Conhecimento, Atitudes e Práticas em Cuidados Paliativos entre Enfermeiros em um Hospital Secundário em Xangai

Resumo

Este estudo descreve um protocolo padronizado para avaliar conhecimentos, atitudes e práticas em cuidados paliativos entre enfermeiros em hospitais secundários, identifica fatores-chave associados e destaca necessidades de treinamento direcionadas para melhorar a qualidade da prestação de cuidados paliativos.

Resumo

As necessidades de cuidados paliativos estão aumentando rapidamente na China, porém a preparação dos enfermeiros que trabalham em hospitais secundários tem sido menos caracterizada do que a dos funcionários em instituições de ensino superior. Este estudo transversal avaliou conhecimentos, atitudes e práticas sobre cuidados paliativos entre enfermeiros em um hospital secundário de nível distrital em Xangai e examinou fatores associados ao desempenho nesse contexto. Em fevereiro de 2024, 520 enfermeiros foram convidados a responder a um questionário estruturado que abrange características demográficas e três domínios de cuidados paliativos: conhecimento, atitudes e práticas. Os dados foram analisados usando estatística descritiva, comparações de grupos, análise de correlação e regressão multivariável. Os enfermeiros apresentaram atitudes e conhecimentos relativamente favoráveis, com médias de escores padronizados de 83,79 e 83,48, respectivamente, enquanto a pontuação de prática padronizada foi menor, com 76,71. Conhecimento, atitudes e práticas estavam positivamente correlacionados entre si (P < 0,05). Idade, estado civil, nível de escolaridade, anos de serviço, experiência prévia em cuidados e participação em treinamento em cuidados paliativos estavam associados independentemente a pelo menos um domínio de KAP. Em particular, a experiência em cuidados e o treinamento prévio estavam associados a um desempenho prático mais forte. Esses achados indicam que, mesmo quando o conhecimento e as atitudes de base são aceitáveis, a tradução para a prática permanece incompleta em hospitais secundários. O protocolo oferece uma abordagem replicável para avaliar a prontidão dos cuidados paliativos nesse ambiente de cuidados pouco estudados e apoia o desenvolvimento de treinamentos direcionados e estratégias de implementação em nível institucional.

Introdução

O envelhecimento populacional intensificou a necessidade de cuidados paliativos em todo o mundo. Os cuidados paliativos visam aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida de pacientes com doenças limitantes de vida e suas famílias por meio do controle de sintomas, comunicação e apoio^{psicossocial 1}. Na China, essa necessidade está se tornando mais urgente, já que a população com 60 anos ou mais atingiu quase 297 milhões até o final de 2023, representando 21,1% da população^{nacional 2}. Apesar da crescente demanda, a capacidade de cuidados paliativos permanece distribuída de forma desigual entre instituições e regiões, e a preparação da força de trabalho continua a limitar a implementação.

Os desenvolvimentos de políticas nacionais e municipais aumentaram gradualmente a visibilidade dos cuidados paliativos na China. A Comissão Nacional de Saúde expandiu o programa piloto nacional de cuidados paliativos em 2019, incluindo Xangai no segundo lote de^{áreas-piloto 3}. No nível municipal, Xangai incentivou hospitais de diferentes níveis, instituições de repouso, clínicas e instituições comunitárias a desenvolverem serviços de cuidados paliativos e fortalecerem o treinamento da força de trabalho e a gestão^{da qualidade 4}. Esses sinais de políticas ajudam a explicar por que os hospitais secundários estão assumindo um papel mais importante no cuidado no fim da vida. No sistema hospitalar chinês, um hospital secundário é um hospital regional que oferece serviços médicos abrangentes a múltiplas comunidades e desempenha certas funções de ensino e^{pesquisa 5}. Está posicionada entre instituições de saúde comunitárias e hospitais de referência terciária em termos de capacidade de serviço e alocação de recursos. À medida que os hospitais terciários continuam focados em cuidados altamente especializados e agudos, os hospitais secundários enfrentam cada vez mais a responsabilidade pelo manejo dos sintomas, cuidados de transição e suporte no fim da vida para pacientes que não precisam mais de intervenção intensiva em nível terciário.

Os enfermeiros são centrais nesse processo porque oferecem cuidados contínuos à beira do leito, participam da comunicação com pacientes e famílias e traduzem políticas institucionais para a prática diária. No entanto, a qualidade da prestação de cuidados paliativos depende não apenas de os enfermeiros apoiarem conceitualmente esse cuidado, mas também de saber e atitudes poderem ser convertidos em comportamentos clínicos consistentes. O arcabouço conhecimento-atitude-prática é, portanto, útil para examinar até que ponto a compreensão cognitiva e os valores profissionais se refletem no desempenho real do cuidado. Quando as pontuações da prática ficam atrás do conhecimento e das atitudes, a lacuna pode indicar barreiras modificáveis, como treinamento insuficiente, apoio institucional limitado, fluxos de trabalho pouco claros ou falta de experiência prática.

Estudos chineses existentes relataram conhecimento, atitudes e práticas sobre cuidados paliativos entre enfermeiros em hospitais terciários, unidades de terapia intensiva, ambientes oncológicos e amostras regionais^{mistas 6}, mas as evidências focadas especificamente em hospitais secundários continuam limitadas. Essa distinção é importante porque os hospitais secundários ocupam uma posição organizacional, variedade de pacientes e perfil de recursos diferentes das instituições de ensino superior. Uma pesquisa multicêntrica recente de Tianjin incluiu hospitais secundários e terciários, indicando um interesse crescente nesse tema em nível regional; no entanto, esse desenho não isolou as realidades organizacionais de um único ambiente hospitalar secundário em Xangai, onde a implementação de políticas locais, estrutura de encaminhamento, oportunidades de treinamento de funcionários e expectativas de serviço podem^{diferir 7}. Portanto, o presente estudo não se limita a repetir trabalhos anteriores do KAP. Em vez disso, aplica um protocolo padronizado de pesquisa a um hospital secundário em Xangai para caracterizar a prontidão para cuidados paliativos em um contexto institucional em nível distrital e para identificar os fatores demográficos e experienciais mais fortemente associados ao desempenho da prática.

Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas de cuidados paliativos entre a equipe de enfermagem em um hospital secundário em Xangai e analisar os fatores que influenciam esses domínios. O estudo foi desenvolvido para avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas dos enfermeiros relacionados aos cuidados paliativos e identificar fatores demográficos e profissionais associados à variação nesses domínios. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas sobre cuidados paliativos entre enfermeiros em um hospital secundário em Xangai e examinar fatores demográficos e profissionais associados a esses domínios. Ao focar em um único hospital secundário, o estudo fornece evidências específicas para cada instituição para apoiar o desenvolvimento da força de trabalho em um ambiente de cuidados cada vez mais envolvido na prestação de serviços paliativos, mas que permanece sub-representado na literatura.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Filial Baoshan, Hospital Renji, Faculdade de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai, sob o número de aprovação 2024-B-027. A pesquisa foi realizada de acordo com os requisitos éticos institucionais para pesquisa anônima por questionário. Antes de acessar o questionário, todos os participantes consultaram uma página eletrônica de informações descrevendo o propósito do estudo, população-alvo, natureza voluntária da participação, prazo esperado de conclusão, medidas de confidencialidade e o direito de se retirar a qualquer momento antes da submissão. Apenas os participantes que selecionaram a opção de consentimento eletrônico puderam prosseguir para o questionário formal. Nenhuma informação diretamente identificável, incluindo nome do participante, número do funcionário, telefone ou número de identificação pessoal, foi coletada em nenhuma etapa da pesquisa.

Projeto e Ambiente do Estudo

Este foi um estudo de questionário único e transversal realizado em fevereiro de 2024 na filial Baoshan do Hospital Renji, Faculdade de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai, um hospital secundário em Xangai, China. A população do estudo era composta por enfermeiros que trabalhavam nos departamentos clínicos do hospital. Os participantes foram recrutados da equipe hospitalar, e os resultados devem ser interpretados dentro desse ambiente institucional.

Participantes e Amostragem

Uma estratégia de amostragem por conveniência foi utilizada para recrutar enfermeiros elegíveis dos departamentos clínicos dentro do hospital de estudo. Os participantes eram elegíveis se fossem enfermeiros registrados empregados pelo hospital durante o período da pesquisa, possuíssem certificado válido de qualificação em enfermagem, estivessem ativamente envolvidos em trabalho clínico de enfermagem e pudessem preencher o questionário de forma independente usando um smartphone ou computador. Enfermeiros foram excluídos se estivessem de licença durante o período da pesquisa, temporariamente ausentes do trabalho clínico rotineiro devido a treinamento externo ou rotação de longo prazo, ou incapazes de preencher o questionário de forma independente. Os questionários foram ainda excluídos durante a limpeza dos dados se atendessem a critérios pré-definidos de resposta inválida ou fossem identificados como submissões duplicadas.

Instrumento de Levantamento

Os dados foram coletados utilizando o Questionário de Conhecimento, Atitudes e Práticas de Enfermeiros Clínicos em Cuidados Paliativos, desenvolvido por Zhao et ^al.6. O instrumento contém 32 itens distribuídos em três domínios: 10 itens de conhecimento, 10 itens de atitude e 12 itens de prática. Todos os itens foram pontuados em uma escala Likert de 5 pontos. No domínio do conhecimento, as respostas variaram de 1 = nada familiar a 5 = muito familiar. Para o domínio de atitude, as respostas variaram de 1 = discordar fortemente a 5 = concordar fortemente. No domínio de prática, as respostas variaram de 1 = nunca a 5 = sempre. Pontuações mais altas indicaram melhor conhecimento em cuidados paliativos, atitudes mais positivas e melhor desempenho na prática autorrelatada.

Para facilitar a comparação entre domínios com diferentes números de itens, as pontuações brutas foram convertidas em pontuações padronizadas usando a fórmula: pontuação padronizada = (pontuação real / pontuação total possível) x 100. De acordo com os critérios de pontuação usados no instrumento original, uma pontuação padronizada de 60 ou mais era considerada aceitável, e uma nota de 80 ou superior era considerada válida. Além dos valores de confiabilidade reportados no estudo original de desenvolvimento da escala, a confiabilidade interna da consistência foi recalculada para a amostra atual e reportada como o α de Cronbach para a escala total e cada subescala.

Administração de Levantamento

O questionário foi criado e distribuído por meio de uma plataforma de pesquisa online. Antes da distribuição formal, a equipe de pesquisa verificou a redação dos itens, opções de resposta, configurações de resposta obrigatória, compatibilidade de exibição móvel e formato de exportação de dados para garantir que todos os itens fossem exibidos corretamente e pudessem ser submetidos sem interrupções técnicas. Após a aprovação da administração de enfermagem, o link da pesquisa e o código de resposta rápida foram distribuídos aos enfermeiros-chefes de cada departamento participante, que então encaminhavam a pesquisa aos enfermeiros elegíveis por meio dos canais oficiais de comunicação do departamento. O questionário permaneceu aberto por uma janela fixa de pesquisa, e os participantes foram instruídos a preenchê-lo de forma independente durante o período do estudo.

Para reduzir respostas duplicadas, o estudo não se baseou apenas na restrição do protocolo da internet, pois múltiplas enfermeiras do mesmo hospital podiam acessar a pesquisa por meio de uma rede institucional compartilhada. Em vez disso, o controle de duplicados foi implementado por meio de uma combinação de restrição de submissão baseada em dispositivos dentro do sistema de pesquisa, triagem de registros de submissão e verificação post hoc de dados. A pesquisa foi configurada para limitar o envio repetido pelo mesmo dispositivo quando tecnicamente viável. Após a exportação dos dados, a equipe de pesquisa analisou os questionários para padrões repetidos de resposta, combinações demográficas duplicadas e registros de submissão suspeitosamente semelhantes, e cruzou o número final de questionários válidos com a lista de distribuição departamental. Essa abordagem foi usada para minimizar a inclusão duplicada, evitando exclusão errada causada por endereços de rede hospitalares compartilhados.

Todos os itens do questionário foram definidos como obrigatórios para evitar a falta de dados em nível de item. Participantes que não deram consentimento não puderam acessar a interface do questionário. A carga de conclusão foi mantida baixa o suficiente para que a equipe clínica rotineira pudesse concluir a pesquisa em curto período, mantendo a cobertura total dos itens.

Controle de Qualidade de Dados

Um procedimento pré-definido de qualidade dos dados foi aplicado antes da análise estatística. Primeiro, todos os questionários devolvidos foram exportados do sistema de pesquisa para um banco de dados estruturado. Segundo, os registros eram revisados quanto à completude. Como todos os itens eram obrigatórios, questionários com valores faltantes em nível de sistema foram removidos automaticamente antes da exportação final. Terceiro, os questionários foram examinados quanto à validade lógica e qualidade das respostas. As respostas foram excluídas se apresentassem evidências claras de conclusão inválida, incluindo respostas uniformes em quase todos os itens, tempo de conclusão menor que o limite mínimo definido pela equipe de pesquisa para leitura e resposta credíveis, ou informações demográficas internamente contraditórias. Quarto, registros duplicados ou quase duplicados identificados por meio de registros do sistema e triagem manual foram removidos, sendo que apenas um registro foi mantido quando a duplicação foi confirmada.

Um total de 537 questionários foram inicialmente devolvidos. Após a aplicação dos critérios de controle de qualidade, 520 questionários foram retidos para análise final, resultando em uma taxa de resposta efetiva de 96,83%. A seção de Resultados relata o número exato e a porcentagem de registros excluídos para cada categoria de exclusão, incluindo submissões duplicadas, tempo de conclusão excessivamente curto, padrões de resposta uniformes e inconsistências lógicas.

Medidas de Resultado

Os principais resultados do estudo foram as pontuações brutas e padronizadas para os três domínios de cuidados paliativos: conhecimento, atitudes e práticas. Os resultados analíticos secundários incluíram diferenças nas pontuações dos domínios entre subgrupos demográficos e profissionais, correlações entre os escores dos três domínios e identificação de fatores independentes associados a cada domínio. As variáveis demográficas e ocupacionais consideradas na análise incluíram idade, sexo, estado civil, nível de escolaridade, anos de serviço, título profissional, experiência prévia como cuidador e participação em treinamento em cuidados paliativos, juntamente com quaisquer variáveis adicionais coletadas no questionário.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando software estatístico após a conclusão da limpeza dos dados. Todas as variáveis foram primeiro verificadas quanto à precisão da codificação e características distributivas. Variáveis contínuas que aproximavam uma distribuição normal eram expressas como média ± desvio padrão, e variáveis categóricas eram resumidas como frequência e porcentagem. Para comparações em dois grupos, foram usados testes t com amostras independentes. Para comparações envolvendo três ou mais grupos, foi realizada uma análise unidirecional da variância. Quando o resultado geral do teste foi estatisticamente significativo, comparações post hoc foram realizadas e relatadas na seção de Resultados.

As associações entre conhecimento, atitude e escores de prática foram avaliadas usando a análise de correlação de Pearson. Para identificar fatores independentes associados a cada domínio de desfecho, foi realizada uma análise de regressão linear multivariável. Variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada, juntamente com variáveis consideradas clinicamente ou profissionalmente relevantes, foram inseridas no modelo multivariável. Antes da interpretação do modelo, as suposições de regressão foram verificadas, incluindo linearidade, independência, homocedasticidade, normalidade dos resíduos e multicolinearidade. Coeficientes de regressão, erros padrão, intervalos de confiança e valores P foram reportados. Um valor P bilateral < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo em todo o processo.

Resultados

Controle de qualidade dos dados e características da amostra

Durante o período da pesquisa, um total de 537 questionários foram devolvidos. Todos os registros devolvidos foram exportados do sistema de pesquisa e triados de acordo com as regras de validade pré-definidas descritas na seção de Protocolo. Após controle de qualidade, 520 questionários foram retidos para análise final, correspondendo a uma taxa de resposta efetiva de 96,83%. Entre o...

Discussão

O presente estudo mostrou que enfermeiros que atuam em um hospital secundário em Xangai geralmente relataram conhecimento e atitudes relativamente positivos em relação aos cuidados paliativos, enquanto as pontuações da prática permaneceram comparativamente mais^{baixas, 8,9}. Esse padrão geral é amplamente consistente com achados domésticos anteriores, embora os níveis observados no presente estudo tenham sido maiores do que os rela...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Blank participant information sheet	Self-developed study document	N/A	Provided study purpose, voluntary participation statement, confidentiality statement, and survey instructions before participation.
De-identified raw response dataset (.csv)	Generated during the study	N/A	Exported in comma-separated values format for screening, coding, and analysis.
Electronic informed consent form	Self-developed study document	N/A	Displayed on the first page of the survey; participants could proceed only after indicating consent.
LibreOffice Calc	The Document Foundation	LibreOffice 26.2.2	Used for initial inspection of exported response files, variable checking, coding verification, and preparation of analysis-ready tables. LibreOffice 26.2 is listed by the project as the latest stable release, and 26.2.2 is available as a current release build.
LimeSurvey Community Edition	LimeSurvey GmbH	6.16.15	Open-source survey platform used to build the questionnaire, distribute the survey through a secure web link or QR code, enforce required responses where applicable, and export collected data. LimeSurvey lists Community Edition 6.16.15 as the current version and describes CE as self-hostable open-source survey software [oai_citation:4‡LimeSurvey].
QR code for survey link	Generated within LimeSurvey or a local QR generator	N/A	Used to allow participants to open the questionnaire on a mobile device.
R	R Foundation for Statistical Computing	4.5.3	Open-source statistical computing environment used for descriptive statistics, correlation analysis, and multiple linear regression.
R package: psych	William Revelle / CRAN	2.6.3	Used for internal consistency analysis, including Cronbach’s alpha and related psychometric summaries.
Statistical analysis script (.R)	Self-developed study file	N/A	Contains reproducible commands for data import, cleaning, descriptive analysis, Pearson correlation, reliability testing, and linear regression.
Study codebook / variable dictionary	Self-developed study document	N/A	Defines variable names, labels, coding rules, reverse scoring if applicable, and valid-response criteria.
Survey questionnaire file (.lss or.pdf)	Self-developed study file	N/A	Archived copy of the questionnaire structure for reuse or independent verification. LimeSurvey CE supports exchange of survey structures in reusable formats [oai_citation:7‡LimeSurvey].
Web browser	Mozilla Foundation	Firefox ESR 128.1	Used by investigators to administer the survey platform and by participants to access the web questionnaire. Exact build should match the local installation used during the study.