Apresentamos um procedimento padronizado para inserção e ancoragem do dreno subperiosteal a ser utilizado após a evacuação cirúrgica de um hematoma subdural crônico por meio de uma craniostomia de um único orifício de rebarba.
Artigo de método
Inserção e ancoragem do dreno subperiostal após evacuação por furo único de rebarba do hematoma subdural crônico
Neste artigo
Resumo
Resumo
Hematoma subdural crônico sintomático é tratado por evacuação cirúrgica seguida da inserção do dreno para drenagem pós-operatória. Não há consenso internacional sobre a localização do dreno (subdural ou subperiosteal), o tipo de drenagem (passiva ou ativa) ou a duração da drenagem (horas ou dias). No entanto, um crescente corpo de literatura destaca o risco de lesão cerebral iatrogênica durante a inserção do dreno subdural, causando maior interesse pela técnica de drenagem subperiostal, que tem sido sugerida ser igualmente eficaz. Não há consenso sobre a técnica ideal de inserção de drenos subperiosteais, resultando em inúmeras variações técnicas na literatura publicada. Além disso, a ancoragem do dreno é crucial para evitar que o ralo se desloque do furo da rebarba. Para abordar ambas as questões, este artigo apresenta um método padronizado para inserção subperiostal de drenos e uma técnica inovadora de ancoragem para drenos. Todos os pontos necessários de entrada, saída e ancoragem do dreno são claramente definidos e marcados antes da colocação da anestesia local e da incisão cutânea. A inserção e ancoragem em etapas do dreno são detalhadamente descritas e ilustradas, assim como a remoção do dreno após a conclusão da drenagem pós-operatória.
Introdução
O hematoma subdural crônico sintomático (CSDH) é tratado por evacuação cirúrgica seguida pela inserção do dreno para drenagem pós-operatória, o que reduz as taxas de recidivae mortalidade 1. Atualmente, não há consenso internacional sobre a localização ideal da drenagem (subdural ou subperiosteal), o tipo de drenagem (sucção passiva ou ativa) ou a duração da drenagem (horas ou dias)2. Na Dinamarca, todos os departamentos de neurocirurgia utilizam drenagem subdural passiva 24 horas usando uma técnica padronizada de inserção de drenos 3,4,5.
No entanto, o dreno subdural é colocado em contato próximo com o cérebro, apresentando risco de lesão parênquimatosa iatrogênicacerebral 6, ruptura das veias corticais e de ponte,convulsão 7, e a sucção ativa do dreno é evitada pelo mesmo motivo. Isso aumentou o interesse pela técnica de drenagem subperiostal, que apresenta risco mínimo de contato entre o dreno e o cérebro, pois o dreno é colocado extracranicamente acima do orifício do buraco. Além disso, a drenagem subperiosteal por sucção ativa tem sido sugerida como sendo pelo menos igualmente eficaz em termos de recorrência e mortalidade da CSDH em comparação com drenagemsubdural 6,8.
No entanto, não há consenso sobre a técnica ideal de inserção de drenos subperiostiais. Estudos anteriores descrevem variações e, em termos gerais, que a ponta distal do dreno deve ser inserida no "espaço" subperiostal sobre o orifício da rebarba, e que a extremidade proximal do dreno deve ser tunelada para longe da incisão e trazida para fora por uma abertura separada para a pele, onde é ancorada à pele por um ponto2, 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . As descrições variadas permitem muitas variações subjetivas de técnicas, que podem afetar o posicionamento do dreno. Isso também pode afetar a drenagem, pois a sucção efetiva difere ao longo dos drenos fenestrados, tipicamente mais altas nas fenestras proximais e mais baixas em direção à pontadistal 24. Além disso, com apenas um ponto de ancoragem na extremidade proximal do dreno, a ponta do dreno pode ser deslocada para longe do orifício da rebarba devido à tração do dreno, movimento dos músculos do couro cabeludo ou durante o movimento da cabeça. Isso também pode afetar adrenagem 25.
Para garantir a inserção reprodutiva do dreno subperiosteal e a ancoragem do dreno acima e diretamente através do furo do buraco, um método padronizado de inserção e uma técnica inovadora de ancoragem no dreno são necessários e apresentados neste artigo. A técnica foi projetada para a evacuação de um único furo de rebarba do CSDH, seja em anestesia local ou geral.
Protocolo
O procedimento será realizado como parte de um ensaio clínico multicêntrico randomizado sem inferioridade, comparando drenagem subperiostal ativa com subdural passiva de 24 horas após a evacuação de hematoma subdural crônico via craniostomia de buraco único (o ensaio SUPERDURA, ClinicalTrials.gov identificador NCT06621407). O estudo SUPERDURA foi aprovado pelos Comitês Nacionais de Ética em Pesquisa em Saúde com o número N-202400009, em 13 de dezembro de 2024. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.
1. Preparação de materiais
- Prepare um kit de evacuação CSDH semelhante ao equipamento listado na Tabela de Materiais.
2. Preparação do paciente para a cirurgia
- Coloque o paciente em posição deitada com a cabeça sobre uma almofada de vácuo.
- Marque o centro do ponto de abertura pretendido no couro cabeludo acima da largura máxima do hematoma representado na tomografia pré-cirúrgica.
- Gire a cabeça do paciente para que essa marca fique no ponto mais alto possível em relação à gravidade.
NOTA: Essa posição da cabeça é mantida durante todo o procedimento para reduzir a pneumocefalia26 pós-operatória. - Marque a incisão pretendida no couro cabeludo, com aproximadamente 5 cm de comprimento, com o ponto de furo pretendido no centro (Figura 1A).
- Coloque o dreno em linha reta ao longo da linha da incisão, com as fenestras mais proximais sobre o centro marcado do buraco. Siga o dreno proximalmente até a marca de saída da pele preta do dreno (Figura 2) e marque esse ponto na pele que representa o ponto de saída proximal do dreno (Figura 1A).
NOTA: A linha de incisão e o ponto de saída do dreno proximal devem estar alinhados ao longo do mesmo eixo. Se o dreno utilizado não apresentar marcas pretas de saída da pele do dreno, o ponto de saída proximal deve estar a 4,5 cm das fenestras mais próximas. - Infiltre anestésico local subcutaneamente ao longo da linha de incisão cutânea planejada, estendendo-se proximalmente no mesmo eixo até o ponto de saída do dreno proximal, e distalmente no mesmo eixo mais 1 cm além da linha da incisão, incluindo o local de ancoragem distal pretendido do dreno.
NOTA: Isso reduz a dor associada à incisão cutânea e à subsequente criação de um túnel subperiostal usando um rongeur em cada ponto de ancoragem.
3. Evacuação cirúrgica do hematoma
- Realize uma incisão reta na pele guiada pela incisão no couro cabeludo, marcando até o calvário usando um bisturi.
- Coagule sangramento do couro cabeludo usando diatermia bipolar.
- Abra a abertura usando um retrator cirúrgico.
- Fure um furo de rebarba abaixo do centro previamente marcado para o furo de rebarba, acima da extensão máxima do hematoma.
NOTA: Na configuração atual, o furo da rebarba é feito por um perfurador de 13 mm. - Abra a dura-máter e a membrana do hematoma externo com uma incisão cruzada usando um bisturi.
- Lave a coleta subdural usando uma seringa com solução salina isotônica a 37 °C.
NOTA: Isso é feito até que o líquido que sai esteja claro
4. Drenagem pós-operatória
- Insira a extremidade proximal do dreno pela incisão cutânea e perfure o couro cabeludo por baixo usando o trocar de dreno na marca de saída do dreno (Figura 1B).
- Puxe suavemente a extremidade proximal do ralo até que as fenestras mais próximas se alinhem com a borda do furo da escavação (Figura 1B).
NOTA: A marca preta de saída da pele no ralo ficará próxima ao ponto de saída proximal do dreno para um furo de rebarba de 13 mm. - Corte a extremidade distal fenestrada do dreno para um comprimento onde a ponta distal fique um pouco mais longe que a extremidade da incisão cutânea ( Figura 1B).
- Insira uma sutura absorvível 2-0 pela pele um pouco além da extremidade da incisão cutânea até o espaço subperiósteo, e pelo orifício distal do dreno e pela fenestra mais distal (Figuras 1C e Figura 3).
NOTA: A entrada da agulha de sutura deve estar diretamente acima da posição final pretendida da ponta distal do dreno, no mesmo eixo da incisão cutânea. - Passe a sutura absorvível de volta do espaço subperiosteal para a pele (Figura 1D).
NOTA: A saída da agulha de sutura deve estar no mesmo eixo, diretamente acima da ponta distal do dreno, a alguns milímetros do ponto de entrada da agulha de sutura, e do lado da incisão. - Insira a extremidade distal do dreno subperiosticamente em direção ao furo da rebarba, enquanto aperta e amarra o ponto absorvível (Figura 1E).
- Puxe suavemente a extremidade proximal do ralo para que ele fique apertado e localizado diretamente sobre o furo da rebarba.
NOTA: Se a ponta distal do dreno não estiver presa no lugar na marca de ancoragem da ponta distal, ou se as fenestras mais proximais não se alinharem com a borda do furo do buraco, remova o ponto absorvível e retorne ao passo 4.4. - Ancore a extremidade proximal do dreno ao couro cabeludo no ponto de saída do dreno proximal usando uma sutura absorvível 2-0 interrompida (Figura 1F).
- Avalie a integridade da ancoragem do dreno puxando suavemente o dreno para longe de cada ponto de ancoragem em ambas as direções acima do furo da rebarba.
NOTA: Se o dreno não estiver preso em ambos os pontos de ancoragem, remova o ponto de sutura no ponto de saída do dreno proximal e retorne ao passo 4.7. - Feche a incisão na pele acima do orifício da rebarba em 2 camadas.
- Conecte o dreno ao sistema de sucção ativa da escolha e fixe o sistema acima da clavícula dopaciente 3.
NOTA: O paciente pode andar livremente após essa etapa.
5. Remoção do ralo após
NOTA: Esta etapa foi realizada após 24 horas de drenagem.
- Corte e remova o ponto na ponta distal do dreno.
- Corte e remova o ponto na saída do dreno proximal.
- Puxe o ralo pelo ponto de saída proximal e cubra o local com um curativo estéril.
Resultados
Seguir esse protocolo resultará em um dreno firmemente ancorado acima e diretamente ao centro do furo da rebarba, com as fenelas de drenagem mais próximas começando na borda do orifício e cobrindo todo o orifício da rebarba. A ancoragem correta evita que o dreno se desloque para longe do furo da rebarba. Esse resultado é confirmado tanto visualmente quanto por tração manual antes do fechamento da incisão na pele. Se o dreno for significativamente deslocado ao puxá-lo suavemente para longe de cada ponto de ancoragem, ou se o dreno não estiver posicionado acima e diretamente no centro do furo da rebarba, o protocolo deixa claro como corrigir isso retornando a uma etapa anterior.
A posição do dreno acima e diretamente através do furo da rebarba também pode ser avaliada a qualquer momento após o fechamento da incisão por palpação manual, pois o dreno é facilmente palpável através do couro cabeludo, e o centro do furo da rebarba fica aproximadamente abaixo do centro da incisão fechada da pele.
Figura 1: Inserção e ancoragem do dreno subperiostal após a evacuação do hematoma subdural crônico por um único buraco. (A) Uma incisão no couro cabeludo pretendida de 5 cm de comprimento é marcada sobre o centro planejado do buraco. O dreno está posicionado em linha reta ao longo da incisão, com as fenestras mais proximais sobrepondo ao centro marcado do buraco. O ponto de saída proximal pretendido do ralo é identificado pela marca preta de saída da pele no ralo. (B) A extremidade proximal do dreno é introduzida pela incisão cutânea, e o couro cabeludo é perfurado por baixo usando o trocar de drenagem no ponto de saída marcado. A extremidade proximal do dreno é puxada até que as fenestras mais próximas se alinhem com a borda do furo de rebarba. A extremidade distal fenestrada do dreno é aparada de modo que a ponta distal se estenda logo além do final da incisão cutânea. (C) Uma sutura absorvível 2-0 é passada pela pele logo após a extremidade da incisão, entrando no espaço subperiósteo e depois pelo orifício distal do dreno e pela fenestra mais distal. (D) A sutura absorvível é repassada do espaço subperióstico para a pele. (E) A extremidade distal do dreno é posicionada sobre e além do furo da rebarba enquanto o ponto absorvível é apertado e amarrado. Uma tração suave é aplicada na extremidade proximal do dreno para garantir que o dreno fique esticado e posicionado diretamente sobre o furo da rebarba. A extremidade proximal do dreno é ancorada à pele no local de saída proximal usando uma sutura absorvível simples e interrompida 2-0. (F) A incisão na pele está fechada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 2: Todo o dreno, incluindo a extremidade distal fenestrada, a marca preta de saída da pele e a extremidade proximal com o trocar. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Inserção de um ponto absorvível 2-0 pelo orifício distal do dreno e pela fenestra mais distal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Discussão
O objetivo dessa técnica de inserção e ancoragem do dreno subperiostal (Figura 1A-F) é alcançar a inserção reprodutível do dreno subperiostal, ancorada com a maior sucção eficaz diretamente acima e através do furo do rebarbatório. Existem quatro etapas particularmente críticas neste protocolo para alcançar esse objetivo.
Primeiramente, é necessário marcar com precisão o centro do furo do ravo, a incisão na pele e o ponto de saída proximal do dreno ao longo do mesmo eixo usando o próprio dreno (como mostrado na Figura 1A) para garantir que a posição final do dreno esteja diretamente acima e diretamente sobre o furo do ralo do rebarba.
Em segundo lugar, uma vez que a pele tenha sido perfurada usando o trocar, o dreno deve ser puxado até que as janelas mais próximas do dreno se alinhem com a borda proximal do furo do rebarbatório. Isso é importante, pois a sucção efetiva em drenos fenestrados é tipicamente maior na janelamais próxima 24. A ponta distal do dreno é então cortada para um comprimento um pouco além da extremidade da incisão cutânea (como mostrado na Figura 1B) em preparação para a ancoragem distal da ponta do dreno.
Terceiro, a entrada e saída da sutura absorvível que ancora a ponta distal do dreno (como mostrado na Figura 1C-E) devem estar ao longo do mesmo eixo da incisão cutânea e da saída proximal do dreno para evitar o deslocamento do dreno para longe do orifício do rebarbatório. Após a ancoragem distal da ponta do dreno, o dreno é puxado suavemente proximalmente para garantir que fique firme e localizado diretamente sobre o orifício da rebarba, antes da ancoragem proximal da saída do dreno, para evitar o deslocamento pelo furo da rebarba.
Por fim, a integridade de ambos os pontos de ancoragem do dreno deve ser avaliada puxando suavemente o dreno para longe de cada ponto de ancoragem. Se o dreno não for mantido no lugar em ambos os pontos ou se as janelas mais próximas não se alinharem com a borda proximal do furo da rebarba, o protocolo estabelece claramente como corrigir isso retornando a uma etapa anterior.
Se a posição final do dreno não estiver acima e diretamente no centro do furo do ravo, é provável que o ponto de saída do dreno proximal não esteja no mesmo eixo que o ponto de ancoragem distal do dreno e o centro do furo do buraco. Para corrigir isso, mantenha o ponto de ancoragem distal da ponta do dreno no lugar, corte o ponto de ancoragem proximal, retraia o dreno de volta pela saída da pele do dreno proximal e crie uma nova saída proximal no eixo correto usando o trocar. Continue o protocolo a partir do passo 4.7.
Acreditamos que a técnica é reproduzível para outros cirurgiões e instituições porque é apoiada por um protocolo detalhado passo a passo, acompanhado de ilustrações e orientações de solução de problemas. Além disso, a técnica já foi aplicada a mais de 20 pacientes por múltiplos cirurgiões em todos os quatro departamentos de neurocirurgia da Dinamarca, sem necessidade de modificações.
Uma limitação deste estudo é que a posição do dreno só é confirmada por inspeção visual e palpação manual, já que uma tomografia computorizada pós-operatória de rotina para avaliar a posição do dreno não é realizada na Dinamarca. As tomografias computadorizadas só são feitas em caso de deterioração clínica27. Além disso, a técnica não é diretamente aplicável à evacuação de múltiplos furos de rebarba do CSDH. No entanto, o dreno pode possivelmente estar suficientemente ancorado diretamente acima e através de ambos os furos do buraco, incluindo uma sutura adicional entre o furo do burato no mesmo eixo, além dos pontos distal e proximal.
Estudos futuros podem investigar se diferentes diâmetros de drenos e fenestras têm um impacto clinicamente significativo nos desfechos. O dreno utilizado neste estudo tem diâmetro externo de 10 F e diâmetro da janela de 1 mm, e foi selecionado com base nas recomendações de colegas. Não encontramos estudos comparando diferentes diâmetros de drenos e fenestras. Além disso, a ancoragem do dreno pode ser ainda melhorada adicionando uma sutura nas fenelas mais próximas. Não se sabe ao certo se isso afetaria os resultados clinicamente significativos, e também não foi feito devido ao medo de infecção intracraniana após a remoção do ponto, já que o orifício da agulha ficaria localizado na borda do orifício da rebarba e do espaço intracraniano subjacente. No entanto, esse risco é teórico e não relatado na literatura.
Divulgações
Os autores não declaram conflitos de interesse.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Jiri Jr. Bartek por compartilhar suas experiências com a inserção de drenos subperiosteais.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sutura Vicryl 2-0 | Ethicon Inc. | D6242 | Qualquer ponto semelhante é utilizável |
| Pinça de artéria anatômica curva Halstead-Mosquito, 125 mm | Scan-Med A/S | BH111R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Clamp da artéria anatômica reta, 125 mm | BH110R | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | |
| Pinças anatômicas retas, 115 mm | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Pinças de coagulação bipolar, 200 mm | BRAUN ESCANDINÁVIA A/S | GK644R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Gancho ósseo inclinado 90 graus em ângulo obturado Crile, 200 mm | Scan-Med A/S | BT080R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Pinça atraumática DeBakey reta, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | FB402R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Dissecador duplo curvado Olivecrona, 2,5/3 x 240 mm | Scan-Med A/S | R0178 | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Exudrain com trocar 10 FG | Mediplast | 68409 | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Pinça cirúrgica de Gillies reta, 155 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD660R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Pinça de absorvente reto Gross-Maier, 200 mm | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Pinça de baioneta anatômica Gruenwald, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD883R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Anestésico local | A serem escolhidos entre os suprimentos cirúrgicos padrão disponíveis | ||
| Maestro Chuck Pierator 125 mm | Stryker | 5400-210-060 | Qualquer instrumento semelhante pode ser usado com o mesmo tamanho |
| Materiais para desinfecção | A serem escolhidos entre os suprimentos cirúrgicos padrão disponíveis | ||
| Tesoura Mayo TC com tesoura dissecante romba sem fio, 170 mm | KEBOMED A/S | BC253R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Metzenbaum tesoura dissecadora contundente, 145 mm | Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S | BC605R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Metzenbaum tesoura dissecadora contundente, 180 mm | Scan-Med A/S | BC606R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Metzenbaum tesoura dissecadora sem embote, Wavecut TC, 180 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BC602R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Suporte de agulha reto TC Halsey, 130 mm | KEBOMED A/S | BM012R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Pinça cirúrgica do oficial reta, 150 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD598R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Pinça da artéria Pean reta, 140 mm | Scan-Med A/S | BH304R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Exercício de assinatura de pi drive | Stryker | 5407-100-000 | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Raspatorium curva Olivecrona, 11 x 170 mm | Scan-Med A/S | 111-22150 | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Retrator 10 x 30 x 205 mm | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Lâmina de bisturi nº 11 | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Lâmina de bisturi nº 24 | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Cabo de bisturi reto nº 3, 125 mm | Scan-Med A/S | BB073R | Qualquer instrumento semelhante que se encaixe na lâmina do bisturi é utilizável |
| Cabo de bisturi reto nº 4, 135 mm | Scan-Med A/S | BB084R | Qualquer instrumento semelhante que se encaixe na lâmina do bisturi é utilizável |
| Retrator auto-retenedor 2 x 2 Mayo-Adams sem embote, 40 x 165 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BV112R | Qualquer instrumento semelhante é utilizável |
| Retrator auto-retentível 3 x 4 Weitlaner, 135 mm | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Espátula dupla 15/20 x 185 mm | Nenhum fabricante específico, qualquer instrumento semelhante é utilizável | ||
| Curativos estérils | A serem escolhidos entre os suprimentos cirúrgicos padrão disponíveis | ||
| Seringa + agulha | A serem escolhidos entre os suprimentos cirúrgicos padrão disponíveis | ||
| Caneta de marcação de tecido | A serem escolhidos entre os suprimentos cirúrgicos padrão disponíveis |
Referências
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Reimpressões e permissões
