinco domínios: Adaptação, Parceria, Crescimento, Afeto e Determinação.
Escala de Ansiedade e Depressão em Hospitais (HADS)	Zigmond & Snaith	N/A	Questionário de autorrelato de 14 itens para ansiedade de rastreamento (HADS-A) e depressão (HADS-D) em hospitais não psiquiátricos.
Mini-Exame do Estado Mental (MMSE)	Folstein, M.F. et al.	Versão chinesa	Questionário de 30 pontos usado para rastrear prejuízo cognitivo.
Checklist para Transtorno de Estresse Pós-Traumático – Versão Civil (PCL-C)	Weathers, F.W. et al. / Centro Nacional para TEPT	N/A	Medida de autorrelato de 17 itens avaliando a gravidade dos sintomas de TEPT com base nos critérios do DSM-IV.
Software de Análise Estatística	IBM SPSS	Versão 26.0	Usado para todas as análises estatísticas, incluindo estatística descritiva, t-testes, testes qui-quadrado e ANOVA.
Régua da Escala Analógica Visual (VAS)	Fornecedor de Medicamentos Genéricos	N/A	Usado para avaliação de dor (escala 0-10).