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Relato de caso

Reanimação bem-sucedida de Parada Cardíaca com Trombolise Intravenosa Concomitante durante a Reanimação Cardiopulmonar

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DOI:

10.3791/69851

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7 de agosto de 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

Neste artigo

Resumo

Este relato de caso descreve o manejo bem-sucedido de um paciente com infarto agudo do miocárdio complicado por parada cardíaca, que passou por reanimação cardiopulmonar e recebeu trombolise intravenosa durante a reanimação. O caso destaca a viabilidade potencial e a relevância clínica da trombolise administrada simultaneamente aos esforços de ressuscitação.

Resumo

A terapia trombolítica há muito tempo é considerada uma contraindicação relativa durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), principalmente devido a preocupações com complicações fatais de sangramento. No entanto, em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IMA), a trombose coronariana não tratada continua sendo uma das principais causas de reanimação malsucedida. Relatamos o caso de um homem de 66 anos com histórico de hipertensão e infarto cerebral que apresentou dor no peito, posteriormente desenvolveu parada cardíaca e foi reanimado com sucesso após trombolise intravenosa concomitante durante RCP. O paciente desmaiou após 1 hora de dor torácica persistente. Os serviços médicos de emergência iniciaram suporte avançado de vida, incluindo compressões torácicas, manejo das vias aéreas e administração de adrenalina. Ao chegar no hospital, o paciente sofreu uma parada cardíaca recorrente. Apesar das tentativas prolongadas de ressuscitação, a circulação espontânea não conseguiu ser sustentada. Após consentimento da família, foi administrada terapia trombolítica intravenosa com heparina e alteplase durante a RCP contínua. Após a terapia trombolítica, foi alcançado o retorno sustentado da circulação espontânea. A angiografia coronariana confirmou trombose da artéria coronária direita, e foi realizada intervenção coronária percutânea com implantação de stent. O paciente foi estabilizado com estimulação temporária, transferido para a UTI e posteriormente recebeu alta com recuperação neurológica completa. Este caso sugere que a trombolise intravenosa administrada durante a RCP para parada cardíaca relacionada à IMA pode ser uma estratégia viável de resgate quando as medidas convencionais são insuficientes. A tomada inicial de decisões trombolíticas, a RCP de alta qualidade e a colaboração multidisciplinar contribuíram para o resultado favorável. Este relatório contribui para o crescente corpo de evidências sobre o possível papel da trombólise em cenários selecionados de reanimação.

Introdução

O infarto agudo do miocárdio (IMA) está entre as etiologias mais comuns de parada cardíaca súbita (AC) e representa uma proporção substancial da mortalidade cardiovascular mundial 1,2. Apesar das melhorias contínuas no atendimento pré-hospitalar de emergência, técnicas de desfibrilação e intervenções coronarianas, a sobrevivência após a AC fora do hospital permanece baixa, com taxas de alta neurologicamente intactas relatadas inferiores a 10%3,4. A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) constitui a base do manejo de emergências, proporcionando perfusão temporária aos órgãos vitais. No entanto, a RCP não aborda a patologia subjacente na EMI, ou seja, a trombose coronariana aguda. Sem reperfusão definitiva, o retorno da circulação espontânea (ROSC) é frequentemente transitório, e os resultados a longo prazo permanecemfracos 5,6,7.

Em pacientes com AC relacionada à IAM, a restauração rápida do fluxo sanguíneo coronariano é essencial para a sobrevivência. A intervenção coronariana percutânea (PCI) representa a estratégia de reperfusão padrão-ouro, mas o acesso oportuno ao laboratório de cateterismo nem sempre é viável em cenários de emergência. Atrasos podem resultar da necessidade de estabilização do paciente, logística de transporte ou disponibilidade limitada de instalações intervencionistas, especialmente em ambientes com recursos limitados8. A trombolise, como estratégia de reperfusão farmacológica, tem sido amplamente validada na AMI e continua sendo recomendada quando a PCI não pode ser realizada dentro dos prazos recomendados pelas diretrizes9. No entanto, sua aplicação durante a RCP em andamento tradicionalmente foi considerada uma contraindicação relativa. As diretrizes atuais da American Heart Association e da European Society of Cardiology alertam contra o uso rotineiro de trombolise durante a RCP devido a preocupações com complicações graves de sangramento, especialmente hemorragia intracraniana9. De forma semelhante, declarações de consenso nacional classificam a RCP prolongada como uma contraindicação relativa, baseada principalmente em riscos teóricos e não em evidências clínicas de alto nível10. No entanto, a base de evidências subjacente a essa contraindicação permanece limitada. Essas recomendações baseiam-se em grande parte em consenso de especialistas e extrapolação, em vez de evidências robustas de ensaios randomizados. Dados observacionais emergentes e relatos de casos sugerem que a trombolise sistêmica durante a RCP pode ser viável em pacientes selecionados, especialmente quando se suspeita fortemente de infarto agudo do miocárdio ou embolia pulmonar7,10. Análises retrospectivas indicaram ainda que a terapia fibrinolítica administrada durante a ressuscitação cardiopulmonar pode aumentar a probabilidade de retorno da circulação espontânea em pacientes selecionados, especialmente na presença de uma etiologia trombótica11,12. Além disso, estudos baseados em registros relataram que a trombolise pré-hospitalar seletiva pode melhorar os resultados da ressuscitação de curto prazo, embora seu efeito na sobrevivência a longo prazo permaneça inconsistente13,14,15,16. Séries de casos e revisões de literatura focadas em parada cardíaca secundária a embolia pulmonar demonstraram de forma semelhante melhora nos resultados de curto prazo com a terapia trombolítica, reforçando ainda mais seu papel potencial em cenários de parada causada por trombo17,18. Mecanisticamente, a trombólise tem como alvo direto a oclusão tromboscópica coronária e pode melhorar tanto a perfusão macrovascular quanto microvascular. Estudos experimentais indicam que o fluxo microcirculatório miocárdico durante a RCP está intimamente ligado à pressão de perfusão coronariana, e a dissolução farmacológica dos coágulos pode aumentar o fluxo sanguíneo miocárdico e aumentar a probabilidade de retorno da circulação espontânea (ROSC)9,11,12. Uma meta-análise que incluiu mais de 4.000 pacientes relatou melhora nas taxas de ROSC com trombolise durante a RCP, embora os benefícios neurológicos a longo prazo permaneçam incertos9. No entanto, é importante reconhecer que as evidências nessa área continuam sendo conflitantes. O ensaio de trombolise em parada cardíaca (TROICA), o maior ensaio clínico randomizado avaliando a trombólise durante uma parada cardíaca fora do hospital, foi encerrado precocemente após a matrícula de aproximadamente 1.000 pacientes devido à falta de benefício comprovado em sobrevivência11. Esse achado negativo contrasta com estudos observacionais e meta-análises que relatam melhorias nas taxas de ROSC, destacando a complexidade de interpretar os resultados nesse contexto9. Uma possível explicação é que ensaios randomizados como o TROICA incluíram populações heterogêneas de pacientes, muitas das quais não possuíam uma etiologia trombótica confirmada, diluindo assim o benefício potencial da trombolise. Em contraste, estudos observacionais e relatos de caso frequentemente envolvem pacientes selecionados com alta probabilidade de causas trombóticas, como infarto agudo do miocárdio ou embolia pulmonar. Da mesma forma, revisões sistemáticas e análises baseadas em registros relataram achados heterogêneos sobre sobrevivência e desfechos neurológicos após a trombólise durante uma parada cardíaca9,12. Essas discrepâncias ressaltam que, embora a trombolise possa melhorar desfechos de curto prazo como a ROSC, seu impacto na sobrevivência a longo prazo e na recuperação neurológica permanece incerto. Portanto, a trombolise durante a RCP não deve ser considerada terapia rotineira, mas sim uma possível estratégia de resgate em pacientes cuidadosamente selecionados em que há forte suspeita de causa trombótica e estratégias alternativas de reperfusão não estão imediatamente disponíveis.

Em pacientes que permanecem sem pulso ou hemodinamicamente instáveis, o adiamento da reperfusão até após a transferência para o laboratório de cateterismo pode ser inútil. Nesses casos, a trombolise durante a RCP em andamento oferece uma potencial "terapia de ponte" para a revascularização definitiva, como no caso presente. Além disso, em comparação com a trombolise pós-ROSC, a administração durante a RCP maximiza o benefício dependente do tempo da reperfusão, potencialmente limitando o tamanho do infarto e prevenindo a reincidênciade parada 13. A literatura global reflete heterogeneidade na prática. Relatos de casos e pequenas séries descreveram resultados bem-sucedidos com trombose sistêmica administrada durante RCP tanto em AMI quanto em embolia pulmonar (EP)14,15. Alguns registros observacionais indicam melhora nas taxas de RSC e de sobrevivência até admissão, enquanto outros não relatam benefício em sobrevivência, ressaltando a importância da seleção de casos e da qualidade daRCP 9,16. Importante destacar que a maioria dos relatos enfatiza que a trombolise não deve substituir a RCP de alta qualidade, mas sim complementá-la, com orientações recomendando que as compressões torácicas sejam mantidas por pelo menos 60–90 minutos após a administração do trombolítico para permitir efeito terapêuticosuficiente 17,18. Apesar do debate contínuo, a trombólise continua sendo a única opção de reperfusão farmacológica amplamente disponível em ambientes onde a PCI não pode ser realizada imediatamente. Assim, a tomada de decisão clínica deve equilibrar os riscos de sangramento com a potencial futilidade de continuar a RCP sem reperfusão. Este caso fornece contexto clínico adicional para esse cenário por vários motivos. Primeiro, o cenário clínico do paciente exemplifica uma indicação típica: infarto agudo inferior elevado do segmento ST, complicado por CA recorrente e instabilidade hemodinâmica refratária. Segundo, apesar da RCP prolongada e de alta qualidade, a RCO era insustentável até que a trombólise fosse administrada, sugerindo uma associação temporal entre a trombólise e a obtenção de uma RCO sustentada, em vez de uma relação causal definitiva. Terceiro, a angiografia coronariana subsequente confirmou trombose da artéria coronária direita, validando a fisiopatologia subjacente e justificando a trombolise como medida temporizadora até a realização da PCI. Por fim, a recuperação neurológica favorável destaca que a trombolise durante a RCP pode proporcionar sobrevivência significativa, mesmo após reanimação prolongada, quando integrada à tomada de decisão multidisciplinar e à rápida transição para a terapia intervencionista.

O objetivo geral deste relatório é ilustrar o papel potencial da trombolise intravenosa durante a RCP na AC relacionada à IAM, uma área onde falta evidência randomizada robusta e a prática clínica permanece variável. Ao apresentar a justificativa da tomada de decisão, o processo terapêutico e o resultado desse paciente, buscamos fornecer aos clínicos insights práticos sobre uma estratégia incomum, mas potencialmente salvadora de vidas. Também buscamos estimular discussões adicionais e avaliação sistemática da trombolise durante a RCP, especialmente em ambientes onde a PCI está atrasada ou indisponível.

Apresentação do Caso:
Um homem de 66 anos com histórico de hipertensão e infarto cerebral prévio apresentou-se com dor persistente no peito que durou aproximadamente uma hora antes do colapso. Os serviços médicos de emergência encontraram o paciente diaforético e intermitentemente responsivo, com evidência eletrocardiográfica de um infarto de miocárdio com elevação inferior do segmento ST. Sinais vitais iniciais mostraram bradicardia relativa e pressão arterial preservada; No entanto, o paciente se deteriorou rapidamente e desenvolveu parada cardíaca com assistolia. O suporte avançado de vida foi iniciado imediatamente, incluindo compressões torácicas, manejo das vias aéreas e administração intravenosa de epinefrina. Após aproximadamente 25 minutos de reanimação, a ROSC foi alcançada, mas a instabilidade hemodinâmica persistiu. Ao chegar ao pronto-socorro, o paciente sofreu uma parada cardíaca recorrente, exigindo repetidos esforços de ressuscitação.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Com base nos achados eletrocardiográficos e na apresentação clínica, um infarto do miocárdio com elevação aguda do segmento ST inferior foi diagnosticado como a principal causa da parada cardíaca. A persistência da instabilidade hemodinâmica e da parada recorrente, apesar do suporte de vida avançado, sugeria a oclusão coronária contínua como mecanismo subjacente. Diagnósticos diferenciais incluíam embolia pulmonar e causas arrítmicas primárias; no entanto, a presença de elevação do segmento ST e os achados angiográficos subsequentes confirmaram a trombose coronariana como a principal etiologia.

Dada a incapacidade de alcançar uma ROSC sustentada e o atraso previsto na PCI imediata, foi tomada uma decisão multidisciplinar de iniciar a trombólise sistêmica durante a RCP em andamento como uma estratégia de reperfusão crítica em tempo. Os riscos de sangramento foram cuidadosamente avaliados em relação à alta probabilidade de mortalidade sem reperfusão. Após obtenção do consentimento informado da família do paciente, foi administrada a terapia trombolítica intravenosa com alteplase e anticoagulação adjunta. Após o sucesso da ROSC, o paciente foi estabilizado e transferido para angiografia coronariana urgente e PCI, que confirmaram a oclusão da artéria coronária direita e possibilitaram revascularização definitiva.

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Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Yantaishan. O consentimento informado por escrito para publicação foi obtido da família do paciente. Este protocolo narra o curso clínico real de um homem de 66 anos com infarto de miocárdio com elevação inferior do segmento ST (STEMI) que sofreu uma parada cardíaca recorrente (AC). Trombolise intravenosa com alteplase foi administrada durante a reanimação cardiopulmonar (RCP) em andamento, seguida de revascularização definitiva com PCI. Tempos, dosagens, monitoramento e pontos de decisão refletem o caminho real do cuidado neste caso.

1. Avaliação da cena pré-hospitalar e manejo inicial

  1. O paciente desenvolveu dor epigástrica no peito e aperto no peito após subir escadas, persistindo sem alívio por 1 hora, e posteriormente perdeu a consciência por 30 minutos antes da chegada. Na avaliação, o paciente estava diaforético e sonolento, mas intermitentemente responsivo a estímulos verbais, indicando desconforto epigástrico.
    NOTA: A segurança da cena foi confirmada e o paciente foi posicionado sobre uma superfície plana com monitoramento contínuo aplicado. O momento do início dos sintomas foi documentado para orientar a tomada de decisão subsequente sobre reperfusão.
  2. O monitoramento eletrocardiograma contínuo (ECG) mostrou elevação inferior do segmento ST, consistente com STEMIs agudo inferior. Os sinais vitais iniciais registraram frequência cardíaca de aproximadamente 50 bpm, pressão arterial de 130/70 mmHg e saturação de oxigênio de 90–95% com oxigênio suplementar.
    NOTA: Um ECG de 12 derivações foi obtido e arquivado. A elevação do segmento ST nos derivos inferiores foi confirmada como orientadora da triagem e do planejamento inicial da reperfusão.
  3. O acesso intravenoso foi assegurado e os fluidos isotônicos iniciados (250 mL de soro fisiológico normal). Durante a colocação de IV, o paciente apresentou uma falta súbita de resposta com assistolis no monitor e perda do pulso carotídeo.
    NOTA: Uma tira rítmica documentando a transição para a asistolia foi obtida e arquivada. O horário do início da prisão foi registrado para apoiar a documentação precisa do cronograma da ressuscitação.
  4. A reanimação de alta prioridade começou com compressões manuais no peito realizadas a uma taxa de 100–120 compressões/min e profundidade de aproximadamente 5–6 cm, permitindo recuo total do tórax e minimizando interrupções para menos de 10 s durante as verificações de ritmo epulso 4,5.
    NOTA: RCP de alta qualidade neste protocolo seguiu parâmetros recomendados pelas diretrizes e foi monitorada continuamente usando CO 2 de pontacomo marcador substituto da perfusão. A qualidade da CPR foi mantida por meio da alocação estruturada de papéis da equipe e rotação do compressor aproximadamente a cada 2 minutos para reduzir a fadiga e garantir consistência.
    1. Inicialmente foi utilizada uma via aérea supraglotante, seguida por intubação endotraqueal com profundidade do tubo confirmada por auscultação torácica bilateral e capnografia em forma de onda.
    2. A ventilação mecânica foi então fornecida com umFiO2 de 100%, volume de maré de aproximadamente 6–8 mL/kg de peso corporal previsto e uma frequência respiratória de 10 respirações/min. A epinefrina intravenosa (1 mg) foi administrada em intervalos aproximados de 3minutos 4.
      NOTA: A posição do tubo foi verificada por capnografia de forma de onda e auscultação. As funções do compressor e das vias aéreas eram atribuídas, e os horários de administração dos medicamentos eram registrados em uma folha de códigos.
  5. Após 25 minutos de RCP contínua, foi alcançada a ROSC com bradicardia sinusal (40–50 bpm) e hipotensão (PA aproximadamente 70/40 mmHg).
    1. Atropina (1 mg IV) foi administrada como bolus lento. Dopamina 100 mg foi diluída em 100 mL de soro fisiológico normal e iniciada via bomba de infusão, com a taxa titulada com base nas respostas da pressão arterial e da frequência cardíaca durante a preparação do transporte.
      NOTA: Um pulso carótido palpável foi restaurado, e oCO2 no final da maré aumentou de valores baixos para um platô estável. Foi preenchido um checklist de transporte, confirmando que a via aérea estava segura, monitores instalados, infusão de vasopressor estava em andamento e linhas intravenosas estavam patentes. O CO 2 de pontada maré foi continuamente monitorado e usado como marcador substituto da qualidade da RCP eperfusão 5,11.

2. Reavaliação do pronto-socorro e prisão recorrente

  1. Ao chegar, o paciente estava em coma, com FC 50 bpm, RR 12, PA 60/40 mmHg,SpO 2 90%. Pupilas mediam 4,0 mm com reflexos de luz lentos; pulmões tinham sons respiratórios ásperos; O ritmo cardíaco era regular, mas bradicárdico.
    NOTA: O monitoramento contínuo apresentou bradicardia sinusal com índices de perfusão baixos. Foi iniciada uma planilha de fluxo de enfermagem para documentação clínica contínua.
  2. Logo após a chegada ao pronto-socorro, ocorreu uma parada cardíaca recorrente com assistolia no monitor e ausência de pulsação arterial. A RCP foi retomada imediatamente. Epinefrina 1 mg IV foi administrada em intervalos de 3 a 5 minutos. Atropina (1 mg IV) foi repetida para tendências bradisistólicas; A injeção de Shenfu (100 mL) e cristaloides continuaram para apoiar a perfusão.
    NOTA: Verificações de ritmo e pulso eram realizadas aproximadamente a cada 2 minutos. Mudanças nos compressores foram feitas em intervalos semelhantes, quando havia pessoal disponível, para reduzir a fadiga e manter a qualidade decompressão 4.
  3. Vários minutos após a retomada da ressuscitação, a atividade elétrica sem pulso (PEA) apareceu com uma cadência de 30–40 bpm, mas sem pulso carótido palpável. Compressões de alta qualidade continuaram; Atropina (1 mg IV) foi administrada novamente a julgamento da equipe tratante; As infusões de vasopressores/inotrópoe foram mantidas.
    NOTA: A PEA foi confirmada em monitoramento multi-derivação. Ainda não havia uma linha arterial disponível; portanto, exames de pulso e avaliações assistidas por ultrassom foram usados para correlação.

3. Decisão de iniciar a trombólise sistêmica durante a RCP

  1. Dado o STEMI inferior, paradas refratárias e hemodinâmica instável apesar do suporte de vida avançado, o médico de emergência, o cardiologista e familiares realizaram uma discussão urgente à beira do leito sobre a indicação, o benefício esperado e o risco grave de sangramento da trombolise durante a RCPem andamento. Após o acordo verbal da família do paciente, a decisão e o momento do consentimento foram registrados no prontuário médico pelo médico responsável.
    NOTA: O consentimento foi documentado no prontuário médico. Foi realizada uma reunião de equipe para destacar os benefícios esperados, riscos e fluxo de trabalho durante a infusão trombolítica.
  2. A heparina (5.000 U IV) foi administrada como bolo através de uma linha venosa dedicada imediatamente antes datrombólise 9.
    NOTA: A anticoagulação foi administrada e verificada de forma independente por dois clínicos usando verificação dose-paciente-medicamento. A bomba de infusão foi preparada para entrega trombolítica.
  3. A alteplase foi administrada por via intravenosa separada como um bolus intravenoso de 15 mg, seguida por 50 mg diluídos em 100 mL de soro fisiológico normal para infusão durante 30 minutos e depois 35 mg durante 60 minutos usando uma bombade infusão 9,17. Antes da infusão, o nome do medicamento, dose, perância da linha e configurações da bomba foram verificados independentemente por dois clínicos.
  4. A RCP foi continuada durante toda a trombolise, com interrupções limitadas a breves checagens de ritmo e pulso a cada 2 minutos.
    NOTA: Parâmetros da bomba de infusão, incluindo taxa, volume e tempo, foram verificados. O tubo era fixado para evitar o deslocamento durante compressões torácicas, e a dose acumulada era exibida e registrada.
  5. Durante a infusão trombolítica, episódios recorrentes de assistolia foram controlados com RCP ininterrupta. Logo depois, a PEA reapareceu (30–40 bpm) sem pulso palpável. A análise de gases sanguíneos arteriais foi realizada imediatamente ao lado do leito, e bicarbonato de sódio (125 mL IV) foi administrado após a identificação da acidose metabólica.
  6. Foram infundidos 250 mL de soro fisiológico normal adicional, e o suporte à dopamina continuou com reavaliação à beira do leito da pressão arterial, estado do pulso e saturaçãode oxigênio 17,18.
    NOTA: O painel de gases sanguíneos arteriais foi impresso, e a dose de bicarbonato e o tempo de administração foram documentados. Ajustes de dose de vasopressores foram registrados junto com as tendências MAP/SpO 2 .
  7. Após aproximadamente 50 minutos de RCP combinada e trombolise, foi alcançada a ROSC sustentada com bradicardia sinusal de 38 bpm; PA 85/51 mmHg,SpO 2 90% na ventilação mecânica. O paciente apresentou agitação e luta involuntária, para o que foi administrado diazepam (10 mg IV); A infusão de dopamina foi continuada.
    NOTA: Um pulso palpável foi documentado por dois provedores. Os parâmetros da perfusão melhoraram e o nível de sedação foi reavaliado após a administração de diazepam, com a sincronia do ventilador restaurada.

4. Avaliação e estabilização pós-ROSC à beira do leito

  1. A ecocardiografia transtorácica à beira do leito foi realizada utilizando visões paraesternais e apicais padrão imediatamente após a ROSC para avaliar a função ventricular, anormalidades no movimento da parede e o tamanho10 da câmara do lado direito. Anomalias do movimento segmentar da parede envolvendo o septo e a parede inferior, dilatação do ventrículo direito, regurgitação tricúspide leve a moderada e redução da função sistólica do VE com uma FE de 35% foram documentadas earquivadas 4.
    NOTA: Imagens ecocardiográficas foram salvas com medições, e os ciclos de cinema foram arquivados. As implicações hemodinâmicas, incluindo distensão do VD e disfunção do VE, foram discutidas com a equipe.
  2. O ECG repetido com 12 derivações mostrou elevação persistente do segmento ST inferior, sugerindo reperfusão incompleta. Os testes no ponto de atendimento deveriam troponina-T 0,079 ng/mL e pro-BNP 451,3 pg/mL.
    NOTA: As tiras de ECG foram marcadas com o tempo, e os resultados bioquímicos foram anexados ao prontuário clínico. A lista de verificação dos critérios de reperfusão foi atualizada, indicando resolução incompleta dos segmentos ST.
  3. Equipes de cardiologia e terapia intensiva foram consultadas; Foram recomendadas angigrafias coronarianas definitivas e PCI. Durante a estabilização contínua, o paciente permaneceu agitado intermitentemente; uma segunda dose de diazepam (10 mg IV) foi administrada para facilitar a sincronia do ventilador e o transporte seguro.
    NOTA: A segurança das vias aéreas foi reconfirmada, incluindo pressão no manguito e profundidade do ETT. As taxas de infusão de vasopressores e a permeabilidade da linha intravenosa foram reverificadas, e a documentação do transporte foi concluída.

5. Preparação e transferência para o laboratório de cateterismo

  1. Antes da transferência, foi realizado um checklist de transporte que incluía confirmação da profundidade e fixação do tubo endotraqueal, função do ventilador, status da bateria, suprimento de oxigênio, configurações da bomba de infusão, disponibilidade de medicamentos e monitoramento contínuo de ECG, pressão arterial e oximetriade pulso. Um médico, uma enfermeira e um carregador acompanharam o paciente durante a transferência, com medicamentos de emergência e uma bolsa de reanimação manual disponíveis ao lado do leito.
    NOTA: A lista de verificação de segurança do transporte foi preenchida e assinada, confirmando a prontidão das vias aéreas, respiração, circulação, medicamentos e equipamentos. A equipe de destino foi informada e o horário estimado de chegada foi comunicado.
  2. Ao chegar ao laboratório de cateterismo, o paciente teve uma breve parada com ritmo idioventricular e ausência de pulso carotídeo. As compressões torácicas foram retomadas rapidamente; Epinefrina (1 mg IV) foi administrada. O ROSC retornou em menos de 1 minuto.
    NOTA: Documentação de ritmo em tempo real foi capturada, e o tempo até o ROSC foi registrado. O procedimento ocorreu após uma reunião de equipe confirmar a estabilidade clínica.

6. Angiografia coronariana, PCI e manejo do ritmo

  1. A angiografia coronariana foi realizada imediatamente após a chegada ao laboratório de cateterismo, utilizando acesso arterial femoral padrão em condiçõesestéreis 6,7. Projeções angiográficas diagnósticas foram obtidas para avaliar sistematicamente as artérias coronárias esquerda e direita. A angiografia demonstrou doença coronária de três vasos com oclusão trombosmática aguda da artéria coronária direita (ACR), confirmando a lesão responsável. O grau de fluxo de trombolise no infarto do miocárdio (IMI) foi avaliado antes da intervenção.
    NOTA: Imagens angiográficas foram arquivadas com rotulagem de lesão. A graduação do fluxo TIMI foi documentada antes e depois da intervenção.
  2. A PCI da lesão culpada foi realizada no RCA. Após a passagem do fio guia pela oclusão, foi realizada predilação com balão, seguida pela implantação de stent para restaurar o fluxo sanguíneo coronarianoantegrado 6,13. A angiografia final confirmou revascularização bem-sucedida com aumento do fluxo TIMI.
  3. Devido à bradicardia persistente e instabilidade hemodinâmica, um marcapasso transvenoso temporário foi inserido por acesso venoso sob orientação fluoroscópica. O posicionamento correto foi confirmado, e a captura e o limiar do ritmo foram verificados antes da conclusão do procedimento.
    NOTA: O angiograma final confirmou a revascularização do ACR. Os limiares de ritmo e a captura foram verificados, e os parâmetros do dispositivo foram documentados.
  4. Durante todo o procedimento, o paciente permaneceu intubado e ventilado mecanicamente, com monitoramento contínuo de ECG, pressão arterial e saturação de oxigênio. A sedação foi mantida com diazepam intravenoso intermitente conforme necessário para garantir a sincronia do ventilador. Fluidos intravenosos e suporte vasoativo (infusão de dopamina) foram ajustados de acordo com parâmetros hemodinâmicos.
  5. Ao final do procedimento, o local de acesso vascular foi cuidadosamente inspecionado e comprimido para alcançar a hemostasia, e nenhuma complicação imediata de sangramento foi observada.
    NOTA: O painel hemodinâmico pós-PCI foi salvo. Os escores da escala de sedação e os parâmetros do ventilador foram tendências, e a hemostasia do local de acesso foi verificada antes da transferência.

7. Cuidados imediatos pós-procedimentais, curso na UTI e desfecho

  1. O paciente foi transferido para a UTI com suporte vasopressor contínuo e ventilaçãomecânica 5. Nas horas ou dias seguintes, a hemodinâmica melhorou, a sedação foi reduzida e o desmame por ventilação foi iniciado conforme a troca gasosa e o exame neurológico permitiam.
    NOTA: Os valores laboratoriais diários e os gases de metabolismo foram tendências. A redução da dose por vasopressor foi correlacionada com a MAP, e os escores das escalas de delírio e sedação foram registrados.
  2. O status neurológico e a função respiratória foram avaliados diariamente. A prontidão para extubação foi determinada com base na melhora da consciência, respiração espontânea estável, oxigenação adequada e reflexos protetores das vias aéreas intactos. Após atender a esses critérios, o tubo endotraqueal foi removido com sucesso.
  3. A eletrocardiografia de acompanhamento realizada nas primeiras 24 horas após a PCI, uma vez alcançada a estabilização hemodinâmica na unidade de terapia intensiva, demonstrou normalização dos segmentos ST. O paciente recuperou a consciência clara sem déficits neurológicos, permitindo a transferência para a ala geral.
    NOTA: A comparação do ECG, incluindo gravações de índice e pós-reperfusão, foi anexada. A lista de critérios de extubação foi cumprida, e os reflexos de deglutição e tosse foram documentados.
  4. O paciente recebeu alta em bom estado clínico, com planos de acompanhamento ambulatorial regular. A linha do tempo do caso, incluindo durações das paras, doses de medicamentos, cronograma de trombolise, achados angiográficos e complicações, foi resumida na documentação de alta para apoiar a continuidade do cuidado e a futura revisão da qualidade.
    NOTA: O resumo da alta incluiu uma linha do tempo sucinta do evento e um registro de medicação. O plano ambulatorial e os sinais de alerta foram comunicados ao paciente e à família.

8. Notas sobre qualidade e segurança

  1. Os papéis da equipe (líder de código, compressor, via aérea, enfermeiro de medicação, gravador) eram explicitamente atribuídos em cada fase de reanimação para reduzir a sobreposição de tarefas e manter comunicação em circuito fechado durante a administração de medicamentos e ajustes da bomba de infusão.
  2. Foi aplicada uma verificação com dois clínicos para verificação de medicamentos para dosagem de heparina e alteplase e programação da bomba, registrada com carimbos de tempo alinhados com as verificações de ritmo, para garantir avaliações sincronizadas e minimizar pausas de compressão.
  3. A segurança do transporte enfatizava redundância (oxigênio/baterias de reserva) e reuniões pré-transferência para antecipar a re-paragem, que ocorreu brevemente na chegada ao laboratório de cateterismo e foi rapidamente revertida com compressões e epinefrina, minimizando atrasos na angiografia.
  4. A fidelidade da documentação (tempos de início/deslocamento da para, tempos de ROSC, transições de ritmo, resultados de gases de gasograma gaso-arterial, sedação e titulações vasopressoras) foi mantida, facilitando a revisão retrospectiva dos casos e informando o refinamento subsequente do protocolo para cenários semelhantes.

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Resultados

A aplicação da estratégia de manejo acima resultou em reanimação bem-sucedida e recuperação clínica completa. Na avaliação pré-hospitalar inicial, o monitoramento eletrocardiográfico contínuo demonstrou infarto agudo inferior com elevação do segmento ST, confirmando o diagnóstico de STEMI (Figura 1). Apesar da ressuscitação com fluidos e da terapia vasopressora, o paciente sofreu parada cardíaca com assistolia. Após aproximadamente 25 minutos de suporte avan...

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Discussão

Este caso demonstra o uso bem-sucedido da trombólise sistêmica administrada durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em andamento em um paciente com infarto do miocárdio agudo inferior e elevação do segmento ST, complicado por parada cardíaca recorrente. Apesar dos esforços prolongados de ressuscitação, a ROSC sustentada foi alcançada após trombolise, sugerindo uma associação temporal entre reperfusão e restauração da circulação eficaz, em vez de uma relação causal definitiva. A angi...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Os autores não têm reconhecimentos a declarar.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infusion protocol; trombólise sistêmica
Analisador de gases arteriaisRadiometerABL800 FLEXTeste de GA arterial no local de atendimento
Injeção de atropinaFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; usada para bradicardia/asistolia
Monitor de capnografiaMedtronicCS20Verificação de intubação e qualidade da RCP
Sistema de angiografia coronáriaSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingSistema de cateterismo cardíaco e angiografia para PCI
Cateter de balão coronárioMedtronicNC Trek 1012560Dilatação por balão antes da implantação do stent
Stent coronárioAbbottXience Sierra RX4180Stent farmacológico; implantado na CCA
Desfibrilador/monitorPhilipsM3535AMonitor multiparâmetro com ECG/desfibrilação
Injeção de diazepamRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; sedação para sincronização do ventilador
Injeção de cloridrato de dopaminaFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; infusão de vasopressor
Máquina de ECG (12 derivações)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Monitoramento padrão de ECG com 12 derivações
Sistema de ecocardiografiaGE HealthcareH45052AAEcocardiografia à beira do leito; avaliação da FE e do movimento da parede
Tubo endotraquealTeleflexREF 100/185DI 7,0–8,0 mm; intubação das vias aéreas
Injeção de epinefrinaHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; administrada a cada 3–5 min durante a RCP
Injeção de heparina sódicaPfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; bolus IV antes da trombólise
Bomba de infusãoB. Braun8713050UInfusões contínuas de rt-PA e vasopressores
Injeção de ShenfuLivzonNDC 69281-123-10100 mL; suporte circulatório adjuvante
Injeção de bicarbonato de sódioBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; correção da acidose metabólica
Via aérea supraglótica (LMA)Ambu322100000Tamanho 4/5; manejo inicial das vias aéreas
Eletrodo de estimulação temporáriaMedtronic6416Cate ter de estimulação transvenosa pós-PCI

Referências

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